Anda di halaman 1dari 55

LAPORAN PELAKSANAAN MAGANG

UNIT MANAJEMEN PELAYANAN KESEHATAN PRIMER


BPJS KESEHATAN KANTOR CABANG UTAMA SURABAYA

GAMBARAN PEMBAYARAN KAPITASI BERBASIS PEMENUHAN


KOMITMEN PELAYANAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA DI SURABAYA

Oleh:
DELVIA WIDATY
NIM. 101311133199

DEPARTEMEN ADMINISTRASI DAN KEBIJAKAN KESEHATAN


FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2017
LAPORAN PELAKSANAAN MAGANG
UNIT MANAJEMEN PELAYANAN KESEHATAN PRIMER
BPJS KESEHATAN KANTOR CABANG UTAMA SURABAYA

GAMBARAN PEMBAYARAN KAPITASI BERBASIS PEMENUHAN


KOMITMEN PELAYANAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA DI SURABAYA

Oleh:
DELVIA WIDATY
NIM. 101311133199

DEPARTEMEN ADMINISTRASI DAN KEBIJAKAN KESEHATAN


FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2017

2
HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN PELAKSANAAN MAGANG


UNIT MANAJEMEN PELAYANAN KESEHATAN PRIMER
BPJS KESEHATAN KANTOR CABANG UTAMA SURABAYA

Disusun Oleh:
Delvia Widaty
NIM. 101311133199

Telah disahkan dan diterima dengan baik oleh:

Pembimbing Departemen, Tanggal

Dr. Setya Haksama, drg., M.Kes.


NIP. 196509141996011001

Pembimbing BPJS Kesehatan KCU Surabaya Tanggal

Wahyu Dyah Puspitasari


NPP. 03179

Mengetahui,
Ketua Departemen Administrasi dan Kebijakan Kesehatan Tanggal

Dr. Setya Haksama, drg., M.Kes.


NIP. 196509141996011001

3
KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT karena atas segala limpahan rahmat dan
karunia-Nya, penulis dapat menyelesaikan laporan magang dengan topik GAMBARAN
PEMBAYARAN KAPITASI BERBASIS PEMENUHAN KOMITMEN PELAYANAN
PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DI SURABAYA sebagai salah
satu persyaratan akademis dalam rangka pertanggungjawaban pelaksanaan magang untuk
memenuhi tugas kuliah di Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga.
Dalam penyusunan dan penyajian laporan pelaksanaan magang ini, penulis berharap
semoga berbagai informasi yang dituliskan dapat bermanfaat terutama terkait dengan
pembayaran kapitasi berbasis pemenuhan komitmen pelayanan di Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama. Laporan pelaksanaan magang ini tidak akan selesai dengan baik jika tanpa bantuan
dan bimbingan dari berbagai pihak, baik secara langsung maupun tidak langsung. Terima
kasih dan penghargaan terutama penulis sampaikan kepada Pak Haksa selaku dosen
pembimbing yang senantiasa memberikan petunjuk dan koreksi serta saran hingga
terwujudnya laporan ini.
Terima kasih dan penghargaan penulis sampaikan pula kepada yang terhormat:
1. Prof. Dr. Tri Martiana, dr., M.Kes., selaku Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Airlangga;
2. Dr. Setya Haksama, drg., M.Kes., selaku Ketua Departemen Administrasi dan Kebijakan
Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga dan Pembimbing
Departemen;
3. Mokhamad Cucu Zakaria, selaku Kepala Kantor BPJS Kesehatan KCU Surabaya yang
telah memberikan kesempatan dan menerima dengan baik pada saat pelaksanaan magang
di instansi;
4. Wahyu Dyah Puspitasari, selaku Kepala Unit Manajemen Pelayanan Kesehatan Primer
BPJS Kesehatan KCU Surabaya serta pembimbing yang telah memberikan kesempatan
dan menerima dengan baik pada saat pelaksanaan magang di instansi;
5. Seluruh staf Unit Manajemen Pelayanan Kesehatan Primer BPJS Kesehatan KCU
Surabaya;
6. Teman-teman kelompok magang BPJS Kesehatan KCU Surabaya;
7. Beserta semua pihak yang telah membantu yang tidak bisa disebutkan satu-persatu.
Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang telah diberikan dan
laporan magang ini dapat berguna.

Surabaya, 13 April 2017

4
DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL i
HALAMAN PENGESAHAN ii
KATA PENGANTAR iii
DAFTAR ISI iv
DAFTAR TABEL vi
DAFTAR GAMBAR vii
DAFTAR LAMPIRAN viii
DAFTAR ARTI LAMBANG DAN SINGKATAN ix
BAB 1 PENDAHULUAN 1
1.1 Latar Belakang 1
1.2 Tujuan 2
1.2.1 Tujuan Umum 2
1.2.2 Tujuan Khusus 2
1.3 Manfaat 3

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA


2.1 Asuransi Kesehatan 4
2.1.1 Pengertian Asuransi Kesehatan 4
2.1.2 Jenis Asuransi Kesehatan 5
2.2 Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) 9
2.3 Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 11
2.4 Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) 11
2.4.1 Pengertian Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) 11
2.4.2 Tugas dan Wewenang BPJS 12
2.4.3 Aset dan Pengawasan BPJS 13
2.5 Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama(FKTP) 13
2.5.1 Pengertian Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 13
2.5.2 Persyaratan, Seleksi, dan Kredensialing FKTP 14
2.5.3 Hak dan Kewajiban antara FKTP dengan BPJS Kesehatan 15
2.5.4 Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama 15
2.6 Sistem Pembayaran Pelayanan Kesehatan 16
2.6.1 Sistem Pembayaran pada FKTP 16
2.6.2 Norma Penetapan Besaran Tarif Kapitasi 17
2.6.3 Pemanfaatan Dana Kapitasi 17
2.6.4 Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan pada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 18
2.6.5 Target Pemenuhan Komitmen Pelayanan 23

BAB 3 METODE KEGIATAN 26


3.1 Rancang Bangun Kegiatan 26
3.2 Lokasi Kegiatan 26
3.3 Waktu Kegiatan 26
3.4 Metode Pelaksanaan Magang 27

BAB 4 HASIL DAN PEMBAHASAN 28

5
4.1 Gambaran Umum Unit Manajemen Pelayanan Kesehatan Primer (MPKP) BPJS
Kesehatan KCU Surabaya 28
4.2 Norma Penetapan Besaran Kapitasi FKTP 30
4.3 Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan 32
4.3.1 Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan pada
Puskesmas 33
4.3.2 Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan pada DPP 34
4.3.3 Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan pada Klinik
Pratama 36

BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN 38


5.1 Kesimpulan 38
5.2 Saran 38

DAFTAR PUSTAKA 39
LAMPIRAN 40

6
DAFTAR TABEL

Nomor Judul Tabel Halaman

2.1 Hak dan Kewajiban FKTP 15


2.2 Hak dan Kewajiban BPJS Kesehatan 15
2.3 Aturan Penerimaan Pembayaran Kapitasi 23
Timeline Pelaksanaan Kegiatan Magang di Unit MPKP BPJS
3.1 26
Kesehatan KCU Surabaya
Besaran Tarif Kapitasi Berdasarkan Kriteria Sumber Daya
4.1 31
Manusia
Jumlah FKTP dan Tarif Kapitasi di Surabaya Per-Februari
4.2 31
2017
4.3 Target Pemenuhan Komitmen Pelayanan di FKTP 32
Besaran Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan
4.4 32
Komitmen Pelayanan
4.5 Rata-Rata AK, RRNS, dan RPPB di Puskesmas Surabaya 33
4.6 Rata-Rata AK, RRNS, dan RPPB di DPP Surabaya 34
Rata-Rata AK, RRNS, dan RPPB di Klinik Pratama
4.7 36
Surabaya

7
DAFTAR GAMBAR

Nomor Judul Gambar Halaman

2.1 Asuransi Tripartit 5


2.2 Asuransi Bipartit 7
4.1 Struktur Organisasi BPJS Kesehatan KCU Surabaya 28

8
DAFTAR LAMPIRAN

Nomor Judul Lampiran

1 Lembar Catatan Kegiatan dan Absensi Magang

9
DAFTAR ARTI LAMBANG DAN SINGKATAN

Daftar Lambang

< = Kurang dari


= Lebih dari sama dengan
- = Hingga
% = Persen
= Permil

Daftar Singkatan

AC = Air Conditioner
AK = Angka Kontak
ASABRI = Asuransi Sosial Angkatan Bersenjata Republik Indonesia
ASKES = Asuransi Kesehatan
ASKESKIN = Asuransi Kesehatan bagi Masyarakat Miskin
BPJS = Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
DJSN = Dewan Jaminan Sosial Nasional
DPP = Dokter Praktik Perorangan
FKTL = Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan
FKTP = Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
JAMKESMAS = Jaminan Kesehatan Masyarakat
JAMSOSTEK = Jaminan Sosial Tenaga Kerja
JKN = Jaminan Kesehatan Nasional
JPK = Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
JPKMM = Jaminan Pemeliharaan Kesehatan bagi Masyarakat Miskin
KB = Keluarga Berencana
KCU = Kantor Cabang Utama
KIS = Kartu Indonesia Sehat
KK = Kepala Keluarga
MPKP = Manajemen Pelayanan Kesehatan Primer
NPWP = Nomor Pokok Wajib Pajak
PBI = Penerima Bantuan Iuran
Permenkes = Peraturan Menteri Kesehatan
Persero = Perusahaan Perseroan
PNS = Pegawai Negeri Sipil
POLRI = Kepolisian Negara Republik Indonesia
Posbindu = Pos Pembinaan Terpadu
Poskesdes = Pos Kesehatan Desa
Posyandu = Pos Pelayanan Terpadu
PPK = Penyedia Pelayanan Kesehatan
PPOK = Penyakit Paru Obstruktif Kronis
Prolanis = Program Pengelolaan Penyakit Kronis
Puskesmas = Pusat Kesehatan Masyarakat
RI = Republik Indonesia
RKR = Rasio Kunjungan Rumah
RPPB = Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung
RRNS = Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik
RS = Rumah Sakit

10
SDM = Sumber Daya Manusia
SIK = Surat Ijin Kerja
SIO = Surat Ijin Operasional
SIP = Surat Ijin Praktik
SIPA = Surat Ijin Praktik Apoteker
SJSN = Sistem Jaminan Sosial Nasional
SLE = Systemic Lupus Erythematosus
TACC = Time-Age-Complication-Comorbidity
TASPEN = Tabungan dan Asuransi Pegawai Negeri
TNI = Tentara Nasional Indonesia
UKBM = Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat
UU = Undang-Undang
UUD = Undang-Undang Dasar

11
BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Pada era Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), tentu istilah kapitasi sudah tidak asing lagi
bagi masyarakat Indonesia. Kapitasi merupakan salah satu mekanisme pembayaran pra-upaya
kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP). Mekanisme pembayaran pra-upaya
diharapkan dapat meningkatkan efisiensi pembiayaan kesehatan agar kualitas semakin baik
dan pelayanan kesehatan semakin merata. Mekanisme pembayaran pra-upaya memiliki
beberapa keuntungan, seperti menghindari pemberian pelayanan yang berlebihan, tidak
terencana, dan tidak diperlukan.
Menurut Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor 2 Tahun 2015, kapitasi
merupakan besaran pembayaran perbulan yang dibayarkan oleh BPJS Kesehatan kepada
FKTP yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang
diberikan. Kapitasi sendiri berasal dari kata kapita yang berarti kepala. Dengan demikian,
besarnya biaya yang dibayarkan perbulan oleh BPJS Kesehatan adalah sebanyak peserta yang
terdaftar dalam suatu FKTP.
Kapitasi yang dibayarkan kepada setiap FKTP tentu berbeda. FKTP terdiri dari Puskesmas
atau yang setara, praktik dokter, praktik dokter gigi, Klinik Pratama atau yang setara, serta
Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara. Penetapan besaran tarif kapitasi disesuaikan
dengan pertimbangan sumber daya manusia, kelengkapan sarana dan prasarana, lingkup
pelayanan, serta komitmen pelayanan. Dengan demikian, agar mutu pelayanan di FKTP bisa
meningkat, maka sejak 1 Agustus 2015 telah diberlakukan pembayaran kapitasi berbasis
pemenuhan komitmen pelayanan.
Kapitasi berbasis pemenuhan komitmen adalah penyesuaian besaran tarif kapitasi
berdasarkan hasil penilaian pencapaian indikator pelayanan kesehatan perseorangan yang
disepakati berupa komitmen pelayanan FKTP dalam rangka peningkatan mutu pelayanan
(Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor 2 Tahun 2015). Dengan demikian
dapat dikatakan bahwa suatu FKTP berhasil memenuhi komitmen ketika indikator yang telah
disepakati tercapai.
Menurut Undang-Undang Sistem Jaminan Sosial Nasional Tahun 2004, BPJS adalah
badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial. Jaminan sosial
sendiri berarti salah satu bentuk perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat agar
dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak. Bentuk jaminan sosial tersebut berupa
asuransi sosial, dimana seluruh peserta wajib membayar iuran sesuai kemampuannya untuk
melindungi diri dan/atau anggota keluarganya dari risiko sosial ekonomi yang menimpa.

