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Plasmafresis y recambio plasmtico

Jos Roberto Barba Evia*

RESUMEN ABSTRACT
Palabras clave:
Plasmafresis, La plasmafresis trata procedimientos extracorpreos cuya Are extracorporeal procedures whose purpose is the re-
afresis, recambio finalidad es la remocin de plasma, elementos formes de moval of plasm, elements form of the blood or of substances
plasmtico la sangre o bien de sustancias de alto peso molecular con- of high molecular weight, considered as responsible of
teraputico. sideradas como responsables de procesos patolgicos. En pathological processes. In the case of the plasma replace-
el caso del recambio plasmtico, se trata de una tcnica de ment, it is a technique of recent introduction whose benefits
Key words: reciente introduccin cuyos beneficios han sido documen- have been documented in diverse works; however their
Plasmapheresis, tados en diversos trabajos; sin embargo, su elevado costo high cost makes it inaccessible mainly in underdeveloped
apheresis, therapeutic la hace inaccesible sobre todo en pases subdesarrollados countries and in those developing. The present article is
plasma exchange. y en aqullos en vas de desarrollo. El presente artculo es a revision of the topic.
una revisin del tema.

* Jefe de la Divisin INTRODUCCIN pos, complejos inmunes, cadenas ligeras de

de Auxiliares de
inmunoglobulinas, endotoxinas, crioglobu-

L
Diagnstico y
Tratamiento de la a palabra afresis proviene del griego linas, lipoprotenas, etc., causantes de una
Unidad Mdica de Alta apharesis y significa separar o remo- determinada patologa. Las columnas ms
Especialidad de Mrida
Yucatn del Instituto
ver por la fuerza. Este tipo de procedimientos empleadas son las que se utilizan para elimi-
Mexicano del Seguro puede ser utilizado para: nar los anticuerpos tipo IgG en enfermedades
Social. Subdirector de inmunes y las que atraen las lipoprotenas de
los Servicios Auxiliares
de Diagnstico y
a. La eliminacin de plasma o recoleccin de baja densidad, tiles en la hipercolesterolemia
Tratamiento del componentes destinados como apoyo en la familiar sin respuesta al tratamiento conven-
Hospital Regional de terapia transfusional sustitutiva, por lo cual cional. En esta tcnica, el volumen de plasma
Alta Especialidad de la
Pennsula de Yucatn.
y, de acuerdo con necesidades especficas, removido es mayor, por lo que es necesario
Secretara de Salud. puede obtenerse plasma (plasmafresis), reponer el volumen eliminado con lquidos de
leucocitos (leucoafresis), hemates (eritro- reemplazo (soluciones cristaloides o coloides),
Correspondencia: afresis), plaquetas (plaquetoafresis) e in- dependiendo del procedimiento realizado,
Jos Roberto
cluso clulas progenitoras hematopoyticas con la finalidad de mantener el volumen y la
Barba Evia
Calle 37 A Nm. de sangre perifrica. Este procedimiento se presin onctica. Otros mtodos disponibles
318 entre 24 y 26, caracteriza por la extraccin de menor can- son la plasmadsorcin, la criofiltracin y la
Fraccionamiento tidad de plasma (600 mL) sin reposicin de fotofresis (cuadro I).2-6
Montealbn, 97114,
volumen, la cual se realiza en menor tiempo
Mrida Yucatn,
Mxico. y con tcnicas de separacin ms simples en Existen dos tcnicas principales de afresis
Telfono: (01999) comparacin con el recambio plasmtico.1,2 que permiten la separacin exclusiva del com-
9-22-56-56,
ext. 61680 y 61681
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b. Se usa para la remocin de una proporcin
grande de plasma (1.2 veces del volumen
ponente deseado segn la densidad, el tamao
y peso molecular:
E-mail: dr_barba@
hotmail.com circulante) con fines teraputicos, o bien,
para la eliminacin (de 63 a 72%) por medio a. Por centrifugacin: Es el mtodo ms antiguo
de transporte colectivo a travs de una mem- (afresis por centrifugacin), cuyo principio
Recibido: brana semipermeable separadora o columna se basa en la separacin de elementos ce-
19/02/2014.
Aceptado:
de aquellas sustancias de alto peso molecular lulares del plasma por medio de sistemas
27/03/2014. presentes en el plasma como: autoanticuer- giratorios que separan los distintos compo-

Rev Latinoam Patol Clin Med Lab 2014; 61 (3): 163-174 www.medigraphic.com/patologiaclinica
164 Barba EJR. Plasmafresis y recambio plasmtico

nentes segn su densidad, tamao y peso molecular
mediante una fuerza centrfuga (figura 1), con la ventaja
de que no existe lmite superior al peso molecular de las
sustancias a clarificar. ste es el mtodo que se utiliza
en los bancos de sangre, el cual permite realizar cito-
fresis, siendo su principal inconveniente el riesgo de
plaquetopenia. Esta tcnica puede realizarse mediante
dispositivos manuales o automatizados (ms seguros,
rpidos y efectivos en su ejecucin), dividindose estos
ltimos adems en mquinas de afresis de:1,4,6
1. Flujo continuo: El cual utiliza anillos de pls-
tico colocados sobre un plato giratorio donde
se produce la separacin de los elementos
sanguneos debido a la fuerza centrfuga, que
empuja a los eritrocitos hacia la pared externa
del anillo y dispone los elementos ms livianos
hacia la pared interna del cinturn.4
Cuadro I. Diferencias entre el recambio plasmtico
y la plasmafresis.1
Recambio
plasmtico Plasmafresis
Volumen extrado (%
respecto al volumen 120-130
plasmtico)
Volumen infundido % 100
Tiempo del procedi-
120-180
miento (minutos)
Separadores celulares Flujo discontinuo Flujo discontinuo
Membranas
2. Flujo discontinuo: Generalmente utilizan cam-
panas giratorias con un volumen fijo (volumen
extracorpreo), el cual est determinado por el
tamao de la campana. ste se mantiene fuera
del donador-paciente durante todo el proceso
de extraccin, y se regresa en la fase de retorno.4
b. Por filtracin transmembrana de alta permeabilidad: Se
basa en la utilizacin de membranas de alta permea-
bilidad debido al gran tamao de sus poros (0.3 a 0.6
micrones), lo que permite la filtracin de sustancias por
encima de 3 por 106 Da de peso molecular (inmuno-
globulinas, complejos inmunes, lipoprotenas, factores
del complemento y toxinas), esto mediante el uso de
fibras muy permeables, huecas, adecuadas para la clari-
ficacin de IgG; aunque es menos eficaz para protenas
de alto peso molecular tales como IgM y complejos
inmunes. Para su utilizacin se requiere la colocacin de
catter venoso central y anticoagulacin con heparina.
Dentro de las principales ventajas de este mtodo se
encuentran: un volumen de circulacin bajo (100 a 150
mL de sangre/minuto), remocin de plasma (2 litros) en
menor tiempo (1 a 1.30 hora), as como bajo riesgo de
generar trombocitopenia. Esta tcnica es ms fcil de
realizar y es similar al que se utiliza en la hemodilisis,
basada en el tamao molecular. Existe riesgo de hem-
lisis siempre y cuando las presiones transmembranales
20 sean demasiado altas. Dentro de esta tcnica se puede
contar con la doble filtracin o filtracin en cascada,
donde un primer filtro separa el plasma, hacindo pasar
0 posteriormente este plasma por un segundo filtro con
tamao de poro ms pequeo para evitar el paso de
50
molculas de mayor tamao (cuadro II).6-11
Cuadro II. Diferencias entre los principales
sistemas de filtracin.1

