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Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus.

Revisin: B



MANUALDE
PROCEDIMIENTOS
PROGRAMA DE ATENCIN
INTEGRAL
DIABETESMELLITUS
DIABETES MELLITUS

COMUNIDAD AUTONMA DE ARAGON

Autores:
Grupo del Programa de Atencin Integral a la Diabetes Mellitus
Direccin General de Planificacin y Aseguramiento
Servicio Aragons de Salud

Mayo 2014 1
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

HISTORIAL DE REVISIONES

Rev N Contenido Fecha de revisin

A Emisin inicial del documento Mayo de 2014

B Fe de erratas: Enero de 2015

En la pgina 9 cambia el
encabezamiento del ttulo Cribado de
TMT 2 por cribado de DMT2

En la pgina 36 cambia el algoritmo de


deteccin de enfermedad vascular
perifrica en cuanto al criterio de
derivacin a ciruga vascular si no est
entre 0.9-1.30 el Indice tobillo/brazo
(I T/B)

En la pgina 54 Algoritmo de
hipoglucemia en DMT2 en paciente
inconsciente y en la pgina 56
Algoritmo de hipoglucemia en
Pediatra se sustituye Glucosmon por
ampolla de glucosa

SlolaversinaccesibleenelPortaldelEmpleado:DepartamentodeSanidad,BienestarSocialYFamilia,esun
ORIGINALVIGENTE.Cualquierotroejemplar,constituyeunaCOPIANOCONTROLADA
http://goo.gl/qZ1hyK

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Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

INDICE

Proceso de Atencin Integral a la Diabetes: Mapa de procesos 4

0.1 Procedimiento de deteccin y atencin a la Obesidad


1.1 Procedimiento Indicaciones de deteccin precoz
2.1 Procedimiento Criterios Diagnsticos
2.2 Procedimiento evaluacin inicial y clasificacin
2.3 Tratamiento DMT1 debut y DMT2
2.4 Objetivos de control
2.5 Criterios de Derivacin
3.1 Procedimiento de cribado de retinopata diabtica
3.2 Procedimiento de pie diabtico
3.3 Procedimiento de actuacin ante lcera diabtica
3.4 Procedimiento de deteccin y tratamiento de la enfermedad
vascular
3.5 Procedimiento de nefropata diabtica
3.6 Procedimiento de neuropata diabtica
3.7 Procedimiento ante descompensacin aguda hipoglucemia
3.8 Procedimiento ante descompensacin aguda Hiperglucemia
4.1 Procedimiento de educacin teraputica individual
4.2 Procedimiento de educacin teraputica grupal
4.3 Procedimiento de educacin teraputica en debut
4.4 Procedimiento de educacin teraputica con ISCI
4.5 Procedimiento de autoanlisis de glucemia capilar

Anexos 73

Anexo 1: Entrevista motivacional


Anexo 2: Escala de locus de control en Salud
Anexo 3: Cuestionario de Goldberg
Anexo 4: Preguntas sobre autoeficacia
Anexo 5: Cuestionario de Edimburgo
Anexo 6: ndice Tobillo- brazo (ITB)
Anexo 7: Valoracin enfermera y planes de cuidados
Anexo 8: Diagnostico Enfermero NANDA NOC/NIC
Anexo 9: Tabla monitorizacin resultados de diabetes
Anexo 10: iDPP-4 Indicaciones actuales en ficha tcnica
Anexo 11: Tipos de Insulinas y su mecanismo de accin
Anexo 12: Actuacin en enfermedades intercurrentes en nios con
diabetes
Anexo 13: Instrucciones de utilizacin de tiras reactivas para autoanlisis
de glucemia capilar en el Servicio Aragons de Salud

Glosario 132
Bibliografa 134

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Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

MAPA DE PROCESO

Procesos CONTRATO DE GESTIN PROTOCOLOS PLANES DE PLAN PLAN DE


estratgicos GESTIN CALIDAD /GUAS CUIDADOS FORMACIN INVESTIGACIN

FACTORES DE RIESGO
PACIENTE CON

SP DESPISTAJE

SP EDUCACIN PARA LA SALUD


SP PREVENCIN PRIMARIA
POBLACIN GENERAL

SP DIAGNSTICO/ EVALUACIN INICIAL /CLASIFICACIN


SNTOMAS COMPATIBLES

SP SEGUIMIENTO
PACIENTE CON

ATENCIN HOSPITALIZACIN

LABORATORIO RADIOLOGA ECG SISTEMAS DE INFORMACIN

RETINOGRAFA/OFTALMOLOGA ORTOPEDIA/RHB ECG HISTORIA CLNICA


Procesos
de apoyo FARMACIA

PROCESOS ADMINISTRATIVOS MANTENIMIENTO GESTIN DE ALMACN

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Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

MAPA DE PROCESO NIVEL 1

CONTRATO DE GESTIN PROTOCOLOS PLANES DE PLAN PLAN DE


Procesos GESTIN CALIDAD /GUAS CUIDADOS FORMACIN INVESTIGACIN
estratgicos

CONSULTAS EXTERNAS
SP DESPISTAJE
FACTORES DE RIESGO
PACIENTE CON

ATENCIN PRIMARIA SP DIAGNSTICO/ EVALUACIN INICIAL

SP SEGUIMIENTO
SP DESPISTAJE

SP DIAGNSTICO/ EVALUACIN INICIAL INTERCONSULTAS

SP SEGUIMIENTO HOSPITAL
SNTOMAS COMPATIBLES

URGENCIAS
061
PACIENTE CON

ATENCIN HOSPITALIZACIN

SP EDUCACIN PARA LA SALUD

LABORATORIO RADIOLOGA ECG SISTEMAS DE INFORMACIN

RETINOGRAFA ORTOPEDIA/RHB ECG HISTORIA CLNICA


Procesos
de apoyo FARMACIA

PROCESOS ADMINISTRATIVOS MANTENIMIENTO GESTIN DE ALMACN

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Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

TABLA 01: ATENCIN AL PACIENTE OBESO EN LA CONSULTA DE ATENCION PRIMARIA

Precontemplacin
Entrevista clnica
Dar informacin de manera neutra (individual o
Antropometra en grupo)
Determinaciones clnicas:TA, glucemia Pasar algn cuestionario de calidad de vida
y colesterol (slo si no se le han
hecho en los ltimos 6 meses)

Contemplacin
Proponer un listado de pros y contras del
cambio de hbitos
Perfil del paciente: antecedentes Recordar logros pasados o presentes (criar
familiares, intentos previos de perder hijos, aprobar oposiciones, haber abandonado el
peso, explorar cmo vive la situacin tabaco)
Evaluacin de : Autorregistrar la alimentacin y actividad fsica
- ansiedad/depresin (test de
Goldberg)
- locus de control
- percepcin de autoeficacia Preparacin/ Accin
Entrevista motivacional y Elaborar un plan personalizado de alimentacin
evaluacin de la fase de cambio y actividad fsica
Establecer metas razonables y escalonadas

Mantenimiento
Diseo de actividades
en funcin de la fase Reforzar las conductas deseables
de cambio Prevenir recadas

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Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

0.1 PROCEDIMIENTO DE ABORDAJE DE LA OBESIDAD EN ATENCIN


PRIMARIA

Claves del procedimiento


Desplazar el foco de atencin de la prdida de peso al cambio de hbitos
Incluir la participacin activa del paciente en el diseo del plan de
actuacin
Proporcionar al profesional los conocimientos y las habilidades para
adaptar el nuevo enfoque a la prctica habitual