1
Magang adalah kegiatan mandiri mahasiswa yang dilaksanakan di luar lingkungan
kampus untuk mendapatkan pengalaman kerja praktis sesuai dengan bidang peminatan
melalui metode observasi dan partisipasi. Sebagai seorang calon Sarjana Kesehatan
Masyarakat, perlu adanya kesesuaian antara tempat magang dengan ilmu yang telah
didapatkan selama perkuliahan.
Asuransi sosial merupakan salah satu bentuk dari asuransi kesehatan yang telah dipelajari
selama menjadi mahasiswa Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga di bangku
perkuliahan. Oleh karena itu, BPJS Kesehatan dipilih sebagai tempat magang karena
merupakan badan hukum yang menyelenggarakan program jaminan sosial dalam kesehatan.
Sehubungan dengan tempat magang di BPJS Kesehatan, unit yang dipilih adalah Unit
Manajemen Pelayanan Kesehatan Primer (MPKP) dan topik yang akan diangkat adalah
pembayaran kapitasi berbasis pemenuhan komitmen pelayanan di FKTP Surabaya. Adanya
pelaksanaan magang ini diharapkan dapat menambah pengetahuan dan pengalaman penulis
terkait asuransi kesehatan, terutama kapitasi berbasis pemenuhan komitmen pelayanan di
FKTP. Selain itu, penulis juga berharap agar tulisan ini dapat memberikan manfaat kepada
orang lain untuk dijadikan referensi.

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan umum
Mempelajari pembayaran kapitasi berbasis pemenuhan komitmen pelayanan oleh BPJS
Kesehatan Kantor Cabang Utama (KCU) Surabaya.

1.2.2 Tujuan khusus


Tujuan khusus dari kegiatan magang di BPJS Kesehatan KCU Surabaya antara lain:
1. Mempelajari gambaran umum unit MPKP BPJS Kesehatan KCU Surabaya.
2. Mempelajari indikator dalam pembayaran kapitasi berbasis pemenuhan komitmen
pelayanan pada FKTP Surabaya.
3. Mempelajari proses perhitungan kapitasi berbasis pemenuhan komitmen pelayanan pada
FKTP Surabaya.
4. Mempelajari penyebab terjadinya ketidaktercapaian target indikator yang termasuk dalam
pembayaran kapitasi berbasis pemenuhan komitmen pelayanan pada FKTP Surabaya.

1.3 Manfaat
1. Manfaat bagi BPJS Kesehatan KCU Surabaya:
a. Memberikan kontribusi berupa masukan pendapat pada Unit MPKP BPJS Kesehatan
KCU Surabaya.

2
b. Dapat dijadikan sebagai referensi dan evaluasi dalam pelaksanaan pada Unit MPKP
BPJS Kesehatan KCU Surabaya.
2. Manfaat bagi Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga:
Meningkatkan kualitas hard dan soft skill mahasiswa sehingga mampu menghasilkan
lulusan yang handal dan mampu menyelesaikan segala permasalahan di bidang kesehatan
sebagai salah satu wujud Tri Dharma Perguruan Tinggi.
3. Manfaat bagi mahasiswa:
a. Menambah pengalaman dalam menerapkan teori ilmu kesehatan masyarakat,
khususnya terkait dengan asuransi kesehatan.
b. Mahasiswa dapat mengetahui keselarasan antara materi yang didapat selama
perkuliahan dengan aplikasi praktis selama magang di dunia kerja.
c. Menambah kepustakaan di bidang administrasi kesehatan terkait dengan asuransi
kesehatan.

3
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Asuransi Kesehatan


2.1.1 Pengertian Asuransi Kesehatan
Menurut UU RI Nomor 2 Tahun 1992, asuransi atau pertanggungan diartikan sebagai
suatu perjanjian antara dua belah pihak atau lebih, dimana seorang penanggung mengikatkan
diri dengan seorang tertanggung melalui penerimaan premi untuk penggantian akibat
kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan yang mungkin akan dialami karena
suatu peristiwa yang tidak tentu, atau tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang
mungkin akan diderita tertanggung akibat timbulnya suatu peristiwa yang tidak pasti.
Asuransi dapat diartikan pula sebagai suatu bentuk untuk melimpahkan risiko dari pihak
pertama kepada pihak lain. Risiko sendiri berarti ketidakpastian akan terjadinya suatu
peristiwa yang dapat menimbulkan kerugian secara ekonomis. Pelimpahan risiko diatur dalam
hukum dan diberlakukan prinsip yang dianut oleh pihak pertama maupun pihak lain.
Pada dasarnya, konsep dasar asuransi adalah sebagai berikut:
1. Risk transfer
Risk transfer adalah konsep asuransi konvensional dimana risiko setiap individu atau
perusahaan non asuransi dialihkan kepada perusahaan asuransi. Risk transfer bisa juga
merupakan suatu bentuk pelimpahan risiko dari perusahaan asuransi kecil kepada
perusahaan asuransi besar.
2. Premi
Premi adalah sejumlah uang yang harus dibayarkan setiap bulannya sesuai kesepakatan
yang telah dibuat di awal pendaftaran sebagai kewajiban dari pihak tertanggung atas
keikutsertaannya dalam asuransi. Besarnya premi yang dibayar adalah sebesar
kemampuan dari pihak tertanggung dengan melihat keadaannya.
3. Risk pulling
Risk pulling berarti perusahaan asuransi menerima berbagai risiko dari semua peserta
asuransi yang telah membayar premi pada perusahaan asuransi tersebut.
4. Sharing loss
Sharing loss berarti berbagi kerugian yang dialami oleh peserta asuransi kepada seluruh
peserta asuransi terdaftar.

5. Benefit
Benefit berarti keuntungan yang didapatkan oleh peserta asuransi, seperti perasaan aman
dan nyaman karena adanya perlindungan terhadap kejadian yang tidak diharapkan dan
bisa mengakibatkan kerugian.
Asuransi kesehatan merupakan salah satu bentuk dari asuransi, sehingga pada dasarnya
juga memiliki konsep yang tidak berbeda dengan asuransi pada umumnya. Asuransi kesehatan
4
bertujuan untuk menjamin biaya kesehatan atau perawatan peserta asuransi, baik bersifat
promotif-preventif, maupun kuratif-rehabilitatif. Dengan demikian, kata kunci dari asuransi
kesehatan adalah sebagai berikut:
1. Ada pembayaran, yaitu sejumlah uang yang harus dibayar oleh peserta asuransi kepada
perusahaan asuransi yang disebut sebagai premi.
2. Ada biaya, yaitu sejumlah uang yang dikeluarkan oleh perusahaan asuransi karena
penggunaan pelayanan kesehatan.
3. Ada pelayanan kesehatan, yaitu bersifat promotif-preventif maupun kuratif-rehabilitatif.
4. Keadaan sakit merupakan suatu keadaan yang tidak pasti dan diharapkan, bahkan dapat
memberikan kerugian jika sudah parah karena harus mengeluarkan biaya yang banyak dan
dapat membebani kebutuhan ekonomi dalam suatu rumah tangga.
2.1.2 Jenis Asuransi Kesehatan
Menurut Thabrany (1998), jenis asuransi kesehatan dapat dibedakan berdasarkan
hubungan ketiga komponen asuransi, yaitu antara peserta, penyelenggara pelayanan
kesehatan, serta perusahaan asuransi, sebagai berikut:
1. Ditinjau dari hubungan ketiga komponen asuransi
A. Asuransi tripartit, yaitu apabila ketiga komponen asuransi terpisah satu sama lain dan
masing-masing berdiri sendiri.

Peserta PPK
Pembayaran Klaim

Premi Pelayanan Kesehatan


Gambar 2.1 Asuransi Tripartit
Badan Penyelenggara

Antar hubungan dalam asuransi tripartit dapat dijelaskan sebagai berikut:


a. Hubungan antara peserta dengan badan penyelenggara
Peserta badan asuransi penyelenggara dibagi menjadi dua, yaitu Penerima Bantuan
Iuran (PBI) dan Non PBI. Peserta yang termasuk dalam PBI adalah fakir miskin
dan orang tidak mampu yang didaftarkan oleh Pemerintah. Dengan demikian,
pembayaran premi dilakukan oleh Pemerintah. Sementara peserta yang termasuk
dalam Non PBI adalah orang yang mampu membayar premi secara mandiri.
b. Hubungan antara badan penyelenggara dengan PPK
PPK bekerja sama dengan badan penyelenggara yang telah menerima premi dari
peserta sebagai penyedia pelayanan kesehatan. Dengan demikian, dapat dikatakan
bahwa badan penyelenggara akan memberi imbal jasa kepada PPK yang telah
memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta yang terdaftar dalam badan
penyelenggara tersebut. Teknik pembayaran imbal jasa ditentukan berdasarkan

5
perjanjian antara badan penyelenggara dengan PPK. Berikut adalah teknik
pembayaran imbal jasa antara badan penyelenggara dengan PPK:
a) Reimbursement
Reimbursement adalah pembayaran berupa penggantian sejumlah uang sesuai
dengan pelayanan yang telah diberikan oleh PPK terhadap peserta badan
penyelenggara.
b) Kapitasi
Kapitasi adalah pembayaran sejumlah uang yang dilakukan di muka sebelum
dilakukan pelayanan berdasarkan jumlah peserta yang menjadi tanggung jawab
PPK tanpa memperhatikan jenis dan jumlah pelayanan yang diberikan.
c) Sistem paket
Sistem paket adalah pembayaran sejumlah uang yang dilakukan di muka
sebelum dilakukan pelayanan berdasarkan paket pelayanan kesehatan yang
dipertanggungkan tanpa melihat jenis penyakit yang diderita oleh peserta.
d) Sistem anggaran
Sistem anggaran adalah pembayaran sejumlah uang yang dilakukan di muka
sebelum dilakukan pelayanan berdasarkan besaran uang yang diajukan oleh
PPK. Keberhasilan penyelenggaraan asuransi kesehatan sangat tergantung dari
kemampuan perencanaan PPK serta ketelitian dalam owner estimate
(perhitungan sendiri) dari badan penyelenggara, sehingga kedua belah pihak
mendapatkan keuntungan.
c. Hubungan antara PPK dengan peserta
PPK akan memberikan pelayanan kesehatan, baik promotif-preventif maupun
kuratif-rehabilitatif kepada peserta sesuai dengan asuransi kesehatan yang
digunakan.
B. Asuransi bipartit, yaitu PPK dapat dimiliki atau dikontrol oleh perusahaan asuransi.

Badan Penyelenggara
Pelayanan Kesehatan
PPK Peserta
Gambar 2.2 Asuransi Bipartit
Premi
Antar hubungan dalam asuransi bipartit dapat dijelaskan sebagai berikut:
a. Hubungan antara badan penyelenggara dengan PPK
Badan penyelenggara sekaligus memiliki PPK berarti PPK dikontrol oleh badan
penyelenggara, sehingga pembayaran imbal jasa diatur secara internal.
Pembayaran PPK berupa gaji karena pegawai yang bekerja di PPK adalah pegawai
milik badan penyelenggara itu sendiri.
b. Hubungan antara peserta dengan badan penyelenggara dan PPK
Peserta membayar premi kepada badan penyelenggara dan mendapatkan
pelayanan kesehatan dari PPK yang dimiliki oleh badan penyelenggara.

6
2. Ditinjau dari kepemilikan badan penyelenggara
A. Pemerintah
Asuransi kesehatan Pemerintah merupakan asuransi kesehatan milik Pemerintah,
dimana pengelolaan dana dilakukan oleh Pemerintah. Keuntungan dari adanya
asuransi kesehatan Pemerintah adalah dapat membantu masyarakat yang kurang
mampu karena mendapat subsidi dari Pemerintah dan menerapkan asas gotong-
royong. Sementara itu, banyak pandangan dari masyarakat mampu yang menyatakan
bahwa mutu pelayanan kesehatan kurang memuaskan karena pembayaran dilakukan di
muka, sehingga PPK tidak optimal dalam memberikan pelayanan kesehatan.
B. Swasta
Asuransi kesehatan swasta merupakan asuransi kesehatan milik badan swasta, dimana
pengelolaan dana dilakukan oleh badan swasta. Keuntungan dari adanya asuransi
kesehatan swasta adalah didapatkannya pelayanan kesehatan yang relatif lebih baik.
Sedangkan kerugiannya adalah sulit untuk melakukan pengamatan terhadap
penyelenggaraannya karena terkadang bersifat tertutup.
3. Ditinjau dari sifat keikutsertaan anggota
A. Wajib
Asuransi kesehatan yang bersifat wajib berarti harus diikuti oleh suatu kelompok
tertentu, misalnya dalam suatu perusahaan atau bahkan suatu negara.
B. Sukarela
Asuransi kesehatan yang bersifat wajib berarti tidak harus diikuti, tetapi diserahkan
kepada keinginan dan kemampuan masing-masing individu.
4. Ditinjau dari jumlah peserta
A. Individu
Asuransi kesehatan jika kepesertaannya bersifat perorangan.
B. Satu keluarga
Asuransi kesehatan jika kepesertaannya bersifat satu keluarga.
C. Satu kelompok
Asuransi kesehatan jika kepesertaannya bersifat satu kelompok, seperti satu
perusahaan.
5. Ditinjau dari peranan badan penyelenggara asuransi
A. Hanya bertindak sebagai pengelola dana
Peranan ini berkaitan dengan model tripartit, dimana merupakan bentuk klasik dari
asuransi kesehatan. Keuntungan maupun kerugian yang didapat tergantung dari
kombinasi sistem pembayaran yang dijalankan. Jika dikombinasikan dengan
reimbursement, tentu akan merugikan. Hal ini dikarenakan pembayaran diberikan
setelah pelayanan kesehatan dilakukan. Sementara jika dikombinasikan dengan
prepayment, tentu akan menguntungkan. Hal ini dikarenakan pembayaran diberikan
sebelum pelayanan kesehatan dilakukan, sehingga kebutuhan terhadap dana benar-
benar diperhitungkan dengan baik.

7
B. Bertindak sebagai pengelola dana dan penyelenggara pelayanan kesehatan
Peranan ini berkaitan dengan model bipartit, dimana keuntungannya adalah dapat
ditingkatkan pengamatan terhadap biaya kesehatan, sehingga terjadi penghematan.
Sementara kerugiannya adalah pelayanan kesehatan yang diberikan tergantung dari
badan penyelenggara, bukan atas kebutuhan masyarakat.

