BAB III

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN GIP000 UK 30-31 MINGGU dengan KPP
PRETERM + OBESITAS GRADE II, JANIN TUNGGAL, HIDUP, INTRA
UTERI, LETKEP, KEDAAN JALAN LAHIR NORMAL

Tanggal pengkajian : 14 April 2016

Tempat : VK IRD RSUD Dr Soetomo Surabaya
Pukul : 21.00
No.Register : 12496XXX
Tanggal MRS/Jam : 14 April 2016/ Jam 19.30 WIB

I. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Nama ibu : Ny L Nama Suami : Tn I
Umur : 20 tahun Umur : 27 tahun
Suku/Bangsa: Jawa/indonesia Suku/Bangsa : Jawa/indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Tidak Bekerja Pekerjaan : Swasta
Alamat : Gunung Sari, Alamat : Gunung Sari
Surabaya Surabaya

2. Alasan masuk rumah sakit

Pasien datang rujukan dari puskesmas jagir karena keluar air dari
kemaluan tanggal 13 april 2016 pukul 18.30 WIB dengan diagnosa
G1p0A0 UK 30/31 Minggu T/H KPP 24 jam+PER+FEBRIS, terpasang
infus RL I sisa 150cc.
3. Keluhan Utama
kram pada bagian perut dan kaki bengkak
 4. Riwayat Haid
Menarche : 12 tahun
Siklus : 28 hari
Lamanya : 5-7 hari
Banyak : 2-3x ganti pembalut
Flour albus : kadang-kadang
HPHT : 01-09-2015
HPL : 08-06-16
5. Riwayat KB
Ibu tidak pernah menggunakan KB sebelumnya
6. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan Lalu
Ibu tidak memiliki riwayat penyakit menular (TBC,Hepatitits,
Herpes,HIV), tidak memiliki riwayat penyakit kronis (jantung,ginjal),
dan tidak memiliki riwayat penyakit menurun (DM,asma).
b. Riwayat kesehatan keluarga
Dari keluarga ibu, terdapat riwayat peyakit darah tinggi yaitu dari ibu
pasien selebihnya keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menular
(TBC,HIV), tidak memiliki riwayat penyakit kronis (jantung,ginjal),
dan tidak memiliki riwayat penyakit menurun (DM,asma).
7. Riwayat sosial keluarga
Menikah 1x, usia pertama kali menikah 18 tahun, lama menikah 2 tahun
suami dan keluarga sangat mendukung pasien selama kehamilannya.
8. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
No UK persalinan nifas
jenis penolong BB/T J H/M laktasi masalah
B K
1. H A M I L I N I

9. Riwayat kehamilan sekarang

Ibu merasa hamil 8 bulan (HPHT: 1-9-2015). Selama hamil, pasien rutin
memeriksakan kehamilannya sebanyak 5x dipuskesmas jagir. Hamil TM1
tidak melakukan pemeriksaan kehamilan. Pada TM II melakukan
pemeriksaan kehamilan sebanyak 3x dengan tidak ada keluhan. Dan pada
 TM III melakukan pemeriksaan 2x dengan keluhan bengkak pada kaki dan
gatal-gatal diseluruh tubuh.
Tanggal 13 april 2016, jam18.30 pasien mengeluarkan cairan dari
kemaluannya kemudian tanggal 14 april 2016 jam 18.25 wib Ibu periksa di
puskesmas jagir dengan hasil VT pembukaan 1cm, eff 25%, lakmus (+).
Jam 18.40 telpon Rs soewandi, namun NICU penuh, pada jam yang sama
18.40 tenaga kesehatan dari puskesmas jagir menghubungi RS Haji, NICU
penuh, pada jam 18.50 menghubungi RS UNAIR, NICU penuh. pada jam
19.00 menghubungi RSUD Dr. Soetomo, di ACC lalu pasien dirujuk dengan
diagnosa: G1p0A0 UK 31-32 Minggu T/H KPP 24 jam+PER+FEBRIS.
10. aktivitas sehari-sehari
1. Pola Kebiasaan Sehari-Hari
a. Pola nutrisi
Sebelum MRS : makan 3 kali sehari 1 porsi habis,
minum 1500cc.
Saat MRS : makan 3 kali sehari 1 porsi tidak habis,
minum 1000cc.
b. Pola eliminasi
Sebelum MRS : BAB 1x sehari, BAK 4-5x sehari.
Saat MRS : tidak BAB, BAK 7-8x sehari.
c. Pola istirahat
Sebelum MRS : tidur siang 2-3 jam, tidur malam7-8 jam.
Saat MRS : tidur tidak tentu
d. Pola aktivitas
Sebelum MRS : mengerjakan pekerjaan rumah dan merawat
suami
Saat MRS : ibu hanya berbaring di atas tempat tidur
e. Aktifitas seksual :
- Sebelum hamil : berhubungan dengan suami 3-4x dalam
seminggu
 - Selama hamil : berhubungan dengan suami
1x dalam seminggu, hubungan terakhir tanggal 9 april 2016
2. Data psikososial budaya
a. Suami ibu adalah seorang perokok aktif
b. Hubungan ibu dan keluarga baik
c. Respon keluarga terhadap kondisi ibu baik

II. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum
a) Keadaan umum : Baik
b) Kesadaran : Compos mentis
c) Berat Badan sebelum hamil : 80 kg
selama hamil : 83,5 Kg Buku KIA ibu
d) Tinggi Badan : 148cm
BMI : 38,93
e) Lila : 31Cm
f) TTV : TD: 120/70 mmhg RR: 20x/M
N: 80x/M S : 36,8c
2. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
a. Wajah : Tidak pucat, tidak oedema, tidak ada cloasma gravidarum
b. Mata : Conjungtiva merah muda, sklera putih, palpebra tidak
Oedema.
c. Abdomen : Terdapat linea nigra dan alba serta tidak ada luka bekas
operasi.
d. Ekstremitas :
Atas : Terpasang infus RL I sisa 200 cc pada tangan kanan ibu,
tidak oedema
Bawah : Oedema, tidak ada kelainan kongenital
e. Genetalia: Terdapat pengeluaran lendir bercampur darah dan cairan
ketuban merembes.
 Palpasi
a. Palpasi
Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar
tyroid, serta bendungan vena jugularis.
Mamae : tidak ada benjolan abnormal.
Abdomen :
Leoplod I : TFU 3 jari di bawah procesus xyphoideus, di
fundus teraba bulat, lunak, tidak melenting
(bokong).
Leopold II : sisi kanan perut ibu teraba bagian kecil janin
(ekstermitas), sisi kiri perut ibu teraba keras,
memanjang, seperti papan (punggung).
Leopold III : bagian terendah janin teraba bulat, keras,
melenting (kepala), belum masuk PAP.
Leopold IV : tidak dilakukan

b. Auskultasi
DJJ 11-12-11 = 136x/menit His : tidak ada
c. Perkusi
Tidak dilakukan
3. Pemeriksaan khusus
VT : 1cm tanggal 14-4-2016/ jam 20.00 WIB oleh dokter PPDS Obgyn

III. ANALISA
G1p0A0, 30/31 minggu KPP Preterm, Obesitas Grade II, Janin Tunggal
Hidup Intrauteri, Letak kepala, TBJ 1400gram

IV. PENATALAKSANAAN
JAM KEGIATAN
 Menginformasikan hasil tindakan dan pemeriksaan yang akan
21.30 WIB
dilakukan, Pasien mengerti
Memasang gelang identitas pasien, gelang terpasang ditangan
21.35 WIB
kanan
Kolaborasi dengan dokter ppds obsgyn dengan advis
- Bedrest
- Observasi, TTV, temp rektal, his, DJJ
- Injeksi cefotaxim 3x1 gram/Drip PZ 100 cc
21.45 WIB - Injeksi dexametason 2x6 mg/IM selama 2x24 jam
- Bila 2x24 jam tidak inpartu, temp rectal 37,6C, His(-),
DJJ (+) baik, Pro USG evaluasi.
- Cek lab DL, hasil terlampir

22.00 WIB Memfasilitasi pemeriksaan NST, hasil NST normal

Mengambil sampel darah untuk cek lab lengkap
hasil :Tanggal 14.04.2016 jam 22.34
Jenis pemeriksaan Hasil
Hgb 10,9 g/dl

WBC 12,13.103/UL
NEUT 75,7%
PLT 375.103/UL
22.00 WIB RBC 3,87.103/UL
Glukosa darah 79 mg/dl
SGOT 50 u/l
SGPT 71 u/l
ALBUMIN 2,96 gr/dl
NATRIUM 132mmol/l
BUN 4 mg/dl