Mirar al paciente: edad, sexo, caractersticas


externas, comunicacin no verbal
1. Definicin del Medida de peso, talla, permetro abdominal y tensin
perfil del arterial
paciente Identificacin de factores de riesgo y/o comorbilidad
Preguntar desde cundo es obeso, intentos previos
de perder peso, explorar cmo vive la situacin
Explorar alteraciones en el estado de nimo
cuestionario ansiedad/depresin Goldberg
Determinar los factores ambientales (familiares,
sociales, etc.) que pueden favorecer o dificultar el
cambio

Precontemplacin: No tengo ningn problema


Contemplacin: A lo mejor tengo un problema
Decisin: Tengo un problema y estoy dispuesto a
2. Identificacin de resolverlo
la fase de cambio Accin: Ya he comenzado a cambiar mis hbitos
Mantenimiento: Me mantengo a pesar de las
tentaciones

3. Exploracin de Determinar la confianza del paciente en sus propias


expectativas y capacidades
motivacin Cuestionario de percepcin de autoeficacia
Identificar si atribuye sus problemas a causas
externas o internas Cuestionario de locus de control
Entrevista motivacional

En funcin de las caractersticas individuales del paciente y


4. Establecimiento ligados a la fase de cambio:
y planificacin de
objetivos Pacientes en fase de precontemplacin
Aumentar la percepcin del paciente de los riesgos
e inconvenientes de su conducta actual.
Sensibilizar respecto al beneficio del cambio de
conducta

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Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

Pacientes en fase de contemplacin


Aumentar la percepcin de discrepancia entre su
conducta y sus metas
Ver la inclinacin de la balanza: razones para
cambiar y riesgos de no cambiar
Ayudar a aumentar la sensacin de autoeficacia y
de que los beneficios superan con creces a las prdidas
Detectar pacientes en fase de decisin
Establecer una fecha para iniciar el cambio

Pacientes en fase de preparacin o accin


Plan individualizado de alimentacin
Plan individualizado de actividad fsica

Pacientes en fase de mantenimiento


Realizar refuerzo de conductas saludables y
prevencin de recadas

5. Evaluacin y La periodicidad del seguimiento se establecer en


seguimiento funcin de las caractersticas del paciente.

La evaluacin del cambio de hbitos puede hacerse


transcurrido un ao del inicio.

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Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

ALGORITMO 1.1: INDICACIONES DE CRIBADO DE DMT2


ALGORITMO 1.1: INDICACIONES DE CRIBADO DE TMT2

FACTORES DE DE RIESGO DE DIABETES


PACIENTE ADULTO CON SOBREPESO -Sedentarismo,
-Antecedentes de DM en familiares de primer grado
-HTA, Dislipemia (HDL< 35 mg/dl y/o TG>
250mg/dl
-Antecedentes de enfermedad vascular
SI Tiene algn NO -Sndrome de ovario poliqustico
factor de riesgo? -Patologas que asocian resistencia a la insulina
acantosis nigricans, Cushing, obesidad severa.
-Pruebas previas con intolerancia a la
SI Ms de 45 NO glucosa/glucemia basal alterada /HBA1C 5,7%
GLUCEMIA aos? -Grupos tnicos con alta prevalencia de DM
ANUAL (afroamericanos, latinos, Indios, gitanos,).
-Si existen antecedentes de diabetes gestacional
GLUCEMIA CADA 3 AOS NO REALIZAR o madre de bebe de>4Kg al nacimiento.

ADOLESCENTE OBESO
Adolescentes obesos. En el caso de tener IMC
mayor del percentil 85 o un peso mayor del 120 %
del ideal para su altura, si tiene:
NO dos de los factores de riesgo mencionados
SI Tiene 2 o ms de NO REALIZAR en el prrafo anterior.
los factores de madre con antecedente de diabetes
riesgo? gestacional
NO
Bajo peso al nacer
NO
GLUCEMIA SI Madre con Bajo peso al Con estos factores de riesgo se debe descartar a
antecedente de nacer? partir de los 10 aos o al inicio de la pubertad si
CADA 3
diabetes gestacional? sta ocurre a temprana edad
AOS
SI

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Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

TABLA 1.1: PROCEDIMIENTO DE DESPISTAJE EN EMBARAZADAS

PRIMER
PACIENTE
EMBARAZADA CON Test de + Test de Tolerancia +
TRIMESTRE FACTORES DE RIESGO OSullivan oral a la glucosa

DIAGNSTICO DIABETES GESTACIONAL


- -

SEGUNDO
PACIENTE
EMBARAZADA SIN
Test de
OSullivan + Test de Tolerancia
oral a la glucosa + UNIDAD
DE
TRIMESTRE FACTORES DE RIESGO DIABETES

- -
SE DESCARTA DIABETES GESTACIONAL

PACIENTES NO
Test de
OSullivan +
TERCER
TRIMESTRE
EXAMINADAS
- Test de Tolerancia
+
MACROSOMA NORMAL oral a la glucosa
POLIHIDRAMNIOS

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Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

1.1 PROCEDIMIENTO DE DETECCIN Y DIAGNSTICO DE LA DIABETES GESTACIONAL


Despistaje Se realizar mediante la prueba de OSullivan

Primer trimestre en gestante de alto riesgo:


-Edad 35 aos.
-Obesidad (ndice de masa corporal 30 Kg/m2)
-Antecedentes personales de Diabetes Gestacional (DG) u otras
alteraciones del metabolismo de la glucosa.
-Resultados obsttricos previos que hagan sospechar una DG
no diagnosticada (p.ej. macrosoma).
-Historia de Diabetes Mellitus en familiares de primer grado.
-Grupos tnicos de riesgo (afroamericanas, asitico-americanas,
hispanas,indio americanas.

Segundo trimestre (24-28 semana gestacin):


-Pacientes gestantes no diagnosticadas previamente
(despistaje universal)

Tercer trimestre:
-Pacientes gestantes que no han sido estudiadas en el 2 trimestre y
en aquellas en las que el estudio resultara negativo pero
desarrollando posteriormente complicaciones como macrosomia o
polihidramnios; en estos casos se realizar directamente la
sobrecarga oral de glucosa (SOG).
Cuando la prueba de OSullivan resulta positiva se proceder a la
confirmacin diagnstica mediante sobrecarga oral de glucosa.

Prueba diagnstica. Se realizar mediante la SOG


Diagnstico Antes de realizar una SOG, debe prestarse atencin a las siguientes
consideraciones:
Dos glucemias bsales 126mg/dl, en das diferentes,
o al azar 200mg/dl, ratifican el diagnstico de DG y
excluyen la necesidad de realizar una SOG.
Los criterios diagnsticos que se recomiendan por el Grupo Espaol de
Diabetes y Embarazo (GEDE) con los criterios del National Diabetes
Data Group (NDDG).

Control Tras el diagnstico de Diabetes Gestacional deber ser remitida a


durante el a la Unidad de Diabetes y Embarazo del rea correspondiente.
embarazo y
post parto
Se proceder a la reclasificacin de la diabetes gestacional. Para ello a
Control partir de las 6-8 semanas tras el parto o una vez finalizada la lactancia,
post-parto Se llevar a cabo una SOG con 75gr. Los resultados se valorarn de
acuerdo a los criterios diagnsticos del Comit de Expertos de
la Asociacin Americana de Diabetes (ADA).
Se recomienda revisin anual en los casos de Glucemia Basal
Alterada o de Intolerancia a la Glucosa o HbA1c 57% y < 65%. ,
y revisin cada tres aos en las situaciones de tolerancia glucdica
normal. En estas revisiones se recomienda una exploracin que incluya
peso, IMC, permetro de cintura, tensin arterial y analtica
(glucemia basal, HbA1C, perfil lipdico), dada la frecuente
asociacin de la DG con otros componentes de sndrome metablico.