6. Ditinjau dari jenis pelayanan yang ditanggung


A. Menanggung seluruh jenis pelayanan kesehatan
Asuransi kesehatan menanggung seluruh jenis pelayanan kesehatan, baik promotif,
preventif, kuratif, maupun rehabilitatif. Dengan demikian dapat dikatakan bahwa
pelayanan kesehatan yang diberikan bersifat komprehensif, sehingga mampu
meningkatkan derajat kesehatan peserta. Derajat kesehatan peserta yang baik akan
membuat peserta menjadi jarang sakit, sehingga akan menguntungkan badan
penyelenggara.
B. Menanggung sebagian jenis pelayanan kesehatan
Asuransi kesehatan menanggung sebagian jenis pelayanan kesehatan biasanya
dikarenakan membutuhkan biaya besar, seperti perawatan di rumah sakit, atau bahkan
dikarenakan membutuhkan biaya kecil, seperti pelayanan kesehatan di Puskesmas.
7. Ditinjau dari cara pembayaran kepada Penyedia Pelayanan Kesehatan (PPK)
A. Reimbursement
Pembayaran dilakukan berdasarkan jumlah kunjungan peserta yang memanfaatkan
pelayanan kesehatan. Dengan demikian, jumlah uang yang diterima oleh PPK
berbanding lurus dengan jumlah kunjungan peserta.
B. Kapitasi
Pembayaran dilakukan berdasarkan jumlah peserta yang sudah terdaftar di PPK tanpa
memperhatikan jumlah kunjungan. Dengan demikian, jumlah uang yang diterima oleh
PPK tidak berbanding lurus dengan jumlah kunjungan peserta.
8. Ditinjau dari waktu pembayaran terhadap PPK
A. Retrospective payment
Pembayaran dilakukan setelah pelayanan kesehatan diberikan, dimana biasanya
dihitung berdasarkan jumlah pelayanan atau pasien yang datang ke PPK.
B. Prepayment
Pembayaran dilakukan sebelum pelayanan kesehatan diberikan, dimana biasanya
dihitung berdasarkan kapitasi dengan pelayanan komprehensif. Hal ini bertujuan untuk
penghematan dan mengurangi pemanfaatan yang berlebihan.
2.2 Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)
Menurut UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 1, Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) adalah
suatu tata cara penyelenggaraan program jaminan sosial oleh beberapa badan penyelenggara
jaminan sosial. Hal ini dilatarbelakangi dengan adanya UUD 1945 Pasal 34 Ayat 2 yang

8
menyatakan pengembangan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat, serta memberdayakan
masyarakat lemah dan tidak mampu dengan martabat kemanusiaan. Dengan demikian,
penerapan SJSN diharapkan dapat memenuhi kebutuhan dasar hidup layak bagi seluruh
masyarakat Indonesia.
SJSN memiliki prinsip yang menekankan sifat program prorakyat. Prinsip dari SJSN
antara lain:
a. Kegotongroyongan
b. Nirlaba
c. Keterbukaan
d. Kehati-hatian
e. Akuntabilitas
f. Portabilitas
g. Kepesertaan bersifat wajib
h. Dana amanat
i. Hasil pengelolaan dana jaminan sosial dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan
program dan kepentingan peserta
Dalam upaya penyelenggaraan SJSN, maka dibentuk Dewan Jaminan Sosial Nasional
(DJSN) yang bertanggung jawab kepada Presiden. DJSN berfungsi untuk merumuskan
kebijakan umum dan sinkronisasi penyelenggaraan SJSN. DJSN berwenang melakukan
monitoring dan evaluasi penyelenggaraan program jaminan sosial. DJSN memiliki tugas
sebagai berikut:
a. Melakukan kajian dan penelitian berkaitan dengan penyelenggaraan jaminan sosial
b. Mengusulkan kebijakan investasi dana jaminan sosial nasional
c. Mengusulkan anggaran jaminan sosial bagi PBI dan tersedianya anggaran operasional
kepada Pemerintah
Jenis program jaminan sosial yang termasuk dalam SJSN meliputi jaminan kesehatan,
kecelakaan kerja, hari tua, pension, dan kematian. Program jaminan sosial diselenggarakan
oleh suatu badan hukum yang disebut BPJS. BPJS merupakan bentuk transformasi dari
perusahaan asuransi sebelumnya, yaitu antara lain:
a. Perusahaan Perseroan (Persero) Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK)
b. Perusahaan Perseroan (Persero) Dana Tabungan dan Asuransi Pegawai Negeri (TASPEN)
c. Perusahaan Perseroan (Persero) Asuransi Sosial Angkatan Bersenjata Republik Indonesia
(ASABRI)
d. Perusahaan Perseroan (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia (ASKES)

2.3 Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)


Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah program Pemerintah yang bertujuan
memberikan kepastian jaminan kesehatan menyeluruh bagi seluruh rakyat Indonesia agar
dapat hidup sehat, produktif, dan sejahtera. Latar belakang dari adanya JKN adalah kesehatan
yang menjadi hak dasar setiap orang, sehingga berhak mendapatkan pelayanan kesehatan.

9
JKN merupakan bentuk komitmen Pemerintah terhadap pelaksanaan jaminan kesehatan
masyarakat Indonesia.
Sebelum JKN, Pemerintah sudah berupaya merintis berbagai bentuk jaminan sosial di
bidang kesehatan sebagai berikut:
a. ASKES Sosial bagi PNS, penerima pensiun, dan veteran
b. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) Jamsostek bagi pegawai BUMN dan swasta
c. Jaminan Kesehatan bagi TNI dan POLRI
Selain itu, Kementerian Kesehatan telah melaksanakan program jaminan kesehatan sosial
yang awalnya dikenal dengan nama program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan bagi
Masyarakat Miskin (JPKMM) atau lebih dikenal dengan nama Asuransi Kesehatan bagi
Masyarakat Miskin (ASKESKIN) sejak tahun 2005. Kemudian sejak tahun 2008 hingga
2013, program ini berubah nama menjadi Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS).
Seiring dengan dimulainya JKN sejak 1 Januari 2014, semua program jaminan kesehatan
diintegrasikan kedalam BPJS, sehingga peserta JKN adalah seluruh masyarakat Indonesia.
Sama halnya dengan JAMKESMAS, Pemerintah juga bertanggung jawab untuk
membayarkan iuran JKN bagi fakir miskin dan orang yang tidak mampu.
2.4 Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
2.4.1 Pengertian Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) adalah badan hukum publik yang dibentuk
untuk menyelenggarakan program jaminan sosial. Jaminan sosial adalah salah satu bentuk
perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar
hidup yang layak. Landasan hukum dari adanya BPJS adalah Undang-Undang Nomor 24
Tahun 2011.
BPJS menyelenggarakan sistem jaminan sosial nasional berdasarkan asas kemanusiaan,
manfaat, dan keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia. Tujuan dari adanya BPJS adalah
untuk mewujudkan terselenggaranya pemberian jaminan, sehingga kebutuhan dasar hidup
setiap peserta dapat terpenuhi secara layak.

2.4.2 Tugas dan Wewenang BPJS


BPJS dibagi menjadi dua, yaitu BPJS Kesehatan dan Ketenagakerjaan. BPJS Kesehatan
mulai beroperasi sejak 1 Januari 2014. BPJS Kesehatan berfungsi untuk menyelenggarakan
program jaminan kesehatan. Dengan adanya fungsi tersebut, maka BPJS bertugas untuk:
a. Melakukan dan/atau menerima pendaftaran peserta.
b. Memungut dan mengumpulkan iuran dari peserta dan pemberi kerja.
c. Menerima bantuan iuran dari Pemerintah.
d. Mengelola dana jaminan sosial untuk kepentingan peserta.
e. Mengumpulkan dan mengelola data peserta program jaminan sosial.

10
f. Membayarkan manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan
program jaminan sosial.
g. Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan program jaminan sosial kepada peserta
dan masyarakat.
Bersamaan dengan tugas yang dilaksanakan, maka BPJS memiliki wewenang untuk:
a. Menagih pembayaran iuran.
b. Menempatkan dana jaminan sosial untuk investasi jangka pendek dan jangka panjang
dengan mempertimbangkan aspek likuiditas, solvabilitas, kehati-hatian, keamanan dana,
dan hasil yang memadai.
c. Melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan peserta dan pemberi kerja dalam
memenuhi kewajibannya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan jaminan
sosial nasional.
d. Membuat kesepakatan dengan fasilitas kesehatan mengenai besar pembayaran fasilitas
kesehatan yang mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Pemerintah.
e. Membuat atau menghentikan kontrak kerja dengan fasilitas kesehatan.
f. Mengenakan sanksi administratif kepada peserta atau pemberi kerja yang tidak memenuhi
kewajibannya.
g. Melaporkan pemberi kerja kepada instansi yang berwenang mengenai ketidakpatuhannya
dalam membayar iuran atau dalam memenuhi kewajiban lain sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
h. Melakukan kerjasama dengan pihak lain dalam rangka penyelenggaraan program jaminan
sosial.
Unit MPKP merupakan salah satu unit di BPJS Kesehatan yang terdiri dari kepala unit,
verifikator, staf manajemen manfaat dan kemitraan FKTP, serta staf manajemen utilisasi
pelayanan kesehatan dan anti fraud. Unit MPKP bertugas untuk mengelola hubungan
kemitraan dengan FKTP, melakukan kegiatan sosialisasi dan edukasi langsung kepada FKTP,
meneliti dokumen penagihan FKTP, mengendalikan pelayanan di FKTP, dan membuat
laporan.

2.4.3 Aset dan Pengawasan BPJS


BPJS mengelola aset BPJS dan dana jaminan sosial. Aset BPJS bersumber dari modal
awal dari Pemerintah, hasil pengalihan aset Badan Usaha Milik Negara (BUMN), hasil
pengembangan aset BPJS, dana operasional yang diambil dari dana jaminan sosial, dan
sumber lain yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Aset BPJS dapat
digunakan untuk biaya operasional penyelenggaraan program jaminan sosial, pengadaan
barang dan jasa untuk mendukung operasional penyelenggaraan jaminan sosial, peningkatan
kapasitas pelayanan, dan investasi.

11
Aset dana jaminan sosial bersumber dari iuran jaminan sosial, hasil pengembangan dana
jaminan sosial, hasil pengalihan aset program jaminan sosial, dan sumber lain yang sah sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. Aset dana jaminan sosial dapat digunakan untuk
pembiayaan layanan jaminan sosial, dana operasional penyelenggaraan program jaminan
sosial, dan investasi.
BPJS diawasi secara internal dan eskternal. Pengawasan internal dilakukan oleh Dewan
Pengawas dan satuan pengawas internal, sedangkan pengawasan eksternal dilakukan oleh
Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN) dan lembaga pengawas independen.

2.5 Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)


2.5.1 Pengertian Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) merupakan fasilitas pelayanan kesehatan
yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik
promotif, preventif, kuratif, maupun rehabilitatif yang bersifat nonspesialistik (primer)
meliputi pelayanan rawat jalan dan inap. FKTP dapat berupa Puskesmas atau yang setara,
praktik dokter, praktik dokter gigi, Klinik Pratama atau yang setara, dan rumah sakit kelas D
pratama atau yang setara.
FKTP harus menyelenggarakan pelayanan kesehatan komprehensif. Pelayanan
kesehatan komprehensif adalah pelayanan kesehatan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif,
kebidanan, kesehatan darurat medis, dan penunjang yang meliputi pemeriksaan laboratorium
sederhana dan kefarmasian. Bagi FKTP yang tidak memiliki sarana penunjang, maka wajib
membangun jejaring.

2.5.2 Persyaratan, Seleksi, dan Kredensialing FKTP


FKTP yang melakukan kerjasama dengan BPJS Kesehatan harus melalui perjanjian
kerjasama. Kerjasama antara FKTP dengan BPJS Kesehatan bisa dilakukan jika memenuhi
persyaratan dan telah terakreditasi. Persyaratan FKTP yang dapat melakukan kerjasama
dengan BPJS Kesehatan adalah sebagai berikut:
1. Praktik dokter atau dokter gigi harus memiliki:
a. Surat Ijin Praktik (SIP)
b. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
c. Perjanjian kerjasama dengan laboratorium, apotek, dan jejaring lainnya
d. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan terkait JKN
2. Puskesmas atau yang setara harus memiliki:
a. Surat Ijin Operasional (SIO)
b. SIP bagi dokter atau dokter gigi, Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA) bagi apoteker, dan
SIP atau Surat Ijin Kerja (SIK) bagi tenaga kesehatan yang lain
c. Perjanjian kerjasama dengan jejaring (jika diperlukan)
d. Surat pernyataan kesediaan memenuhi ketentuan terkait JKN
3. Klinik Pratama atau yang setara harus memiliki:

12
a. SIO
b. SIP bagi dokter atau dokter gigi dan SIP atau SIK bagi tenaga kesehatan yang lain
c. SIPA bagi apoteker pada klinik yang menyelenggarakan pelayanan kefarmasian
d. NPWP badan
e. Perjanjian kerjasama dengan jejaring (jika diperlukan)
f. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan terkait JKN
4. Rumah sakit kelas D pratama atau yang setara harus memiliki:
a. SIO
b. SIP tenaga kesehatan yang berpraktik
c. NPWP badan
d. Perjanjian kerjasama dengan jejaring (jika diperlukan)
e. Surat pernyataan kesediaan memenuhi ketentuan terkait JKN
BPJS Kesehatan melakukan pemilihan FKTP dengan cara seleksi dan kredensialing
menggunakan kriteria teknis. Kriteria teknis digunakan untuk penetapan kerjasama dengan
BPJS Kesehatan, jenis dan luas pelayanan, besaran kapitasi, serta jumlah peserta yang bisa
dilayani. Kriteria teknis tersebut meliputi:
a. Sumber daya manusia
b. Kelengkapan sarana dan prasarana
c. Lingkup pelayanan
d. Komitmen pelayanan
FKTP dapat melakukan perpanjangan kerjasama dengan BPJS Kesehatan setelah
dilakukan rekredensialing. Rekredensialing dilakukan dengan menggunakan kriteria teknis
seperti pada saat kredensialing dan penilaian kinerja yang disepakati bersama.
Rekredensialing dilakukan paling lambat tiga bulan sebelum masa perjanjian kerjasama
berakhir.

