Anda di halaman 1dari 7

BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
A. Pengkajian Anamnesa
Pada pengakajian anamnesis data yang diperoleh yakni identitas klien dan identitas penanggung jawab, identitas klien yang

meliputi nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, serta diagnosa medis. Penyakit Gagal Ginjal Akut dapat menyerang pria maupun wanita

dari rentang usia manapun, khususnya bagi orang yang sedang menderita penyakit serius, terluka serta usia dewasa dan pada

umumnya lanjut usia. Untuk pengkajian identitas penanggung jawab data yang didapatkan yakni meliputi nama, umur, pekerjaan,

hubungan dengan si penderita.

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Keluhan utama yang sering adalah terjadi penurunan produksi miksi.

2. RiwayatPenyakit Sekarang
Pengkajian ditujukan sesuai dengan predisposisi etiologi penyakit terutama pada prerenal dan renal. Secara ringkas perawat

menanyakan berapa lama keluhan penurunan jumlah urine output dan apakah penurunan jumlah urine output tersebut ada

hubungannya dengan predisposisi penyebab, seperti pasca perdarahan setelah melahirkan, diare, muntah berat, luka bakar luas, cedera

luka bakar, setelah mengalami episode serangan infark, adanya riwayat minum obat NSAID atau pemakaian antibiotik, adanya riwayat

pemasangan tranfusi darah, serta adanya riwayat trauma langsung pada ginjal.

3. Riwayat Penyakit Dahulu


Kaji adanya riwayat penyakit batu saluran kemih, infeksi sistem perkemihan yang berulang, penyakit diabetes melitus dan

penyakit hipertensi pada masa sebelumnya yang menjadi predisposisi penyebab pasca renal. Penting untuk dikaji tentang riwayat

pemakaian obat-obatan masa lalu dan adanya riwayat alergi terhadap jenis obat dan dokumentasikan.

4. Riwayat Penyakit Keluarga


Tanyakan adanya riwayat penyakit ginjal dalam keluarga.

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum dan TTV

Keadaan umum klien lemah, terlihat sakit berat, dan letargi. Pada TTV sering didapatkan adanya perubahan, yaitu pada

fase oliguri sering didapatkan suhu tubuh meningkat, frekuensi denyut nadi mengalami peningkatan dimana frekuensi meningkat

sesuai dengan peningkatan suhu tubuh dan denyut nadi. tekanan darah terjadi perubahan dari hipetensi rinagan sampai berat.

2. Pemeriksaan Pola Fungsi


a) B1 (Breathing).
Pada periode oliguri sering didapatkan adanya gangguan pola napas dan jalan napas yang merupakan respons terhadap

azotemia dan sindrom akut uremia. Klien bernapas dengan bau urine (fetor uremik) sering didapatkan pada fase ini. Pada

beberapa keadaan respons uremia akan menjadikan asidosis metabolik sehingga didapatkan pernapasan kussmaul.

b) B2 (Blood).
Pada kondisi azotemia berat, saat perawat melakukan auskultasi akan menemukan adanya friction rub yang merupakan

tanda khas efusi perikardial sekunder dari sindrom uremik. Pada sistem hematologi sering didapatkan adanya anemia. Anemia

yang menyertai gagal ginjal akut merupakan kondisi yang tidak dapat dielakkan sebagai akibat dari penurunan produksi
eritropoetin, lesi gastrointestinal uremik, penurunan usia sel darah merah, dan kehilangan darah, biasanya dari saluran G1.

Adanya penurunan curah jantung sekunder dari gangguan fungsi jantung akan memberat kondisi GGA. Pada pemeriksaan

tekanan darah sering didapatkan adanya peningkatan.

c) B3 (Brain).
Gangguan status mental, penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau,

penurunan tingkat kesadaran (azotemia, ketidakseimbangan elektrolit/asam/basa). Klien berisiko kejang, efek sekunder akibat

gangguan elektrolit, sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot/kejang biasanya akan didapatkan terutama pada fase oliguri yang

berlanjut pada sindrom uremia.

d) B4 (Bladder).
Perubahan pola kemih pad aperiode oliguri akan terjadi penurunan frekuensi dan penurunan urine output <400 ml/hari,

sedangkan pada periode diuresis terjadi peningkatan yang menunjukkan peningkatan jumlah urine secara bertahap, disertai

tanda perbaikan filtrasi glomerulus. Pada pemeriksaan didapatkan perubahan warna urine menjadi lebih pekat/gelap.

e) B5 (Bowel).
Didapatkan adanya mual dan muntah, serta anoreksia sehingga sering didapatkan penurunan intake nutrisi dari

kebutuhan.

f) B6 (Bone).
Didapatkan adnaya kelemahan fisik secara umum efek sekunder dari anemia dan penurunan perfusi perifer dari

hipetensi.

D. Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium
Urinalisis didapatkan warna kotor, sedimen kecoklatan menunjukkan adanya darah, Hb, dan myoglobin. Berat jenis <1.020

menunjukkan penyakit ginjal, pH urine >7.00 menunjukkan ISK, NTA, dan GGK. Osmolalitas kurang dari 350 mOsm/kg

menunjukkan kerusakan ginjal dan rasio urine : serum sering 1 : 1.


Pemeriksaan BUN dan kadar kreatinin. Terdapat peningkatan yang tetap dalakm BUN dan laju peningkatannya bergantung

pada tingkat katabolisme (pemecahan protein), perfusi renal dan masukan protein. Serum kratinin meningkat pada kerusakan

glomerulus. Kadar kreatinin serum bermanfaat dalam pemantauan fungsi ginjal dan perkembangan penyakit.
Pemeriksaan elektrolit. Pasien yang mengalami penurunan lajut filtrasi glomerulus tidak mampu mengeksresikan kalium.

Katabolisme protein mengahasilkan pelepasan kalium seluler ke dalam cairan tubuh, menyebabkan hiperkalemia berat. Hiperkalemia

menyebabkan disritmia dan henti jantung.


Pemeriksan pH. Pasien oliguri akut tidak dapat emngeliminasi muatan metabolik seperti substansi jenis asam yang

dibentuk oleh proses metabolik normal. Selain itu, mekanisme bufer ginjal normal turun. Hal ini ditunjukkan dengan adanya

penurunan kandungan karbon dioksida darah dan pH darah sehingga asidosis metabolik progresif menyertai gagal ginjal.
E. Penatalaksanaan Medis
Tujuan penatalaksanaan adalah menjaga keseimbangan dan mencegah komplikasi, yang meliputi hal-hal sebagai berikut:
1. Dialisis. Dialisis dapat dilakukan untuk mencegah komplikasi gagal ginjal akut yang serius, seperti hiperkalemia, perikarditis, dan

kejang. Dialisis memperbaiki abnormalitas biokimia, menyebabkan cairan, protein, dan natrium dapat dikonsumsi secara bebas;

menghilangkan kecenderungan perdarahan dan membantu penyembuhan luka.


2. Koreksi hiperkalemi. Peningkatan kadar kalium dapat dikurangi dengan pemberian ion pengganti resin (natrium polistriren

sulfonat), secara oral atau melalui retensi enema. Natrium polistriren sulfonat bekerja dengan mengubah ion kalium menjadi natrium

di saluran intenstinal.
3. Terapi cairan
4. Diet rendah protein, tinggi karbohidrat
5. Koreksi asidosis dengan natrium bikarbonat dan dialisis
3.2 Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah


DS : Vasokontriksi
-Pasien mengeluh jumlah urin yang
keluar sedikit Aliran darah ke ginjal

Sekresi renin

DO : Angiotensin I
-Penambahan berat badan dalam waktu
sangat singkat Angiotensin II
Kelebihan volume cairan
-Terdapat edema
Pelepasan aldosteron b/d gangguan mekanisme
-Oliguri
regulasi
-Penurunan hematokrit
Retensi Na+H2O
-Penurunan hemoglobin

-Perubahan berat jenis urin
-Peningkatan MAP Edema
-Input cairan lebih besar daripada
output.

DS :
-Pasien mengeluh sesak nafas Afterload

Resistansi pembuluh darah
DO :

- Pasien terlihat letih

- Kulit lembab Hipertrofi ventikel kiri
-Oliguria Penurunan Curah
- Pasien tampak pucat Kebutuhan O2 Jantung
-Pasien mengalami dispnean (RR:
22x/mnt) Jantung memompa lebih
- Peningkatan TD kuat

kontraktilitas

Volume sekuncup
DS :
Pasien mengeluh sesak nafas saat Suplai O2 jaringan
beraktifitas
Pengambilan oksigen
DO : meningat
Ketidakefektifan pola
takipnea napas
Dispnea dengan aktifitas ringan.
Takipnea
Pola nafas abnormal(mis. Irama,
frekuensi, kedalaman)
Saturasi O2 menurun
DS:
Pasien mengatakan kurang minat pada Mendesak diafragma
makanan di rumah sakit
DO : Penekanan pada organ Ketidakseimbangan
Berat badan 20% atau lebih di bawah pencernaan Nutrisi Kurang dari
rentan berat badan ideal Kebutuhan Tubuh
Mual
Terlihat kurang minat pada makanan