Centrifugacin Membrana

Anticoagulante Citrato Heparina

Extraccin de plasma 80 30
Plasma (1,025-1,029) Linfocito (1,070) respecto al volumen de

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Volumen de sangre a
plasma filtrado (%)
1.5 3-4
Eritrocito procesar (respecto al
(1,093-1,096) volumen total)
Velocidad de flujo Bajo Alto
Plaquetas Granulocito
requerido
(1,040) (1,087-1,092)
Acceso venoso Perifrico o central Central
Figura 1. Citafresis sangunea basada en su densidad.1

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Barba EJR. Plasmafresis y recambio plasmtico
ANTECEDENTES HISTRICOS
Las primeras tcnicas de afresis fueron manuales. En ellas
se obtena una dcima parte del volumen sanguneo del
paciente, la cual era sometida a centrifugacin donde se
separaba el plasma de los elementos celulares, siendo este
ltimo reinfundido al paciente despus de ser calentado
y diluido en el plasma de los donantes.12
Las primeras tcnicas de centrifugacin fueron in-
ventadas en Suiza en 1877 por el Dr. Carl Gustav Patrik
de Laval y patentadas cuando se dise la centrfuga de
campana en Estados Unidos en 1881.12 En 1902, E. Hedon
report sus experiencias con este procedimiento utilizando
conejos, lo que le permiti no slo separar el plasma, sino
tambin los leucocitos.13
El primer reporte de una plasmafresis en un ser huma-
no correspondi al Dr. C. Fleig, quien realiz experimentos
con un paciente urmico a quien se le practic la auto-
transfusin de eritrocitos lavados, encontrando mejores
resultados en la conservacin de sus valores hemticos.13
El trmino plasmafresis fue por primera vez acuado
y publicado en 1914 por John Jacob Abel y colaboradores
de la Universidad de Johns Hopkins de Baltimore, Estados
Unidos, quienes utilizaron esta tcnica para mejorar los
sntomas urmicos en perros a quienes se les haba indu-
cido insuficiencia renal mediante nefrectoma bilateral.4,11
Durante la Segunda Guerra Mundial, esta tcnica se
utiliz para obtener plasma de donadores voluntarios,11
y fue en la dcada de 1950 que el Dr. Edwin J. Cohn de
la Escuela de Medicina de Harvard dise la centrfuga
de campana que impuls el desarrollo de la afresis, ya
que se utiliz como un procedimiento teraputico para
aliviar los sntomas de hiperviscosidad que se presenta en
las gammapatas monoclonales, y que ha sido utilizada
con xito en el tratamiento del mieloma y de la macro-
globulinemia de Waldenstm. Desde 1959, la prpura
trombtica trombocitopnica es manejada mediante este
procedimiento, lo que ha permitido mejorar el pronstico
en aquellos pacientes que padecen esta enfermedad, ya
que, antes de la existencia de esta modalidad teraputi-
ca, la mortalidad era cercana a 90%, comparada con la
supervivencia actual que es de 90%.5,12,14,15
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En 1960, Schwab y Fahey documentaron el efecto
benfico del intercambio plasmtico en el tratamiento
de la macroglobulinemia de Waldestrm realizado rudi-
mentariamente y de forma manual, observando que los
pacientes con esta enfermedad y los que eran sometidos al
procedimiento reducan la viscosidad del suero al reducir
los niveles de macroglobulinas. Durante ese mismo ao,
el ingeniero Judson desarroll el primer plasmaseparador
de flujo intermitente.14,16
Rev Latinoam Patol Clin Med Lab 2014; 61 (3): 163-174
165
En 1969, la plasmafresis comenz a ser utilizada en
el tratamiento de la mujer embarazada con enfermedad
hemoltica del recin nacido y en la artritis reumatoide.1
En 1970 se anunci que este procedimiento poda ser
realizado como parte del manejo de otras enfermedades
mediadas por anticuerpos circulantes (hematolgicas,
neurolgicas, renales, pulmonares, etctera) o aquellas cau-
sadas por depsitos de inmunocomplejos generalizados,
como en el sndrome de Goodpasture y miastenia gravis
como ejemplo de las primeras, y el lupus eritematoso sis-
tmico y la glomerulonefritis rpidamente progresiva como
ejemplo de las segundas. En ese mismo ao se comercializ
el primer plasmaseparador de flujo continuo.8,14-17
En 1982 se fund la American Society for Apheresis
(ASFA), cuyo propsito fue no slo investigar la plas-
mafresis y sus indicaciones, sino tambin promover
el intercambio de experiencias y opiniones a travs de
discusiones, presentaciones y publicaciones, as como co-
laborar y apoyar los estudios cooperativos sobre la afresis
teraputica mediante estudios de costo-beneficio de los
diferentes procedimientos aferticos. Para lograr todo esto,
se edit la revista The Journal of Clinical Apheresis.14,18
En 1983 se fabric el primer plasmaseparador de mem-
brana con fibra hueca.14 En 1985, la Asociacin Mdica
Americana traz las primeras pautas para definir las indi-
caciones de plasmafresis, clasificndolas en categoras.5,11
A nivel mundial, la experiencia con estas tcnicas es
relativamente nueva, sin embargo, desde 1990, su apli-
cacin teraputica, aparte de usarse en enfermedades
renales, se hizo extensible a otras afecciones: enferme-
dades con alteraciones metablicas, autoinmunes, reu-
mticas, hematolgicas, neurolgicas, oftalmolgicas, del
aparato digestivo, hepticas, trasplante renal, heptico
y de mdula sea.14
En 1992, se notific la primera publicacin al respec-
to, realizada por el grupo de Gerhardt y colaboradores,
quienes efectuaron 281 plasmafresis en 49 pacientes
durante siete aos.6
Para 1993, la Sociedad Americana de Afresis hizo
una reevaluacin de las categoras establecidas en
1985.11 En la 4a edicin de la revisin de las Guas de
la ASFA se estableci la diferencia entre plasmafresis
y recambio plasmtico, tal como se ha mencionado
anteriormente: la primera consiste en la extraccin de
la sangre completa y luego la separacin en su compo-
nente celular y plasmtico (este ltimo es retirado sin la
utilizacin de fluido de reemplazo), mientras que en el
recambio plasmtico, la separacin y retirada de plasma
de un paciente por afresis utiliza fluidos de reemplazo.
Actualmente el recambio plasmtico teraputico ha
tomado un papel muy importante en el tratamiento de
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166 Barba EJR. Plasmafresis y recambio plasmtico