2.5.3 Hak dan Kewajiban antara FKTP dengan BPJS Kesehatan


Berikut adalah hak dan kewajiban FKTP yang dimuat dalam perjanjian kerjasama antara
FKTP dengan BPJS Kesehatan:
Tabel 2.1 Hak dan Kewajiban FKTP
Hak FKTP Kewajiban FKTP
1. Mendapatkan informasi tentang kepesertaan, 1. Memberikan pelayanan kesehatan kepada
prosedur pelayanan, pembayaran, dan proses peserta sesuai ketentuan yang berlaku.
kerjasama dengan BPJS Kesehatan.
2. Menerima pembayaran klaim atas pelayanan 2. Memberikan laporan pelayanan sesuai waktu
yang diberikan kepada peserta paling lambat dan jenis yang telah disepakati.
15 hari kerja sejak dokumen klaim diterima
lengkap.

BPJS Kesehatan juga memiliki hak dan kewajiban yang dimuat dalam perjanjian
kerjasama dengan FKTP. Hak dan kewajiban tersebut antara lain:

13
Tabel 2.2 Hak dan Kewajiban BPJS Kesehatan
Hak BPJS Kesehatan Kewajiban BPJS Kesehatan
1. Membuat atau menghentikan kontrak kerja 1. Memberikan informasi kepada FKTP berkaitan
dengan FKTP. dengan kepesertaan, prosedur pelayanan,
pembayaran, dan proses kerjasama dengan
BPJS Kesehatan.
2. Menerima laporan pelayanan sesuai waktu dan 2. Melakukan pembayaran klaim kepada FKTP
jenis yang telah disepakati. atas pelayanan yang diberikan kepada peserta
paling lambat 15 hari kerja sejak dokumen
klaim diterima lengkap.

2.5.4 Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama


Pelayanan kesehatan tingkat pertama merupakan pelayanan kesehatan nonspesialistik
yang meliputi:
a. Administrasi pelayanan
b. Pelayanan promotif dan preventif
c. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
d. Tindakan medis nonspesialistik, baik operatif maupun nonoperatif
e. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
f. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis
g. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama
h. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi medis
Salah satu pelayanan preventif adalah skrining kesehatan yang diberikan secara
perorangan dan selektif. Tujuan dari adanya skrining kesehatan yaitu untuk mendeteksi risiko
penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu yang meliputi diabetes
mellitus tipe 2, hipertensi, kanker leher rahim, kanker payudara, dan penyakit lain yang
ditetapkan oleh Menteri Kesehatan. Pelayanan skrining kesehatan dimulai dengan analisis
riwayat kesehatan yang dilakukan minimal satu tahun sekali. Peserta yang terdiagnosa
penyakit tertentu akan diberikan pengobatan yang sesuai dengan indikasi medis.
Pelayanan medis dalam pelayanan kesehatan tingkat pertama meliputi:
a. Kasus medis yang dapat diselesaikan secara tuntas di pelayanan kesehatan tingkat pertama
b. Kasus medis yang membutuhkan penanganan awal sebelum dilakukan rujukan
c. Kasus medis rujuk balik
d. Pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan pelayanan kesehatan gigi tingkat pertama
e. Pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi, dan anak balita oleh bidan atau dokter
f. Rehabilitasi medik dasar
2.6 Sistem Pembayaran Pelayanan Kesehatan
2.6.1 Sistem Pembayaran pada FKTP
BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada FKTP ditentukan berdasarkan
kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan asosiasi fasilitas kesehatan di wilayah FKTP
tersebut berada dan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
BPJS Kesehatan menggunakan sistem pembayaran kapitasi kepada FKTP. Kapitasi adalah

14
pembayaran sejumlah uang perbulan yang dibayar dimuka oleh BPJS Kesehatan kepada
FKTP berdasarkan jumlah peserta terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah
pelayanan kesehatan yang diberikan.
Pada dasarnya, sistem pembayaran kapitasi merupakan suatu upaya untuk
mengendalikan mutu dan biaya. Penyelenggaraan kendali mutu dan biaya oleh FKTP
dilakukan melalui:
1. Pengaturan kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai
kompetensi.
2. Utilization review dan audit medis.
3. Pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.
4. Pemantauan dan evaluasi penggunaan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
dalam pelayanan kesehatan secara berkala yang dilaksanakan melalui pemanfaatan sistem
informasi kesehatan.
2.6.2 Norma Penetapan Besaran Tarif Kapitasi
Standar tarif kapitasi yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan adalah sebagai berikut:
1. Puskesmas atau fasilitas kesehatan yang setara adalah sebesar Rp3.000,00 sampai dengan
Rp6.000,00.
2. Rumah sakit kelas D pratama, Klinik Pratama, praktik dokter, atau fasilitas kesehatan
yang setara adalah sebesar Rp8.000,00 sampai dengan Rp10.000,00.
3. Praktik perorangan dokter gigi sebesar Rp2.000,00.
Penetapan besaran tarif kapitasi dilakukan oleh BPJS Kesehatan dan Dinas Kesehatan
Kabupaten atau Kota berdasarkan seleksi dan kredensialing dengan mempertimbangkan:
1. Sumber daya manusia, meliputi:
a. Ketersediaan dokter berdasarkan rasio perbandingan jumlah dokter dengan peserta
terdaftar
b. Ketersediaan dokter gigi, perawat, bidan (termasuk jejaring bidan), dan tenaga
administrasi
2. Kelengkapan sarana dan prasarana, meliputi:
a. Kelengkapan sarana dan prasarana FKTP yang diperlukan dalam memberikan
pelayanan
b. Waktu pelayanan di FKTP
3. Lingkup pelayanan, meliputi:
a. Pelayanan rawat jalan tingkat pertama sesuai peraturan perundang-undangan
b. Pelayanan obat
c. Pelayanan laboratorium tingkat pertama
4. Komitmen pelayanan

2.6.3 Pemanfaatan Dana Kapitasi


Dana kapitasi yang diterima oleh FKTP dari BPJS Kesehatan dimanfaatkan seluruhnya
untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan dan dukungan biaya operasional pelayanan
kesehatan. Alokasi untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan minimal sebesar 60%.

15
Sedangkan alokasi untuk pembayaran dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan
adalah sebesar selisih dari dana kapitasi yang diterima dikurangi dengan alokasi untuk
pembayaran jasa pelayanan kesehatan.
Alokasi dana kapitasi untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan dimanfaatkan untuk
pembayaran jasa pelayanan kesehatan bagi tenaga kesehatan dan non kesehatan yang
melakukan pelayanan pada FKTP. Tenaga kesehatan dan non kesehatan tersebut meliputi
Pegawai Negeri Sipil (PNS), pegawai pemerintah dengan perjanjian kerja, serta pegawai tidak
tetap. Pembagian jasa pelayanan kesehatan ditetapkan dengan mempertimbangkan jenis
ketenagaan dan/atau jabatan, serta kehadiran.
Alokasi dana kapitasi untuk pembayaran dukungan biaya operasional pelayanan
kesehatan dimanfaatkan untuk biaya obat, alat kesehatan, bahan medis habis pakai, dan biaya
operasional pelayanan kesehatan lainnya, seperti pelayanan kesehatan dalam dan luar gedung,
operasional dan pemeliharaan kendaraan Puskesmas keliling, bahan cetak atau alat tulis
kantor, administrasi, koordinasi program, sistem informasi, peningkatan kapasitas sumber
daya manusia kesehatan, serta pembelanjaan maupun pemeliharaan sarana dan prasarana.

2.6.4 Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan pada Fasilitas


Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
Pembayaran kapitasi berbasis pemenuhan komitmen pelayanan adalah penyesuaian
besaran tarif kapitasi berdasarkan hasil penilaian pencapaian indikator pelayanan kesehatan
perorangan yang disepakati berupa komitmen pelayanan FKTP dalam rangka peningkatan
mutu pelayanan. Pemenuhan komitmen pelayanan dinilai berdasarkan pencapaian indikator
yang meliputi:
1. Angka Kontak (AK)
AK merupakan jumlah peserta terdaftar yang melakukan kontak dengan FKTP
dibandingkan dengan total jumlah peserta terdaftar di FKTP dikali 1000. AK sangat
penting untuk mengetahui aksesabilitas dan pemanfaatan pelayanan primer di FKTP oleh
peserta bedasarkan jumlah peserta JKN (pernomor identitas peserta) yang mendapatkan
pelayanan kesehatan di FKTP perbulan, baik di dalam maupun luar gedung tanpa
memperhitungkan frekuensi kedatangan peserta dalam satu bulan, serta melihat
kepedulian FKTP terhadap kesehatan peserta setiap 1000 peserta terdaftar di FKTP
tersebut. Untuk memudahkan akses pelayanan luar gedung, tenaga FKTP harus memiliki
data peserta yang terdaftar di FKTP untuk melakukan perencanaan pelayanan luar gedung.
Target pemenuhan AK oleh FKTP adalah sebagai berikut:
a. Zona aman paling sedikit sebesar 150 setiap bulan
b. Zona prestasi paling sedikit sebesar 250 setiap bulan

16
Perhitungan indikator AK adalah sebagai berikut:
Jumlah peserta terdaftar yang melakukan kontak
AK = 1000
Jumlah peserta terdaftar di FKTP

Bentuk kontak yang menjadi penilaian dalam pembayaran kapitasi berbasis


pemenuhan komitmen pelayanan antara lain:
A. Tempat kontak, yaitu apabila terjadi satu atau lebih kontak antara peserta dengan:
a. FKTP (Puskesmas, Klinik, DPP, RS Kelas D Pratama)
b. Jaringan pelayanan Puskesmas (Puskesmas pembantu, Puskesmas keliling, dan
bidan desa)
c. Jejaring fasilitas pelayanan kesehatan (apotek, laboratorium, bidan, dan fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya)
d. Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM), seperti Posyandu, Posbindu,
Poskesdes, Posyandu Lansia
e. Tempat kontak lain yang disepakati
B. Jenis Pelayanan, yaitu kondisi salah satu atau lebih pelayanan yang diberikan FKTP
dalam bentuk:
a. Kunjungan sakit
1) Pelayanan pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis, termasuk
pelayanan obat dan bahan medis habis pakai.
2) Pelayanan tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non
operatif, termasuk transfusi darah dan pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama.
3) Pelayanan rawat inap tingkat pertama, pelayanan persalinan, kebidanan, dan
neonatal sesuai dengan kondisi fasilitas kesehatan.
4) Pelayanan gawat darurat, termasuk penanganan kasus medis yang
membutuhkan penanganan awal sebelum dilakukan rujukan.
5) Home visit pasien sakit.
6) Pelayanan kasus medis rujuk balik, termasuk pemeriksaan, pengobatan, dan
konsultasi medis, pelayanan obat, serta bahan medis habis pakai.
b. Kunjungan sehat
1) Pelayanan imunisasi.
2) Pelayanan penyuluhan kesehatan perorangan atau kelompok.
3) Pemeriksaan kesehatan ibu dan anak, serta keluarga berencana (KB).
4) Home visit.
5) Senam sehat.
C. Bentuk kontak lain yang dapat diukur dan telah disepakati antara Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan BPJS Kesehatan

Pada saat penilaian, tim penilai melakukan uji sampling terhadap kontak yang
dilaporkan oleh FKTP berupa pelaporan kegiatan kunjungan ke FKTP, meliputi:
a. Daftar hadir

17
b. Hasil pemeriksaan yang dilakukan, misalnya tekanan darah, gula darah, berat badan,
dan lain-lain
c. Dokumentasi kegiatan berupa foto atau video
2. Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik (RRNS)
Rujukan kasus non spesialistik adalah angka rujukan kasus yang termasuk dalam
penyakit yang harus dikuasai penuh oleh para lulusan dokter layanan primer untuk dapat
mendiagnosis dan melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas di FKTP. RRNS
merupakan jumlah peserta yang dirujuk dengan diagnosa yang termasuk dalam level
kompetensi FKTP sesuai dengan panduan praktik klinis dibandingkan dengan jumlah
seluruh peserta yang dirujuk oleh FKTP dikali 100. RRNS sangat penting untuk
mengetahui keoptimalan koordinasi dan kerjasama antara FKTP dengan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjutan (FKTL) sehingga sistem rujukan terselenggara sesuai
indikasi medis dan kompetensinya.
Pembahasan dan kesepakatan terkait 155 diagnosis yang harus ditangani secara tuntas
di FKTP serta kriteria Time-Age-Complication-Comorbidity (TACC) untuk kelayakan
rujukan kasus ke FKTL dilakukan melalui kegiatan pertemuan daerah antara BPJS
Kesehatan dan FKTP yang melibatkan Dinas Kesehatan, Tim Kendali Mutu Kendali
Biaya dan Organisasi Profesi wilayah setempat, yang selanjutnya disebut sebagai peer
review kasus non spesialistik. Hasil kesepakatan dijadikan dasar perhitungan rasio rujukan
rawat jalan kasus non spesialistik di masing-masing FKTP. Target pemenuhan RRNS oleh
FKTP adalah sebagai berikut:
a. Zona aman sebesar kurang dari 5% setiap bulan
b. Zona prestasi sebesar kurang dari 1% setiap bulan
Perhitungan indikator RRNS adalah sebagai berikut:
Jumlah rujukankasus nonspesialistik
RRNS= 100
Jumlah rujukan FKTP

3. Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP (RPPB)


