Anda di halaman 1dari 17

FORMAT LAPORAN ANALISA SINTESA

RUANG GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : ........................................ NIM : .........................................


------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama Pasien : ........................................ Umur : .........................................
Diagnosa Medis : ........................................ Tanggal : ..............................

1. Pengkajian primer (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure/EKG)

2. Diagnosa keperawatan prioritas (berdasarkan pengkajian primer, mengikuti pola PES.


Merujuk ke NANDA)

3. Tujuan dan kriteria hasil untuk masalah diatas (berdasarkan NOC)

4. Intervensi dan aktifitas keperawatan (untuk mengatasi masalah dari hasil pengkajian
primer, berdasarkan NIC)

5. Implementasi keperawatan

6. Evaluasi hasil pada diagnosa keperawatan prioritas

7. Pengkajian sekunder (meliputi pengkajian riwayat kesehatan dan pengkajian head to toe)

8. Hasil pemeriksaan penunjang (Pemeriksaan laboratorium, X-ray, EKG, CT scan, dll)


9. Diagnosa keperawatan (berdasarkan hasil pengkajian sekunder dan pemeriksaan


penunjang, mengikuti pola PES, minimal 2 diagnosa)

10. Tujuan dan kriteria hasil untuk diagnose keperawatan sekunder

11. Intervensi dan aktifitas keperawatan prinsipal (untuk 2 diagnosa)

12. Implementasi keperawatan

13. Evaluasi hasil akhir (hasil yang didapat saat akhir perawatan)

14. WOC

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : ................................. Tanggal Praktek : ..............................


No BP : ................................. Tempat Praktek : ..............................

Nama Pasien : ............................................... Umur : .............................. L/P

I. Pengkajian Primer
A: C:

B: D:

II. Data Demografi


Nama Lengkap : ........................................... Tanggal masuk RS : ......................
Tempat/tgl lahir : ........................................... Status perkawinan : ......................
Agama : ........................................... Suku : ......................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : ........................................... Lama bekerja : ......................
Alamat : ....................................................................................................
....................................................................................................
Sumber Informasi : .........................................................................................
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi:
Nama : ............................................
Pendidikan : ........................................... Pekerjaan : ..............................
Alamat : ....................................................................................................
....................................................................................................
III. Status Kesehatan Saat Ini
Alasan Kunjungan/keluhan utama:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Faktor pencetus:
.................................................................................................................................
Lamanya keluhan: ....................................................... Mendadak / Bertahap
Faktor yang memperberat:
.................................................................................................................................
Upaya yang dilakukan untuk mengatasi:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Diagnosa Medik:
........................................................................ Tanggal ................................
........................................................................ Tanggal ................................
........................................................................ Tanggal ................................

IV. Riwayat Kesehatan yang lalu


Penyakit yang pernah dialami (jenis penyakit, lama dan upaya mengatasi)
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Alergi : ................................................................................................................................
.
Kebiasaan : merokok / kopi / alkohol / lain-lain ......................................................
Obat-obatan yang sering digunakan (nama dan frekwensi)
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Pola Nutrisi :

Berat badan : ................................................... Tinggi badan : ....................


Frekwensi makan : .........................................................................................
Jenis makanan : .........................................................................................
Makanan yang disukai : .............................................................................
Makanan yang tidak disukai : .........................................................................
Nafsu makan dalam 6 bulan terakhir : Baik / Sedang / Kurang
Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : ............Kg Bertambah/Berkurang
Pola Eliminasi :
Buang air besar
Frekwensi : ............................... Waktu : ..............................
Warna : ............................... Konsistensi : ..................
Kesulitan : .............................................................................
Buang air kecil
Frekwensi : ............................... Warna : ..................
Kesulitan : .............................................................................
Pola tidur dan istirahat
Lama tidur : .......................................... Waktu : ..............................
Kesulitan dalam hal tidur : .............................................................................
Pola aktivitas dan latihan
Kegiatan dalam pekerjaan : ...........................................................................
Olah raga rutin (jenis dan frekwensi) :
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Kegiatan di waktu luang : ...............................................................................
Keluhan dalam beraktivitas : ..........................................................................
Pola Bekerja
Jenis pekerjaan : .......................................... Lama bekerja : ..............
Jadwal kerja : .......................................... Jumlah jam kerja : .............