algunas enfermedades principalmente las de etiologa inmune patolgica y que son considerados responsables
autoinmune.11,16 de una enfermedad o bien de sus manifestaciones clnicas.
La remocin selectiva de plasma como se ha mencio-
DEFINICIN DE PLASMAFRESIS TERAPUTICA nado anteriormente, debe ser reemplazada por plasma
normal o coloide adecuado.7,11,16,19,20
La plasmafresis teraputica, tambin conocida como La recomendacin de tratamiento es hacer el recambio
recambio plasmtico teraputico, se define como una de uno a uno y medio del volumen circulante de plasma
tcnica o procedimiento teraputico de depuracin (entre 3,000 a 4,000 mL) por da durante tres a cinco das.
sangunea extracorprea, la cual consiste en la extraccin El volumen a extraer en cada paciente se determina por
de un volumen determinado de plasma (de 2 a 5 litros), el mdico dependiendo de la situacin clnica y tambin
cuya finalidad es eliminar o remover partculas de gran es de acuerdo con el clculo de la presin onctica del
peso molecular, patgenos o de disminuir la tasa de inmu- paciente (utilizando un normograma), siendo lo habitual la
nocomplejos circulantes u otros componentes presentes remocin de 250 mL/kg de peso corporal del paciente. El
en el plasma (figura 2) que intervienen en la respuesta clculo se realiza, a saber, mediante la frmula de Kaplan
y depende del peso y hematcrito del paciente:
Globulinas Albmina Volumen de plasma estimado = (0.065 x peso (kg)) x
(1-hematcrito)6,21
El volumen de plasma extrado es sustituido por una
solucin de reposicin o reemplazo con una solucin con
adecuada actividad coloidal y composiciones electrolticas
adecuadas. Si se remueven menos de 1,000 mL en un
Plasma filtrado Fibringeno 700 A 20 A adulto, es posible reponer las prdidas slo con soluciones
IgM 300 A 200 A de cristaloides, mientras que si el volumen removido es
IgG/IgA 200 A 50 A mayor, es necesario el uso de coloides (el de eleccin es la
Albmina 100 A albmina humana de 4 a 5%). En el caso de pacientes con
Colesterol 15 A
deficiencia de factores de coagulacin o inmunodeficiencias,
Urea/Creatinina/Glucosa 7 A
Na/Cl/K/Ca 1 A
frecuentemente se requiere de plasma fresco congelado
(cuadro III).7,11,19,21
Figura 2. Plasmafresis por filtracin. Movimiento transmembrana Despus del recambio de un volumen plasmtico, apro-
de partculas.12 ximadamente 62% del plasma original ha sido removido.21

Cuadro III. Ventajas e inconvenientes en las soluciones de reposicin.1,11

Fluido de reposicin Ventajas Inconvenientes

Soluciones cristaloides Bajo precio No mantiene presin onctica

Expansores sintticos
Albmina a 5%
Plasma fresco congelado
Sin efectos secundarios
Sin riesgo de infeccin
Bajo precio Vida media corta
Sin efectos secundarios Deplecin de protenas plasmticas
Sin riesgo de infeccin
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Sin riesgo de infeccin
Precio elevado
Incidencia baja de efectos secundarios
A veces ocasiona hipotensin o nuseas
Isonctica con el plasma Deplecin de protenas plasmticas
No hay deplecin de protenas plasmticas Precio elevado
Este documento
Aporte de factores es elaborado
deficientes de coagulacinporisonctica
Medigraphic Riesgo de transmisin de infecciones
Reaccin alrgica/efectos secundarios
Compatibilidad del sistema AB0

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Barba EJR. Plasmafresis y recambio plasmtico 167

INDICACIONES DE RECAMBIO PLASMTICO nes. Segn la AABB, las indicaciones se clasifican en

