Anda di halaman 1dari 3

FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA LEPTOSPIROSIS

Provinsi : Kab. / kota :


Kecamatan : Puskesmas :
Desa : Dusun / rt :
I. IDENTITAS

1. Nama : 3. Umur : 5. Sex :


2. Alamat: 4. Pekerjaan :

6.
II. IDENTIFIKASI PENYAKIT
1. Gejala umum yang dirasakan / teramati :

a. Demam d. Mual & e. Pilek


b. Rash muntah f. Icterik
c. Nyeri kepala
2. Tanggal mulai sakit / timbul gejala :
3. Apakah ada komplikasi yang menyertai : Ya / Tidak, apa....................
4.
III. RIWAYAT PENGOBATAN
1. Kapan mendapatkan pengobatan pertama kali :....................
2. Dimana mendapatkan pengobatan pertama kali :....................
3. Obat yang sudah diberikan :....................
5.
IV. RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah / sekitar rumah ada yang sakit seperti yang dialami
sekarang? Ya / Tidak, Kapan....................
2. Apakah di tempat kerja / sekitar tempat kerja ada yang sakit seperti
yang dialami sekarang? Ya / Tidak, Kapan....................
3. Apakah di tempat tinggal / tempat kerja merupakan daerah banjir? Ya
/ Tidak
6.
V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : darah vena, Hasil Lab : + / -
7.
8. Tanggal Penyelidikan
9. Pelaksana

10.
11. Laporan Surveilans Ketat Pada KLB Leptospirosis
12.
5. 6. 13.
4. T
1. T 3. Minggu Kejadian A CF P
2. L otal
empa R R
okasi
t 9. 10. 11. 1 12. 1 13. 1
Pekerja 14. 15. 16.
Tingg 14 15 6 7 8
an
al 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.
31. 32.
P M P M P M P M P M P M
33. D 34. 47.
35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 48.
esa A 0,
0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0
1
49. D 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64.
esa B 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
65. D 66. 73. 75. 77. 79.
67. 68. 69. 70. 71. 72. 74. 76. 78. 80.
esa C 2 3 5 5,
0 0 0 0 5 0 0 0 0 0
0 0 5 5
81. D 82. 87. 89. 91. 93. 95.
83. 84. 85. 86. 88. 90. 92. 94. 96.
esa D 1 4 1 7 5,
2 0 8 0 0 0 0 0 0
5 0 2 7 1
97. D 98. 99. 100.101.102.103.104.105.106.107.108.109.110.111. 112.
esa E 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
113. T 114. 119. 121. 123. 125. 127.
115.116.117.118. 120. 122. 124. 126. 128.
otal 2 3 2 9 1,
2 0 8 0 0 0 0 0 0
0 2 5 7 8
uskesmas/ RS : .........................
14. Puskesmas : .........................
15. Kabupaten / Kota : .........................
16. Tanggal Laporan KLB / Mg : ........................./ Minggu 18
17.