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Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE DIABETES FRANCA EN LA GESTACIN:

Se considera diagnstico de diabetes franca o manifiesta en la gestacin:

- Glucemia en ayunas 126mg/dl (70 mmol/L)


- HbA1C 65% (475mmol/mol)
- Glucemia al azar* 200mg/dl (111mmol/L)

*Debe ser confirmado por una glucemia en ayunas 126mg/dL


(70mmol/L) o una determinacin de HA1C 65%.

PRUEBAS DIAGNSTICAS EN DIABETES GESTACIONAL

PRUEBA DE OSULLIVAN

Determinacin de glucemia en plasma venoso, una hora despus de la


ingesta de 50gr. de glucosa, en cualquier momento del da, e
independientemente de la ingesta previa de alimentos.
Se acepta como resultado positivo una cifra de glucemia 140mg/dl
(78 mmol/l).

SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSA EN GESTANTES (SOG)

Preparacin recomendada 3 das anteriores a la prueba


Se recomendar a la embarazada la ingesta de una dieta que no sea
restrictiva en carbohidratos o por lo menos un aporte diario de
carbohidratos superior a 150 gramos.

Preparacin durante el da de la prueba


Tras ayuno de 8-14 horas, extraccin de la muestra de sangre y
seguidamente se administrar por va oral 100 gramos de glucosa en
vehiculo acuoso de 300 ml en cinco minutos. Posteriormente la mujer
permanecer sentada y sin fumar y se tomarn muestras de sangre
venosa tras 1, 2 y 3 horas.

Se determinar la glucemia en plasma venoso adicionando fluoruro


sdico u otro agente similar cuando el anlisis no se haga con
inmediatez.

Se considera diagnstico de DG el hallazgo de dos o mas puntos a


los siguientes valores:
Basal 105 mg/dl 58 mmol/l
1h 190 mg/dl 106 mmol/l
2h 165 mg/dl 92 mmol/l
3h 145 mg/dl 81 mmol/l

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Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

ALGORITMO 2.1: DIAGNOSTICO DE DIABETES

SOSPECHA CLNICA SCREENING POR FACTORES DE RIESGO

GLUCEMIA OCASIONAL (sin ayuno previo)

GLUCEMIA BASAL EN PLASMA VENOSO


> 200 mgrs/dl DIAGNSTICO de DM2

< 110 mgrs/dl 110-125 mgrs/dl1 : GLUCEMIA BASAL ALTERADA > 126 mgrs/dl

Si est indicado:
NORMAL HBA1C TTOG 75 grs REPETIR GLUCEMIA

> 126 mgrs/dl

HBA1C > 6,5% HBA1C 5,7-6,4 % HBA1C < 5,7


< 140 140-200 mgrs/dl > 200

NORMAL REPETIR
TTOG

GLUCEMIA BASAL ALTERADA INTOLERANCIA A LA GLUCOSA


> 200
PREDIABETES

HbA1c repetida
> 6,5%
DIABETES

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Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

2.1 PROCEDIMIENTO DIAGNSTICO

SOSPECHA CLNICA En caso de presentar algn sntoma de sospecha


(Poliuria/polidipsia, prdida de peso, astenia o cetonuria)
puede hacerse una glucemia ocasional con glucmetro
aunque no est en ayunas (y si da ms de 200 sera
diagnstico de diabetes) o se pedira glucemia basal en
plasma venoso.

SCREENING POR En estos casos (ver algoritmo de proceso diagnstico)


FACTORES DE RIESGO puede darse alguna de las siguientes situaciones:
Glucemia menor de 110 (criterio OMS): muy baja
probabilidad DM (no es diabtico)
Glucemia > 126: repetir glucemia y si se repite una
cifra > 126 sera diagnstico de diabetes
110-125: solicitar HBA1C o test de tolerancia oral a la
glucosa

SOLICITAR GLICADA* < 5,7: Glucemia basal alterada


> 6,5 :Si se confirma en 2 ocasiones: diabetes
5,7-6,5: Valorar test de tolerancia oral a la glucosa
en pacientes con glucosa basal alterada de forma
repetida, sobre todo pacientes con factores de riesgo
vascular, en mujeres y personas mayores.

TEST DE TOLERANCIA Por su complejidad y alta variabilidad, la SOG con 75 g


ORAL A LA GLUCOSA de glucosa debe reservarse para situaciones en las que
haya discrepancia entre la glucemia plasmtica basal y
la HbA1c.
Con 75 gramos de glucosa:
Menor de 140 : GLUCEMIA BASAL ALTERADA
Mayor de 200: repetir la TTOG y si se confirma es
DIABETES
140-199: INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

SEGUIMIENTO EN Recomendaciones dietticas y de ejercicio fsico.


PREDIABETES Control de peso y factores de riesgo vascular.
Repetir analtica en 6 meses.
No se recomienda la utilizacin de tratamientos
farmacolgicos en pacientes con TAG o GBA
(recomendacin A de Gua de Prctica Clnica)

Segn criterios ADA se considera no diabtico con <100, y entre 100 y 126 habra
que pedir HBA1C o SOG.

NOTA: En ausencia de sntomas de sospecha, hacen falta 2 pruebas que cumplan criterio de
DM para diagnosticar DM (pueden combinarse o ser la misma repetida)

* La determinacin de la HbA1c de debe realizar en un laboratorio usando un mtodo


certificado segn NGSP y estandarizado al estudio DCCT

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Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

2.1 PROCEDIMIENTO DIAGNSTICO


2.2 PROCEDIMIENTO DIAGNSTICO
2.2 PR CLASIFICACIN GENERAL DE LA DIABETES

Diabetes Mellitus tipo 1(DMT1)


Dficit absoluto de Insulina. Afecta a un 5-10% de la poblacin con
diabetes y un 0,3% de la poblacin joven general. Suele aparecer de forma
aguda

Diabetes Mellitus tipo 2(DMT2)


Defecto relativo de insulina y aumento de la resistencia a su accin. Afecta
a un 90-95% de la poblacin con diabetes y 5-10% de la poblacin
adulta. Suele aparecer de forma solapada e insidiosa, por lo que puede
pasar desapercibida durante largos periodos de tiempo. Esta asociada a
edad avanzada y sobrepeso

Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)


Se da en un 5% de embarazos, suele desaparecer tras el parto, supone un
mayor riesgo para el desarrollo posterior de diabetes y de enfermedad
cardiovascular.

Otros tipos de Diabetes


Son menos frecuentes e incluyen formas de enfermedad ligadas a
alteraciones genticas, frmacos, enfermedades endocrinas y pancreticas,
etc.