V. Riwayat Keluarga
Genogram beserta penyakit yang dialami oleh anggota keluarga lain
VI. Pengkajian Sekunder
Kepala
Inspeksi / Palpasi : .........................................................................................
Keluhan : .........................................................................................
Mata
Fungsi penglihatan : .............................. Palpebra : Terbuka / tertutup
Ukuran pupil : .................................................... Isokor / Unisokor
Akomodasi : .................................................... Isokor / Unisokor
Konjungtiva : .................................................... Sklera : ..................
Edema Palpebra : .........................................................................................
Keluhan : .........................................................................................
Telinga
Fungsi Pendengaran : .................................... Fungsi keseimbangan : .....
Keluhan : .........................................................................................
Hidung dan sinus
Inspeksi : .........................................................................................
Pembangkakan : ......................................... Pendarahan : .....................
Keluhan : .........................................................................................
Mulut dan tenggorok
Inspeksi : .........................................................................................
Keadaan gigi : .........................................................................................
Keadaan membran mukosa : .........................................................................
Kesulitan menelan : .........................................................................
Leher
Inspeksi / palpasi : .........................................................................................
Auskultasi : .........................................................................................
Thoraks
Inspeksi : .........................................................................................
Palpasi : .........................................................................................
Perkusi Paru : .........................................................................................
Perkusi Jantung : .........................................................................................
Auskultasi Paru : .........................................................................................
Pola ventilator : .........................................................................................
Deskripsi ventilator : .......................................................................................
........................................................................................................................
Auslkultasi Jantung : ......................................................................................
Gambaran EKG : .......................................... JVP : ..................................
Sirkulasi
Frekwensi nadi : ......................................... Sa O2 : ..............................
Tekanan darah : ...................... MAP : ..................... CVP : ....................
Suhu tubuh : .................... Suhu ekstremitas : ....................................
Sianosis : Bibir / kuku ...................... Pucat : ...............................
Turgor : ........................................................................................
Abdomen
Inspeksi : .........................................................................................
Auskultasi : .........................................................................................
Palpasi : .........................................................................................
Perkusi : .........................................................................................
Jenis diet : ................................ Nafsu makan : ..............................
Pengeluaran NGT : .........................................................................................
Frekwensi BAB : ............................... Konsistensi feses : ........................
Keluhan makan dan BAB : .............................................................................
Frekwensi BAK : ............................... Volume Urin : ..............................
Penggunaan kateter : ........................... Hematuri : ..............................
Keluhan BAK : .........................................................................................
Riwayat Kehamilan : ......................................................................................
Perdarahan pervaginam : .............................................................................
Keluhan sistem reproduksi : ...........................................................................
Ekstremitas
Inspeksi : ....................................................................................................
Masa otot : ................................... Tonus otot : ...................................
Kekakuan : ................................... Kejang : ..........................................

VII. Data Laboratorium


VIII. Hasil Pemeriksaan Diagnostik lain

IX. Pengobatan

X. Kesimpulan
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi dan


Keperawatan dan indikator Aktivitas
Batasan karakteristik
DAFTAR PENCAPAIAN KOMPETENSI KLINIK
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

N Kompetensi Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/


o para para para para para para
f f f f f f
A Esensial
1 Melakukan pengaturan posisi

