Anda di halaman 1dari 8

BAB I

LAPORAN KASUS

I Identitas
Nama : Ny. I
Umur : 73 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Janda
Pendidikan Terakhir : SD
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Alamat : Kp Cacaban Desa Cacaban RT 15 RW 03
Conggeang Kab Sumedang
Pekerjaan : Buruh
NO. RM : 17.126732
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 15 Mei 2017
Tanggal Pemeriksaan : 15 Mei 2017
Ruang : Perawatan I/Umum/Kelas II/Kamar 122

II Anamnesis
(Auto dan Alloanamnesis pada tanggal 15 Mei 2017 jam 15.23)
Keluhan Utama : Sesak nafas

Os datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak 1

minggu SMRS. Sesak nafas muncul saat Os habis mengangkat air dalam jarak 100

m. Sebelumnya Os tidak ada keluhan saat melakukan aktivitas yang sama. Sesak

nafas juga muncul saat Os berbaring sehingga harus menggunakan 3 bantal saat

tidur. Di malam hari Os sering terbangun tiba-tiba karena sesak nafas. Mengi (-),

nyeri dada (-), batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah, mual (-), muntah (-),

nyeri ulu hati (-), sembab pergelangan kaki (+), Demam (-), BAK biasa, BAB

biasa. Sudah 3 hari Os tidak melakukan pekerjaan apapun tapi sesak nafas tetap

ada meskipun Os beristirahat. Os tidak bisa tidur karena sesak semakin bertambah

jika posisi berbaring. Os tidak mau makan sejak 2 hari SMRS. Os tidak berobat.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat dengan keluhan yang sama ada 2 tahun yang lalu. Riwayat penyakit

darah tinggi 2 tahun yang lalu, namun kontrol tidak teratur. Riwayat penyakit jantung
sebelumnya ada. Riwayat penyakit kencing manis disangkal. Riwayat penyakit

pernafasan (asthma) disangkal. Riwayat sakit ginjal disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada riwayat penyakit serupa

III Pemeriksaan Fisik


a Kesadaran : Somnolen , E3 M4 V2
b Tanda vital :
i Tekanan Darah : 160/100 mmHg
ii Nadi : 98x/menit regular, equal, isi cukup
iii Respirasi : 28x/menit
iv Suhu : 36,0C
v SpO2 : 98%

A Status Generalis
Mata
Konjungtiva : anemis -/-
Sklera : ikterik -/-
Leher
Tekanan Vena Jugularis tidak meningkat JVP (5+2) cm H2O, KGB tidak teraba

membesar
Thorax
Cor : I: ictus cordis tidak terlihat
P: ictus cordis tidak teraba
P: batas atas jantung ICS II, kanan I jari lateral linea

parasternalis dextra, kiri linea axillaris anterior sinistra.


A : Bunyi Jantung Murni Regular, Murmur (-) Gallop (-)
Pulmonal : I: bentuk dan gerak simetris
P:ekspansi dada simetris
P: sonor kedua lapang paru
A: VBS kanan = kiri, Rhonki basah halus +/+ Wheezing -/-
Abdomen
I: cembung, tidak ada kelainan kulit
A: Bising Usus (+) Normal
P: Tympani
P: Nyeri tekan (-)
Nyeri lepas (-).
Nyeri tekan kontralateral (-)

Defans muscular (-)

Undulasi (-)

Hepar/Lien tidak teraba membesar

Nyeri ketok CVA -/-


Ekstremitas
Ekstremitas atas: akral hangat +/+, CRT <2, turgor baik, edema (-)
Ekstremitas bawah : akral hangat +/+, CRT <2, turgor baik, edema pretibial (+)

IV Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi (15 Mei 2017)
Hb : 12,0 g/dl (normal :11,7-15,5 g/dl)
Ht : 40,1 (normal : 35-47)
Leukosit : 6.900/ mm3 (normal : 3.600-11.000/mm3)
Trombosit : 150.000/ mm3 (normal : 150.000-440.000/mm3)
Kimia klinik (15 Mei 2017)
Ureum : 188,0 mg/dl (normal :15-45 mg/dl)
Creatinin : 5,38 mg/dl (normal : 0,45-1,1 mg/dl)

Elektrokardiograf (16 Mei 2017)


EKG :
Frekuensi : 85x/menit
Rate : reguler
Irama : sinus
Zona : transisi v3-v4
Axis lead 1(+),
Avf (-) = normal
Morfologi Sv5 + Rv1>7 kotak besar
Kesan : Left Ventricular Hypertropy (LVH)

