Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT


DI RUANG BELIBIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA

OLEH :

I DEWA GEDE DWIJA YASA


1202105066

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
2014
A. KONSEP DASAR PENYAKIT
1. Definisi / pengertian
Keseimbangan cairan dan elektrolit mencakup komposisi dan perpindahan
berbagai cairan tubuh. Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri dari air ( pelarut) dan
zat tertentu (zat terlarut). Gangguan volume cairan dalah suatu keadaan ketika
individu beresiko mengalami penurunan, peningkatan, atau perpindahan cepat dari
satu kelainan cairan intravaskuler, interstisial dan intraseluler. (Carpenito, 2000).
Pada gangguan volume cairan dapat ditetapkan dua diagnosa yaitu kelebihan volume
cairan dan kekurangan volume cairan.
Kekurangan volume cairan terjadi jika air dan elektrolit hilang pada proporsi
yang sama ketika mereka berada dalam cairan tubuh normal, sehingga rasio
elektrolit serum terhadap air tetap sama. Penyebab kekurangan volume cairan
termasuk kehilangan cairan yang tidak normal, seperti yang terjadi akibat muntah-
muntah, diare, suksion gastro intestinal, dan berkeringat, dan penurunan masukan
seperti pada adanya mual atau ketidakmampuan untuk memperoleh cairan (Smeltzer,
2001).
Kelebihan volume cairan mengacu pada perluasan isotonic dari CES yang
disebabkan oleh retensi air dan natrium yang abnormal dalam proporsi yang kurang
lebih sama dimana mereka secara normal berada dalam CES. Penyebab kelebihan
volume cairan mungkin berhubungan dengan kelebihan cairan biasa atau penurunan
fungsi dari mekanisme homeostatis yang bertanggung jawab untuk mengatur
keseimbangan cairan (Smeltzer, 2001). Klien yang berisiko mengalami kelebihan
volume cairan ini meliputi klien yang menderita gagal jantung kongestif, gagal
ginjal, dan sirosis (Weldy, 1992 dalam Potter, 2005)

2. Epidemiologi / insiden kasus


Selama satu tahun didapatkan 742 responden, dan yang mengalami gangguan
elektrolit sebesar 637. Usia termuda 60 tahun dan usia tertua 85 tahun. Kelompok
usia terbanyak yang mengalami gangguan elektrolit adalah kelompok usia 65 69
tahun sebanyak 240 (37,7%). Laki-laki yang mengalami gangguan elektrolit sebesar
420 (65,9%), perempuan sebesar 217 (34,1%). Jenis gangguan elektrolit yang terjadi
adalah hiperklorida sebesar 224 (35,2%), kemudian hiponatremi sebesar 133
(20,9%). (Aras, 2007)
3. Penyebab / faktor predisposisi
a. Usia
Perbedaan usia menentukan luas permukaan tubuh dan aktivitas organ, sehingga
dapat mempengaruhi jumlah kebutuhan cairan dan elektrolit. Kebutuhan cairan
pada anak tergantung berat badan, sampai 10 kg kira-kira perlu 100 ml/kg berat badan.
Kebutuhan cairan pada orang dewasa yaitu 50 cc per kg berat badan.
b. Temperatur yang tinggi
Dapat menyebabkan proses pengeluaran cairan melalui keringat cukup banyak,
sehingga tubuh akan banyak kehilangan cairan.
c. Diet
Apabila tubuh kekurangan zat gizi, maka tubuh akan memecah cadangan
makanan yang tersimpan dalam tubuh sehingga terjadi pergerakan cairan dari
interstisial ke interseluler, yang dapat berpengaruh pada jumlah pemenuhan
kebutuhan cairan.
d. Stres
Dapat mempengaruhi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit, melalui proses
peningkatan produksi ADH karena pada proses ini dapat meningkatkan
metabolisme sehingga mengakibatkan terjadinya glikolisis otot yang dapat
menimbulkan retensi natrium dan air.
e. Sakit
Pada keadaan sakit terdapat banyak sel yang rusak, sehingga untuk
memperbaikinya sel membutuhkan proses pemenuhann kebutuhan cairan yang
cukup. Keadaan sakit menimbulkan ketidakseimbangan sistem dalam tubuh
seperti ketidakseimbangan hormonal yang dapat mengganggu keseimbangan
kebutuhan cairan.
f. Pembedahan
Pasien dengan tindakan pembedahan memiliki resiko tinggi mengalami gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh,dikarenakan kehilangan darah selama
pembedahan
4. Patofisiologi terjadinya gangguan keseimbangan cairan