2 Membebaskan jalan nafas


- head tilt, chin lift,jaw trust

- pemasangan OPA/guedel

- suction

3 Pemberian Oksigen menggunakan


nasal kanula dan masker
4 Perekaman EKG

5 Pemasangan kateter urin

6 Pemberian obat
- intra vena

- intra muskular

- sub kutan

- intra kutan

- suppositoria

- inhalasi

7 Pengambilan darah vena

8 Pemasangan NGT

9 Pemasangan servical collar

10 Pemasangan bidai

11 Perawatan luka/balutan

12 Pemasangan IVFD
B Penunjang
1 Pengambilan darah arteri

2 Resusitasi jantung paru

3 Pendidikan kesehatan

Keterangan:
- Isikan tanggal tercapainya kompetensi
- Minta paraf kepada pembimbing klinik, kepala ruangan, ketua tim atau perawat yang
mendampingi anda melakukan tindakan/bertugas saat itu
Setiap kompetensi esensial dilakukan minimal 1 kali oleh setiap mahasiswa
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KLINIK

KOMPONEN YANG DINILAI

A. PERSIAPAN (30)
1. Kesiapan diri untuk praktek klinik
2. Kesiapan peralatan untuk praktek klinik dan
melaksanakan tindakan

KOMUNIKASI (25)
1. Menciptakan interaksi dengan klien dengan
penuh percaya diri
2. Menggunakan komunikasi verbal yang efektif

C. KETERAMPILAN DASAR (25)


1. Melakukan pengkajian awal
2. Melakukan prosedur tindakan dengan tepat
3. Melakukan tindakan pencegahan terhadap
infeksi
4. Menciptakan keamanan dan kenyamanan

D. PERILAKU PROFESIONAL (20)


1. Menampilkan sikap baik dan sopan
2. Melaksanakan kontrak dengan pasien
3. Mengambil inisiatif dalam situasi belajar
4. Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu

NILAI TOTAL

Manado, .. 2016
Pembimbing Klinik

( . )
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
INSTRUMEN PENILAIAN LAPORAN ANALISA SINTESA

KOMPONEN YANG DINILAI


Nilai
LAPORAN PENDAHULUAN (35)
1. Definisi, etiologi, klasifikasi dan tanda gejala (5)
2. Patofisiologi (WOC) (10)
3. Pemeriksaan penunjang (3)
4. Diagnosa keperawatan sesuai prioritas(5)
5. Kelengkapan Tujuan dan indicator (5)
6. Kelengkapan intervensi dan aktivitas
keperawatan (5)
7. Referensi (2)

LAPORAN KASUS
I. Pengkajian Primer (35)
1. Mengumpulkan data ABCD(E) (10)
2. Mengidentifikasi masalah prioritas (10)
3. Perencanaan keperawatan (10)
4. implementasi dan evaluasi keperawatan (5)

II. Pengkajian sekunder (30)


1. Mengumpulkan riwayat kesehatan dan data
hasil pemeriksaan fisik (10)
2. Mengumpulkan data hasil pemeriksaan
penunjang (5)
3. Mengidentifikasi masalah prioritas (5)
4. Perencanaan keperawatan (5)
5. implementasi dan evaluasi keperawatan (5)

NILAI TOTAL

Manado, .. 2016
Pembimbing Klinik

( . )

14
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
INSTRUMEN PENILAIAN RESPONSI

KOMPONEN YANG DINILAI


Nilai
GENERAL (40)
1. Mempresentasikan kasus secara sistematis
(10)
2. Merespon pertanyaan dari pembimbing dengan
tepat (15)
3. Menjelaskan kaitan antara temuan kasus dan
teoritis (15)

KASUS (60)
1. Menjelaskan patofisiologi (WOC) kasus(15)
2. Menjelaskan rasional prioritasdiagnosa
keperawatan (15)
3. Menjelaskan tujuan dan indicator (10)
4. Menjelaskan aktivitas keperawatan (10)
5. Menjelaskan implementasi dan evaluasi
keperawatan (10)

NILAI TOTAL

Manado, .. 2015
Pembimbing Klinik

( . )

15
JADWAL DINAS DAN DAFTAR HADIR

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tempat praktek : ........................................

16
DAFTAR HADIR

Hari/tanggal:

N Nama Mahasiswa NIM Jam Tanda Jam Tanda Mengetah


o datang tangan pulang tangan ui

Hari/tanggal:

No Nama Mahasiswa NIM Jam Tanda Jam Tanda Mengetahu


datang tangan pulang tangan i

17