Rontgen Thorax PA (16 Mei 2017)


1 Kondisi foto baik
2 Simetris kanan=kiri
3 Trakhea ditengah
4 Tulang-tulang baik
5 Sela iga melebar
6
7
8

V Resume
Sesak nafas yang dirasakan sejak 1 minggu SMRS. Sesak nafas

muncul saat Os habis mengangkat air dalam jarak 100 m. Sebelumnya Os

tidak ada keluhan saat melakukan aktivitas yang sama. Sesak nafas juga

muncul saat Os berbaring sehingga harus menggunakan 3 bantal saat tidur. Di

malam hari Os sering terbangun tiba-tiba karena sesak nafas. Mengi (-), nyeri

dada (-), batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah, mual (-), muntah (-), nyeri

ulu hati (-), sembab pergelangan kaki (+), Demam (-), BAK biasa, BAB biasa.

Sudah 3 hari Os tidak melakukan pekerjaan apapun tapi sesak nafas tetap ada

meskipun Os beristirahat. Os tidak bisa tidur karena sesak semakin bertambah

jika posisi berbaring. Os tidak mau makan sejak 2 hari SMRS. Os tidak

berobat. Riwayat dengan keluhan yang sama ada 2 tahun yang lalu. Riwayat
penyakit darah tinggi 2 tahun yang lalu, namun kontrol tidak teratur. Riwayat

penyakit jantung sebelumnya ada. Pada pemeriksaan fisik didapatkan bahwa

keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran : Somnolen, Tekanan Darah :

160/100 mmHg, Nadi : 98x/menit regular, equal, isi cukup, Respirasi:

28x/menit, Suhu: 36,0C, SpO2: 98%.


Pada pemeriksaan paru ditemukan ronkhi basah halus,

Status Generalis :
Cor :
P: batas atas jantung ICS II, kanan I jari lateral linea parasternalis dextra, kiri

linea axillaris anterior sinistra.


Pulmonal :
A: Rhonki basah halus +/+
Ekstremitas : edema pretibial (+)
Kimia klinik (15 Mei 2017)
Ureum : 188,0 mg/dl (normal :15-45 mg/dl)
Creatinin : 5,38 mg/dl (normal : 0,45-1,1 mg/dl)
Skor Farmingham untuk pasien ini :
Kriteria Mayor :
- Paroxysmal nocturnal dyspneu (+)
- Distensi vena leher (-)
- Ronkhi paru (+)
- Kardiomegali (+)
- Edema paru akut (+)
- Gallop S3 (-)
- Peninggian tekanan vena jugularis (+)
- Refluks hepatojugular (-)
Kriteria Minor :
- Edema ekstremitas (+)
- Batuk malam hari (+)
- Dispneu deffort (+)
- Hepatomegali(-)
- Efusi pleura (-)
- Penurunan kapasitas vital 1/3 normal (-)
- Takikardi (>120x/menit) (-)

VI Diagnosis Kerja
CHF + HT stage II
VII Penatalaksanaan
Non-Farmakologis
Istirahat1/2 duduk
Diet jantung
O2 2 L/menit
Kateter urine
Farmakologis :
IVFD RL 20gttx/menit
Injeksi Farsix 2x1/2 ampul (IV)

VIII Prognosis
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad malam
XI. FOLLOW UP

Tanggal Keluhan Kesadara TD HR R Suh Ket.

n R u
&Pukul

16/5/201 Sesak Somnolen 160/ 74 22 36 Edema pretibial (+)

7 berkurang 70
E3v2m4 Advice dr. H. Noerony
(+),o2
12.00 (08.00)
terpasang

(+),buka -Th lanjut,

mata
-co.dr.Affandi Sp.PD,
dirangsang

nyeri, bak -Pasang kateter urine

sedikit

menggunaka

n pampers,

makan

sedikit(+),

minum

sedikit, kedua

kaki edema

(+)
17/5/201

18/5/201

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A Anatomi dan Fisiologi

B Definisi
C Epidemiologi
D Klasifikasi
E Etiologi dan Faktor Risiko
F Patofisiologi
G Manifestasi Klinis
1 Anamnesis
2 Pemeriksaan fisik
H Diagnosis
Gejala:

Tanda-Tanda:
Pemeriksaan penunjang

I Diagnosis banding
J Penatalaksana

K Komplikasi
L Prognosis