Usia, Temperatur lingkungan, diet, stress, penyakit tertentu,


pembedahan

Retensi cairan Cairan intravascular,


isotonik interstisial, dan/atau
intraselular

Kelebihan
Volume Cairan Kekurangan
Volume Cairan

5. Klasifikasi
a. Gangguan Keseimbangan Cairan
- Kekurangan volume cairan
- Kelebihan volume cairan
b. Gangguan Keseimbangan Elektrolit
- Hiponatremia
- Hipernatremia
- Hipokalemia
- Hiperkalemia
- Hipokalsemia
- Hiperkalsemia
- Hipomagnesia
- Hipermagnesia

6. Gejala klinis
Gangguan Keseimbangan Cairan

Keseimbangan cairan Tanda dan gejala


Kekurangan volume Pemeriksaan fisik: hipotensi postural, takikardia,
cairan kehilangan air membran mukosa kering, turgor kulit buruk, haus,
dan elektrolit pada konfusi, kehilangan berat badan berlebihan, pengisian
jumlah yang sama atau vena lambat, vena leher datar, letargi, oliguria (<30
isotonik mL/hari), denyut nadi lemah
Hasil laboratorium: berat jenis urine >1.030,
meningkatnya kadar hematokrit >50%, dan
meningkatnya kadar BUN >25 mg/100 ml
(hemokonsentrasi)
Kelebihan volume cairan Pemeriksaan fisik: berat badan meningkat, edema
air dan natrium ditahan (terutama pada area yang bergantung bebas), hipertensi,
pada jumlah yang poliuria (jika mekanisme hinjal normal), distensi vena
isotonik leher, meningkatnya tekanan darah dan vena, bunyi
krekles pada paru, konfusi
Hasil laboratorium: menurunnya kadar hematokrit
<38%, dan menurunnya kadar BUN <10 mg/100 ml
(hemodilusi)