PRINCIPALES CRITERIOS DIFERENCIALES DMT1- DMT2


DMT1 DMT2
Edad al diagnstico(aos) 30 >30
IMC 27 >27
Cetonema/cetonura ++/+++ -/+
Inicio Agudo Insidioso
Complicacin aguda Cetoacidosis Descompensacin
Hiperosmolar
Gentica Genes HLA Polignia
Patogenia Autoinmunidad Multifactorial
Resistencia a la insulina No o dbil Si
Reserva insulinica Ausente Presente
Marcadores atoinmunes Positivos (anti GAD, Anti- Negativos
(Autoanticuerpos) insulina, Anti IA2, ICA)
Tratamiento Estilos de vida e Insulina Estilos de vida, agentes
orales, Insulina

Elaborado en proceso asistencial integrado de Diabetes Andalucia, basado en Gua


IDF Clinical Guidelines Task Force. Gua global para diabetes tipo 2

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Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

2.2 PROCEDIMIENTO DE EVALUACIN INICIAL

Anamnesis

Ant. Familiares: diabetes, HTA, dislipemia, obesidad, Cardiopatia


Isquemica, Enf. Cerebrovacular.
Ant. Personales: FRCV, HTA, hbitos txicos, dislipemia, obesidad;
enfermedades CV, pancreopatas, endocrinopatias; en mujeres
antecedentes DG, mortinatos, prematuridad; hbitos: dieta, ejercicio,
ocupacin laboral; valorar conocimientos sobre diabetes
Evolucin y grado de control: edad de inicio; motivo de diagnstico;
cuadros de cetoacidosis o hipoglucemias; poliuria, polidipsia;
tratamientos. previos, cumplimiento, respuesta a los mismos, efectos
secundarios; control metablico previo; tipo y frecuencia de autoanlisis
Valoracin de sntomas de:
Neuropata: parestesias, dolor neuroptico, prdida de fuerza,
claudicacin.
Microangiopata; alteraciones visuales, edemas
Macroangiopata; dolor precordial, claudicacin intermitente,
focalidad neurolgica
Metablicos: prdida de peso, hipoglucemias
Genitourinarios; sndrome miccional, prurito genital, impotencia
Nivel de actividad
Lesiones en los pies

Exploracin fsica

Inspeccin, general, coloracin de piel, temperatura,


Presencia de edemas,
Auscultacin cardiorrespiratoria y de troncos supraarticos
Presin arterial, peso-talla-IMC
Exploracin del pie. (consulta de enfermera). El cribado del pie
diabtico debe comprender Ver procedimiento :
inspeccin del pie y los tejidos blandos,
valoracin del calzado,
exploracin musculoesqueltica ( fuerza, reflejo aquleo, atrofias
musculares)
valoracin de sntomas de enfermedad arterial perifrica completada
con la determinacin del ndice tobillo-brazo en algunos casos
valoracin de la sensibilidad mediante el monofilamento o,
alternativamente, el diapasn.

Pruebas complementarias
Analtica inicial: glucosa, creatinina, GFR, HbA1c, perfil lipdico, iones,
cido rico, cociente , albmina/creatinina en orina, perfil heptico
Riesgo cardiovascular, ECG.
TSH en mujeres > 50 aos
Retinografa (Ver procedimiento)

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Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

2.3.1 PROCEDIMIENTO DE INSULINOTERAPIA EN DEBUT. DM


TIPO 1 EN PEDIATRA.

Primeras 24h:
1. Clculo de dosis: 0,7-1,2U/Kg/da.

2. Distribucin de dosis: BASAL 50-60% + BOLUS 40-50% (repartir dosis


de los BOLUS en 25% en desayuno, 25% comida, 25% merienda y 25%
cena) Pauta de correccin.

3. Pauta de correccin-Dosis adicional de Insulina:


Si glucemia <60 mg/dl: -1U de anlogo de I. rpida puesta tras la toma.
60-75: Comer primero y poner despus la I. rpida.
75-150: Dosis pautada puesta 10 min antes de las comidas.
150-250: Dosis pautada y esperar 20 min a comer.
250-350: +1U (0,5U en nios pequeos) de anlogos de I. rpida y
esperar 20 min.
>350 mg/dl: +2U (+1U) de I. rpida y esperar 20 min.

4. Componentes de la Pauta basal-bolus con correciones:


BASAL: 50-60% de la dosis total diaria calculada (Anlogos de insulina
de accin lenta, 1 dosis de Glargina o 1 2 dosis de Detemir).
BOLUS: 40-50% de la dosis total diaria calculada repartida: 25% en
desayuno, 25% comida, 25% merienda y 25% cena. Mediantes anlogos
de Insulina rpida: Lispro, Aspart y Glulisina.
CORRECCIN: Pacientes que comen se sumarn la correccin al bolus
correspondiente (desayuno, comida, merienda y cena) con los anlogos
de Insulina rpida.
Pacientes que no comen (se administrarn la insulina con anlogos de
insulina rpida segn los controles glucmicos cada 4h).

Durante el ingreso:
5. Ajustes de la dosis de Insulina:

HIPERGLUCEMIA
Basal o en ayunas > 140 mg/dl sin hipoglucemia nocturna: Aumentar
+1U Insulina basal si 3 das seguidos glucemia > 140 mg/dl.

Preprandial > 140 mg/dl 3 das seguidos sin hipoglucemia desde comida
previa:
Comida: +1U de la dosis de I. rpida del desayuno.
Merienda: + 1U de la dosis de I. rpida de la comida.
Cena: + 1U de la dosis de I. rpida de la merienda.
HIPOGLUCEMIA (glucemia capilar <70 mg/dl)
Nocturna o basal: -1U de I. basal.
Durante la maana: -1U de I. rpida del desayuno.
Despus comida: -1U de I. rpida de la comida.
Despus merienda: -1U de I. rpida de la merienda.
Postcena o al acostarse: -1U de la I. rpida de la cena.

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Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

2.3.2 PROCEDIMIENTO DE TRATAMIENTO DM tipo 2

PACIENTE QUE PRECISA TRATAMIENTO

MODIFICACIN DEL ESTILO DE VIDA


(terapia nutricional y ejercicio)

HbA1C 6,5-8,5 HbA1C >8,5

Si existe intolerancia o NO TIENE S


contraindicacin valorar: SNTOMAS
SU
iDPP-4
INICIAR INSULINA +
TZD TERAPIA METFORMINA
Repaglinida ORAL
Inhibidores de
las disacaridasas S

METFORMINA Alcanza
objetivo HbA1c*
en 3 meses?
No se alcanza el objetivo
de HbA1c * en 3 meses

NO

No se alcanza el objetivo de
HbA1c * en 3 meses

AADIR INSULINA TRIPLE TERAPIA ORAL

No se alcanza el objetivo de
HbA1c* en 3 meses

METFORMINA + INSULINOTERAPIA

OBJETIVO de HbA1c<6,5%: Menor de 70 aos, con menos de 10 aos de evolucin y sin


complicaciones avanzadas
OBJETIVO de HbA1c<7,5%: Mayor de 70 aos, con ms de 10 aos de evolucin, o con
complicaciones avanzadas
SU Sulfonilureas. iDPP-4 inhibidores de la dipeptildipeptidasa. TZD: tiazolidindionas, GLP1: glucagn-
like-peptide-1
Ver iDPP-4 indicaciones actuales en ficha tcnica / Ver tipos de Insulinas

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Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

TABLA 3.1 ACTIVIDADES Y PERIODICIDAD DE CONSULTA CONCERTADA


(GPC)*

Actividades Periodicidad

Diagnstico Control Semestral Anual

Peso/IMC
Tensin Arterial (TA)/ Frecuencia cardiaca (FC)
HbA1c
Perfil lipdico
Cociente albmina/creatinina
Creatinina (plasma)
Fondo de ojo (retinografa) 1
Exploracin pies (inspeccin, monofilamento o

vibratoria y pulso pedio)
Electrocardiograma (ECG) 2
Cumplimiento tratamiento dieta
Cumplimiento tratamiento ejercicio
Cumplimiento tratamiento farmacolgico
Revisin libreta (revisar tcnicas autoanlisis y

autoinyecccin)
Deteccin de hipoglucemias
Intervenciones educativas
Diagnstico y clasificacin de DM
Deteccin y valoracin de complicaciones

crnicas
Establecimiento y/o evaluacin de objetivos

teraputicos
Propuesta plan teraputico y educativo
Anamnesis de complicaciones
Clculo de RCV
Consejo antitabaco
Vacuna antigripal

1. Segn protocolo sobre retinopata. Cada 3 aos si no existe y cada 2 en presencia de retinopata
proliferativa
2. En caso de cardiopata isqumica o trastornos del ritmo cardiaco.