Prolanis merupakan singkatan dari Program Pengelolaan Penyakit Kronis, yaitu suatu
sistem pelayanan kesehatan dan pendekatan proaktif yang dilaksanakan secara terintegrasi
melibatkan peserta, FKTP, dan BPJS Kesehatan dalam rangka pemeliharaan kesehatan
bagi peserta JKN penyandang penyakit kronis untuk mencapai kualitas hidup optimal
dengan biaya pelayanan kesehatan efektif dan efisien. Penyakit yang termasuk dalam
Prolanis adalah diabetes mellitus dan hipertensi. RPPB sangat penting untuk mengetahui
pemanfaatan FKTP oleh peserta Prolanis dan kesinambungan FKTP dalam melaksanakan
pemeliharaan kesehatan peserta Prolanis. Tujuan dari adanya Prolanis antara lain:

18
a. Terselenggaranya pelayanan kesehatan dalam rangka pengelolaan penyakit kronis bagi
peserta JKN yang menyandang diabetes mellitus.
b. Terselenggaranya pengelolaan hipertensi yang efektif dan efisien dalam upaya
menurunkan morbiditas dan mortalitas akibat penyakit hipertensi dan
kardioserebrovaskuler pada umumnya.
c. Mendorong peserta penyandang penyakit kronis mencapai kualitas hidup optimal
dengan indikator 75% peserta terdaftar yang berkunjung ke FKTP memiliki hasil
balik, sehingga mencegah timbulnya komplikasi.
RPPB merupakan jumlah peserta Prolanis yang rutin berkunjung ke FKTP
dibandingkan dengan jumlah peserta Prolanis terdaftar di FKTP dikali 100. Jumlah peserta
Prolanis rutin berkunjung ke FKTP adalah jumlah peserta JKN yang terdaftar dalam
Prolanis (pernomor identitas peserta) yang mendapatkan pelayanan kesehatan di FKTP
perbulan, baik di dalam maupun luar gedung tanpa memperhitungkan frekuensi
kedatangan peserta dalam satu bulan. Target pemenuhan RPPB oleh FKTP adalah sebagai
berikut:
a. Zona aman paling sedikit sebesar 50% setiap bulan
b. Zona prestasi paling sedikit sebesar 90% setiap bulan
Perhitungan indikator RPPB oleh FKTP adalah sebagai berikut:
Jumlah pese rta Prolanis yang rutin berkunjung
RPPB= 100
Jumlah peserta Prolanis terdaftar di FKTP

Aktivitas Prolanis yang termasuk dalam perhitungan adalah apabila terdapat salah satu
atau lebih dari kegiatan Prolanis, seperti:
a. Edukasi klub
b. Konsultasi medis
c. Pemantauan kesehatan melalui pemeriksaan penunjang
d. Senam Prolanis
e. Home visit
f. Pelayanan obat secara rutin (obat program rujuk balik)
g. Reminder
Peserta Prolanis yang dirujuk ke FKTL dengan alasan kontrol ulang rutin, kondisi
pasien tidak stabil, atau kekosongan obat program rujuk balik, maka pasien tetap dinyatakan
sebagai pasien Prolanis dan tetap masuk dalam perhitungan. Bentuk kontak atau
kesinambungan pelayanan bagi peserta dengan kondisi ini tetap dihitung dari aktivitas lain
selain konsultasi dan pelayanan obat rutin. Peserta dinyatakan tidak terdaftar sebagai peserta
Prolanis apabila:
a. Peserta tidak hadir terapi enam bulan berturut-turut.
b. Peserta hilang kontak komunikasi dengan FKTP selama enam bulan berturut-turut.
c. Peserta tidak hadir kegiatan klub selama enam bulan berturut-turut.

19
d. Peserta meninggal dunia.
e. Peserta keluar atas keinginan sendiri.
4. Rasio Kunjungan Rumah (RKR)
Khusus Puskesmas, terdapat indikator tambahan dalam pemenuhan komitmen
pelayanan, yaitu kegiatan kunjungan rumah yang dilakukan dalam bentuk pendekatan
keluarga untuk mencapai program Indonesia Sehat pada semua keluarga di wilayah kerja
Puskesmas tanpa melihat kepesertaan JKN. Kegiatan ini merupakan salah satu kegiatan
yang bersifat promotif dan preventif. Dengan pendekatan keluarga, maka Puskesmas
diharapkan dapat menangani masalah-masalah kesehatan dengan pendekatan siklus hidup
(life cycle). Puskesmas yang dapat memenuhi indikator ini akan menerima kompensasi
berupa pelatihan atau workshop atau seminar untuk meningkatkan kompetensi maupun
performa Puskesmas.
Pencapaian terhadap indikator RKR adalah apabila mencapai 100/12% atau sekitar
8,33% setiap bulannya. Dengan demikian dapat dikatakan bahwa Puskesmas akan
mendapatkan kompensasi jika mencapai 100% dalam satu tahun. Formulasi perhitungan
RKR adalah sebagai berikut:
KK yang dikunjungi dalam program pendekatankeluarga
RKR= x 100
KK yang ada diwilayah kerja Puskesmas

RKR adalah perbandingan jumlah keluarga berdasarkan Kartu Keluarga (KK) yang
dikunjungi dalam program pendekatan keluarga dengan jumlah KK yang ada di wilayah
kerja Puskesmas dikali 100. Sumber data jumlah KK yang dikunjungi adalah hasil
pencatatan data petugas Puskesmas, sedangkan sumber data jumlah KK yang ada di
wilayah kerja Puskesmas adalah hasil pencatatan data jumlah KK yang ada di kecamatan.
2.6.5 Target Pemenuhan Komitmen Pelayanan
Target pemenuhan komitmen pelayanan dibagi menjadi dua, yaitu:
1. Zona aman, yaitu batasan optimal target indikator komitmen pelayanan yang harus
dipenuhi oleh FKTP agar mendapatkan besaran kapitasi sesuai hasil penetapan norma
kapitasi.
2. Zona prestasi, yaitu batasan maksimal target indikator komitmen pelayanan yang harus
dipenuhi oleh FKTP agar bisa mendapatkan pembayaran kapitasi melebihi yang telah
ditetapkan pada norma kapitasi.
Hasil pencapaian target indikator komitmen pelayanan FKTP menjadi dasar dalam
pembayaran kapitasi berbasis pemenuhan komitmen pelayanan. Berikut adalah aturan
penerimaan pembayaran kapitasi:

20
Tabel 2.3 Aturan Penerimaan Pembayaran Kapitasi
Pembayaran
Jumlah Indikator
Kapitasi (%)
No.
Tidak Mencapai
Zona Aman Zona Prestasi
Zona Aman
1. 3 0 0 75
2. 2 1 0 80
3. 1 2 0 90
4. 0 3 0 100
5. 0 2 1 105
6. 0 1 2 110
7. 0 0 3 115
8. 2 0 1 90
9. 1 1 1 95
10. 1 0 2 98

Berdasarkan tabel tersebut, dapat dijabarkan bahwa aturan penerimaan pembayaran


kapitasi dari BPJS Kesehatan kepada FKTP adalah sebagai berikut:
1. Tiga indikator pada zona tidak aman akan menerima pembayaran 75% dari norma kapitasi
yang ditetapkan.
2. Dua indikator pada zona tidak aman dan satu indikator pada zona aman akan menerima
pembayaran 80% dari norma kapitasi yang ditetapkan.
3. Satu indikator pada zona tidak aman dan dua indikator pada zona aman akan menerima
pembayaran 90% dari norma kapitasi yang ditetapkan.
4. Tiga indikator pada zona aman akan menerima pembayaran 100% dari norma kapitasi
yang ditetapkan.
5. Dua indikator pada zona aman dan satu indikator pada zona prestasi akan menerima
pembayaran 105% dari norma kapitasi yang ditetapkan.
6. Satu indikator pada zona aman dan dua indikator pada zona prestasi akan menerima
pembayaran 110% dari norma kapitasi yang ditetapkan.
7. Tiga indikator pada zona prestasi akan menerima pembayaran 115% dari norma kapitasi
yang ditetapkan.
8. Dua indikator pada zona tidak aman dan satu indikator pada zona prestasi akan menerima
pembayaran 90% dari norma kapitasi yang ditetapkan.
9. Satu indikator pada zona tidak aman, satu indikator pada zona aman, dan satu indikator
pada zona prestasi akan menerima pembayaran 95% dari norma kapitasi yang ditetapkan.
10. Satu indikator pada zona tidak aman dan dua indikator pada zona prestasi akan menerima
pembayaran 98% dari norma kapitasi yang ditetapkan.
FKTP yang memenuhi tiga indikator pada zona prestasi selama enam bulan berturut-
turut akan diberikan peningkatan kompetensi melalui pelatihan atau workshop atau seminar.
Sementara bagi FKTP dengan tiga indikator pada zona tidak aman selama tiga bulan berturut-
turut akan diberikan surat teguran pertama. Jika pada bulan berikutnya masih belum mencapai

21
zona aman, maka akan diberikan surat teguran kedua. Jika pada bulan berikutnya lagi masih
tetap belum mencapai zona aman, maka akan diberikan surat teguran ketiga. Setelah FKTP
mendapatkan surat teguran ketiga, BPJS Kesehatan akan mempertimbangkan untuk tidak
memperpanjang perjanjian kerjasama pada tahun berikutnya.
Pelaksanaan penilaian pemenuhan komitmen pelayanan di FKTP dilakukan melalui
tahap sebagi berikut:
1. FKTP memberikan pelayanan dan melakukan entri data pelayanan melalui aplikasi yang
ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.
2. Kantor Cabang BPJS Kesehatan memonitoring hasil entri FKTP melalui aplikasi yang
telah ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.
3. FKTP mengirimkan laporan pelayanan kepada Kantor Cabang BPJS Kesehatan paling
lambat tanggal lima setiap bulannya, baik melalui aplikasi maupun manual, beserta bukti
pelayanan yang telah diberikan.
4. Kantor Cabang BPJS Kesehatan mengolah data laporan untuk menjadi bahan penilaian
komitmen pelayanan di FKTP oleh tim penilai.
5. Penilaian komitmen pelayanan dilakukan oleh tim penilai komitmen pelayanan
berdasarkan laporan yang telah dibuat dan dapat melakukan uji sampling terhadap laporan
dan bukti pelayanan yang disampaikan oleh FKTP.
6. Hasil penilaian pemenuhan komitmen pelayanan FKTP disepakati melalui Berita Acara
Hasil Penilaian Pemenuhan Komitmen Pelayanan.
7. Penilaian pemenuhan komitmen pelayanan oleh tim penilai dan pembuatan Berita Acara
Hasil Penilaian Pemenuhan Komitmen Pelayanan dilakukan sebelum dilakukannya
pembayaran kapitasi pada tanggal 15.
8. Penilaian pencapaian indikator pemenuhan komitmen pelayanan di FKTP dilakukan setiap
satu bulan dan disampaikan kepada FKTP sebagai umpan balik.
9. Hasil penilaian pencapaian indikator komitmen pelayanan di FKTP bulan ketiga dan
kelipatannya akan menjadi dasar pembayaran kapitasi mulai bulan keempat dan
kelipatannya.
10. Konsekuensi pembayaran kapitasi berdasarkan hasil penilaian pemenuhan komitmen
pelayanan dilaksanakan mulai bulan keempat sejak FKTP menerapkan sistem kapitasi
berbasis pemenuhan komitmen pelayanan dan akan dilakukan penyesuaian kembali setiap
tiga bulan.

22
BAB 3
METODE KEGIATAN

3.1 Rancang Bangun Kegiatan


Kegiatan magang bersifat observasional partisipatif yang berarti mahasiswa melakukan
observasi beserta partisipasi dalam prosesnya.

3.2 Lokasi Kegiatan


Kegiatan magang dilaksanakan di BPJS Kesehatan KCU Surabaya Jalan Dharmahusada
Indah Nomor 2 Surabaya, khususnya di Unit MPKP.

3.3 Waktu Kegiatan


Kegiatan magang dilaksanakan sejak tanggal 6 Februari hingga 8 Maret 2017. Kegiatan
magang dilaksanakan sesuai jam kerja BPJS Kesehatan KCU Surabaya, yaitu mulai dari
pukul 08.00 sampai 17.00 WIB. Berikut adalah gambaran waktu pelaksanaan dari serangkaian
kegiatan magang yang telah dilaksanakan:
Tabel 3.1 Timeline Pelaksanaan Kegiatan Magang di Unit MPKP BPJS Kesehatan KCU
Surabaya
Februari (minggu ke) Maret (minggu ke) April (minggu ke)
Kegiatan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Penerimaan oleh staf SDM
BPJS Kesehatan dan
Pembimbing Lapangan
Pengenalan awal tentang
kepesertaan BPJS Kesehatan
Pengenalan awal tentang
kapitasi
Penyesuaian tugas di Unit
MPKP
Bekerja sambil belajar
mengenai Unit MPKP
Supervisi dosen pembimbing
akademik
Konsultasi dengan dosen
pembimbing akademik
terkait laporan magang
Berpamitan dengan
pembimbing lapangan dan
staf BPJS Kesehatan
Menyusun laporan magang
Memperbaiki laporan
magang
Seminar laporan magang

23
3.4 Metode Pelaksanaan Magang
Metode yang digunakan selama pelaksanaan magang antara lain:
1. Ceramah
Berupa pengarahan dan penjelasan umum oleh pihak BPJS Kesehatan KCU Surabaya.
2. Observasi
Berupa pengamatan secara langsung atas pelaksanaan manajemen, serta melihat
kesenjangan antara teori yang didapat selama perkuliahan dengan dunia kerja di BPJS
Kesehatan KCU Surabaya.
3. Wawancara
Berupa tanya jawab dengan pihak BPJS Kesehatan KCU Surabaya dan dosen
pembimbing akademik, baik secara langsung maupun tidak langsung.
4. Partisipasi
Berupa pembelajaran dan pekerjaan secara aktif untuk melatih kemampuan dan
keterampilan yang dimiliki dalam bekerja di unit MPKP BPJS Kesehatan KCU Surabaya.