Gangguan Keseimbangan Elektrolit

Keseimbangan elektrolit Tanda dan gejala


Hiponatremia Pemeriksaan fisik: pemahaman, perubahan kepribadian,
hipotensi postural, pusing karena perubahan posisi, kram
abdomen, mual dan muntah, diare, takikardia
Hasil laboratorium: kadar natrium serum di bawah 135
mEq/L, osmolalitas serum 280 mOsm/kg, berat jenis
urine di bawah 1,010.
Hipernatremia Pemeriksaan fisik: haus yang berlebihan, kulit kering dan
panas, membran mukosa dan lidah kering dan kasar,
hipotensi postural, demam, agitasi, kejang, kelelahan, dan
iritabilitas
Hasil laboratorium: kadar natrium serum di atas 145
mEq/L, osmolalitas serum 300 mOsm/kg, berat jenis
urine 1,030.
Hipokalemia Pemeriksaan fisik: kelemahan dan keletihan, kelemahan
otot, mual dan muntah, distensi intestinal, pergerakan
usus menurun, refleks tendon dalam menurun, disritmia
ventrikular, parastesia, dan lemah, denyut irregular
Hasil laboratorium: kadar kalium serum di bawah 3,5
mEq/L
Hiperkalemia Pemeriksaan fisik: ansietas, disritmia, parastesia,
kelemahan, kram abdomen, dan diare
Hasil laboratorium: kadar kalium serum di atas 5 mEq/L
Hipokalsemia Pemeriksaan fisik: perasaan mati rasa dan geli pada jari
dan sirkumoral (sekitar mulut), refleks hiperaktif, tanda
Trousseaus positif (spasme karpopedal disertai
hipoksia), tandan Chvosteks positif (kontraksi otot wajah
ketika saraf wajah tidak berfungsi), tetanus, kram otot,
dan fraktur patologis (hipokalsemia kronik)
Hasil laboratorium: kadar kalsium serum terionisasi di
bawah 4,5 mEq/L dan total kalsium serum di bawah 8,5
mEq/L
Hiperkalsemia Pemeriksaan fisik: anoreksia, mual dan muntah,
kelemahan, refleks hipoaktif, letargi, nyeri tumpul (batu
ginjal), tingkat kesadaran menurun, perubahan
kepribadian, dan henti jantung.
Hasil laboratorium: kadar kalsium serum terionisasi di
atas 5,5 mEq/L dan total kalsium serum di atas 10,5
mEq/L
Hipomagnesia Pemeriksaan fisik: tremor otot, refleks tendon dalam
hiperaktif, konfusi dan disorientasi, takikardia,
hipertension, disritmia, dan tanda Trousseaus positif
(spasme karpopedal disertai hipoksia), tandan Chvosteks
positif (kontraksi otot wajah ketika saraf wajah tidak
berfungsi)
Hasil laboratorium: kadar magnesium serum di bawah
1,5 mEq/L
Hipermagnesia Pemeriksaan fisik: elevasi kadar magnesium akut; refleks
tendon dalam hipoaktif, kedalaman dan kecepatan
pernapasan menurun, hipotensi, dan kemerahan (flushing)
Hasil laboratorium: kadar magnesium serum di atas 2,5
mEq/L (Potter, Perry. 2009)

7. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik pada kebutuhan cairan dan elektrolit difokuskan pada :
a. Integumen : keadaan turgor kulit, edema, kelelahan otot, tetani, dan sensasi
rasa.
b. Kardiovaskuler : distensi vena jugularis, tekanan darah.
c. Mata : cekung, air mata kering.
d. Neurologi : reflex, tingkat kesadaran, ganguang sensorik dan montorik.
e. Gastrointestinal : keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah, muntah-muntah, dan
bising usus.

8. Pemeriksaan diagnostik/Penunjang
Pemeriksaan elektrolit untuk menentukan status hidrasi. Elektrolit yang sering
diukur adalah ion natrium, kalium, klorida, dan bikarbonat
Pemeriksaan darah lengkap khususnya hematokrit untuk melihat respon dehidrasi
Penetapan PH diperlukan pada gangguan kesetimbangan asam dan basa
Pemeriksaan berat jenis urine untuk mengukur derajat konsentrasi urin.
dan analisa gas darah.

9. Diagnosis/kriteria diagnosis
Diagnose keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan gangguan cairan
elektrolit adalah:
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan cairan
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