Como se ha mencionado previamente, esta modalidad
teraputica ha sido utilizado en ms de 80 enfermedades
para la extraccin de:
Aloanticuerpos.
Autoanticuerpos.
Inmunocomplejos.
Mediadores inflamatorios.
Toxinas exgenas.
Protenas monoclonales.
De un componente plasmtico que se produce en
exceso.
Aporte de un componente especial del plasma.11
Con el objetivo de conocer la verdadera efectividad
de estos procedimientos y tomando como base estudios
clnicos aleatorios controlados, la American Society for
Apheresis (ASFA) y la American Association of Blood
Banks (AABB) han establecido las Guas de Indicaciones
Teraputicas, en donde establecen cuatro categoras que
son constantemente revisadas y actualizadas teniendo
en cuenta los datos aportados por diferentes investiga-
ciones clnicas, en las que algunas indicaciones pueden
transitar de categora tanto en forma ascendente como
descendente pudindose incorporar nuevas indicacio-
cuatro categoras (cuadros IV y V) basadas en la eficacia
clnica, a saber:3,5,7
Categora I: Incluye a las enfermedades en las que
la afresis es el tratamiento de primera lnea de terapia,
y que su eficiencia es ampliamente demostrada y acep-
tada, basada en ensayos clnicos controlados aleatorios,
prospectivos o una amplia evidencia de experiencia publi-
cada, ya sea como tratamiento primario independiente o
en conjunto con otras modalidades de tratamiento (ejem-
plo: en el sndrome de Guillain-Barr como tratamiento
primario independiente, o como tratamiento de primera
lnea en conjunto con inmunosupresor e inhibidores de
colinesterasa).3,5,10,15
Categora II: Incorpora a aquellas enfermedades
en las que la afresis generalmente es aceptada como
segunda lnea de terapia; es considerada tratamiento de
apoyo, de soporte o adjunta al tratamiento especfico
en lugar de actuar como tratamiento de primera lnea
(por ejemplo, en encefalomielitis aguda diseminada
despus de la falla de altas dosis de corticosteroides
o en fotoafresis extracorprea adicionada al uso de
corticosteroides).3,5,10,15
Categora III: Dentro de sta se contienen enferme-
dades en las que la afresis teraputica no est claramente
indicada debido a que la experiencia es insuficiente para

Cuadro IV. Categoras establecidas por la ASFA segn niveles de evidencia,

publicadas en las indicaciones de la afresis teraputica del 2010.1

Categora Descripcin Nivel de evidencia

I El RP est aceptado como tratamiento estndar y se conside-
ra de primera lnea, solo o asociado con otros tratamientos
II El RP tiene una indicacin aceptada, pero como tratamiento
asociado o como terapia de segunda lnea
Tipo I. La eficacia es obtenida a partir de al menos un
ensayo clnico aleatorio controlado
Tipo II-1. Obtenida a partir de ensayos clnicos contro-
lados no aleatorios
Tipo II-2. Estudios de casos y controles y de cohortes
preferible de ms de un centro o grupo
Tipo II-3. Estudios de series con o sin intervencin

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III El papel teraputico no est claramente establecido y existe Tipo III. Obtenida por opiniones de expertos, experien-
cia clnica y estudios descriptivos
controversia. Los estudios no han sido suficientes para
probar su eficacia, ni se ha podido demostrar la relacin
riesgo-beneficio. En estos casos el RP deber realizarse ante
el fracaso de los tratamientos convencionales
IV El RP no est indicado Existen estudios que demuestran que la eficacia es nula

RP = Recambio plasmtico.

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168
Cuadro V. Indicaciones de la afresis por categoras de acuerdo con la respuesta teraputica.4,15,21
Categora I
Polineuropata inflamatoria
desmielinizante crnica
Crioglobulinemia
Sndrome de Goodpasture
Sndrome de Guillain-Barr
Hiperviscosidad sangunea
Miastenia gravis
Antimembrana basal
Polineuropata inflamatoria
desmielinizante crnica con
IgG/IgA
Eritrocitosis/policitemia vera
Leucocitosis y trombocitosis
Drepanocitosis
Trombosis sintomtica
Prpura trombocitopnica
trombtica
Prpura postransfusional
Glomerulonefritis rpidamente
progresiva
Polirradiculopata desmielini-
zante inflamatoria crnica
Polirradiculopata desmielini-
zante inflamatoria aguda
Corea de Sydenham
Linfoma cutneo de clulas T
Hipercolesterolemia familiar
homocigota
Micosis fungoide
Profilaxis del rechazo al tras-
plante de corazn
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Categora II
Sobredosis de drogas e intoxi-
caciones
Sndrome Lambert-Eaton
Sndrome urmico hemoltico
Hiperparasitemia (malaria)
Neuropata perifrica asociada
a paraprotenas
Glomerulonefritis de rpida
progresin
Hipercolesterolamia familiar
heterocigtica
Polineuropata con IgM (
Waldenstrm)
PANDAS
Crioglobulinemia con polineu-
ropata
Lupus eritematoso sistmico
Trasplante de rganos y mdula
sea grupo AB0 incompatibles
Pnfigo ampollar
Sndrome de hiperviscosidad/
mieloma
Mieloma/falla renal aguda
Trombocitopenia secundaria a
quinina o quinidina
Artritis reumatoide
Trasplante de progenitores
hematopoyticos, de rganos
slidos y de mdula sea grupo
AB0 incompatibles
Linfoma cutneo de clulas T
Enfermedad de Raynaud
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Vasculitis sistmica primaria o
secundaria
Leucemia de clulas peludas
Envenenamiento por hongos
(setas)
Enfermedad injerto contra
husped de piel
Barba EJR. Plasmafresis y recambio plasmtico
Categora III Categora IV
Sndrome antifosfolipdico catas-
trfico SIDA
Choque trmico refractario Esclerosis lateral amiotrfica
Reaccin transfusional hemoltica Polimiositis
Insuficiencia heptica fulminante Dermatomiositis
Enfermedad desmielinizante infla- Amiloidosis sistmica
matoria del SNC
Enfermedad hemoltica del recin Dermatomiositis
nacido
Esclerosis mltiple Psoriasis
Sndrome neurolgico Rechazo de trasplante renal
paraneoplsico
Polimiositis o dermatomiositis Esquizofrenia
Sndrome hemoltico urmico
asociado con diarreas en la
infancia
Sndrome de stiff-man Micosis fungoide; linfoma cut-
neo de clulas T no eritrodrmico
Rechazo de trasplante de rganos Nefritis lpica
Escleroderma
Mieloma mltiple con polineuro-
pata y/o fallo renal agudo
Sndrome de POEMS
Enfermedad hemoltica del recin
nacido
Aloinmunizacin plaquetaria
Esclerodermia/esclerosis sistmica
progresiva
Lupus eritematoso sistmico
Sndrome urmico hemoltico
idioptico y otras microangiopatas
trombticas
Falla heptica aguda
Esclerosis sistmica progresiva
Pnfigo vulgaris
Anemia aplsica/aplasia pura de
clulas rojas
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Barba EJR. Plasmafresis y recambio plasmtico 169

Contina Cuadro V.