*Medicina una o dos visitas ao. Enfermera tres o cuatro al ao, segn plan de cuidados,
incluyendo intervencin educativa individual.

Seguimiento DM tipo 1 en Pediatra


Revaloracin Clnica y ver cumplimiento de Objetivos tras plan teraputico
2-3 das tras ingreso y revisin a los 15,30,60 y 90 dias
Cada 3 meses control de glicada. Objetivo de control<7,5%
Anualmente valoracin analtica con perfil lipdico, funcin tirodea, anc.antitiroideos y
marcadores de celiaqua
A los 5 aos del debut revaloracin oftalmolgica y nefrolgica (y anualmente desde
la pubertad) Ver procedimiento retinopata y nefropata

19
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

ALGORITMO 3.1: VISITAS DE SEGUIMIENTO DMT2

SEGUIMIENTO EN ATENCIN PRIMARIA

HOSPITALIZACIN
VISITAS DE SEGUIMIENTO VISITAS DE SEGUIMIENTO
ENFERMERA MDICO NO
PERSONA CON DM

S
SEGUIMIENTO ESTNDAR SEGUIMIENTO ANUAL
Derivacin S
especializada? INGRESO?
EVALUACIN MAL CONTROL/
COMPLICACIONES COMPLICACIONES NO

NO

PERSONA CON
VISITAS DE SEGUIMIENTO Derivacin?

DM
S

NO
INGRESO?

HOSPITALIZACIN
SEGUIMIENTO EN CONSULTAS EXTERNAS

20
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

ALGORITMO 3.2: ACTIVIDADES DE SEGUIMIENTO POR ENFERMERA DMT2 EN AP

PACIENTE CON DIABETES TIPO 2

SEGUIMIENTO ESTNDAR SEGUIMIENTO DE COMPLICACIONES

ANALTICA
PIE DIABTICO
EVALUACIN DE NECESIDADES RELACIONADAS CON LA DIABETES
Anamnesis: RETINOGRAFIA
Sntomas fsicos: Poliuria, polidipsia, hipoglucemia, prdida de peso, disnea, dolor RCV
torcico, claudicacin intermitente, parestesias, calambres, lesiones en los pies.
ECG
Hbitos: Alcohol y tabaco
EXPL. DIENTES
Exploracin Evaluacin cumplimiento
Peso (IMC) y circunferencia de Alimentacin VALORACIN
cintura Ejercicio EVALUACIN / PRIORIZACIN RESULTADOS
Examen visual de los pies Tratamiento farmacolgico DE NECESIDADES BSICAS POR MEDICO
Presin arterial (decbito y Higiene y cuidado de los
ortostatismo) pies
Examen de zonas de puncin
Educacin diabetolgica
Glucemia capilar( si precisa)
Programa educativo inicial
Autocontrol (valorar derivacin a NO S
ALTERACIN?
- Evaluacin de indicacin actividades grupales)
- Evaluacin de autoanlisis: Consejo mnimo para dejar
de fumar CONSULTA
Glucemias capilares (o glucosurias),
MDICO
Frecuencia y tcnica de autoanlisis Manejo glucagn
Registro de hipoglucemias Intervenciones anuales de
Peso refuerzo (valorar derivacin
PLAN PERSONAL DEL PACIENTE
a actividades grupales)

21
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

TABLA 3.2: CRITERIOS DE DERIVACIN EN DMT2 EN ATENCIN PRIMARIA

A ATENCIN PRIMARIA A HOSPITAL

MDICO A CONSULTA DEBUT CON DESCOMPENSACIN AGUDA


ENFERMERA
DESCOMPENSACIN AGUDA.
ControlySeguimientodelpacientecon
diagnosticodeGBA,ITG,ObesidadyDM. COMORBILIDAD
ValoracinIntegraldelpacienteyPlande
CuidadosIndividualizado
EducacinIndividual A CONSULTAS EXTERNAS

ENFERMERA A CONSULTA DIABETES TIPO I


MDICA
Tresglucemiassucesivasentre200300 DIABETES MAL CONTROLADA
mg/dlo
una>300mg/dl, DIABETES SECUNDARIA
Cetosisoprocesosintercurrentes
Frecuenteshipoglucemias COMPLICACIONES ESTABLECIDAS
Efectosadversosointeracciones
medicamentosas DIABETES GESTACIONAL
HBA1c>7%

1.
CRITERIOSDEDERIVACINALHOSPITALENLADESCOMPENSACINHIPERGLUCMICA
Glucemia>500mg/dlocetonuraintensa(msde2+). Alteracindelarespiracinodelcomportamiento/consciencia.
Vmitosnocontrolablesoimposibilidaddegarantizarlaingesta. Deshidratacin.
Presenciadecetonurias>24h. Ausenciademejoraalas1224horasdeaplicarlapauta
2
En el caso de hipoglucemias ver procedimiento de actuacin en hipoglucemias

22
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

3. PROCEDIMIENTOS DE PREVENCIN, DETECCIN Y


ATENCIN A COMPLICACIONES

Esta categora comprende procedimientos de actuacin ante complicaciones


crnicas y descompensaciones agudas (hipo-hiperglucemia)

3.1 Procedimiento de cribado de retinopata diabtica

3.2 Procedimiento de pie diabtico

3.3 Procedimiento de actuacin ante lcera diabtica

3.4 Procedimiento de deteccin y tratamiento de la enfermedad


vascular:
3.4.1 Vasculopata perifrica
3.4.2 Enfermedad coronaria/cerebrovascular

3.5 Procedimiento de nefropata diabtica


3.5.1 Microalbuminura
3.5.2 Enfermedad renal crnica

3.6 Procedimiento de neuropata diabtica


3.6.1 Neuropata autonmica
3.6.2 Neuropata perifrica

3.7 Procedimiento atencin a diabtico con hipoglucemia


3.7.1 Hipoglucemia DMT2. paciente inconsciente
3.7.2 Hipoglucemia DMT2. paciente consciente.
3.7.3 Hipoglucemia DMT1 en pediatra

3.8 Procedimiento atencin a diabtico con hiperglucemia

3.8.1 Hiperglucemia DMT2


3.8.2 Hiperglucemia DMT1 en pediatra

23
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

3.1. PROCEDIMIENTO DE CRIBADO DE RETINOPATA DIABTICA

Objeto

Deteccin precoz de la retinopata diabtica con la finalidad de evitar su


progresin.

Mtodo

Atencin Primaria: retinografa con cmara no midritica por personal


entrenado.
Atencin especializada: interconsulta a oftalmlogo

Indicaciones de exploracin de fondo de ojo

DM 1: En pacientes peditricos exploracin anual a partir de 11 aos de


edad y 2 de evolucin de la enfermedad.