10. Theraphy/tindakan penanganan


1. Terapi cairan
Terapi cairan dibutuhkan jika tubuh tidak dapat memasukkan air, elektrolit, dan
zat-zat makanan secara oral misalnya pada keadaan pasien harus puasa lama
(misal karena pembedahan saluran cerna), perdarahan banyak, syok hipovolemik,
anoreksia berat, mual muntah terus-menerus, dll. Dengan terapi cairan, kebutuhan
air dan elektrolit dapat terpenuhi. Selain itu, dalam keadaan tertentu terapi cairan
dapat digunakan sebagai tambahan untuk memasukkan obat dan zat makanan
secara rutin atau dapat juga digunakan untuk menjaga keseimbangan asam-basa.
a. Teknik Pemberian
Prioritas utama dalam menggantikan volume cairan yang hilang adalah melalui
rute enteral / fisiologis misalnya minum atau melalui NGT. Untuk pemberian
terapi cairan dalam waktu singkat dapat digunakan vena-vena di punggung
tangan, sekitar daerah pergelangan tangan, lengan bawah atau daerah cubiti.
Pada anak kecil dan bayi sering digunakan daerah punggung kaki, depan mata
kaki dalam atau kepala. Pemberian terapi cairan pada bayi baru lahir dapat
dilakukan melalui vena umbilikalis.
Penggunaan jarum anti-karat atau kateter plastik anti trombogenik pada vena
perifer biasanya perlu diganti setiap 1-3 hari untuk menghindari infeksi dan
macetnya tetesan. Pemberian cairan infus lebih dari 3 hari sebaiknya
menggunakan kateter besar dan panjang yang ditusukkan pada vena femoralis,
vena cubiti, vena subclavia, vena jugularis eksterna atau interna.
2. Monitor vital sign
3. Monitor status nutrisi
4. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
5. Kolaborasi dengan dokter
6. Mengukur intake dan output
Pengertian
Merupakan suatu tindakan mengukur jumlah cairan yang masuk ke dalam tubuh
(intake) dan mengukur jumlah cairan yang keluar dari tubuh (output).
Tujuan
1. Menentukan status keseimbangan cairan tubuh klien
2. Menentukan tingkat dehidrasi klien

Prosedur Pelaksanaan
1. Menentukan jumlah cairan yang masuk kedalam tubuh klien terdiri dari:
Air minum
Air dalam makanan
Air hasil oksidasi (metabolisme)
Cairan intravena
2. Menentukan jumlah cairan yang keluar dari tubuh klien terdiri dari:
Urine
Insensible water loss (IWL): paru dan kulit
Keringat
Feces
Muntah
3. Menentukan keseimbangan cairan tubuh klien dengan rumus:

Intake - output

Hal-hal yang perlu diperhatikan


1) Rata-rata intake cairan perhari
Air minum 1500-2500 ml
Air dari makanan 750 ml
Air hasil oksidasi (metabolism) 200 ml
2) Rata-rata output cairan per hari
Urine 1400-1500 ml
IWL
- Paru 350-400 ml
- Kulit 350-400 ml
Keringat 100 ml
Feses 100-200 ml
3) Insensible Water Loss
Dewasa 15cc/kgBB/hari
Anak (30- usia (tahun) cc/kgBB/hari

*Rumus IWL

IWL = (15 x BB )
24 jam

*Rumus IWL Kenaikan Suhu

[(10% x CM)x jumlah kenaikan suhu] + IWL normal


24 jam

PENGHITUNGAN BALANCE CAIRAN UNTUK DEWASA


Input cairan: Air (makan+Minum) = ......cc
Cairan Infus = ......cc
Therapi injeksi = ......cc
Air Metabolisme = ......cc (Hitung AM= 5
cc/kgBB/hari)

Output cairan: Urine = ......cc


Feses = .....cc (kondisi normal 1 BAB feses =
100 cc)
Muntah/perdarahan
cairan drainage luka/
cairan NGT terbuka = .....cc
IWL = .....cc (hitung IWL= 15 cc/kgBB/hari)
(Insensible Water Loss)

11. Komplikasi
Gagal ginjal
Gangguan pertukaran gas
Gangguan eliminasi fekal
Batu ginjal
Gangguan proses berpikir (konfusi atau bingung)
Gangguan integritas kulit
Gangguan penglihatan

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN


1. Pengkajian
1. Pengkajian
(1) Identitas Pasien
- Nama :
- Umur :
- Alamat :
- Pekerjaan :
- No. Reg :
- Tgl. MRS :
- Tgl. Pengkajian :
- Dx Medis :

(2) Identitas Penanggung Jawab


- Nama :
- Umur :
- Pendidikan :
- Pekerjaan :
- Hub. dgn pasien :

(3) Riwayat Kesehatan


- Keluhan utama :
- Riwayat penyakit sekarang :
- Riwayat kehamilan dan kelahiran:
- Riwayat kesehatan keluarga