Categora I Categora II Categora III Categora IV

Aloinmunizacin eritrocitaria Malaria/Babesiosis

en el embarazo
Encefalitis de Rasmussen
Enfermedad de Refsum (alma-
cenamiento de cido titnico)
Enfermedad por almacenaje de
cido pitnico
Artritis reumatoide
Crisis tiroidea
Anemia hemoltica autoinmune por
anticuerpos calientes, enfermedad
por aglutininas fras
Hipereosinofilia
Inhibidores de factores de coagu-
lacin
Enfermedad injerto contra husped
de otros rganos
Sepsis grave
Encefalomielitis diseminada aguda
Glomerulonefritis rpidamente
progresiva
Rechazo al trasplante renal media-
da por anticuerpos y desensibiliza-
cin por antgenos HLA

SNC = Sistema nervioso central. I = Terapia estndar. II = Terapia adjunta aceptable. III = Se puede intentar en casos refractarios. IV = Inefectivo en
casos controlados.

establecer su eficacia y la relacin riesgo/beneficio no
est totalmente demostrada o los resultados son contra-
dictorios. En esta categora se incluyen investigaciones
controladas. La afresis puede ser utilizada en pacientes
individuales en los que otros tratamientos convencionales
han fracasado o como parte de un protocolo de investi-
gacin (ejemplo: fotoafresis extracorprea en la fibrosis
sistmica nefrognica o en pacientes con septicemia y
falencia).3,5,10,15
Categora IV: Esta categora engloba enfermedades
en las que los estudios disponibles y controlados han
demostrado carecer de eficacia teraputica o es daina,
considerado como una modalidad de primera lnea
en pacientes peditricos.15
2) Dificultad tcnica, ya que los equipos para afresis
fueron diseados para ser utilizados en adultos, lo
que implica al operador, por un lado, la imposibi-
lidad de realizar el procedimiento seguro en nios
pequeos sin modificar el procedimiento, y por el
otro, la dificultad para obtener un acceso vascular
adecuado.15
GRADO DE RECOMENDACIN

gacin.3,5,10,15
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por lo que deber realizarse bajo protocolos de investi-
Debido a que es difcil traducir a la prctica clnica
la gua ASFA, se adopt el sistema GRADE (Grading
of Recommendations Assessment, Development and
En el caso de los pacientes peditricos, el uso de la Evaluation), cuya finalidad es asignar grados de reco-
afresis teraputica se limita por: mendacin para la afresis teraputica y mejorar el
valor clnico de las categoras ASFA. El grado se basa en
1) Falta de indicaciones universalmente aceptadas y la calidad de las evidencias publicadas. La calificacin
programas de tratamiento, ya que la afresis no se ha puede ser utilizada en apoyo y en contra de la utilizacin

Rev Latinoam Patol Clin Med Lab 2014; 61 (3): 163-174 www.medigraphic.com/patologiaclinica
170 Barba EJR. Plasmafresis y recambio plasmtico

de cualquier modalidad teraputica. Existen seis grados
de recomendaciones, que van desde el grado 1A (fuerte
recomendacin con evidencias de alta calidad) hasta el
grado 2C (recomendacin leve y la evidencia tiene baja
o muy baja calidad). En la figura 3 y cuadro VI se relacio-
nan las categoras ASFA y los grados de recomendacin
(la categora I tiene la mayor de las recomendaciones
siendo del tipo 1A al 1C, mientras que la categora III
tiene el mayor nmero de recomendaciones ms dbiles
tipo 2B y 2C).10

30

25
I III
II IV
20

15

10
Figura 3.
5
Indicaciones de la categora
0 ASFA I-IV y la recomendacin
1A 1B 1C 2A 2B 2C 2C 2B 2A 1C 1B 1A de GRADE.10

Cuadro VI. Grado de recomendacin.22

Calidad de la metodologa que soporta

Recomendacin Descripcin la evidencia Implicaciones

Grado 1A Fuerte recomendacin, alta
calidad de evidencia
Grado 1B Fuerte recomendacin, mode-
rada calidad de evidencia
Grado 1C Fuerte recomendacin baja
o muy baja calidad de la
evidencia
Grado 2 A Recomendacin dbil, alta
calidad de evidencia
Grado 2B Recomendacin dbil, mode-
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rada calidad de evidencia
Grado 2C Recomendacin dbil, baja
o muy baja calidad de la
evidencia
ECA sin limitaciones importantes o eviden-
cia abrumadora de estudios observacionales
ECA sin limitaciones importantes (resulta-
dos inconsistentes, fallas metodolgicas, in-
directa o imprecisiones) o excepcionalmente
evidencia fuerte de estudios observacionales
Estudios observacionales o serie de casos
ECA sin limitaciones importantes o eviden-
cia abrumadora de estudios observacionales
ECA sin limitaciones importantes (resulta-
dos inconsistentes, fallas metodolgicas, in-
directa o imprecisiones) o excepcionalmente
evidencia fuerte de estudios observacionales
Estudios observacionales o serie de casos
Fuerte recomendacin, puede aplicarse
a la mayora de los pacientes en la ma-
yora de las circunstancias sin reserva
Fuerte recomendacin, puede aplicarse
a la mayora de los pacientes en muchas
circunstancias sin reserva
Fuerte recomendacin pero puede cam-
biar cuando la evidencia de alta calidad
est disponible
Dbil recomendacin, su mejor accin
puede diferir dependiendo de circuns-
tancias, o pacientes o valores sociales
Dbil recomendacin, su mejor accin
puede diferir dependiendo de circuns-
tancias, o pacientes o valores sociales
Recomendacin muy dbil; otras
alternativas pueden ser igualmente
razonables

ECA = ensayo controlado al azar.