Embarazo en diabetes tipo 1: Durante el 1 trimestre

DM 2 desde el diagnstico. Revisin cada 3 aos sin factores de riesgo


de retinopata

En presencia de los siguientes factores de riesgo de retinopata revisin


anual:

Presencia de retinopata
Nefropata diabtica
Evolucin de la DM > 10 aos
HBA1c > 7,0%
Tratamiento con insulina

24
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

Algoritmo de cribado de retinopata diabtica en Atencin Primaria

CAPTACIN OPORTUNISTA CAPTACIN SISTEMATIZADA

REALIZACIN E INTERPRETACIN DE LA PRUEBA

SI Normal? NO

REGISTRO EN OMI y REGISTRO EN OMI y EN


EN INTRANET INTRANET Y DERIVACIN AL
OFTALMLOGO

INFORME
OFTALMLOGO/REGISTRO EN
OMI y EN INTRANET

NO precisa SI
seguimiento?

RECITACIN A CONSULTA
OFTALMOLOGA

25
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

ORGANIZACIN DEL CRIBADO DE LA RETINOPATA DIABTICA EN AP

ACTIVIDAD PERSONAS IMPLICADAS

SOLICITUD

Se pueden utilizar dos estrategias distintas:


Personal
Captacin oportunista en consulta, al comprobar Mdico y/o de enfermera
la necesidad en el plan personal de diabetes.

Captacin sistematizada: A partir de los listados


de pacientes que se han realizado retinografa Tcnico de retinografa
en los aos anteriores, se recita telefnicamente
a los pacientes (se precisa base de datos)

Exclusiones para la retinografa de cribado:


Existencia de retinopata diabtica previa, de grado
mayor que leve (revisin por oftalmologa)
Diabticos > de 80 aos y con retinografa previa
normal

REALIZACIN DE LA PRUEBA

El tcnico realiza la retinografa archivndola en la Tcnico de retinografa


aplicacin de retingrafo de la intranet.

LECTURA RETINOGRAFA

Se valora la imagen clasificndola en normal o patolgica, Mdico de familia lector


registrando su resultado en OMI y en Intranet,
procediendo, en caso necesario a derivacin a
oftalmologa.

Derivacin a Oftalmologa:
Retinografas patolgicas (con signos de retinopata
diabtica)
Retinografas dudosas

SEGUIMIENTO EN OFTALMOLOGA

Segn la severidad de la afectacin, el oftalmlogo decide Oftalmlogo


si el paciente precisa seguimiento en su consulta
comunicndolo al mdico de familia/endocrinlogo
mediante informe escrito.

26
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

3.2. PROCEDIMIENTO DE ATENCIN AL PIE DIABTICO

Objeto
Identificar factores de riesgo de mala evolucin del pie diabtico con la
finalidad de intensificar cuidados y visitas de seguimiento.

Factores de riesgo del pie diabtico


- Historia anterior, sntomas o signos de enfermedad vascular perifrica
- Historia anterior, sntomas o signos de neuropata
- Deformidades en el pie
- Callos plantares
- Tiempo de evolucin de la diabetes
- Mal control glucmico
- lcera previa del pie
- Hbito tabquico
- Mala visin

PACIENTE DIABTICO EN PROGRAMA

ANAMNESIS E INSPECCIN DE EXPLORACIN


FACTORES DE RIESGO Monofilamento de 10 grs
Higiene, calzado, uas, calcetines, Pulsos
estado y color de la piel Doppler si procede*

S Exploracin NO
alterada?
Callosidades o
S
deformidades en
el pie? VALORACIN
CONSULTA
MDICA
NO REHABILITADOR
Y/O PODLOGO

NO Factores de S
riesgo
presentes?

REVISIN SEGN RIESGO**

REVISIN
ANUAL

*Ver protocolo de evaluacin vascular perifrica


** Ver tabla 3.2.1

27
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

PROCEDIMIENTO DE ATENCIN AL PIE DIABTICO

ACTIVIDAD PERSONAS
IMPLICADAS
ANAMNESIS Enfermera/
Mdico*
A partir de la historia clnica y de la entrevista se identificarn
factores de riesgo:
Tiempo de evolucin de la diabetes (mayor riesgo cuanto ms
duracin)
Historia anterior de neuropata o enfermedad vascular
perifrica
Historia anterior de lceras previas en el pie
Sntomas de claudicacin (dolor gemelar o glteo al caminar
que cede al pararse) Ver cuestionario de Edimburgo
Sntomas de neuropata Ver procedimiento neuropata
Hbito de fumar
Mala visin
Mal control glucmico

INSPECCIN Enfermera/
Mdico*
Higiene del pie
Calzado adecuado
Calcetines adecuados
Estado de las uas
Coloracin de la piel
Existencia de deformidades del pie (dedo martillo, pie cavo.)
Existencia de callosidades en el pie

EXPLORACIN
Enfermera/Mdico
Se evaluarn:
la sensibilidad mediante monofilamento Ver instrucciones de uso
del monofilamento
Los pulsos dstales pedio y tibial posterior
En el caso de encontrar alteracin de la sensibilidad podr
realizarse exploracin con diapasn, sensibilidad trmica y
reflejos aquleos, o bien ser derivado directamente a consulta
mdica para evaluacin de neuropata.
En el caso de encontrar alteracin en los pulsos o sntomas de
claudicacin, valorar realizacin de doppler, o en su defecto,
valorar derivacin a ciruga vascular ver procedimiento de
evaluacin de enfermedad vascular

* En atencin especializada, estas actividades suelen ser realizadas por el


mdico

28
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

ACTIVIDAD PERSONAS
IMPLICADAS
DERIVACIN
Enfermera/Mdico
Rehabilitador
Se derivarn al rehabilitador los pacientes con
deformidades, mal apoyo plantar, lcera que requiera
descarga o lcera previa, para realizar estudio del pie.
Podlogo
Se recomendar a las personas con deformidades y
callosidades que sean atendidas por podlogos.

EDUCACIN EN AUTOCUIDADO Enfermera/ Mdico*

En funcin de las necesidades detectadas se formar


especficamente al paciente en los aspectos que precise.

RECITACIN Enfermera/ Mdico*

Se explorarn con la frecuencia indicada en la tabla 3.2.1,


en funcin de los hallazgos de exploracin y de los factores
de riesgo.
Los pies de los pacientes sin factores de riesgo se
explorarn una vez al ao

* En atencin especializada, estas actividades suelen ser realizadas por el


mdico

TABLA 3.2.1. CLASIFICACIN DEL RIESGO DE PIE DIABTICO.


FRECUENCIA DE INSPECCIN RECOMENDADA POR LA SOCIEDAD
ESPAOLA DE DIABETES (SED) Y LA ASOCIACIN AMERICANA DE
DIABETES (ADA)

RIESGO CARACTERSTICAS FRECUENCIA DE INSPECCIN


BAJO RIESGO Sensibilidad conservada Anual
y pulsos palpables.
RIESGO MODERADO Neuropata, ausencia de Cada 3-6 meses (visitas de
pulsos u otro factor de control)
riesgo
ALTO RIESGO Neuropata o pulsos Cada 1-3 meses
ausentes junto a
deformidad o cambios
en la piel o lcera
previa.
PIE ULCERADO Tratamiento individualizado
Derivacin a Ciruga Vascular si es
preciso.