Melakukan skin test cefotaxim pada tangan kanan, dengan hasil

23.00 WIB tidak ada reaksi alergi seperti kemerahan, gatal , panas pada
daerah sekitar penyuntikkan.
Menyuntikkan obat pematangan paru, dexametason 6 mg/IM (I)
23.00 WIB
Mengganti infus RL dengan PZ 100cc, drip cefotaxim 1gr (I)
23.15 WIB
 KIE tentang :
- Tanda-tanda persalinan seperti kenceng-kenceng semakin
sering, keluar lendir campur darah, rasa seperti ingin BAB
- Komplikasi yang mungkin terjadi pada kehamilan ibu yaitu
23.25 WIB mudah terjadi infeksi, kelahiran prematur, BBLR, ketuban
kering sehingga mempersulit saat persalinan
- Mengajarkan ibu tentang tekhnik relaksasi, miring kiri dan
mengurangi aktivitas

Melakukan observasi TTV, His, DJJ

tgl.....01.00
Hasil : TD 110/70 N: 80x/m RR:21x/m S:36,6C
WIB
DJJ :12-12-12, 144 x/menit His : tidak ada
Memfailitasi pasien untuk istirahat
01.15 WIB

03.00 WIB Membantu pasien BAK dengan pisport, urine : 20 cc

Melakukan observasi TTV, his, DJJ

05.00 WIB Hasil : TD 120/70 N:87x/m RR:20x/m S:36,7C
DJJ :12-11-12, 140 x/menit His :tidak ada
Membantu pasien BAK dengan pisport, urine : 25 cc
05.15 WIB
Melakukan observasi TTV, his, DJJ
07.00 WIB Hasil : TD 120/80 N:80x/m RR:20x/m S:37,0C
DJJ :12-11-11, 140 x/menit His :tidak ada

CATATAN PERKEMBANGAN I
Tanggal 15 April 2016
Jam 07.00-14.00 WIB

S : tidak ada keluhan

O : K/U : Baik
Kesadaran : Compomentis
TTV : TD : 120/70 mmHg
N : 80/menit
RR: 20/menit
S : 36,60c
His (), Bedrest (+), DJJ (+) 136/menit, TBJ 1400 gr
A : NyL G1P0000 uk 30-31 minggu, KPP Preterm, obesitas grande II,
janin, tunggal, hidup, intrauteri, letkep TBJ 1400 gr
P :
JAM KEGIATAN
07.00 WIB Menginformasikan hasil pemeriksaan dan tindakan
yang akan dilakukan, pasien mengerti
07.15 WIB Memberikan cefotaxim 1gr dalam pz 100 cc (II),
tidak ada efek samping obat
07.45 WIB Melakukan observasi TTV, DJJ, His (+)
Hasil : TD 110/70 N: 80x/M RR:20x/m S:36,6C
DJJ :12-11-12, 140 x/menit
08.30 WIB Memfasilitasi pasien untuk sarapan pagi
09.00 WIB Membantu pasien BAK dengan pisport, urine : 30
Cc
10.00 WIB Melakukan observasi TTV, DJJ, His (+)
Hasil : TD 120/70 N: 83x/M RR:20x/m S:36,8C
DJJ :12-12-12, 144 x/menit
11.00 WIB Melakukan Injeksi Dexamethason 6 mg/IM (II), efek
samping obat tidak ada
11.30WIB Membantu ibu BAK dengan menggunakan pispot,
urin 30cc
13.00 WIB Melakukan observasi TTV, DJJ, His (+)
Hasil : TD 120/70 N: 86x/M RR:20x/m S:36,6C
DJJ :12-12-12, 144 x/menit
14.00 WIB Memfasilitasi pasien untuk makan siang
 jam 14.00-21.00 WIB
S : sering kencing ,dan merasakan gerakan janin aktif
O : TD : 120/70mmhg RR : 20x/menit
N : 80x/menit S : 36,5oC
A : G1p0000 30-31minggu THIU, letkep, kpp preterm , obs gr 2,
TBJ 1400g
P :
JAM KEGIATAN
14.05 Menginformasikan hasil pemeriksaan dan tindakan yang akan
dilakukan, pasien mengerti
14.10 Melakukan observasi TTV dan tanda bahaya,
Hasil: Td: 120/70mmhg N:80x/M Rr:20x/M S: 36,5C Djj:12-
11-11 = 136x/menit
Tidak ada tanda bahaya
14.15 Menyarankan untuk bedrest,

15.15 Mengganti infus RL dengan PZ 100cc, drip cefotaxim 1gr (III)

16.10 Melakukan observasi TTV

Hasil: Td: 110/70mmhg N:80x/M Rr:20x/M S: 36,4C
Djj:12-12-11 = 140x/menit
17.25 Membantu ibu BAK dengan menggunakan pispot, urin 20cc