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Barba EJR. Plasmafresis y recambio plasmtico
ELECCIN DE LA TCNICA
Dependiendo del tratamiento que se le d al plasma
extrado, se elegir uno de los diferentes procedimien-
tos que existen en la actualidad de afresis: plasma-
fresis, inmunoadsorcin, doble filtracin reoafresis,
remocin por filtracin selectiva y fotoafresis extra-
corprea. Antes de elegir la tcnica debe considerarse
lo siguiente:
Tener una alta selectividad sobre la sustancia a extraer.
Alta capacidad de extraccin.
Ser sencilla su aplicacin.
Mnimo o ningn efecto secundario.
Tener evidencia clnica y bioqumica de su eficacia.
INMUNOADSORCIN
Se trata de una tcnica cuyo objetivo es la eliminacin
de un determinado componente plasmtico que juega
un papel patognico en el desarrollo de una enfermedad
o estado patolgico. La diferencia fundamental con la
plasmafresis es la selectividad que consigue la elimi-
nacin de dicha sustancia, lo que permite la reinfusin
del resto del plasma del paciente, evitando con esto la
administracin de compuestos extraos al organismo
con todas las ventajas que ello supone. El objetivo bsico
se consigue a travs del principio fsico-qumico de la
adsorcin de una sustancia sobre la superficie de otra,
generalmente una slida, la cual acta como sustancia
adsorbente. Este proceso es selectivo y dependiente
(temperatura y pH).22
Tcnicamente, la inmunoadsorcin consiste en la
puesta en contacto del plasma del enfermo (obtenido
previamente con una plasmafresis convencional) con
la protena A (constituyente de la pared celular de
algunas cepas de Staphylococcus aureus) fijada a un
gel de separacin en un circuito extracorpreo para la
fijacin de IgG a la misma y la devolucin del plasma
sin IgG al enfermo. Para eliminar el problema de la sa-
turacin de la protena A dada la alta cantidad de IgG
que se precisa eliminar, se ha diseado el sistema de
dos columnas, utilizndose alternativamente de manera
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que cuando una se satura se comienza un proceso de
elucin de la misma basada en la separacin de la IgG
al descender el pH, utilizndose durante este tiempo la
segunda columna con lo que se establece un sistema
continuo. La cantidad de IgG eliminada depende de la
duracin del tratamiento, habindose calculado que con
cada volumen de plasma tratado se elimina alrededor
de 50% de la IgG localizada en el espacio intravascular
Rev Latinoam Patol Clin Med Lab 2014; 61 (3): 163-174
171
con lo que se logran niveles de IgG inferiores a 10% de
los valores basales.23
FOTOAFRESIS EXTRACORPREA
Se define como un procedimiento de afresis en el cual
el buffy-coat es separado de la sangre del paciente, es
tratado de manera extracorprea, con una sustancia capaz
de sufrir fotoactivacin, expuesto a luz ultravioleta A y,
subsecuentemente, reinfundido en el paciente.23
LDL-AFRESIS
Es la remocin selectiva de lipoprotenas de baja den-
sidad de la sangre con devolucin del restante de los
componentes. En la actualidad existe una gran variedad
de instrumentos con principios diferentes disponibles
en el mercado para remover la lipoprotena de baja
densidad, basado en el tamao de la molcula (filtracin
mediante doble membrana) o en su carga elctrica.23
REMOCIN POR FILTRACIN SELECTIVA
Se define como aquel procedimiento cuyo principio se
basa en la utilizacin de un filtro para remover compo-
nentes de la sangre, basado en el tamao. Dependiendo
del tamao del poro del filtro, diferentes componentes
pueden ser removidos, por ejemplo, la plasmafresis para
donacin para la industria.23
CITAFRESIS
Plaquetafresis teraputica
La plaquetafresis teraputica es el procedimiento cuyo
propsito es remover slo las plaquetas del espacio
intravascular para mejorar el estado clnico del paciente
con trombocitosis, la cual ha sido dividida en: a) prima-
ria, la cual se relaciona con la presencia de sndromes
mielodisplsicos (trombocitosis esencial, policitemia
rubra vera, leucemia mielgena crnica y mielofibrosis),
y b) secundaria, en la cual la trombocitosis se presenta
como respuesta de un evento clnico (esplenectoma,
hemorragia aguda, deficiencia de hierro, recuperacin
medular posterior a mielosupresin, procesos malignos
y algunas enfermedades inflamatorias autoinmunes
crnicas).11,15
Leucafresis teraputica
Inicialmente su uso estaba indicado en el manejo de
leucemias agudas y crnicas, especialmente para hiper-
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172
leucocitosis. En la actualidad, su uso est confinado a
pacientes con evidencia clnica de hiperviscosidad y/o
leucostasis o hiperleucocitosis con riesgo de presentar
lisis tumoral. Los pacientes sometidos a esta modalidad
deben monitorizarse y administrarles altas dosis de cor-
ticosteroides, as como hiperhidratacin antes y despus
del procedimiento.11,15
Eritrocitafresis
Se utiliza para remover el exceso de eritrocitos o aqullos
que estn y se ha utilizado para:
A) Enfermedades con defectos intrnsecos (alteraciones
de la hemoglobina, de la membrana eritrocitaria o de
las enzimas eritrocitarias como la glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa) y extrnsecos de los eritrocitos (en-
fermedad de clulas falciformes) para reemplazarlos
con eritrocitos normales.
B) Mejorar los sntomas atribuibles al incremento de
la masa eritrocitaria (policitemia vera o policitemia
secundaria a cardiopatas congnitas ciangenas).
C) Reducir los niveles de hierro (hemocromatosis) en
