Anda di halaman 1dari 3

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN UGD

A. IDENTITAS KLIEN Diagnosa Keperawatan


1. Pola nafas tidakefektif : Aktual Resiko
2. Gangguan pertukaran gas : Aktual Resiko
Nama pasien : Umur: Jenis kelamin: Lk/Pr No. RM :
Tindakan keperawatan
Nama keluarga : Agama : Pekerjaan :
Alamat kantor: Telp / HP: Kedalaman suara nafas :
Alamat rumah : Mengobservasi frekuensi, irama dan kedalaman suara nafas.
Mengobservasi penggunaan otot bantu pernafasan
Diagnosa Medik :
Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada kontra indikasi
Datang ke RS tgl : Kendaraan: Ambulan 118. Mobil pribadi. Memperhatikan pengembangan dinding dada
pukul : Kendaraan lain : Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontra indikasi
Kolaborasi : pemberian O2. Inhalasi. Mukolitik. Bronkodilator. Pemeriksaan
B. PENGKAJIAN AGD. Darah perifer lengkap.
Menyiapkan fisk dan mental untuk pasien torakosintesis / torakotomi / WSD
Monitor kepatenan selang WSD, buble, warna, jumlah, paka botol, mempertahakan prsipi
Keluhan utama : steril. Lain-lain
Riwayat Penyakit : C. Circulation
Akral : Hangat Dingin. Pucat : Ya Tidak . Sianosis : Ya Tidak
Pengkajian keperawatan Pengisian Kapiler : < 2 detik > 2 detik. Nadi : Teraba Tidak teraba. Frek : ...........x/m
A. Airway Irama nadi : Teratur Tidak teratur. Tekanan darah : ......../.....mmHg
Bebas Tidak Bebas : Pangkal lidah jatuh Sputum Darah Spasme Benda Asing Perdarahan : Ya Tidak. Jika Ya : . CC Lokasi pendarahan...............................
Suara nafas : Normal Stridor Tidak ada suara napas Lain-lain...................... Kelembaban kulit : Lembab Kering. Turgor : Normal Kurang
Lain-lain
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan bersihan jalan nafas tidak efektif : Aktual Resiko Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : ( ) diare, ( ) muntah, ( ) luka bakar ( )
2. Gangguan jalan nafas : Aktual Resiko perdarahan.
Akral : Hangat Dingin. Pucat : Ya Tidak. Sianosis : Ya Tidak
Tindakan keperawatan
Membersihkan jalan nafas Memberikan posisi nyaman fowler / semi fowler.
Pengisian Kapiler : < 2 detik > 2 detik. Nadi: Teraba Tidak teraba
Mengajarkan teknik batuk efektif. Melakukan pengisapan lendir. Tekanan darah ..... /......... mmHg. Perdarahan : Ya Tidak. Jika Ya . Cc
Memasang oro / naso faringeal airway Melakukan auskultasi paru secara periodik. Lokasi pendarahan...............
Memberikan posisi miring mantap jika pasien tidak sadar. Melakukan jaw thrust, chin lift. Kelembaban kulit : Lembab Kering. Turgor : Normal Kurang
Lain-lain : Luas luka bakar . % Grade: ...................... Lain-lain
B. Breathing Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan perifer : Aktual Resiko
Frekuensi nafas: .x/menit. Irama nafas : Teratur Tidak teratur
2. Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan : Aktual Resiko
Pola nafas : Apneu Dispneu Bradipneu Takhipneu Orthopneu
Bunyi Nafas : Vesikuler Wheezing Stridor Ronkhi Tindakan keperawatan
Penggunaan otot bantu nafas : Retraksi dada Cuping hidung Mengawasi adanya perubahan warna kulit. Mengukur tanda-tanda vital. Mengkaji
Jenis pernafasan : Pernafasan dada Pernafasan perut. Kussmaul Cheyne-Stokes kekuatan nadi perifer. Mengkaji tanda-tanda dehidrasi. Mengobservasi keseimbangan
Hasil AGD PO2 :................ PCO2 :.....................Saturasi :.............HCO3 : ..................... cairan. Meninggikan daerah yang cedera jika tidak ada kontraindikasi. Memberikan
Trauma dada : Ya. Tidak. Bila ya : Tajam. Tumpul. cairan peroral jika memungkinkan. Mengobservasi tanda-tanda adanya kompartemen
Krepitasi kulit. Lain-lain............................ syndrom ( nyeri lokal daerah cedera, pucat, penurunan mobilitas, penurunan tekanan nadi,
nyeri bertambah saat digerakkan, perubahan sensori / baal dan kesemutan. Mempertahankan karakteristik termasuk intensitas. Mendorong untuk menggunaan manajemen
Siapkan pembedahan sesuai keperluan.. nyeri. Melatih nafas dalam. Memonitor adanya nyeri yang tiba-tiba & tidak biasa dan tidak
Kolaborasi : Pemberian anti perdarahan. Anti emtik. Oksigen. Lavase lambung. hilang walau di bei analgetik.