19.10 Melakukan observasi TTV, His,Djj

Hasil: Td: 100/60mmhg N:80x/M Rr:22x/M S: 36,3C
Djj:11-11-11 = 132x/menit
His: (-)
20.00 Memberikan KIE tentang: -sering BAK merupakan fisiologis
karena dengan kehamilannya yang makin membesar kepala
janin semakin turun dan menekan kandung kemihnya sehingga
menyebabkan ibu sering kencing.
21.00 Membantu ibu BAK dengan menggunakan pispot, urin 30cc

Jam 21.00-07.00 WIB

S : air ketuban sudah tidak merembes
O : TD : 120/70mmhg RR : 29x/menit TFU : 27cm
N : 80x/menit S : 36,7 DJJ : 12-11-12
A : G1p0000 30-31minggu THIU, letkep, kpp preterm , obs gr 2,
TBJ 1400g
P :
JAM KEGIATAN
21.05 Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang
diberikan, ibu memahami
21.10 Kolaborasi dengan dokter untuk terapi selanjutnya,
Advis deokter :
- Injeksi cefotaxim 3x1 gram/Drip PZ 100 cc
- Injeksi dexametason 2x6 mg/IM selama 2x24 jam

21.15 Mengganti RL1 yang habis dengan RL2,

22.00 Memfasilitasi pasien untuk BAK menggunakan pispot
22.10 Melakukan observai DJJ
Hasil : DJJ : 138x/ menit
23.00 Melakukan Injeksi dexametason 2x6 mg/IM (III), tidak
ada reaksi obat
23.15 Mengganti infus RL dengan PZ 100cc, drip cefotaxim 1gr
(IV)
24.00 Melakukan observai DJJ
Hasil : DJJ : 136x/ menit
00.30 Memfasilitasi pasien untuk istirahat
01.00 Melakukan observai DJJ
Hasil : DJJ : 140x/ menit
02.00 Melakukan observai DJJ
Hasil : DJJ : 138x/ menit
03.00 Melakukan observai DJJ
Hasil : DJJ : 138x/ menit
04.00 Melakukan observai TTV, DJJ dan His
Hasil :
TD : 120/80 mmhg
S : 36,70c
N : 88x/menit
RR : 16x/menit
 DJJ : 138x/ menit
His : tidak ada
05.00 Melakukan observai DJJ
Hasil : DJJ : 142x/ menit
05.10 Memfasilitasi pasien untuk BAK dengan pispot, urine
20cc
06.00 Melakukan observai DJJ
Hasil : DJJ : 136x/ menit
07.00 Memfasilitasi pasien untuk BAK dengan pispot, urine
25cc

CATATAN PERKEMBANGAN II

Tanggal 16 April 2016

jam 07.00-14.00 WIB
S : perut terasa kram
O : K/u : Baik Kesadaran: Compomentis
TTV : TD : 110/70 mmHg N : 80/menit
RR: 20/menit S : 36,40c
His (), Bedrest (+), DJJ (+) 142/menit
A : NyL G1P0000 uk 30-31 minggu, hidup, tunggal, intrauteri,
letkep,KPP Preterm, obes grade II TBJ 1400 gr
P :
 JAM KEGIATAN
07.15 WIB Mengganti infus RL dengan PZ 100cc, drip
cefotaxim 1gr (V)
08.30 WIB memfasilitasi ibu untuk sarapan pagi
09.55 WIB Melakukan observasi TTV, DJJ, His(+)
Hasil: TD: 100/60mmhg N:82x/M Rr:20x/m
S:36,7C Djj:11-11-11=132x/m
11.00 WIB Memberikab Injeksi Dexamethason 6 mg (IV)/IM
tidak ada reaksi obat
11.30WIB Membantu ibu BAK dengan menggunakan
pispot.urine=20cc
12.00 WIB Melakukan observasi TTV, DJJ, His(+)
Hasil: TD: 110/70mmhg N:84x/M Rr:18x/m
S:36,8C Djj:12-12-11=140x/m
14.00 WIB memfasilitasi ibu untuk makan siang

