Anda di halaman 1dari 5

RUMAH SAKIT UMUM

MITRA SEHAT
Jl.Sei Merah No.300 Dusun II
Desa Dagang Kerawang Tanjung Morawa
Telp. 085270253369 ; Email :rs.mitrasehat@yahoo.com

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN

SPO
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

PPK/RSUMS/2017 A 1/5

STANDAR Tanggal Berlaku Ditetapkan Oleh Direktur


PROSEDUR
OPRASIONAL
--2017
dr. John Ryder Purba

Tata cara dalam melakukan asesmen awal dari seorang pasien rawat inap
PENGERTIAN
dengan kepentingan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk
memulai proses pelayanan di rawatinap yang dilakukan dalam 24 jam
pertama sejak rawatinapataulebihdini/cepatsesuaikondisipasien

TUJUAN Memberikan acuan dalam melakukan asesmen awal pada pasien di


rawatinap agar didapatkan data yang cukup untuk memulai pelayanan
sehingga dapat memenuhi kebutuhan pasien.

1. Pelaksana asesmen medis awal di rawat inap adalah DPJP


KEBIJAKAN
Dalam hal DPJP belum datang maka asesmen medis awal dilakukan oleh
dokter ruangan yang kemudian di konsulkan kepada DPJP, dimana ketika
DPJP tersebut telah datang maka asesmen pertama kali oleh DPJP kepada
pasien tersebut tetap dianggap sebagai asesmen medis awal(/RSMS/PER-
DIR/2017)
1. Perawat mengucapkan Bismillahirraahmanirrahiim
PROSEDUR 2. DPJP mempelajari rekam medis pasien baru tersebut secara lengkap
terutama tentang asesmen awal yang telah dilakukan perawat dibagian
rawat jalan dan dokter UGD.
RUMAH SAKIT UMUM
MITRA SEHAT
Jl.Sei Merah No.300 Dusun II
Desa Dagang Kerawang Tanjung Morawa
Telp. 085270253369 ; Email :rs.mitrasehat@yahoo.com

3. DPJP mendatangi pasien diruang perawatannya, pasien dapat didampingi


keluarga jika diperlukan kecuali jika pasien tidak mengizinkan adanya
keluarga saat dilakukan asesmen. Dalam keadaan ini asesmen terhadap
keluarga dilakukan terpisah.
4. DPJP melakukan kontak awal secukupnya untuk memahami pelayanan
apa yang dicari pasien dan melakukan identifikasi dengan benar.proses
pelayanan dirawat inap dilakukan 24 jam pertama sejak rawat inap/lebih
cepatJika pelayanan yang diinginkan pasien tersedia lanjutkan
keprosedur berikutnya.
5. DPJP melakukan asesmen awal dengan mengevaluasi kondisi klinis
sesuai prosedur anamnesa meliputi riwayat penyakit saat ini (RPS),
riwayat penyakit dahulu (riwayat kesehatan/RPD) dan riwayat penyakit
keluarga (RPK) termasuk respon pasien terhadap pengobatan
sebelumnya jika ada dengan memperhatikan keterangan yang telah
diberikan di UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
6. DPJP melakukan asesmen psikologis jika diindikasikan oleh hasil
temuan dalam anamnesa atau jika pasien
membutuhkan/menginginkannya untuk menetapkan status
emosionalpasien (contoh: pasiendepresi, ketakutan atau agresif dan
potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain) dengan memperhatikan
keterangan yang telah diberikan di UGD/poliklinik dan dokter bangsal.
7. DPJP melakukan asesmen social jika diindikasikan oleh hasil temuan
dalam anamnesa atau jika pasien membutuhkan/menginginkannya.
Pengumpulan informasi social pasien tidak dimaksudkan untuk
mengelompokkan pasien namun karena kontekssosial, budaya, keluarga,
dan ekonomi pasien merupakan factor penting yang dapat mempengaruhi
responpasienterhadappenyakitdanpengobatan. Dalam hal ini anggota
keluarga dapat sangat menolong untuk memahami keinginan dan
preferensi pasien dengan memperhatikan keterangan yang telah
RUMAH SAKIT UMUM
MITRA SEHAT
Jl.Sei Merah No.300 Dusun II
Desa Dagang Kerawang Tanjung Morawa
Telp. 085270253369 ; Email :rs.mitrasehat@yahoo.com

diberikan di UGD/poliklinik dan dokter ruangan.


8. DPJP melakukan asesmen faktor ekonomi jika diindikasikan oleh hasil
temuan dalam anamnesa atau jika pasien
membutuhkan/menginginkannya. Asesmen faktor ekonomis dinilai
sebagai bagian dari asesmen sosial jika pasien membiayai dirinya sendiri
dan dinilai secara terpisah (melibatkan penanggungjawab biaya) bila
pasien tidak bertanggung jawab atau hanya bertanggung jawab terhadap
sebagian dari biaya perawatan dengan memperhatikan keterangan yang
telah diberikan di UGD/poliklinik
dandokterruangan.
9. DPJP melakukan evaluasi kondisi klinis lebih lanjut melalui pemeriksaan
fisik sesuai prosedur pemeriksaan fisik dan membandingkannya dengan
hasil pemeriksaan perawat di UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
10. DPJP menyimpulkan hasil pemeriksaannya dan menegakkan diagnose
awal serta membandingkannya dengan diagnose perawat di
UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
11. DPJP menentukan penatalaksanaan berdasarkan diagnose awal
12. DPJP melakukan pendokumentasian asesmen awal sampai diagnose awal
dan penatalaksanaan di rekam medis pasien.
13. Data dan informasi yang diperoleh dari pasien dintegrasikan
kepemberian pelayanan.
14. Perawat mengucapkan Alhamdullilahhirobbilaalamiin.
RUMAH SAKIT UMUM
MITRA SEHAT
Jl.Sei Merah No.300 Dusun II
Desa Dagang Kerawang Tanjung Morawa
Telp. 085270253369 ; Email :rs.mitrasehat@yahoo.com

Bagan Alur :

MULAI

DPJP mempelajarirekammedispasienbaru

DPJP mendatangipasiendiruangperawatannya
dan melakukan kontak awal secukupnya.

DPJP
melakukanasesmenawaldenganmengevaluasiko
ndisiklinissesuaiproseduranamnesameliputiriw
ayat kesehatan,pemeriksaan fisik,data
sosial,ekonomi,psikologi dan spritual.

DPJP evaluasi asesmen lanjutan dan


menyimpulkan hasil pemeriksaan dan
menegakak diagnosa
RUMAH SAKIT UMUM
MITRA SEHAT
Jl.Sei Merah No.300 Dusun II
Desa Dagang Kerawang Tanjung Morawa
Telp. 085270253369 ; Email :rs.mitrasehat@yahoo.com

DPJP menentukan penatalaksanaan berdasarkan


diagnosa awal

DPJP mendokumentasikan asesmen


awal,diagnosa awal sampai dengan
penatalaksanaan di rekam medis

SELESAI

1. RI
UNIT TERKAIT
2. VK