29
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

Uso del monofilamento de 10 gramos en el


screening del pie diabtico.
Alrededor de un 30% de los pacientes diabticos padecen algn grado de neuropata
perifrica. Existen mtodos fiables para realizar su screening.
El monofilamento de 10 gramos es un instrumento simple y objetivo usado en el screening de pie
diabtico para valorar la prdida de sensibilidad protectora.
Es importante que se utilice un aparato convenientemente calibrado que asegure que se
aplican 10 gramos de presin lineal. El ms utilizado es el 5,07
Es igualmente importante que el aparato que usemos no haya sido utilizado en las 24 horas
antes de la exploracin para permitirle su mxima recuperacin. Por eso debe haber ms de un
monofilamento disponible en los centros donde se vean ms de 10 pacientes por da.
Uso del Monofilamento El examen de la sensibilidad debe ser
realizado en lugar tranquilo y relajado
Primero se debe aplicar el
monofilamento en la parte interna de la
mueca para que el paciente sepa lo que
tiene que notar
El paciente no debe ver si aplicamos el
filamento ni donde lo aplicamos. Los cinco
sitios a explorar en ambos pies son los
pulpejos del dedo primero y del tercero y la
regin bajo las cabezas de los metatarsianos
1,3 y 5 (ver imagen). (El nmero de puntos no
est estandarizado y puede variar segn las
guas.
Aplique el monofilamento
perpendicular a la superficie de la piel
Aplquelo con la fuerza suficiente hasta
que el filamento se doble o se combe
La duracin total de la maniobra
(contacto con la piel y retirada) debe ser
aproximadamente de 2 segundos

Si encuentra una lcera, un callo, una cicatriz o tejido necrtico, aplique el filamento a
lo largo del permetro pero no dentro de la lesin. Impida que el filamento deslice a lo
largo de la piel. Evite tambin la aplicacin repetitiva en el lugar del test.
Presione el filamento contra la piel y pregntele al paciente si lo nota (si/no) y despus
DONDE lo nota (pie izquierdo o derecho)
Denominamos prdida de sensibilidad cuando no se encuentra sensibilidad en ms de 8
puntos en los dos pies
Animar a los pacientes durante la realizacin del test
El monofilamento debe ser renovado de forma regular.
Cuando el aparato se usa a diario para el screening de los pies debe ser reemplazado cuando:
Est curvado en reposo
Despus de 6 meses de uso
Cuando el aparato se use menos, se debe reemplazar cuando:
Est curvado en reposo
Despus de 12 meses de uso
Referencias:
Booth, J. Young, M (2000) Differences in the Performance of Commercially Available 10-g
Monofilaments, Diabetes Care 23(7):984-988 Sitio de la imagen
http://www.presentdiabetes.com/ezines/index.php?action=viewPublication&nopopout=true&confir
mOff=true&SearchText=&id=370&keepThis=true&TB_iframe=true&height=700&width=768&full=
true

30
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

3.3. PROCEDIMIENTO DE MANEJO DE LA LCERA EN EL PIE DIABTICO

LCERA DE PIE DIABTICO

EXPLORACIN - VALORACIN CON


CLASIFICACIN DE EDMONDS (Tabla 3.3.1)

Neuroptica Neuroisqumica (vascular)


Neuroptica o
vascular?

CIRUGA VASCULAR
NO Hay S
infeccin?

EVALUACIN GRAVEDAD
INFECCIN ESCALA IDSA
DESCARGAS DEL PIE (Tabla 3.3.2)
CURA LOCAL
EDUCACIN E
INFORMACIN
Moderada
LEVE O Severa
MODERADA-
SEVERA?

S Buena NO
evolucin? Leve

NO Hay S CULTIVO
infeccin? PETICIN RADIOLOGA
ANTIBITICO
ALTA

NO
S Buena
ALTA evolucin?

31
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

ACTUACIN ANTE LA LCERA EN EL PIE DIABTICO

ACTIVIDAD PERSONAS
IMPLICADAS
1. EXPLORACIN Enfermera/
Mdico*
- Examen de la lcera
Signos inflamatorios:
Edema
Eritema
Distensin
Induracin
Dolor
Calor
Signos de infeccin:
presencia de 2 o ms signos inflamatorios
celulitis
supuracin
lcera profunda
crepitacin
tejidos friables
olor ftido
sonda que llega a hueso.

- Examen neurolgico.
- Examen vascular.

Enfermera/
2. CLASIFICACIN DE LA LCERA mdico
Con los datos obtenidos se valorar si la lcera es
neuroptica o neuroisqumica mediante la
clasificacin de EDMONDS (tabla 3.3.1).
Si hay sospecha de lcera neuroisqumica se derivar
a ciruga vascular/ciruga general.
Si es neuroptica se valorar la presencia de infeccin
antes de tomar una decisin.

Enfermera/
3. EVALUACIN DE INFECCIN mdico
Se sospechar infeccin:
- Si la lcera presenta 2 o ms signos inflamatorios
- Si la lcera presenta 1 o ms signos de infeccin
Ante la sospecha se valorar la severidad de la
infeccin segn la clasificacin IDSA (tabla 3.3.2):

Si es leve se tratar de forma ambulatoria


Si es moderada-severa se remitir a ciruga
vascular/ciruga

*En atencin especializada, estas actividades suelen ser realizadas por el mdico.

32
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

ACTIVIDAD PERSONAS
IMPLICADAS
4. ACTUACIN EN LCERA NEUROPTICA NO INFECTADA Enfermera/
mdico
Descarga del pie
Reposo relativo: deambular lo imprescindible.
Descargas no quirrgica: frulas, espuma, zapatos
especiales; Derivacin podlogo/RHB para ortesis.
Descargas quirrgicas: exostectomas, alargamiento
aquleo. (mediante derivacin a traumatologa).
Cura local
-Desbridamiento quirrgico.
-Vigilancia estricta de la evolucin.

Optimizacin del control glucmico

Valorar Interconsultas a otros especialistas


Endocrinlogo: control glucmico.
Podlogo: descargas no quirrgicas.
Traumatlogo: descargas quirrgicas.
Educacin e informacin
Del paciente, familiares y cuidadores

5. ACTUACIN EN LCERA NEUROPTICA CON INFECCIN Enfermera/


LEVE Mdico

Cuidados de la lcera
Misma actuacin que la no infectada (ver fila anterior)
Cultivo
Toma de muestra profunda. Se aconseja obtenerlas con
aspiracin con jeringa o raspado/biopsia del fondo de la
lcera.
Si se atiende en consulta de enfermera se derivar a
consulta mdica para:
Antibitico
Tratamiento emprico oral a iniciar de forma precoz despus
de la toma de cultivo.
1 eleccin:
Amoxicilina- clavulnico v.o.
Alternativas:
Levofloxacino Moxifloxacino vo
Clindamicina v.o.
Cotrimoxazol v.o

Se aconseja frmacos bactericidas a dosis mximas.


En lceras crnicas sin signos de infeccin no est indicado
el uso de antibiticos an con cultivo positivo. Mdico
RX simple
En el caso que se observe o se sospeche osteomielitis ser
derivado de forma urgente a ciruga.

33
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

ACTIVIDAD PERSONAS
IMPLICADAS
6. CRITERIOS DE DERIVACIN URGENTE AL CIRUJANO Mdico
VASCULAR

Diabticos con infeccin en pie que no responde al


tratamiento en dos o tres das.
Aparicin sbita de un dedo del pie rojo, caliente,
hinchado o deformado.
Pacientes con isquemia en miembros inferiores grados III
y IV: dolor en reposo, lesiones trficas o prdida de tejidos
Las lceras neuropticas refractarias a tratamiento no
infectadas se derivarn a ciruga vascular para evaluar la
posible etiologa vascular.

