Anda di halaman 1dari 1

EVALUASI INFORMED CONSENT

No.Dokumen :
No.Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

Kepala
UPT Puskesmas DTP Karangnunggal
UPT
PUSKESMAS DTP dr. H Syarhan, MM
KARANGNUNGGAL NIP.19691201 200212 1 004

dr. H Syarhan, MM
NIP.19691201 200212 1 004

1Pengertian Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar informed consent yang sudah
diisi oleh pasien atau keluarga pasien.
Kegiatan Evaluasi informed consent ini di lakukan tiap 6 bulan sekali
2Tujuan 1 Mengevaluasi kelengkapan pengisian format informed consent sesuai dengan
format informed consent yang berlaku di puskesmas.
2 Mengevaluasi kelengkapan informas imedik yang disampaikan oleh dokter
3Kebijakan SK kepala puskesmas tentang kebijakan mutu klinik dan keselamatan pasien
4Referensi
5Prosedur 1 Kegiatan Evaluasi informed consent ini di lakukan tiap 6 bulan sekali.
2 Petugas mengambil secara acak lembar inform consent sebanyak 10 lembar.
3 Petugas melakukan pengecekan kelengkapan data isian lembar informed consent,
yang meliputi:
a Nama dan Umur Penanggung jawab
b Nama dan Umur Pasien
c Alamat pasien
d Jenis kelamin
e Tindakan yang akan di lakukan
f Nomor rekam medis
g Tanggal bulan tahun pembuatan surat pernyataan
h Tandatangan dan nama pasien /keluarga yang memberikan persetujuan.
4 Petugas mencatat dan mengisi cek list evaluasi informed consent.
6Distribusi Dokter
Perawat
Bidan
7Dokumen Terkait Informed Consent