24
BAB 4
HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1 Gambaran Umum Unit Manajemen Pelayanan Kesehatan Primer (MPKP) BPJS
Kesehatan KCU Surabaya
BPJS Kesehatan KCU Surabaya memiliki struktur organisasi yang digunakan sebagai
alat untuk mencapai visi dan menjalankan misi yang telah ditetapkan. Struktur organisasi
BPJS Kesehatan KCU Surabaya adalah sebagai berikut:

Divisi Regional

Kantor Cabang

IT Help Desk

esertaan & Unit Pemasaran


Pengendalian
Unit Hukum,
Mutu
Komunikasi
Unit
Pelayanan
Manajemen
Unit
Publik,
danManajemen
Penanganan
Pelayanan
dan Kepatuhan
Kesehatan
Pelayanan
Pengaduan
UnitPrimer
Kesehatan
SDM
Unit
Peserta
dan
Penagihan
Umum
Rujukan
dan Keuangan

Gambar 4.1 Struktur Organisasi BPJS Kesehatan KCU Surabaya


Unit Manajemen Pelayanan Kesehatan Primer (MPKP) merupakan salah satu unit yang
ada di BPJS Kesehatan KCU Surabaya. Secara garis besar, unit MPKP bertanggung jawab
terhadap pengelolaan hubungan kemitraan dengan FKTP yang terdiri dari Puskesmas, Dokter
Praktik Perorangan (DPP), Klinik Pratama, klinik TNI, serta klinik POLRI. Pekerjaan yang
dilakukan oleh Unit MPKP antara lain menghitung besaran kapitasi yang didapatkan oleh
setiap FKTP, melakukan kerjasama dengan FKTP, melakukan supervisi untuk menilai FKTP
yang sudah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, menerima laporan kunjungan FKTP dan
Prolanis tiap bulannya, serta menerima permintaan klaim dari FKTP.
Meski tugas di Unit MPKP sangat beragam, tetapi pada laporan magang ini hanya akan
membahas pembayaran kapitasi pada FKTP berdasarkan pemenuhan komitmen pelayanan.
Berikut adalah gambaran umum dari Unit MPKP BPJS Kesehatan KCU Surabaya:

25
1. Visi
Terwujudnya Jaminan Kesehatan (JKN-KIS) yang berkualitas dan berkesinambungan
bagi seluruh penduduk Indonesia pada tahun 2019 berlandaskan gotong royong yang
berkeadilan melalui BPJS Kesehatan yang handal, unggul, dan terpercaya.
2. Misi
a. Meningkatkan kualitas layanan yang berkeadilan kepada peserta, pemberi pelayanan
kesehatan, dan pemangku kepentingan lainnya melalui sistem kerja yang efektif dan
efisien.
b. Memperluas kepesertaan JKN-KIS mencakup seluruh Indonesia paling lambat 1
Januari 2019 melalui peningkatan kemitraan dengan seluruh pemangku kepentingan
dan mendorong partisipasi masyarakat, serta meningkatkan kepatuhan kepesertaan.
c. Menjaga kesinambungan program JKN-KIS dengan mengoptimalkan kolektibilitas
iuran, sistem pembayaran fasilitas kesehatan, dan pengelolaan keuangan secara
transparan dan akuntabel.
d. Memperkuat kebijakan dan implementasi program JKN-KIS melalui peningkatan
kerjasama antar lembaga, kemitraan, koordinasi, dan komunikasi dengan seluruh
pemangku kepentingan.
e. Memperkuat kapasitas dan tata kelola organisasi dengan didukung SDM yang
profesional, penelitian, perencanaan dan evaluasi, pengelolaan proses bisnis, dan
manajemen risiko yang efektif dan efisien, serta infrastruktur dan teknologi informasi
yang handal.
3. Sasaran strategis
a. Terwujudnya layanan Jaminan Kesehatan Nasional yang berkualitas dan berkeadilan.
b. Terwujudnya cakupan semesta.
c. Tercapainya kesinambungan program Jaminan Kesehatan Nasional.
d. Terwujudnya Jaminan Kesehatan Nasional yang didukung oleh seluruh pemangku
kepentingan.
e. Terwujudnya organisasi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang handal,
unggul, dan terpercaya.
4. Lingkungan kerja
Ruang kerja Unit MPKP terdiri dari tiga bilik, dimana satu bilik ditempati oleh Kepala
dan dua bilik lainnya ditempati oleh staf. Sistem tata ruang kerja di Unit MPKP termasuk
terbuka, dimana bilik hanya setinggi sekitar 1 meter dan di bagian atasnya terdapat kaca.
Masing-masing bilik staf Unit MPKP ditempati oleh tiga orang. Tiap orang yang bekerja
di Unit MPKP difasilitasi satu komputer yang terhubung dengan internet. Di ruang kerja
Unit MPKP juga dilengkapi dengan printer, scanner, lemari penyimpan berkas, serta
peralatan kantor lainnya. Ruang kerja Unit MPKP juga dilengkapi dengan AC di tiap
biliknya. Secara garis besar dapat dikatakan bahwa fasilitas yang ada di Unit MPKP
tergolong baik dan memadai.

26
Pegawai Unit MPKP dapat bekerja lebih dari 8 jam perharinya dimana sebagian besar
dari jam kerjanya berada di dalam ruangan kantor. Pegawai Unit MPKP juga sering
mengadakan rapat, baik internal maupun eksternal yang diadakan di ruangan rapat, tepat
di depan ruang kerja Unit MPKP. Pegawai Unit MPKP setiap harinya selalu didatangi oleh
pihak FKTP, baik untuk menyerahkan laporan, mengambil berkas perjanjian kerjasama,
maupun konsultasi. Pegawai Unit MPKP juga menerima konsultasi via telepon maupun
chat. Selain itu, setiap bulan pegawai Unit MPKP selalu melakukan supervisi ke FKTP
yang telah melakukan kerjasama dengan BPJS Kesehatan. Dengan demikian dapat
dikatakan bahwa tingkat stres yang dihadapi oleh pegawai Unit MPKP cukup tinggi
mengingat tanggung jawab yang dipikul juga begitu besar.
5. Hubungan kerja
Hubungan kerja yang dilakukan oleh pegawai Unit MPKP terdiri dari dua macam,
yaitu secara internal maupun eksternal.
a. Hubungan internal
Hubungan internal terdiri dari hubungan secara informatif, konsultatif, dan
koordinatif, baik antar pegawai Unit MPKP maupun dengan unit terkait lainnya dalam
hal permintaan data, informasi, maupun dokumen.
b. Hubungan eksternal
Hubungan eksternal terdiri dari hubungan secara koordinatif dengan pihak luar, seperti
FKTP, apotek, maupun bidan yang melakukan kerjasama dengan BPJS Kesehatan.
Selain itu juga adanya hubungan dengan kantor BPJS Kesehatan lain, terutama sesama
Unit MPKP.
4.2 Norma Penetapan Besaran Kapitasi FKTP
Menurut Permenkes Nomor 12 Tahun 2016, penetapan besaran tarif kapitasi di FKTP
dilakukan berdasarkan kesepakatan bersama antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi FKTP
dengan mempertimbangkan penilaian pemenuhan kriteria sumber daya manusia, kelengkapan
sarana dan prasarana, lingkup pelayanan, serta komitmen pelayanan sesuai ketentuan seleksi
dan kredensial yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
dan/atau Asosiasi Fasilitas Kesehatan secara bertahap, dimana pertama kali menggunakan
pertimbangan kriteria sumber daya manusia.
Ketentuan mengenai pertimbangan penilaian pemenuhan kriteria sumber daya manusia
ditetapkan sebagai berikut:
Tabel 4.1 Besaran Tarif Kapitasi Berdasarkan Kriteria Sumber Daya Manusia
Jumlah Dokter Jumlah Dokter Tarif Kapitasi
No. Jenis FKTP
(orang) Gigi (orang) (Rp)
1. Puskesmas 0 0 3.000
2. Puskesmas 0 1 3.500
3. Puskesmas 1 0 4.500
4. Puskesmas 1 1 5.000

27
5. Puskesmas 2 0 5.500
6. Puskesmas 2 1 6.000
7. DPP 1 0 8.000
Praktik Dokter
8. 0 1 2.000
Gigi
9. Klinik Pratama 1 0 8.000
10. Klinik Pratama 2 0 9.000
11. Klinik Pratama 2 1 10.000
RS Kelas D
12. 2 1 10.000
Pratama

Berdasarkan data yang dimiliki oleh Unit MPKP BPJS Kesehatan KCU Surabaya per-
Februari 2017, jumlah FKTP dan tarif kapitasi yang ditetapkan di Surabaya adalah sebagai
berikut:
Tabel 4.2 Jumlah FKTP dan Tarif Kapitasi di Surabaya Per-Februari 2017
Jumlah Peraturan Tarif Realisasi Tarif
No. Jenis FKTP Keterangan
FKTP Kapitasi (Rp) Kapitasi (Rp)
1. Puskesmas 62 3.000 6.000 6.000 Sesuai
2. DPP 31 8.000 8.000 Sesuai
Praktik
3. 10 2.000 2.000 Sesuai
Dokter Gigi
Klinik
4. 97 8.000 10.000 10.000 Sesuai
Pratama

Jika dilihat dari Tabel 4.2 dapat diketahui bahwa FKTP di Surabaya terdiri dari 62
Puskesmas, 31 DPP, 10 praktik dokter gigi, dan 97 Klinik Pratama. Besaran tarif kapitasi yang
dibayarkan untuk satu orang peserta telah sesuai dengan Permenkes Nomor 12 Tahun 2016.
Hal ini berarti bahwa kriteria sumber daya manusia pada FKTP di Surabaya telah memenuhi
sesuai peraturan.

4.3 Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan


Pembayaran kapitasi yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan kepada FKTP adalah sejumlah
besaran tarif kapitasi dikalikan dengan jumlah peserta terdaftar yang menjadi tanggung jawab
dalam FKTP tersebut. Pembayaran kapitasi yang dilakukan berdasarkan pemenuhan
komitmen pelayanan. Pembayaran kapitasi berbasis pemenuhan komitmen pelayanan pada
FKTP di Surabaya masih bersifat uji coba. Pemenuhan komitmen pelayanan dinilai
berdasarkan pencapaian indikator dalam komitmen pelayanan yang dilakukan FKTP,
meliputi:
1. Angka Kontak (AK), yaitu jumlah peserta terdaftar yang melakukan kontak dengan FKTP
dibandingkan dengan total jumlah peserta terdaftar di FKTP dikali 1000.

28
2. Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik (RRNS), yaitu jumlah peserta yang
dirujuk dengan diagnosa yang termasuk dalam level kompetensi FKTP sesuai dengan
panduan praktik klinis dibandingkan dengan jumlah seluruh peserta yang dirujuk oleh
FKTP dikali 100.
3. Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP (RPPB), yaitu jumlah peserta Prolanis
yang rutin berkunjung ke FKTP dibandingkan dengan jumlah peserta Prolanis terdaftar di
FKTP dikali 100.
Target pemenuhan komitmen pelayanan di FKTP pada zona aman dan prestasi dapat
dilihat dalam tabel sebagai berikut:
Tabel 4.3 Target Pemenuhan Komitmen Pelayanan di FKTP
No. Nama Indikator Target Indikator Zona Aman Target Indikator Zona Prestasi
1. Angka kontak 150 250
Rasio rujukan rawat
2. < 5% < 1%
jalan non spesialistik
Rasio peserta Prolanis
3. rutin berkunjung ke 50% 90%
FKTP

Hasil pencapaian target indikator komitmen pelayanan FKTP menjadi dasar dalam
pembayaran kapitasi berbasis pemenuhan komitmen pelayanan. Berikut adalah aturan
penerimaan pembayaran kapitasi:
Tabel 4.4 Besaran Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan
Pembayaran
Jumlah Indikator
Kapitasi (%)
No.
Tidak Mencapai
Zona Aman Zona Prestasi
Zona Aman
1. 3 0 0 75
2. 2 1 0 80
3. 1 2 0 90
4. 0 3 0 100
5. 0 2 1 105
Pembayaran
Jumlah Indikator
Kapitasi (%)
No.
Tidak Mencapai
Zona Aman Zona Prestasi
Zona Aman
6. 0 1 2 110
7. 0 0 3 115
8. 2 0 1 90
9. 1 1 1 95
10. 1 0 2 98

FKTP di Surabaya yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan untuk menerapkan


pembayaran kapitasi berbasis pemenuhan komitmen pelayanan antara lain Puskesmas, DPP,
Klinik Pratama, klinik TNI, dan klinik POLRI. Praktik dokter gigi tidak termasuk dalam

29
pembayaran kapitasi berbasis pemenuhan komitmen pelayanan karena tidak memiliki klub
Prolanis, dimana salah satu indikator pembayaran kapitasi adalah terpenuhinya target dalam
RPPB.