Pembeian cairan atau komponen darah sesuai program. Menyiapkan pembedahan sesuai Kolaborasi : Pemberian terapi : ( ) analgetik, ( ) oksigen ( ) Infus. ( ) perekaman EKG.
keperluan. Lain-lain Lain-lain
Mengkaji tanda-tanda dehidrasi Mengkaji tanda-tanda vital, tingkat kesadaran. F. Fahrenheit ( Suhu Tubuh)
Memberikan cairan peroral jika masih memungkinkan.hingga 2000 2500 cc/ hr. 1. Suhu.0C Lamanya terpapar suhu panan / dingin........jam
Memberikan cairan melalui intra vena. Memonitor perubahan turgor, membran mukosa Riwayat pemakaian obat : ..........
dan kapilary refill. Memonitor intake output cairan setiap jam : pasang kateter dll. Riwayat penyakit : Metabolik Kehilangan cairan Penyakit SSP. Lain-lain
Memantau adanya perdarahan. Menyiapkan alat-alat untuk pemasangan CVP jika diperlukan.
2. Suhu.0C Lamanya terpapar suhu panan / dingin.........jam
Memonitor CVP dan perubahan nilai elektrolit tubuh.
Riwayat : Cedera kepala Hipoglikemia. Dampak tindakan Medis ( iatrogenik)
Kolaborasi : Melakukan infus dengan jarum yang besar 2 line. Menyiapkan pemberian
( ) pemberian cairan infus yang terlalu dingin ( ) Pemberian tranfusi darah yang masih
tranfusi darah jika penyebabnya perdarahan, koloid jika darah tranfusi susah didapat
dingin.
Lain-lain
Lain-lain
D. Disability.
Diagnosa Keperawatan
Tingkat kesadaran : Nilai GCS dewasa : E: M : V: . Anak : A : V : P: U:
1. Gangguan suhu hyperthermia : Aktual Resiko
Pupil : Normal. Respon Cahaya + / - Ukuran pupil : Isokor An Isokor
2. Gangguan suhu hypothermi : Aktual Resiko
Diameter : 1mm 2 mm 3 mm 4mm
Penilaian Ekstremitas : Sensorik Ya Tidak. Motorik : Ya Tidak Tindakan keperawatan
Kekuatan otot / Skala Lovetts : ..................... Lain-lain 1. Mengobservasi suhu tubuh, TTV, kesadaran, saturasi oksigen.
Membuka pakaian (menjaga privasi). Melakukan penurunan suhu tubuh : kompres
Diagnosa Keperawatan
dingin / evaporasi / selimut pendingin (cooling banket) Mencukupi kebutuhancairan
Gangguan perfusi jaringan serebral: Aktual Resiko
peroral. Memberikan oksigen sesui dengan instruksi. Melakukan pengambilan darah
Tindakan keperawatan untuk pemeriksaan : AGD/elektrolit Memberikan terapi anti piretik memberikan cairan
Mengkaji karakteristik nyeri. Mengkaji faktor-faktor yang menyebabkan perfusi jaringan otak melalui intra vena. Lain-lain
dan potensial / TIK, Memonitor status neurologi secara teratur. Mengkaji respon motorik.
2. Monitor TTV, tingkat kesadaran, saturasi oksigen., irama jantung. Melindungi pasien
Memberikan rasa nyaman. Mengukur tanda-tanda vital. Mengobservasi perubahan tingkat
lingkungan yang dingin Membuka semua pakaian pasien yang basah Melakukan
o
kesadaran. Meninggikan kepala 15-30 jika tidak ada kontra indikasi. o
Mengobservasi kecukupan cairan penghangatan tubuh pasien secara bertahap ( 1 C / jam ) dengan selimut tebal / warm
Kolaborasi : Pemberian Oksigen Pemasanagan infus. Monitor hasil AGD dan laporkan blanket Mengkaji tanda tanda cedera fisik akibat cedara dingin : kulit melepuh , edema,
hasilnya. Memberikan terapi sesuai indikasi Lain-lain timbulnya bula/ vesikel, menggigil. Menganjurkan pasien agar tidak menggosok/
menggaruk kulit yang melepuh. Mengantisipasi jikatindakan daiast gagal melakukan
E. Exposure. gastric lavage dengan air hangat .
Adanya trauma pada daerah : ....... Adanya jejas / luka pada daerah..................... Kolaborasi untuk : ( ) Memberikan oksigen seui dengan instruksi. ( ) Memberikan cairan
Ukuran luas cm2 - kedalaman luka : melalui intra vena dengan cairan yangv hangat. ( ) Menyiapkan alat-alat intubasi jika di
Lokasi nyeri pada daerah..................... lamanya nyeri ............... Intensitas........................ Skala perlukan
nyeri........................ Lain-lain Lain-lain
Diagnosa Keperawatan Lain-lain :
Nyeri : Aktual Resiko Pengkajian:
Tindakan keperawatan
Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan pendekatan PQRST. Mengajarkan teknik relaksasi. Diagnosa:
Membatasi aktifitas yang meningkatkan intensitas nyeri. Mempertahankanimobilisasi pada darah
yang sakit. meninggikan dan mendukung ekstremita yang terkena. Evaluasi keluan nyeri. Tindakan:
Penanggung Jawab : Tanggal : ............................................2014
TTD........................................
NIP........................................