Jam 14.00-21.00 WIB

S : pasien merasa kenceng-kenceng dan kram pada perutnya
K/U baik
TD : 120/80 mmhg S : 36,60c N : 80x/m RR : 18x/m
His : + cort :+ VT: 1cm
bedrest, terpasang infus RL
A : G1P0000 UK 30-31 Minggu Janin Tunggal Hidup Intrauteri, Letkep,
Inpartu kala I Fase Laten
P :
JAM KEGIATAN
14.15 Mengobservasi TTV
Hasil : TD : 120/70mmhg
RR : 22x/menit
N : 80x/menit
S : 36,7
15.00 Mengobservasi his dan DJJ
hasil :
His : + (2x20)
DJJ: 136x/menit
15.15 WB Mengganti infus RL dengan PZ 100cc, drip cefotaxim
1gr (VI)
15.20 Memberikan KIE :
- Bedrest
16.00 Kolaborasi dengan dokter obgyn :
advis dokter :
17.00 WIB Melakukan observasi CHPB :
a. Cortonen yaitu memantau djj=12-13-12=148x/m
b. His yaitu melihat kontraksi dan durasi kontraksi
c. Penurunan yaitu memantau penurunan kepala janin
d. Bandle yaitu memantau terjadinya ruptur uteri atau
robekan rahim
VT: 3cm eff:50% ket; (-) H1 presentasi kepala
(oleh siapa
18.00 WIB Mengobservasi TTV
Hasil : TD : 110/70mmhg
RR : 20x/menit
N : 82x/menit
S : 36,5
Mengobservasi his dan DJJ
hasil :
His : + (4x40)
DJJ: 140x/menit
19.00WIB Mengobservasi TTV
Hasil : TD : 120/70mmhg
 RR : 20x/menit
N : 84x/menit
S : 36,5
his : + (4x45) (Djj: 140x/m VT:7cm eff:75% ket:-

Jam 19.00 WIB

S : Kenceng-kenceng lebih sering dan ingin mrneran seperti ingin BAB

O : K/U baik

TD: 120/70 mmHg N: 96x/m RR:18x/m DJJ:12-13-12 his +

A: Inpartu Kala II

P:

JAM KEGIATAN
19.45 WIB persiapan partus set dan heating set
19.50WIB memimpin persalinan
20.22 WIB Lahir bayi spt B/laki-laki/ 1500 gr/ pj 33cm
20.25 WIB Menyuntikan oksitosin 10 unit/IM

20.28 WIB Memfasilitasi dokter untuk melahirkan plasenta

20.30 WIB Melakukan PTT, plasenta lahir spt lengkap

20.40 WIB Plasenta lahir lengkap dengan MAK III dilakukan

episiotomi

20.45 WIB cek robekan, Derajat episiotomi 2, dilakukan heacting

20.50 WIB evaluasi perdarahan 150cc, kontraksi uterus baik,
kandung kemih kosong
21.00 WIB Menginformasikan kondisi pasien dan asuhan kebidanan
selanjutnya, pasien memahami
22.22 WIB Memberikan terapi sesuai advis dokter :
Asam mefenamat 3x500 mg
- SF 2x1
 - KIE personal hygine
- Mobilisasi diet TKTP

Jam 22.30 WIB

S: Perut mules

O: Ku: baik UC: baik TFU:setinggi pusat perdarahan, 150cc tidak ada
janin kedua

A: Postpartum Kala III

P:

JAM KEGIATAN
20.25 WIB Menyuntikan oksitosin 10 unit/IM

20.28 WIB Memfasilitasi dokter untuk melahirkan plasenta

20.30 WIB Melakukan PTT, plasenta lahir spt lengkap

20.40 WIB Plasenta lahir lengkap dengan MAK III dilakukan

episiotomi

20.45 WIB cek robekan, Derajat episiotomi 2, dilakukan heacting

20.50 WIB evaluasi perdarahan 150cc, kontraksi uterus baik,
kandung kemih kosong
21.00 WIB Menginformasikan kondisi pasien dan asuhan kebidanan
selanjutnya, pasien memahami
22.22 WIB Memberikan terapi sesuai advis dokter :
Asam mefenamat 3x500 mg
- SF 2x1
- KIE personal hygine
 - Mobilisasi diet TKTP

S: Merasa kelelahan

O: Ku:baik

TD: 110/80mmhg N: 86x/m RR:18x/m TFU:2jari dibawah pusat

UC;+ (baik) fluxus aktif : tidak ada dan terpasang infus
RL+oksitosin 1ampul 10I/U

A: P0101 PP spontan kepala+obesitas grade II

P:

JAM KEGIATAN
20.50 WIB evaluasi perdarahan 150cc, kontraksi uterus baik,
kandung kemih kosong
21.00 WIB Menginformasikan kondisi pasien dan asuhan kebidanan
selanjutnya, pasien memahami
22.00 WIB KIE tentang: nutrisi,personal hygine postpartum
22.10 WIB kolaborasi dengan dokte dalam penatalaksanna
pemberian terapi asam mefenamat 3x500mg,sf 2x1
22.22 WIB Memberikan terapi sesuai advis dokter :
Asam mefenamat 3x500 mg
- SF 2x1
- KIE personal hygine
- Mobilisasi diet TKTP
- - memindahkan pasen ke RSIB