(4) Pola Kesehatan Fungsional Pola Gordon


- Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
- Pola nutrisi dan metabolic
- Pola cairan dan metabolic
- Pola istirahat dan tidur
- Pola aktivitas dan latihan
- Pola eliminasi
- Pola persepsi dan kognitif
- Pola reproduksi dan seksual
- Pola persepsi dan konsep diri
- Pola mekanisme koping
- Pola nilai dan kepercayaan

(5) Pengkajian Fisik


- Keadaan umum pasien
- Kesadaran
- Pemeriksaan TTV

(6) Pemeriksaan Penunjang


- Pemeriksaan Laboratorium
- Pemeriksaan radiologic

Analisa (pengelompokan data)

Data subjektif :
a. Pasien mengatakan merasa mual.
b. Pasien mengatakan mengalami diare.
c. Pasien mengatakan sedang berada dalam perawatan asuhan keperawatan untuk
manajemen masalah kesehatan yang sedang terjadi seperti penyakit ginjal,
jantung, endokrin, atau masalah pada tekanan darah.
d. Pasien mengatakan mengkonsumsi secara regular seperti substansi garam,
antasida, diuretic, antihipertensi, atau suplemen kalsium atau kalium.
e. Pasien mengatakan merasa haus
f. Pasien mengatakan adanya perubahan pada keluaran urin; volume berkurang,
warna gelap, dan/atau konsentrasi.
g. Pasien mengatakan mengalami pusing, kelemahan, kram, dan/atau sensasi yang
tidak biasanya seperti kedut.
h. Pasien mengatakan terus merasa haus walaupun telah meningkatkan asupan
cairan.
i. Pasien mengatakan kesulitan berkonsentrasi atau bingung.

Data Objektif
a. Jenis dan volume cairan yang dikonsumsi (intake cairan) dalam sehari.
b. Volume dan frekuensi cairan yang dikeluarkan (eliminasi: urin) dalam sehari.
c. Terdapat pembengkakan pada tangan, kaki, pergelangan kaki, atau kaki bawah.
d. Terlihat mulut atau kulit pasien kering

Pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan:


Penghitungan berat badan harian dan asupan dan keluran cairan.
Pengkajian kondisi kulit, seperti: turgor, suhu, tekstur, kelembaban, dan warna
Pengkajian membran mukosa, seperti pada bibir, apakah kering atau tidak.
Pengkajian hasil laboratorium untuk memperoleh data lebih lengkap tentang
keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam-basa.

2. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul


- Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan cairan
- Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

3. Rencana Asuhan Keperawatan


Terlampir
4. Evaluasi
Evaluasi
No No Dx

S : - Klien mengatakan keluaran urin telah normal


O : Tekanan darah klien, denyut nadi, berat badan, intake dan
1. 1. keluaran selama 24 jam normal.
A : Intervensi tercapai
P : Pertahankan intervensi
S : - Klien mengatakan tidak lagi merasa haus, atau rasa haus
dapat terpuaskan dengan konsumsi cairan.
2. 2. - Klien mengatakan keluaran urin telah normal
- Klien mengatakan tidak mengalami pusing, kelemahan,
kram, dan/atau sensasi yang tidak biasanya seperti kedut.
- Klien mengatakan dapat berkonsentrasi atau tidak
bingung.

O : Tekanan darah klien, denyut nadi, berat badan, intake dan


keluaran selama 24 jam normal
Turgor kulit baik
Membrane mukosa lembab
A : Intervensi tercapai
P : Pertahankan intervensi
Rencana Asuhan Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional


1. Kelebihan volume cairan Setelah mendapatkan asuhan NIC label: Fluid Management
keperawatan x 24 jam, Pertahankan catatan intake dan Keseimbangan cairan dalam
diharapkan keadaan klien output yang akurat tubuh terpenuhi.
membaik dengan kriteria hasil: Monitor hasil laboratorium Terpantau kadar BUN,
yang sesuai dengan retensi hematokrit, dan osmolalitas
1) NOC label: Fluid Balance cairan (BUN, hematokrit, dan urin jika terjadi kelainan
Tekanan darah klien osmolalitas urin) Terpantau status
mendekati kisaran normal Monitor status hemodinamik hemodinamik jika terjadi
(sistol: 120-130 dan diastol: termasuk CVP, MAP, PAP, dan kelainan
80-90) (skala 5) PCWP Mengetahui keadaan umum
Denyut nadi mendekati Monitor vital sign secara cepat
kisaran 60-100 kali per Monitor indikasi Terpantau jika terjadi
menit (skala 5) retensi/kelebihan cairan retensi/kelebihan cairan
Intake dan keluaran selama (cracles, CVP, edema, distensi Dengan mengetahui lokasi
24 jam seimbang (skala 5) vena leher, asites) dan luas edema dapat
Berat badan stabil (sesuai Kaji lokasi dan luas edema dilakukan penanganan yang
rentang umur) (skala 5) Monitor masukan tepat
makanan/cairan dan hitung Terpantau agar cairan dalam
2) NOC label: Electrolyte and intake kalori tubuh seimbang
Acid/Base Balance Monitor status nutrisi Terpantau agar nutrisi
Laju pernapasan mendekati Kolaborasi pemberian diuretik terpenuhi
12-20 kali per menit (skala sesuai interuksi Diuretik dapat meningkatkan
5) Batasi masukan cairan pada pengeluaran cairan yang
Ritme pernapasan tidak keadaan hiponatremi dilusi berlebih
bradipnea, takipnea, atau dengan serum Na < 130 mEq/l Mencegah terjadinya edema
apnea. (skala 5) Kolaborasi dokter jika tanda Mencegah terjadinya
Serum sodium (Na) pada cairan berlebih muncul komplikasi lebih lanjut
cairan ekstraseluler memburuk
mendekati 135-145 mEq/L
(skala 5) NIC label: Fluid Monitoring
Mempertahankan
Serum potasium (K) pada Tentukan riwayat jumlah dan
keseimbangan cairan
cairan ekstraseluler tipe intake cairan dan eliminasi
mendekati 3,5- 5 mEq/L Tentukan kemungkinan faktor Mencegah terjadinya
(skala 5) komplikasi
resiko dari ketidakseimbangan
Serum klorida (Cl) pada cairan (hipertermia, terapi
cairan ekstraseluler diuretik, kelainan renal, gagal
mendekati 95-105 mEq/L jantung, diaporesis, disfungsi
(skala 5) hati, dll)
Serum kalsium (Ca) pada Monitor berat badan Memantau keadaan umum
cairan ekstraseluler Monitor serum dan elektrolit status gizi pasien
mendekati 4,5-5,5 mEq/L urine Memantau status hidrasi
(skala 5) Monitor serum dan osmolalitas
Serum magnesium (Mg) urine Memantau derajat
pada cairan ekstraseluler Monitor BP, HR dan RR konsentrasi urin
mendekati 1,5-2,5 mEq/L Monitor tekanan darah Dapat mengetahui keadaan
(skala 5) orthostatik dan perubahan irama umum secara cepat
Serum bikarbonat (HCO3) jantung Dapat mengetahui keadaan
pada cairan ekstraseluler Monitor parameter umum secara cepat
mendekati 22-26 mEq/L hemodinamik infasif Terpantau parameter
(arteri) dan 24-30 mEq/L Catat secara akurat intake dan hemodinamik infasif jika
(vena) (skala 5) output terjadi kelainan
Monitor adanya distensi leher, Memantau keseimbangan
3) NOC label: Nutritional
Status: Food and Fluid rinchi, edema perifer dan cairan
Intake penambahan BB Menentukan adanya kelainan
Intake makanan peroral Monitor tanda dan gejala dari Memantau terjadinya
yang adekuat, sesuai edema kelebihan volume cairan