44% con reposicin de lquidos tales como solucin
salina, soluciones coloides o albmina a 5%.
D) Recambio preoperatorio en pacientes con hemoglo-
bina con afinidad anormalmente alta por el oxgeno
(hemoglobina de Rainier o Bryn Mawr), para prevenir
la hipoxia tisular, complicaciones tromboemblicas y
el incremento de la hemlisis durante la anestesia.
E) Manejo de paludismo fulminante y en la babesiosis y
en transfusiones incompatibles.11,15
En la 5a edicin de la revisin de las Guas de la ASFA
se incluy la diferenciacin entre eritrocitafresis y el
recambio eritrocitario. La eritrocitafresis es la separa-
cin y retirada de eritrocitos con reemplazo de solucin
cristaloide o coloide cuando es necesario. El recambio
eritrocitario es la separacin y retirada de eritrocitos con
reemplazo solamente de hemates de donantes y solucin
coloide.10
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FUNDAMENTO TERAPUTICO
La molcula a eliminar debe cumplir alguno de los si-
guientes criterios:
Poseer un tamao molecular suficientemente grande
como para no poder ser eliminada por otras tcnicas
de purificacin menos costosas tales como hemofil-
tracin o hemodilisis de alto flujo.
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Barba EJR. Plasmafresis y recambio plasmtico
Tener una vida media larga de modo que la elimina-
cin extracorprea sea mucho ms rpida que las vas
de aclaramiento endgeno.
Ser muy txica y resistente a la terapia convencional.1,24
PRUEBAS DE LABORATORIO POR SOLICITAR
La recomendacin internacional es que se debe evaluar
pre- y postplasmafresis los electrolitos completos, cito-
metra hemtica, albmina, globulinas, fibringeno, tiem-
po de tromboplastina parcial y tiempo de protrombina.12
EFECTOS ADVERSOS
Con la experiencia acumulada en la actualidad pa-
rece que la tolerancia a la tcnica es buena, por lo
que los procedimientos de afresis son relativamente
seguros; sin embargo, se han descrito diversos efectos
adversos con el uso de este procedimiento deriva-
dos de la utilizacin de un circuito extracorpreo en
frecuencia similar a la hemodilisis convencional. De
acuerdo con diversas series, la frecuencia global de
las complicaciones vara entre 25 y 60%. Estos efectos
adversos se presentan en aproximadamente 5% de los
procedimientos y son ms comunes durante el primer
procedimiento que en los consecutivos, y es ms fre-
cuente en los procedimientos de recambio que en la
recoleccin de clulas hematopoyticas. La mortalidad
descrita en procedimientos de afresis teraputica es
de 3 en 10,000 y se relaciona con arritmia cardiaca,
edema pulmonar y sndrome de insuficiencia respira-
toria progresiva del adulto. Estas reacciones pueden
dividirse en tres categoras principales: 4,23
1. Relacionadas con la va de acceso: Hemorragia secun-
daria a los catteres (durante la introduccin, estancia
y retiro), infecciones que pueden dar lugar a compli-
caciones como bacteriemia, endocarditis e incluso
choque sptico, lo cual tambin est en relacin con
la reduccin de las inmunoglobulinas y tromboflebitis,
hematomas de grado medio y neumotrax.1,4,12,14
2. Relacionadas con el procedimiento: En stas se in-
cluyen: disminucin en el recuento de eritrocitos,
plaquetas, niveles de protenas (factores de coagula-
cin antitrombina III, fibringeno y FVIII pueden caer
en 80%, protrombina y otros factores en 50-70%),
tendencias hemorrgicas, alteraciones de los lquidos
corporales, hipotermia, hipotensin e incluso infarto
del miocardio. La administracin de plasma puede
llevar a reacciones alrgicas as como a complicacio-
nes infecciosas y de otro tipo.1,4,12
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Barba EJR. Plasmafresis y recambio plasmtico
3. Relacionadas con el anticoagulante. Generalmente se
utiliza ACD (cido ctrico, citrato, dextrosa) o hepari-
na. La mayora se debe a toxicidad por el citrato el cual
es un quelante de calcio que produce los sntomas de
parestesias y/o tetania, y que adems requiere reem-
plazo de calcio intravenoso. Esta toxicidad es mayor
en pacientes peditricos al igual a los que presentan
insuficiencia heptica. La infusin de albmina induce
acidosis metablica por el pH cido de la solucin,
por lo que puede llegarse a requerir suplementos de
bicarbonato.1,4,12
En orden descendente de frecuencia, la presentacin
de reacciones puede ser de tipo transfusional (1.6%),
reacciones relacionadas con los fluidos de reemplazo
como el citrato, nusea y/o vmito (1.2%), tetania o
calambre, urticaria o convulsiones (0.2%), reacciones
vasovagales relacionadas con el volumen, hipotensin
(1%), nusea y/o vmito (0.5%), palidez y/o diaforesis
(0.5%), taquicardia (0.4%), dificultad respiratoria (0.3%),
desequilibrio hdrico, reacciones febriles, hipotermia
(por utilizar circuitos bsicamente extracorpreos), em-
bolismo (aire o microagregados), hipocalemia, anemia,
trombocitopenia, hepatitis, hipogammaglobulinemia, y
alteraciones farmacocinticas de medicamentos e incluso
mortalidad (hasta 0.05%). Globalmente la tasa de efectos
adversos oscila entre 4.3 y 9.7%.12,15,25
CONCLUSIONES
La plasmafresis es una herramienta teraputica que tie-
ne un lugar en el tratamiento de diversas enfermedades
principalmente de causa inmune. Si tomamos en cuenta
el carcter espordico de las enfermedades que pueden
beneficiarse mediante plasmafresis, la experiencia de
esta tcnica suele apoyarse en publicaciones de serie de
casos o estudios no controlados, lo que impide alcanzar
