Anda di halaman 1dari 3

MODEL A.

A-KWK
DAFTAR PEMILIH BARU
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KOLAKA UTARA
TAHUN 2017

PROVINSI : KECAMATAN :
KABUPATEN : DESA/KELURAHAN :
TPS :

Alamat
Status Jenis
Disabili
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur Perkawinan Kelamin KET.
Jalan/Dukuh Rt Rw tas
B/S/P L/P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Page 1 of 3
Alamat
Status Jenis
Disabili
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur Perkawinan Kelamin KET.
Jalan/Dukuh Rt Rw tas
B/S/P L/P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Page 2 of 3
Alamat
Status Jenis
Disabili
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur Perkawinan Kelamin KET.
Jalan/Dukuh Rt Rw tas
B/S/P L/P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

keterangan disabilitas: Keterangan Status perkawinan : Ditetapkan di ......................, Tanggal,.....,......,....


1 : Tuna Daksa 4: Tuna Grahita B : Belum Kawin PPDP
2: Tuna Netra 5: Disabilitas lainnya S : Kawin
3: Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin
(...........................................)

Page 3 of 3