Asupan nutrisi berkurang
DS : Gangguan pertukaran
Pasien mengeluh sesak Vasokonstriksi gas

Peningkatan Resistensi
DO :
Perifer Total
pH arteri turun
PaCO2 menurun
Sianosis Beban Jantung Meningkat

Bendungan Ventrikel Kiri

Odem Paru

3.3 Diagnosa Keperawatan


1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan kontraktilitas
3. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan ekspansi paru menurun ditandai dengan dispnea, penggunaan otot bantu

nafas, takipnea, dan pernafasan cuping hidung.


4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan kurang minat pada makanan, penurunan berat badan

lebih dari 20% berat badan normal ideal.


5. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Perubahan membrane kapiler-alveolar

3.4 Intervensi
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi


Definisi : Peningkatan retensi cairan isotonik
Tujuan:setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan keseimbangan cairan tercapai.
Indikator :
1. Tekanan darah dari skala 1 (sangat terganggu) dipertahankan pada skala 3 (cukup terganggu) ditingkatkan ke skala 5
(tidak terganggu)
2. Tekanan arteri rata-rata dari skala 1 (sangat terganggu) dipertahankan pada skala 3 (cukup terganggu) ditingkatkan
ke skala 5 (tidak terganggu)
3. Keseimbangan intake dan output dalam 24 jam dari skala 1 (sangat terganggu) dipertahankan pada skala 3 (cukup
terganggu) ditingkatkan ke skala 5 (tidak terganggu)
4. Berat badan stabil dari skala 1 (sangat terganggu) dipertahankan pada skala 3 (cukup terganggu) ditingkatkan ke
skala 5 (tidak terganggu)
5. Hematokrit dari skala 1 (sangat terganggu) dipertahankan pada skala 3 (cukup terganggu) ditingkatkan ke skala 5
(tidak terganggu)
6. Berat jenis urin dari skala 1 (sangat terganggu) dipertahankan pada skala 3 (cukup terganggu) ditingkatkan ke skala 5
(tidak terganggu)
7. Edema perifer dari skala 1 (sangat terganggu) dipertahankan pada skala 3 (cukup terganggu) ditingkatkan ke skala 5

(tidak terganggu)
Intervensi Rasional
1. Timbang berat badan setiap hari dan monitor status 1. Peningkatan berat badan yang secara tiba-tiba dapat
pasien menjadi indikasi kelebihan volume cairan
2. Catat intake dan output cairan dengan akurat 2. Untuk mengetahui status keseimbangan cairan pasien.
3. Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan retensi 3. Indikator adanya perubahan keseimbangan cairan dan
cairan (misalnya peningkatan berat jenis, peningkatan fungsi ginjal
4. Perpindahan cairan pada jaringan sebagai akibat retensi
BUN, penurunan hematokrit dan peningkatan kadar
natrium dan air
osmolalitas urin)
5. Kelebihan volume cairan akan menyebabkan
4. Kaji lokasi dan luasnya edema
5. Monitor status hemodinamik , meliputi denyut nadi, peningkatan pada tekanan darah pasien
6. Untuk memantau input dan output dari pasien
tekanan darah, MAP, CVP, PAP, PCWP, CO, dan CI, jika
Untuk mengurangi edema dan meningkatkan output urine
tersedia
6. Instruksikan pasien dan keluarga penggunaan catatan pasien.
asupan dan output, sesuai kebutuhan
Berikan diuretik yang diresepkan

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload

Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload


Definisi : Ketidakadekuatan darah yang dipompa oleh jantung untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh
Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan keefektifan pompa jantung tercapai
Indikator :
1. Tekanan darah sistolik dari skala 1 (deviasi berat dari kisaran normal) dipertahankan pada skala 3 (deviasi sedang dari
kisaran normal) ditingkatkan ke skala 5 (tidak ada deviasi dari kisaran normal)
2. Tekanan darah diastolik dari skala 1 (deviasi berat dari kisaran normal) dipertahankan pada skala 3 (deviasi sedang
dari kisaran normal) ditingkatkan ke skala 5 (tidak ada deviasi dari kisaran normal)
3. Urin output dari skala 1 (deviasi berat dari kisaran normal) dipertahankan pada skala 3 (deviasi sedang dari kisaran
normal) ditingkatkan ke skala 5 (tidak ada deviasi dari kisaran normal)
4. Keseimbangan intake dan output dalam 24 jam dari skala 1 (deviasi berat dari kisaran normal) dipertahankan pada
skala 3 (deviasi sedang dari kisaran normal) ditingkatkan ke skala 5 (tidak ada deviasi dari kisaran normal)
5. Dyspnea dengan aktifitas ringan dari skala 1 (deviasi berat dari kisaran normal) dipertahankan pada skala 3 (deviasi
sedang dari kisaran normal) ditingkatkan ke skala 5 (tidak ada deviasi dari kisaran normal)
6. Pucat dari skala 1 (deviasi berat dari kisaran normal) dipertahankan pada skala 3 (deviasi sedang dari kisaran normal)