4.3.1 Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan pada Puskesmas


Perhitungan pencapaian indikator RKR pada Puskesmas di Surabaya diakumulasikan
menjadi satu dengan indikator AK. Berdasarkan data dari Unit MPKP BPJS Kesehatan KCU
Surabaya, terdapat 62 Puskesmas di Surabaya yang menjalin hubungan kerja sama dengan
BPJS Kesehatan per-Februari 2017. Setiap Puskesmas memiliki capaian indikator yang
berbeda-beda, sehingga dapat digolongkan menjadi tiga capaian indikator, yaitu tidak
memenuhi target, zona aman, dan zona prestasi. Berikut adalah jumlah Puskesmas yang telah
digolongkan dalam capaian indikator:
Tabel 4.5 Jumlah Puskesmas di Surabaya Berdasarkan Capaian Indikator
Tidak
Memenuhi Zona Aman Zona Prestasi Total
No. Indikator
Target
n % n % n % n %
1. Angka Kontak (AK) 32 52 28 45 2 3 62 100
Rasio ujukan Non
2. 0 0 0 0 62 100 62 100
Spesialistik (RRNS)
Rasio Peserta Prolanis
3. Rutin Berkunjung 22 35 16 26 24 39 62 100
(RPPB)

Jika dilihat dari Tabel 4.5, dapat diketahui bahwa ada dua dari tiga indikator dimana
beberapa Puskesmas masih termasuk tidak memenuhi target. Indikator tersebut adalah AK
dan RPPB. Sementara berdasarkan data yang telah diolah oleh Unit MPKP BPJS Kesehatan
KCU Surabaya, diketahui bahwa rata-rata AK, RRNS, dan RPPB dari 62 Puskesmas adalah
sebagai berikut:
Tabel 4.6 Rata-Rata AK, RRNS, dan RPPB di Puskesmas Surabaya
Target Target Zona
No. Indikator Capaian Keterangan
Zona Aman Prestasi
Tidak memenuhi target
1. Angka Kontak (AK) 142,61 150 250
zona aman
Rasio ujukan Non Memenuhi target zona
2. 0,038% < 5% < 1%
Spesialistik (RRNS) prestasi
Rasio Peserta Prolanis
Memenuhi target zona
3. Rutin Berkunjung 61,32% 50% 90%
aman
(RPPB)

30
Jika dilihat dari data, dapat diketahui bahwa:
1. Rate AK adalah 142,61 yang berarti tidak memenuhi target karena berada di bawah
target zona aman 150
2. RRNS adalah 0,038% yang berarti termasuk dalam zona prestasi karena telah memenuhi
target < 1%
3. RPPB adalah 61,32% yang berarti termasuk dalam zona aman karena telah memenuhi
target 50%
Dengan demikian, Puskesmas di Surabaya rata-rata memiliki satu indikator yang tidak
memenuhi target zona aman, satu indikator dalam zona prestasi, dan satu indikator dalam
zona aman. Jika mengacu pada Peraturan BPJS Nomor 2 Tahun 2015, pembayaran kapitasi
yang diterima oleh Puskesmas di Surabaya rata-rata sebesar 95%.
Belum tercapainya target indikator angka kontak dapat disebabkan oleh kurangnya
pengetahuan peserta tentang pelayanan Puskesmas yang lebih menekankan promotif dan
preventif. Peserta pada umumnya baru berkunjung ke Puskesmas jika ingin berobat. Selain
itu, pihak Puskesmas terkadang cenderung pasif, dikarenakan kekurangan sumber daya
manusia maupun sarana dan prasarana.
Angka kontak harus segera ditingkatkan karena Puskesmas sangat penting untuk
menjaga derajat kesehatan masyarakat dalam lingkungan kerjanya agar semakin baik.
Peningkatan angka kontak dapat dilakukan dengan mendorong peserta agar senantiasa rajin
memeriksakan kesehatannya, mendorong peserta dengan balita dan lansia untuk rajin
berkunjung ke Posyandu, serta meningkatkan home visit dan kunjungan kegiatan ibu hamil.
Selain itu, Puskesmas bisa melakukan advokasi dengan Dinas Kesehatan untuk menyediakan
sarana dan prasarana yang menunjang.

4.3.2 Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan pada DPP


Berdasarkan data dari Unit MPKP BPJS Kesehatan KCU Surabaya, terdapat 31 DPP di
Surabaya yang menjalin hubungan kerja sama dengan BPJS Kesehatan per-Februari 2017.
Setiap DPP memiliki capaian indikator yang berbeda-beda, sehingga dapat digolongkan
menjadi tiga capaian indikator, yaitu tidak memenuhi target, zona aman, dan zona prestasi.
Berikut adalah jumlah DPP yang telah digolongkan dalam capaian indikator:
Tabel 4.7 Jumlah DPP di Surabaya Berdasarkan Capaian Indikator
No. Indikator Tidak Zona Aman Zona Prestasi Total
Memenuhi

31
Target
n % n % n % n %
1. Angka Kontak (AK) 26 84 4 13 1 3 31 100
Rasio ujukan Non
2. 3 1 17 31 100
Spesialistik (RRNS)
Rasio Peserta Prolanis
3. Rutin Berkunjung 21 68 8 26 2 6 31 100
(RPPB)

Jika dilihat dari Tabel 4.7, dapat diketahui bahwa ada beberapa DPP yang masih
termasuk tidak memenuhi target. Sementara berdasarkan data yang telah diolah oleh Unit
MPKP BPJS Kesehatan KCU Surabaya, diketahui bahwa rata-rata AK, RRNS, dan RPPB dari
31 DPP adalah sebagai berikut:
Tabel 4.8 Rata-Rata AK, RRNS, dan RPPB di DPP Surabaya
Target Target Zona
No. Indikator Capaian Keterangan
Zona Aman Prestasi
Tidak memenuhi target
1. Angka Kontak (AK) 109,08 150 250
zona aman
Rasio ujukan Non Memenuhi target zona
2. 0,47% < 5% < 1%
Spesialistik (RRNS) prestasi
Rasio Peserta Prolanis
Tidak memenuhi target
3. Rutin Berkunjung 26,91% 50% 90%
zona aman
(RPPB)

Jika dilihat dari data, dapat diketahui bahwa:


1. Rate AK adalah 109,08 yang berarti tidak memenuhi target karena berada di bawah
target zona aman 150
2. RRNS adalah 0,47% yang berarti termasuk dalam zona prestasi karena telah memenuhi
target < 1%
3. RPPB adalah 26,91% yang berarti tidak memenuhi target karena berada di bawah target
zona aman 50%
Dengan demikian, DPP di Surabaya rata-rata memiliki dua indikator yang tidak
memenuhi target zona aman dan satu indikator yang termasuk dalam zona prestasi. Jika
mengacu pada Peraturan BPJS Nomor 2 Tahun 2015, pembayaran kapitasi yang diterima oleh
DPP di Surabaya rata-rata sebesar 90%.
Belum tercapainya target indikator angka kontak dapat disebabkan oleh peserta yang
cenderung berkunjung ketika membutuhkan pengobatan, padahal DPP juga menerima
pemeriksaan kesehatan yang lebih bersifat promotif dan preventif. Di sisi lain, DPP
kemungkinan juga tidak melakukan home visit dikarenakan jadwal pekerjaan dokter yang

32
padat dan tidak ada sumber daya manusia yang lain. Keterbatasan jumlah sumber daya
manusia juga menyebabkan pencatatan dan entri data ke aplikasi yang telah disediakan oleh
BPJS Kesehatan menjadi terbatas. Dengan demikian, bisa saja kunjungan tidak tercatat
dengan baik.
Angka kontak harus segera ditingkatkan karena DPP juga merupakan salah satu FKTP
yang menjadi gardu utama dalam pelayanan kesehatan. Peningkatan angka kontak dapat
dilakukan dengan mendorong peserta agar senantiasa rajin memeriksakan kesehatannya,
seperti memeriksakan tekanan darah, gula darah, berat badan, dan lain-lain. DPP juga dapat
meningkatkan jejaring untuk melakukan home visit dan kunjungan kegiatan ibu hamil. Selain
itu, penambahan sumber daya manusia pada DPP juga perlu dipertimbangkan seperti tenaga
administrasi yang bertugas untuk melakukan pencatatan kunjungan dan entri data kedalam
aplikasi BPJS Kesehatan.
Sedangkan target indikator RPPB pada DPP belum tercapai dapat disebabkan oleh
kurangnya sosialisasi terkait Prolanis. Pada dasarnya Prolanis tidak hanya berupa
pemeriksaan secara rutin, tetapi juga ada kegiatan-kegiatan yang mampu memelihara
kesehatan peserta Prolanis, seperti penyuluhan, senam, dan lain sebagainya. Kurangnya
sosialisasi dapat dikarenakan sumber daya manusia yang kurang aktif, atau media promosi
yang kurang optimal.
Kunjungan peserta Prolanis pada DPP harus segera ditingkatkan agar derajat kesehatan
peserta dapat terpelihara dengan baik. DPP diharapkan mampu lebih menjalankan kegiatan
yang bersifat promotif dan preventif secara kelompok. Dengan demikian, harapan hidup
peserta Prolanis akan lebih panjang. Peningkatan kunjungan peserta Prolanis dapat dilakukan
dengan sosialisasi pentingnya Prolanis, serta pemberitahuan timeline kegiatan Prolanis.
Sosialisasi dapat dilakukan secara langsung (omongan) maupun tidak langsung (brosur atau
penggunaan media sosial). Tidak hanya itu, DPP harus mendorong peserta untuk
memeriksakan kesehatannya secara rutin.

4.3.3 Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan pada Klinik


Pratama
Berdasarkan data dari Unit MPKP BPJS Kesehatan KCU Surabaya, terdapat 97 Klinik
Pratama di Surabaya menjalin hubungan kerja sama dengan BPJS Kesehatan per-Februari
2017, yang terdiri dari 71 Klinik Pratama Swasta, 21 Klinik Pratama TNI, dan 5 Klinik
Pratama POLRI. Setiap Klinik Pratama memiliki capaian indikator yang berbeda-beda,
sehingga dapat digolongkan menjadi tiga capaian indikator, yaitu tidak memenuhi target, zona

33
aman, dan zona prestasi. Berikut adalah jumlah Klinik Pratama yang telah digolongkan dalam
capaian indikator:
Tabel 4.9 Jumlah Klinik Pratama di Surabaya Berdasarkan Capaian Indikator
Tidak
Memenuhi Zona Aman Zona Prestasi Total
No. Indikator
Target
n % n % n % n %
1. Angka Kontak (AK) 59 61 31 32 7 7 97 100
Rasio ujukan Non
2. 18 6 33 97 100
Spesialistik (RRNS)
Rasio Peserta Prolanis
3. Rutin Berkunjung 56 58 31 32 10 10 97 100
(RPPB)

Jika dilihat dari Tabel 4.9, dapat diketahui bahwa ada beberapa Klinik Pratama yang
masih termasuk tidak memenuhi target. Sementara berdasarkan data yang telah diolah oleh
Unit MPKP BPJS Kesehatan KCU Surabaya, diketahui bahwa rata-rata AK, RRNS, dan
RPPB dari 97 Klinik Pratama adalah sebagai berikut:
Tabel 4.10 Rata-Rata AK, RRNS, dan RPPB di Klinik Pratama Surabaya
Target Target
No. Indikator Capaian Zona Zona Keterangan
Aman Prestasi
Tidak memenuhi
1. Angka Kontak (AK) 141,37 150 250
target zona aman
Rasio ujukan Non Memenuhi target zona
2. 1,82% < 5% < 1%
Spesialistik (RRNS) aman
Rasio Peserta Prolanis
Tidak memenuhi
3. Rutin Berkunjung 34,33% 50% 90%
target zona aman
(RPPB)

Jika dilihat dari data, dapat diketahui bahwa:


1. Rate AK adalah 141,37 yang berarti tidak memenuhi target karena berada dibawah
target zona aman 150
2. RRNS adalah 1,82% yang berarti termasuk dalam zona aman karena telah memenuhi
target < 5%
3. RPPB adalah 34,33% yang berarti tidak memenuhi target karena berada dibawah target
zona aman 50%
Dengan demikian, Klinik Pratama di Surabaya rata-rata memiliki dua indikator yang
tidak memenuhi target zona aman dan satu indikator yang termasuk dalam zona aman. Jika

34
mengacu pada Peraturan BPJS Nomor 2 Tahun 2015, pembayaran kapitasi yang diterima oleh
Klinik Pratama di Surabaya rata-rata sebesar 80%.
Belum tercapainya target indikator angka kontak dapat disebabkan oleh peserta yang
cenderung berkunjung ketika membutuhkan pengobatan, padahal Klinik Pratama juga
menerima pemeriksaan kesehatan yang lebih bersifat promotif dan preventif. Di sisi lain,
Klinik Pratama kemungkinan juga tidak melakukan home visit dikarenakan sarana dan
prasarana yang belum memadai, seperti keterbatasan jumlah sumber daya manusia. Selain itu,
keterbatasan jumlah sumber daya manusia juga dapat menyebabkan pencatatan dan entri data
ke aplikasi yang telah disediakan oleh BPJS Kesehatan menjadi terbatas. Dengan demikian,
bisa saja kunjungan tidak tercatat dengan baik.
Angka kontak harus segera ditingkatkan karena Klinik Pratama juga merupakan salah
satu FKTP yang menjadi gardu utama dalam pelayanan kesehatan. Peningkatan angka kontak
dapat dilakukan dengan mendorong peserta agar senantiasa rajin memeriksakan kesehatannya,
seperti memeriksakan tekanan darah, gula darah, berat badan, dan lain-lain. Klinik Pratama
juga dapat meningkatkan jejaring untuk melakukan home visit dan kunjungan kegiatan ibu
hamil. Selain itu, penambahan sumber daya manusia pada Klinik Pratama juga perlu
dipertimbangkan seperti tenaga administrasi yang bertugas untuk melakukan pencatatan
kunjungan dan entri data kedalam aplikasi BPJS Kesehatan.
Sementara belum tercapainya target indikator RPPB pada Klinik Pratama dapat
disebabkan oleh kurangnya sosialisasi terkait Prolanis, seperti pentingnya Prolanis dan
kegiatan-kegiatan yang mampu memelihara kesehatan peserta Prolanis. Kegiatan-kegiatan
untuk peserta Prolanis dapat berupa penyuluhan, senam, dan lain sebagainya. Kurangnya
sosialisasi dapat dikarenakan sumber daya manusia yang kurang aktif, atau media promosi
yang kurang optimal. Tidak hanya itu, daftar hadir peserta Prolanis pada saat kegiatan
Prolanis terkadang tidak diisi dengan benar, sehingga dapat berpengaruh pada kelengkapan
laporan Prolanis Klinik Pratama.
Kunjungan peserta Prolanis pada Klinik Pratama harus segera ditingkatkan agar derajat
kesehatan peserta dapat terpelihara dengan baik. Dengan demikian, harapan hidup peserta
Prolanis akan lebih panjang. Peningkatan kunjungan peserta Prolanis dapat dilakukan dengan
sosialisasi pentingnya Prolanis, serta pemberitahuan timeline kegiatan Prolanis. Sosialisasi
dapat dilakukan secara langsung (omongan) maupun tidak langsung (brosur atau penggunaan
media sosial). Pada saat kegiatan Prolanis berlangsung, peserta diminta mengisi daftar hadir
dengan benar agar dapat dilaporkan secara lengkap.

