Presentasi Kasus

SEORANG PEREMPUAN 22 TAHUN DENGAN SUSPEK

FIBROADENOMA MAMMAE SINISTRA

Disusun oleh :
Denata Sienviolincia G99152025

Pembimbing :
dr. Kristanto Yuli Yarsa, Sp.B(K)Onk

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA

2016
 STATUS PASIEN

1. ANAMNESIS
A. Identitas
Nama : Nn. I
Usia : 22 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Pekerjaan : mahasiswi
Status : belum menikah
Alamat : Jebres, Surakarta
No. RM : 0137xxxx
Tanggal pemeriksaan : 17 Mei 2017
B. Keluhan Utama : Benjolan di payudara kiri
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli bedah onkologi Rumah Sakit Dr. Moewardi
mengeluhkan benjolan pada payudara kiri. Benjolan disadari oleh
pasien sendiri 2 hari yang lalu. Pasien mengatakan terdapat satu
benjolan kenyal yang tidak nyeri dengan ukuran kurang lebih sebesar
bola pingpong. Dalam 2 hari terakhir benjolan dirasakan tidak
membesar. Pasien belum pernah memeriksakan dan melakukan
pengobatan apapun sebelumnya. Menurut pasien puting payudaranya
tidak tertarik ke dalam, tidak ada pelebaran pori-pori di payudara, tidak
ada perubahan warna kulit, serta tidak pernah ada riwayat keluar cairan
ataupun darah dari puting payudaranya baik kanan maupun kiri. Tidak
ada keluhan penurunan berat badan dalam beberapa bulan terakhir.
Keluhan demam juga disangkal. Pasien mengatakan bahwa ia baru
selesai menstruasi satu hari yang lalu.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat benjolan di payudara : disangkal
Riwayat diabetes : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat benjolan di payudara : disangkal
Riwayat diabetes : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal
F. Riwayat Menstruasi
Usia menarche : 11 tahun
Siklus menstruasi : 28 hari, teratur, durasi 7 hari, tidak pernah
ada keluhan
Menstruasi terakhir : selesai 1 hari yang lalu
G. Riwayat Sosisal Ekonomi
Pasien merupakan seorang mahasiswi dengan kegiatan sehari-hari
kuliah. Pasien belum menikah dan belum pernah menyusui. Pasien
tidak pernah mengonsumsi pil KB, alkohol, maupun rokok. Pasien
mengatakan cukup sering mengonsumsi makanan cepat saji.

2. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : baik, gizi kesan cukup
Kesadaran : compos mentis GCS E3V4M5
Tanda vital : Tekanan darah = 110/70 mmHg
Nadi = 76x/menit
Pernapasan = 20x/menit
Suhu = 36,5oC
Kepala : mesosefal
Mata : konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)
Hidung : sekret (-/-) napas cuping hidung (-/-)
Telinga : sekret (-/-)
Mulut : sianosis (-/-) mukosa basah (+)
Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
Thorak : simetris, retraksi (-/-)
Cor : I : iktus kordis tidak terlihat
P : iktus kordis tidak kuat angkat
P : batas jantung kesan tidak melebar
A : bunyi jantung I-II normal, reguler, bising (-)
Pulmo : I : Pengembangan dinding dada kanan = kiri
P : fremitus raba kanan = kiri
P : sonor/sonor
A : suara dasar vesikuler (+/+) suara tambahan (-/-)
Abdomen : I : distended (-)
A : bising usus (+) 10x/menit
P : timpani (+) di seluruh lapang abdomen
P : nyeri tekan (-)
Ekstremitas atas : edema (-/-) akral dingin (-/-)
Ekstremitas bawah : edema (-/-) akral dingin (-/-)
Status lokalis :

Posisi supine
Mammae dekstra :
I : massa (-) peau dorange (-) eritema (-) retraksi kulit (-) retraksi
papila mammae (-) nipple discharge (-)
P : perubahan suhu (-) massa (-) nipple discharge (-)
Mammae sinistra :
I : peau dorange (-) eritema (-) retraksi kulit (-) retraksi papila
mammae (-) nipple discharge (-)
P : Terdapat benjolan tunggal di upper inner quadrant dengan
konsistensi kenyal padat , batas tegas, tidak terfiksir, berukuran 4
cm x 3 cm x 3 cm dan tidak nyeri saat ditekan. Perubahan suhu (-)
nipple discharge (-)

Posisi duduk
Simetris antara mammae kanan dan kiri
Mammae dekstra :
I : massa (-) peau dorange (-) eritema (-) retraksi kulit (-) retraksi
papila mammae (-) nipple discharge (-)
P : perubahan suhu (-) massa (-) nipple discharge (-)
Mammae sinistra :
I : peau dorange (-) eritema (-) retraksi kulit (-) retraksi papila
mammae (-) nipple discharge (-)
P : Terdapat benjolan tunggal di upper inner quadrant dengan
konsistensi kenyal padat, batas tegas, tidak terfiksir, berukuran 4
cm x 3 cm x 3 cm dan tidak nyeri saat ditekan. Perubahan suhu (-)
nipple discharge (-)
Limfonodi axilla dekstra
 Tidak teraba ada pembesaran limfonodus
Limfonodi axilla sinistra
Tidak teraba ada pembesaran limfonodus
Limfonodi supraklavikula
Tidak teraba ada pembesaran limfonodus

3. ASSESSMENT
Susp. Fibroadenoma mammae sinistra dd phyllodes tumor dd simple cyst
4. PLAN
USG mammae