ditingkatkan ke skala 5 (tidak ada deviasi dari kisaran normal)


Intervensi Rasional
1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status 1. Memonitor status kesehatan pasien
2. Perubahan pada warna kulit, suhu dan kelembaban dapat
pernafasan dengan tepat
2. Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban membantu dalam mendiagnosa status pernafasan pasien
3. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3. Posisi yang baik (semi fowler) dapat membantu dalam
4. Berikan oksigen dan/atau ventilasi mekanik sesuai
mengatur pernafasan
kebutuhan 4. Pemberian oksigen dapat meningkatkan ventilasi dan
5. Kolaborasi dengan pemberian obat inotropik
asupan O2
5. Untuk meningkatkan curah jantung
positif/medikasi untuk kontraktilitas,sesuai kebutuhan

3. Ketidak efektifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot pernapasan

Ketidak efektifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot pernapasan


Definisi : Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan status pernafasan dalam batas normal
Indikator :
1. Frekuensi pernafasan dari skala 1 (deviasi berat dari kisaran normal) dipertahankan pada skala 3 (deviasi sedang dari
kisaran normal) ditingkatkan ke skala 5 (tidak ada deviasi dari kisaran normal)
2. Kedalaman inspirasi dari skala 1 (deviasi berat dari kisaran normal) dipertahankan pada skala 3 (deviasi sedang dari
kisaran normal) ditingkatkan ke skala 5 (tidak ada deviasi dari kisaran normal)
3. Saturasi oksigen dari skala 1 (deviasi berat dari kisaran normal) dipertahankan pada skala 3 (deviasi sedang dari
kisaran normal) ditingkatkan ke skala 5 (tidak ada deviasi dari kisaran normal)
Dispnea dengan aktifitas ringan dari skala 1 (sangat berat) dipertahankan pada skala 3 (cukup) ditingkatkan ke skala

5 (tidak ada)
Intervensi Rasional
1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan 1. Memonitor keadekuatan pernapasan pasien
2. Melihat apakah ada obstruksi di salah satu bronkus atau
bernafas
2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, adanya gangguan pada ventilasi
penggunaan otot-otot bantu nafas, dan retraksi pada otot 3. Posisi semi fowler dapat membantu ekspansi paru dan
supraclaviculas dan interkosta mengurangi tekanan dari abdomen pada diafragma
3. Posisikan [pasien] untuk mengurangi dyspnea 4. Nebulizer berfungsi untuk mengembalikan kondisi
(misalnya, posisi semi fowler) spasme bronkus
4. Berikan bantuan terapi nafas jika diperlukan (misalnya, 5. Teknik relaksasi dapat mengurangi rasa cemas pada
nebulizer) pasien
5. Instruksikan klien untuk menggunakan teknik relaksasi 6. Oksigen tambahan dapat meningkatkan ventilasi dan
6. Konsultasi dengan tenaga kesehatan lain mengenai
asupan O2
penggunaan oksigen tambahan selama kegiatan dan/atau

tidur

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang minat pada makanan, penurunan

berat badan lebih dari 20% berat badan normal ideal.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang minat pada makanan, penurunan berat

badan lebih dari 20% berat badan normal ideal.


Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan pasien menunjukkan asupan nutrisi yang adekuat dan peningkatan
berat badan
Indikator :
1. Asupan gizi skala 3 (cukup menimpang dari rentang normal) ditingkatkan ke skala 5 (tidak menyimpang dari rentang
normal)
2. Asupan makanan skala 3 (cukup menimpang dari rentang normal) ditingkatkan ke skala 5 (tidak menyimpang dari
rentang normal)
3. Rasio berat badan/tinggi badan skala 3 (cukup menimpang dari rentang normal) ditingkatkan ke skala 5 (tidak
menyimpang dari rentang normal)
4. Hasrat atau keinginan untuk makan skala 3 (cukup terganggu) ditingkatkan ke skala 5 (tidak terganggu)
5. Menyenangi makanan skala 2 (banyak terganggu) ditingkatkan ke skala 5 (tidak terganggu)
6. Energi untuk makan skala 3 (cukup terganggu) ditingkatkan ke skala 5 (tidak terganggu)
Intervensi Rasional
1. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan 1. Pengkajian penting dilakukan untuk mengetahui status
(pasien) untuk memenuhi kebutuhan gizi nutrisi pasien sehingga dapat menentukan intervensi
2. Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
yang diberikan
dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan gizi 2. Agar nutrisi yang masuk ke dalam tubuh sesuai dengan
3. Berikan pilihan makanan sambil menawarkan
kebutuhan tubuh
bimbingan terhadap pilihan (makanan) yang lebih 3. Untuk membantu memnuhi kebutuhan nutrisi yang
sehat dibutuhkan pasien
4. Susun tujuan jangka pendek dan jangka panjang 4. Memudahkan pasien dalam membuat agenda dan target
yang realistis dalam rangka mengubah status nutrisi selanjutnya
5. Pasang materi penuntun makanan yang menarik di 5. Dapat meningkatkan kemauan pasien dalam mengubah
kamar pasien (misalnya: Piramida Makanan) status nutrisi pasien
6. Bantu pasien untuk mempertimbangkan faktor- 6. Menyesuaikan dengan kemampuan pasien dalam
faktor seperti umur, tahap pertumbuhan dan pemilihan makanan
7. Dapat meningkatkan gairah pasien untuk meningkatkan
perkembangan, pengalaman makan sbelumnya,
asupan makanan
budaya dan keuangan (penting) dalam
merencanakan cara-cara untuk memenuhi 8. Untuk mengetahui proporsi dari berat badan pasien,
kebutuhan nutrisi apakah perlu ditingkatkan atau diturunkan
7. Diskusikan makanan yang disukai dan yang tidak 9. Untuk mengetahui adanya obesitas
10. Adanya keikutsertaan pasien dalam pembuatan
disukai pasien (sesuai instruksi nutrien)
8. Hitung berat badan ideal pasien perencanaan dapat meningkatkan pengetahuan dan
9. Hitung presentase lemak tubuh ideal pasien
10. Bantu pasien membuat perencanaan makan yang kemauan dari pasien

seimbang dan konsisten dengan jumlah energi yang

dibutuhkan setiap harinya

5. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Perubahan membrane kapiler-alveolar

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Perubahan membrane kapiler-alveolar


Definisi :Kelebihan atau deficit pada oksigenasi dan/atau eliminasi karbon dioksida pada membrane alveolar-kapiler

Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan oksigenasi terpenuhi

Indikator :

1. Keseimbangan ventilasi dan perfusi dari skala 1(deviasi berat dari kisaran normal) dipertahankan pada skala 3

(deviasi sedang dari kisaran normal) ditingkatkan pada skala 5 (tidak ada deviasi dari kisaran normal)
2. Sianosis dari skala 1(deviasi berat dari kisaran normal) dipertahankan pada skala 3 (deviasi sedang dari kisaran

normal) ditingkatkan pada skala 5 (tidak ada deviasi dari kisaran normal)
3. Dipsnea saat istirahat dari skala 1(sangat berat) dipertahankan pada skala 3 (cukup) ditingkatkan pada skala 5 (tidak

ada).
4. Tekanan parsial karbondioksida di darah arteri (PaCO2) dari skala 1 (deviasi berat dari kisaran normal) dipertahankan

pada skala 3 (deviasi sedang dari kisaran normal) dan ditingkatkan pada skala 5 (tidak ada deviasi dari kisaran

normal)
5. pH arteri dari skala 1 (deviasi berat dari kisaran normal) dipertahankan pada skala 3 (deviasi sedang dari kisaran

normal) dan ditingkatkan pada skala 5 (tidak ada deviasi dari kisaran normal)
Intervensi Rasional
1. Monitor status pernafasan dan oksigenasi seabagai 1. Untuk mengetahui status pernafasan pasien

mana mestinya. 2. Untuk menambah pengetahuan pasien


2. Ajarkan pasien bagaimana menggunakan inhaler 3. Untuk meringankan sesak nafas pasien
4. Untuk mengurangi edema
sesuai resep sebagaimana mestinya
3. Posisikan untuk meringankan sesak nafas
4. Lakukan penyedotan melalui endotrakea atau

nasotrakea sebagaimana mestinya