35
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan
1. FKTP di Surabaya yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan terdiri dari 62 Puskesmas,
31 DPP, 10 praktik dokter gigi perorangan, dan 97 Klinik Pratama.
2. Norma kapitasi yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan kepada setiap FKTP di Surabaya
sudah sesuai dengan pertimbangan sumber daya manusia yang diatur dalam Permenkes
Nomor 12 Tahun 2016.
3. Perhitungan kapitasi berbasis pemenuhan komitmen pelayanan dengan menggunakan
indikator AK, RRNS, dan RPPB sudah sesuai dengan Peraturan BPJS Nomor 2 Tahun
2015.
4. Tidak tercapainya targer AK dapat disebabkan oleh kurangnya pengetahuan peserta
tentang pelayanan FKTP yang lebih menekankan promotif dan preventif. Selain itu, pihak
FKTP terkadang cenderung pasif, dikarenakan kekurangan sumber daya manusia maupun
sarana dan prasarana. Keterbatasan jumlah sumber daya manusia juga menyebabkan
pencatatan dan entri data ke aplikasi yang telah disediakan oleh BPJS Kesehatan menjadi
terbatas.
5. Tidak tercapainya target RPPB dapat disebabkan oleh kurangnya sosialisasi tentang
Prolanis yang dikarenakan sumber daya manusia kurang aktif, atau media promosi kurang
optimal. Tidak hanya itu, daftar hadir peserta Prolanis terkadang tidak diisi dengan benar,
sehingga berpengaruh pada kelengkapan laporan Prolanis.

5.2 Saran
1. BPJS Kesehatan perlu mengadakan sosialisasi tentang pembayaran kapitasi berbasis
pemenuhan komitmen pelayanan lebih gencar kepada setiap FKTP agar setiap FKTP
menyadari pentingnya pemenuhan target indikator AK, RRNS, dan RPPB.
2. BPJS Kesehatan dan FKTP diharapkan dapat saling aktif untuk berkoordinasi. BPJS
Kesehatan perlu meningkatkan monitoring terhadap FKTP terkait penginputan data dalam
aplikasi, serta melaporkan hambatan yang dialami.
3. BPJS Kesehatan perlu memberikan pengarahan kepada FKTP yang tiga bulan berturut-
turut tidak memenuhi ketiga target agar dapat meningkatkan pelayanannya.

36
DAFTAR PUSTAKA

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/55485/3/Chapter%20II.pdf (diakses pada


Selasa, 7 Maret 2017 12:16 WIB).
http://www.bpjs-kesehatan.go.id/bpjs/index.php/post/read/2014/60/Liaison-Office-BPJS-
Kesehatan-Hadir-Di-Kawasan-Indutri (diakses pada Selasa, 7 Maret 2017 12:04 WIB).
http://www.tnp2k.go.id/id/tanya-jawab/klaster-i/program-jaminan-kesehatan-nasional-jkn/
(diakses pada Rabu, 12 April 2017 10:42 WIB).
Panduan Klinis Prolanis DM Tipe 2 dan Hipertensi BPJS Kesehatan.
Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 2 Tahun 2015 tentang
Norma Penetapan Besaran Kapitasi dan Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan
Komitmen Pelayanan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
Peraturan Bersama Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dan
Direktur Utama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor
HK.02.05/III/SK/089/2016 Nomor 3 Tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan
Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan pada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2016 Perubahan atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 21 Tahun 2016 tentang Penggunaan
Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan
Dukungan Biaya Operasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik
Pemerintah Daerah.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional.
Thabrany, Hasbullah. 1998. Asuransi Kesehatan: Pilihan Kebijakan Nasional. Depok:
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia.
Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 1992 tentang Usaha Perasuransian.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional.

37
LEMBAR CATATAN KEGIATAN DAN ABSENSI MAGANG

Nama Mahasiswa : Delvia Widaty


NIM : 101311133199
Tempat Magang : BPJS Kesehatan KCU Surabaya (Unit MPKP)

Paraf
Tanggal Kegiatan Pembimbing
Instansi
Minggu ke-1
6 Februari 2017 1. Penyambutan oleh pihak BPJS Kesehatan KCU
Surabaya
2. Pemberian buku panduan layanan bagi peserta BPJS
Kesehatan tahun 2016
3. Mempelajari tentang peserta jaminan kesehatan,
pendaftaran peserta, serta hak dan kewajiban peserta
4. Membantu peserta untuk proses pendaftaran
5. Membantu memasukkan surat dan buku panduan
layanan BPJS Kesehatan yang akan didistribusikan
kepada beberapa instansi
7 Februari 2017 1. Membantu peserta untuk proses pendaftaran
2. Mempelajari tentang kapitasi di FKTP
3. Mempelajari tentang kebutuhan dokter dan FKTP
4. Mempelajari tentang unit cost pelayanan pada FKTP
5. Mempelajari tentang proses kredensial dan
rekredensial
6. Mempelajari tentang klaim yang dapat diajukan oleh
FKTP
7. Mempelajari tentang skrining kesehatan, serta
membantu menginput data terkait riwayat kesehatan
peserta dari beberapa instansi
8. Mengoreksi alamat dan nomor telepon yang masih
aktif pada Klinik Pratama
8 Februari 2017 1. Mempelajari tentang perhitungan besaran kapitasi di
FKTP Surabaya per-Desember 2016
2. Mempelajari tentang perhitungan unit cost pelayanan
pada FKTP di Surabaya per-Desember 2016
3. Mempelajari tentang perhitungan rate kunjungan dan
rasio rujukan dari setiap FKTP di Surabaya per-
Desember 2016
9 Februari 2017 1. Mempelajari tentang Permenkes Nomor 21 Tahun
2016 tentang pemanfaatan dana kapitasi di FKTP
2. Mempelajari tentang Peraturan BPJS Nomor 2 Tahun
2015 tentang norma penetapan besaran kapitasi dan
pembayaran kapitasi berbasis pemenuhan komitmen
pelayanan pada FKTP
10 Februari 2017 1. Mempelajari tentang poin apa saja yang termasuk
dalam skrining kesehatan
2. Membantu menginput data terkait riwayat kesehatan

38
peserta dari beberapa instansi
Minggu ke-2
13 Februari 2017 1. Mempelajari tentang norma kapitasi yang ditetapkan
Paraf
Tanggal Kegiatan Pembimbing
Instansi
pada setiap FKTP berdasarkan sumber daya manusia,
kelengkapan sarana dan prasarana, lingkup pelayanan,
serta komitmen pelayanan
2. Menghitung besaran kapitasi berdasarkan norma
kapitasi dikalikan dengan jumlah peserta terdaftar
pada setiap FKTP di Surabaya per-Desember 2016
3. Menghitung rate kunjungan berdasarkan jumlah
kunjungan nyata dan peserta terdaftar pada setiap
FKTP di Surabaya per-Desember 2016
4. Menghitung rasio rujukan berdasarkan jumlah rujukan
dan kunjungan nyata pada setiap FKTP di Surabaya
per-Desember 2016
5. Menentukan FKTP di Surabaya dengan jumlah
kapitasi, rate kunjungan, dan rasio rujukan tertinggi
6. Menganalisis penyebab tingginya jumlah kapitasi, rate
kunjungan, dan rasio rujukan pada FKTP di Surabaya
14 Februari 2017 1. Menganalisis penyebab tingginya jumlah kapitasi, rate
kunjungan, dan rasio rujukan pada FKTP di Surabaya
2. Membantu menginput data terkait riwayat kesehatan
peserta dari beberapa instansi
16 Februari 2017 1. Menganalisis penyebab tingginya jumlah kapitasi, rate
kunjungan, dan rasio rujukan pada FKTP di Surabaya
2. Menghitung unit cost sesungguhnya dari setiap FKTP
di Surabaya per-Desember 2016
3. Menganalisis apakah biaya pelayanan di FKTP sudah
mencukupi
17 Februari 2017 1. Membandingkan antara teori dan peraturan tentang
sistem pembiayaan dengan realita sistem pembiayaan
di Indonesia
2. Mempelajari tentang usaha FKTP dalam
meningkatkan pelayanannya
Minggu ke-3
20 Februari 2017 1. Mempelajari persyaratan dalam melakukan kerjasama
antara FKTP dengan BPJS Kesehatan
2. Membantu mengoreksi antara berkas perjanjian kerja
sama milik Klinik Pratama dengan data yang dimiliki
oleh BPJS Kesehatan
3. Mempelajari tentang peraturan berlaku yang
berhubungan dengan kapitasi
21 Februari 2017 1. Menganalisis penyebab tingginya jumlah kapitasi, rate
kunjungan, dan rasio rujukan pada FKTP di Surabaya
2. Membantu mengoreksi antara berkas perjanjian kerja
sama milik praktik dokter umum dan gigi perorangan
dengan data yang dimiliki oleh BPJS Kesehatan

39
22 Februari 2017 1. Mempelajari persyaratan dalam melakukan kerjasama
antara FKTP dengan BPJS Kesehatan
2. Membantu mengoreksi daftar nama dokter, SIP, masa
berlaku SIP, dan masa berlaku Klinik Pratama
23 Februari 2017 Membantu mengoreksi daftar nama dokter, SIP, masa
berlaku SIP, dan masa berlaku Klinik Pratama
24 Februari 2017 Membantu mengoreksi daftar nama dokter, SIP, masa
Paraf
Tanggal Kegiatan Pembimbing
Instansi
berlaku SIP, dan masa berlaku DPP
Minggu ke-4
27 Februari 2017 1. Mempelajari persyaratan dalam melakukan kerjasama
antara FKTP dengan BPJS Kesehatan
2. Membantu mengoreksi daftar nama dokter, SIP, masa
berlaku SIP, dan masa berlaku DPP
28 Februari 2017 1. Menyusun laporan bab 1, yaitu pendahuluan
2. Mempelajari tentang asuransi kesehatan sosial
1 Maret 2017 1. Membantu memperbaharui daftar nama dokter dan
SIP pada FKTP di Surabaya
2. Membantu menerima laporan Prolanis dari FKTP di
Surabaya
2 Maret 2017 1. Membantu memperbaharui daftar nama dokter dan
SIP pada FKTP di Surabaya
2. Membantu menerima laporan Prolanis dari FKTP di
Surabaya
3. Mempelajari syarat klaim pelayanan KB dari
Puskesmas
4. Membantu mengoreksi klaim pelayanan KB dari
Puskesmas di Surabaya
3 Maret 2017 1. Menyusun laporan bab 1, yaitu pendahuluan
2. Membantu menerima laporan Prolanis dari FKTP di
Surabaya
3. Membantu mengoreksi klaim pelayanan KB dari
Puskesmas di Surabaya
Minggu ke-5
6 Maret 2017 1. Menyusun laporan bab 2, yaitu tinjauan pustaka
2. Membantu menerima laporan Prolanis dari FKTP di
Surabaya
3. Membantu memisahkan data hasil capaian indikator
pembayaran kapitasi berbasis pemenuhan komitmen
pelayanan antar FKTP di Surabaya
4. Membantu mengirimkan hasil capaian indikator
pembayaran kapitasi berbasis pemenuhan komitmen
pelayanan melalui email kepada FKTP di Surabaya
5. Melakukan konsultasi dengan dosen pembimbing
akademik
6. Melakukan dokumentasi
7 Maret 2017 1. Menyusun laporan bab 2, yaitu tinjauan pustaka
2. Membantu menerima laporan Prolanis dari FKTP di
Surabaya

40
8 Maret 2017 1. Menyusun laporan bab 3, yaitu metode kegiatan
2. Melakukan dokumentasi
3. Berpamitan kepada pihak BPJS Kesehatan KCU
Surabaya

41
LEMBAR EVALUASI MAGANG OLEH PEMBIMBING INSTANSI

Nama Mahasiswa : Delvia Widaty


NIM : 101311133199
Tempat Magang : BPJS Kesehatan KCU Surabaya (Unit MPKP)

No. Aspek yang Dinilai Nilai (40 100)


1. Kedisiplinan
2. Penampilan
3. Kerjasama
4. Kreativitas
5. Aktivitas
6. Responsi
7 Laporan Magang

Rata-rata = =
7

Surabaya, 13 April 2017


Pembimbing Instansi,

(Wahyu Dyah Puspitasari)


NPP. 03179

42
LEMBAR EVALUASI MAGANG OLEH PEMBIMBING DEPARTEMEN

Nama Mahasiswa : Delvia Widaty


NIM : 101311133199
Tempat Magang : BPJS Kesehatan KCU Surabaya (Unit MPKP)

No. Aspek yang Dinilai Nilai (40 100)


1. Penampilan
2. Kreativitas
3. Penyajian Lisan
4. Sistematika Penulisan
5. Responsi
6. Kajian Problematika
7 Kemampuan Analisis

Rata-rata = =
7

Surabaya, 13 April 2017


Pembimbing Departemen,

(Dr. Setya Haksama, drg., M.Kes)


NIP. 196509141996011001

43
DOKUMENTASI

44