un nivel de evidencia slida.3,17
Uno de los problemas ms importantes de este proce-
dimiento radica en su elevado costo econmico aunado
a su complejidad; ambos aspectos hacen indispensable
requerir de personal de enfermera altamente capacitado,
lo que impide su empleo en pases pobres o lo limita
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en pases en vas de desarrollo, pudindose realizar con
equipos de hemodilisis, teniendo en cuenta que es una
tcnica de depuracin extracorprea.2,17
La afresis es una opcin teraputica, en muchas
ocasiones de primera lnea, que se ha de tener en cuenta
en el tratamiento de determinadas patologas, en donde
la respuesta clnica est en relacin con el nmero de
sesiones (nmero de recambios plasmticos practicados
Rev Latinoam Patol Clin Med Lab 2014; 61 (3): 163-174
173
por da) y de procedimientos (serie de sesiones efectuadas
en cada paciente por evento).2,26
REFERENCIAS
1. Pons EGJ, Serrano R, Lozano M, Cid J, Cervera R, Espinosa G. Re-
cambio plasmtico en las enfermedades autoinmunes sistmicas.
Semin Fund Esp Reumatol. 2013; 14 (2): 43-50.
2. Karpovitch Xavier Lpez. El recambio plasmtico en Mxico. Rev
Invest Clin. 2002; 54 (6): 550-551.
3. Rufino HM, Escamilla CB, lvarez SD, Garca RS, Losada CM,
Hernndez MD et al. Experiencia del Hospital Universitario de
Canarias con pacientes tratados con plasmafresis. Nefrologa.
2011; 31 (4): 415-434.
4. Bravo LA, Lord MJD, Medina MML, Bjar RY, Snchez GS. Afresis
teraputica. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2006; 44 (Supl 2):
77-80.
5. Fernndez DN, Forrellat BM, Gonzlez ST, Salgado AO. Plasmafre-
sis teraputica. Anlisis de dos aos en el Instituto de Hematologa
e Inmunologa. Revista Cubana de Hematologa, Inmunologa y
Hemoterapia. 2012; 28 (2): 151-168.
6. Jaimes CMO, Burgos PRB. Plasmafresis: experiencia de un centro
de la seguridad social en La Paz, Bolivia. Rev Med La Paz. 2012;
18 (2): 300-311.
7. Porras BM. Tratamiento de padecimientos neuromusculares con
inmunoglobulina y plasmafresis. Rev Mex Neuroci. 2009; 10 (1):
18-29.
8. Pusey CD, Levy JB. Plasmapheresis in Immunologic Renal Disease.
Blood Purif. 2012; 33: 190-198.
9. Izquierdo OMJ, Abaigar LP. Hipertrigliceridemia severa. Tratamiento
con plasmafresis. Nefrologa. 2012; 32 (3): 417-418.
10. Frenk A. Revisando la gua de ASFA 2010: Cules son las noveda-
des? Rev Mex Med Tran. 2010; 3 (Supl 1): S75-S79.
11. Medina MM. Afresis teraputica. Recambio plasmtico terapu-
tico. Citafresis. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2005; 43 (Supl 1):
47-52.
12. Restrepo CA, Mrquez E, Sanz MF. Plasmafresis teraputica, tipos,
tcnica e indicaciones en medicina interna. Acta Med Colomb.
2009; 34: 23-32.
13. Cordero R, Vives N, Villalobos F, Vieto P, Cartn J. Plasmafresis
en Costa Rica. Revista Mdica de Costa Rica. 1972; XXXIX (434):
65-75.
14. Anaya F. Afresis teraputica y su aplicacin en la clnica. Tema
monogrfico. Enfermedades renales secundarias a la Patologa de
otros rganos y sistemas. Ed Norma-Capitel. Madrid 2005.
15. Medina MML, Bjar RYL, Lordmndez JD. Afresis teraputica en
pediatra. Recambio plasmtico teraputico. Citafresis. Rev Mex
Med Tran. 2008; 1 (1): 23-30.
16. Cardoso AE, Paz RA, Garca GL, Castieiras RD, Acosta PM. Plas-
mafresis en el tratamiento de la miastenia gravis. Presentacin de
caso. Mediciego. 2010; 16 (2): 113-117.
17. Giacchi R, Bustos A, Cceres M, Mendieta M, Graf C. Plasmafresis
por filtracin. Experiencia en 12 aos. Nefrol Argentina. 2006; IV
(1): 24-28.
18. Anaya FLF. Por qu la afresis teraputica debe pertenecer a la
especialidad de nefrologa. Nefrologa. 2011; 31 (4): 240-245.
19. Snchez CA, Sierra M, Barrau J, Gmez AC, Garca LF, Huarte E.
Tratamiento con plasmafresis: Revisin de 129 sesiones. SEDYT.
1990; XII (2): 45-48.
20. Cortese I, Chaudhry V, So YT, Cantor F, Cornblath DR, Rae-Grant
A. Evidence-based guideline update: Plasmapheresis in neurologic
www.medigraphic.com/patologiaclinica
174
disorders: report of the Therapeutics and Technology Assessment
Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology.
2011; 76: 294-300.
21. Ramn RLG, Avila CO, Izquierdo CL, Espinosa EE, Gonzlez PL,
Quintero SY et al. Sndrome de hiperviscosidad en pacientes con
mieloma mltiple. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter. 2013;
29 (3): 310-319.
22. Sczepiorkowski ZM, Winters JL, Bandarenko N, Kim HC, Linenber-
ger ML, Marques MB et al. Guidelines on the use of therapeutic
apheresis in clinical practice-evidence-based approach from the
apheresis applications committee of the American Society for
Apheresis. J Clin Apheresis. 2010; 25: 83-177.
www.medigraphic.org.mx
Rev Latinoam Patol Clin Med Lab 2014; 61 (3): 163-174
Barba EJR. Plasmafresis y recambio plasmtico
23. Ruiz JC, de Francisco ALM, Arias M. Inmunoadsorcin teraputica.
Nefrologa. 1991; XI (4): 310-316.
24. Garca PJA, Salazar ZA. Plasmafresis en pacientes con enfermedad
neuroinmunolgica: Revisin retrospectiva de 36 casos. Neurol
Neurocir Psiquiat. 2005; 38 (3): 93-106.
25. Bentez GC, Andresen M, Faras GG, Castillo SC, Henrquez VM,
Pereira J. Uso de plasmafresis en unidades de pacientes crticos.
Rev Med Chile. 2005; 133: 1441-1448.
26. Izquierdo OMJ, Mercado VV, Camareno TV, Hijazi PB, Saiz CI,
Angola MMC et al. La cara y la cruz de una terapia con plas-
mafresis llevado a cabo a tiempo. Nefrologa. 2013; 33 (5):
741-742.
www.medigraphic.com/patologiaclinica