PENGKAJIAN AWAL

No Register :

1. Informasi Pasien Tanggal pemeriksaan :

Keluhan Pasien :
Nama : Tn A Tanggal Lahir 52 Jenis kelamin : L / P Sumber Pembiayaan Keseh
Alamat : (umur)
Telepon : Pekerjaan : Agama :
Penanggung jawab : Hubungan keluarga :
Alamat : Telepon
Dokter yang merawat/merujuk : Diagnosa medik :
Telepon : Tanggal dirawat :
Dokter konsulen :

2. Riwayat Penyakit Masa Lalu : (Riwayat pengobatan) 3. Riwayat Penyakit keluarga

Pernah dirawat : Ya Tidak Hipertensi : Ayah / ibu / .
Penyakit :. Asma : Ayah / ibu / .
Dimana :..Kapan :. Diabetes Melitus Ayah / ibu / .
Riwayat operasi Ya Tidak ..
Jenis operasi .
Dimana :..Kapan :.
Riwayat alergi : Ya Tidak
4. Status kesehatan saat ini :
Keadaan umum : CM TD : mmHg RR : x/mnt Nadi :..x/mnt
Kesadaran : Suhu :.0C BB :.Kg TB :cm
5. Sirkulasi / Cairan
Takikardi Berkeringat Asites Akral dingin Edema
Bradikardi Hematemesis Pucat Rasa haus Epistaksis
Pusing JVP Anemis Kesemutan
Pengisian kapilari refil > 3 dtk Bunyi jantung :.
6. Sistem Pencernaan
Anoreksia Muntah Kembung Mukosa kering Bau nafas
Mual Disfagia Sulit meneStomatitis Konjungtiva anemia
Masa abdomen Kerusakan gigi/geraham/lidah/gusi/palatum/rahang
Konsistensi Intake :.
Riwayat laksatif
Distensi abdomen
Warna
7. Sistem pernafasan
Sianosis Whezing Stridor Krepirasi Otot bantu nafas
Sekret/slym Ronki Dipsnea Irama ireguler
Alat bantu nafas :..
8. Neuro Sensori
Fungsi Penglihatan
Buram Alat bantu ;
Tidak bisa melihat Visus :..
Fungsi pendengaran
Kurang jelas Tinitus
Tuli Alat bantu
Fungsi penciuman
..
Fungsi pengecapan
.
Fungsi perabaan
 Kesemutan pada :. Kebas pada :.
Disoreientasi Halusinasi Disartria
Amnesia Afasia
Paralisis :..
Parese :.
Reflek patologis :.
Kejang : sifat :..Lama :..Frekuensi :.
9. Sistem perkemihan
Pola BAK : .x/hari Poliuria Disuria Retensi
Hematuri Oligouria InkontenesNyeri saat BAK
Warna :..
10.Status Mental / Emosi
Cemas Marah Putus asa Takut Menarik diri
Rendah diri Agresif Denial Depresi Merusak diri
Tak mau melihat bagian tubuh yang rusak
Respon terhadap trauma :..
Lain-lain :.
11. Muskuloskeletal
Kontraktur Postur tidak normal Tonus otot
Fraktur Malaise /fatique Drop foot
Lokasi : Atropi ROM menurun
Jenis ;.

12. Integumen
Jaringan perut Memar Laserasi Ulserasi Bula/lepuh
Pus :. Perdarahan bawah kulit :
Dekubitus grade : Krustae
Luka bakar : derajat. Perubahan warna :.
lokasi .
13. Makan dan minum
Diet khusus : ya Tidak
Kebiasaan makan-minum : mandiri sebagian tergantung
Nafsu makan : baik Kurang, alasan :
Alergi makanan-minuman : tidak Ya,...
Alat bantu ; tidak ya,..
14. Eliminasi
Kemampuan BAK Kemampuan BAB
mandiri sebagian tergantung mandiri sebagian tergantung
Alat bantu : tidak ya,. Alat bantu : tidak ya,..
Obat : tidak ya,. Obat : tidak ya, .
15. Mobilisasi
Rentang gerak
Atas : bebas / terbatas / kelemahan / kelumpuhan (kanan / kiri)
Bawah : bebas / terbatas / kelemahan / kelumpuhan (kanan / kiri)
Berjalan : mandiri dibantu sebagian tergantung
Alat bantu : tidak ya,.
Nyeri : tidak ya, lokasi ..
16. Higiene
Gigi mulut kotor Telinga kotor Kuku kotor Rambut/kepala kotor

Mata kotor Hidung kotor Perineal/genital kotor .

17. Kesehatan reproduksi

Menstruasi : teratur tidak teratur Masalah hubungan seksual : ada,
Riwayat kehamilan :.. tidak ada
Kontrasepsi :
Riwayat persalina :
Risiko tinggi kehamilan :
Usia kehamilan
Usia bayi risiko tinggi :

18. Komunikasi dan interaksi

Bahasa yang digunakan :..

Dapat komunikasi Kesulitan berkomunikasi Tidak dapat berkomunikasi

Hubungan dengan keluarga :..

19. Faktor keamanan dan lingkungan
Faktor risiko : merokok :batang /hari, lama :
Obesitas Ketergantungan obat :..
Alkohol :...
Ventilasi : cukup kurang Kondisi rumah : permanet semi permanen
Kebersihan rumah :..

20. Tidur dan istirahat

Susah tidur Waktu tidur :. Bantuan obat :
21. Faktor budaya dan agama
Kegiatan keagamaan :Pantangan/keyakinan :.
22. Kemampuan perawatan diri
Mandi : mandiri dibantu sebagian tergantung
Berpakaian : mandiri dibantu sebagian tergantung
Menyisir rambut : mandiri dibantu sebagian tergantung
Keadaan kulit :
23. Data penunjang
Laboratorium :

Radiologi :..
EKG :.

Diagnosa keperawatan :

Nama perawat :
Tanda tangan :
meriksaan :

mbiayaan Kesehatan :
Suku :

/ .
/ .
/ .

Masalah Kesehatan

Masalah Kesehatan

Masalah Kesehatan

ng

Masalah Kesehatan

Masalah Kesehatan
Masalah Kesehatan

Masalah Kesehatan

Masalah Kesehatan

Masalah Kesehatan

Masalah Kesehatan

Masalah Kesehatan

Masalah Kesehatan

Masalah Kesehatan
Masalah Kesehatan

Masalah Kesehatan