kebutuhan (skala 5)
Intake cairan peroral yang
adekuat, sesuai kebutuhan
(skala 5)
2. Kekurangan volume cairan Setelah mendapatkan asuhan NIC label: Fluid Management
keperawatan x 24 jam, Pertahankan catatan intake dan Keseimbangan cairan dalam
diharapkan keadaan klien output yang akurat tubuh terpenuhi.
membaik dengan kriteria hasil: Monitor status hidrasi Dapat mengetahui keadaan
(kelembaban membran mukosa, umum secara cepat
1) NOC label: Fluid Balance nadi adekuat, tekanan darah
Tekanan darah klien ortostatik), jika diperlukan
mendekati kisaran normal Monitor vital sign Mengetahui keadaan umum
(sistol: 120-130 dan diastol: Monitor masukan secara cepat
80-90) (skala 5) makanan/cairan dan hitung Terpantau agar cairan dalam
Denyut nadi mendekati intake kalori tubuh seimbang
kisaran 60-100 kali per Kolaborasikan pemberian Menggantikan kehilangan
menit (skala 5) cairan IV cairan dan memperbaiki
Intake dan keluaran selama Monitor status nutrisi keseimbangan cairan
24 jam seimbang (skala 5) Dorong keluarga untuk Terpantau agar nutrisi
Elastisitas turgor kulit baik membantu pasien makan terpenuhi
(skala 5) Kolaborasi dengan dokter Nutrisi dapat terpenuhi
Membran mukosa lembab Mencegah terjadinya
(skala 5) NIC label: Hypovolemia komplikasi lebih lanjut
Tidak ada rasa haus yang Management
berlebihan (skala 5) Monitor status cairan termasuk Terpantau keseimbangan
Konfusi menurun (skala 5) intake dan output cairan cairan dalam tubuh terpenuhi
Pusing teratasi (skala 5) Monitor tingkat Hb dan Terpantau tingkat Hb dan
hematokrit hematokrit jika terjadi
2) NOC label: Nutritional Monitor tanda vital kelainan
Status: Food and Fluid Monitor respon pasien terhadap Mengetahui keadaan umum
Intake penambahan cairan secara cepat
Intake makanan peroral Monitor berat badan Memantau keadaan pasien
yang adekuat, sesuai Dorong pasien untuk Memantau keadaan umum
kebutuhan (skala 5) menambah intake oral status gizi pasien
Intake cairan peroral yang Monitor adanya tanda dan Membantu memenuhi nutrisi
adekuat, sesuai kebutuhan gejala kelebihan volume cairan tubuh
(skala 5) Monitor adanya tanda gagal Memantau jika terjadi
ginjal kelebihan volume cairan
3) NOC label: Tissue Integrity: Memantau jika terjadi
Skin and Mucous komplikasi lebih lanjut
Membranes
Temperatur kulit mendekati
kisaran 36o-38oC (skala 5)
Elastisitas kulit kembali
(sesuai umur, kembali ke
keadaan semula setelah
ditarik tanpa bekas atau
kerutan sisa) (skala 5)
Perspirasi terjadi dengan
jumlah dan pada kondisi
yang tepat (skala 5)
Tekstur kulit kering dan
halus (skala 5)
Ketebalan kulit mendekati
normal (skala 5)
DAFTAR PUSTAKA

1. Aras, Sriwaty. 2007. Artikel Ilmiah: Prevalensi dan Distribusi Gangguan Elektrolit

pada Lanjut Usia di Bangsal Penyakit Dalam RSUP Dr. Kariadi Semarang. Semarang

2. Carpenito, Lynda Juall. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 10. Jakarta :

EGC

3. Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2012-

2014. Jakarta: EGC

4. Joanne, dkk. 2008. Nursing Interventions Classification (NIC), Fifth Edition. Amerika:

Mosby

5. Moorhead, dkk. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC), Fourth Edition.

Amerika: Mosby

6. Potter, Patricia A. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan

Praktik, E/4, Vol. 2. Jakarta: EGC

7. Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner &

Suddarth. Vol. 1. E/8. Jakarta : EGC