34
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

TABLA 3.3.1. CLASIFICACIN DE EDMONS

ULCERAS NEUROPTICAS ULCERAS NEUROISQUMICAS

INDOLORA DOLOROSA
PULSOS PRESENTES PULSOS AUSENTES
EN SACABOCADOS MARGEN IRREGULAR
PLANTA DEL PIE DEDOS DEL PIE
CALLOSIDADES SIN CALLOSIDADES
PIE SECO Y CALIENTE PIE FRO Y CIANTICO

TABLA 3.3.2. CLASIFICACIN IDSA (Infectious Disease Society of


America) PARA VALORAR EL GRADO DE INFECCIN.

GRADO (CLASIFICACIN SEVERIDAD EVIDENCIA DE INFECCIN


GRUPO PEDIS)
1 NO Herida sin pus ni inflamacin
INFECTADA
2 LEVE Presencia de 2 signos de
inflamacin/infeccin, pero no se
extiende ms all de 2 cm. de la
lcera y la infeccin slo afecta piel
y subcutneo.
Sin complicaciones locales o
sistmicas.
3 MODERADA Infeccin en paciente sistmica y
metablicamente estable, pero con
uno de los siguientes signos:
celulitis ms all de los 2 cms.
reguero linfangtico, extensin a
fascia superficial, absceso profundo,
gangrena, afectacin de msculos,
tendones, articulaciones o hueso.
4 SEVERA Infeccin en un paciente con
repercusin sistmica o
inestabilidad metablica (fiebre,
escalofros, vmitos, taquicardia,
hipotensin, confusin, leucocitosis,
severa hiperglucemia, acidosis o
azotemia)

35
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

3.4. PROCEDIMIENTO DE DETECCIN PRECOZ Y TRATAMIENTO DE LA


ENFERMEDAD VASCULAR

3.4.1: ENFERMEDAD VASCULAR PERIFRICA

PERSONA PROGRAMADA DM

Exploracin de pie con ausencia Anamnesis peridica


de pulsos

SI Sntomas de NO
claudicacin ?

>50 aos
SI con factores NO
de riesgo*?

NDICE TOBILLO-BRAZO

NO ENTRE SI
DERIVACIN CIRUGA VASCULAR
0,9-1,30?

CONFIRMACIN DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO CIRUGA VASCULAR

Confirma NO AUSENCIA DE ISQUEMIA


Diagnstico?

SI
INFORME PACIENTE
DE ALTO RIESGO

SEGUIMIENTO COMPARTIDO
AP / ESPECIALIZADA

36
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

DETECCIN DE LA ENFERMEDAD VASCULAR PERIFRICA

ACTIVIDAD PERSONAS
IMPLICADAS

ANAMNESIS Y PALPACIN DE PULSOS Enfermera/


Mdico
Anamnesis:
Se realizar en todas las consultas.
Se interrogar al paciente sobre la presencia de clnica de
claudicacin intermitente en miembros inferiores (dolor
gemelar o glteo al caminar que cede al pararse) y la presencia
de lesiones en dedos de pies. Ver cuestionario de Edimburgo

La palpacin de pulsos se realiza en el contexto de la


evaluacin del pie diabtico
Ver procedimiento de exploracin de pie diabtico.

Se deben palpar los pulsos pedios y tibial posterior. En


ausencia de pulsos, si se dispone de doppler se realizar un
ndice T/B. Si no se dispone se valorar la derivacin al nivel
correspondiente.

Enfermera/
EVALUACIN DE FACTORES DE RIESGO EN MAYORES DE Mdico
50 AOS

Se valorarn los factores de riesgo en la primera visita.


En mayores de 50 aos se considerarn factores de riesgo:
Tabaquismo
Ms de 10 aos de evolucin de la diabetes
Dislipemia
Hipertensin arterial

NDICE TOBILLO BRAZO


Enfermera/
Se realizar una medicin del ndice tobillo/brazo (ITB) Mdico
mediante doppler vascular. Ver procedimiento ITB
Se realizar a todos pacientes en los que no se palpan pulsos,
o en pacientes de > 50 aos con un factor de riesgo
cardiovascular. Los sntomas sugerentes de claudicacin
intermitente pueden derivarse directamente a ciruga/ciruga
vascular.
Si el resultado es menor de 0,9 se derivar a la consulta de
ciruga vascular o en su defecto a ciruga general.
Si el resultado mayor o igual de 1,30 se derivar a la consulta
de ciruga vascular o en su defecto a ciruga general por
probable calcificacin vascular.

37
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

Enfermera/
SIGNOS DE SOSPECHA DE ISQUEMIA EEII Mdico

Se consideran signos de sospecha de isquemia vascular:


- La presencia de ulceras en dedos de pies.
- Palidez y frialdad cutnea en MMII.
- Diferencia de coloracin en ambos pies.
- Relleno veno-capilar enlentecido.

Mdico
DERIVACIN CIRUGA VASCULAR/CIRUGA GENERAL

Criterios de derivacin normal:


-Paciente asintomtico con doppler patolgico.
-Paciente asintomtico con ausencia de pulsos.
-Paciente con claudicacin no invalidante.
Criterios de derivacin preferente:
- Paciente con claudicacin invalidante.
Criterios de derivacin urgente:
-Lesiones en dedos.
-Dolor en reposo en pies.

SEGUIMIENTO COMPARTIDO Mdico/ Cirujano


vascular
Evaluacin dentro del programa de diabetes.
Cumplimiento de los objetivos de la tabla 3.4.1.
Se procurar que exista adecuada comunicacin entre el
cirujano y el servicio de referencia (atencin primaria y/o
endocrinologa) mediante un adecuado registro en Historia
Clnica y/o la emisin de informes escritos peridicos.

Se realizar un ndice tobillo brazo a los pacientes > 50 aos


asintomticos con uno o ms factores de riesgo de los descritos
(tabaquismo, dislipemia, hipertensin o ms de 10 aos de
evolucin de la diabetes) al menos una vez cada 3 aos.

38
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

3.4.2: DETECCIN Y ACTUACIN EN LA ENFERMEDAD CORONARIA/CEREBROVASCULAR

PACIENTE PROGRAMADO DM

ANAMNESIS / EXPLORACIN

Sntomas de angor, disnea o


SI focalidad neurolgica? NO
Anomala en la exploracin?
DERIVACIN ECG programado
CARDILOGO/NEURLOGO

DCO/TRATAMIENTO EN SI ECG ANORMAL?


CARDILOGO/NEURLOGO DERIVACIN
CARDILOGO
NO

AUSENCIA DE ENFERMEDAD
SI Confirmacin de NO VASCULAR
enfermedad vascular?

INFORME DE PACIENTE CON ALTO


SEGUIMIENTO COMPARTIDO
RIESGO CARDIOVASCULAR Y AP / ESPECIALIZADA
NOTIFICACIN DE TRATAMIENTO

39
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

PROCEDIMIENTO DE DETECCIN Y ACTUACIN ANTE LA ENFERMEDAD


CORONARIA Y CEREBROVASCULAR

ACTIVIDAD PERSONAS
IMPLICADAS
ANAMNESIS PERIDICA

de sntomas de angor, disnea o focalidad


neurolgica Mdico/ Enfermera
Atencin especializada
Con carcter anual
Registro en Historia Clnica
Atencin Primaria
Frecuencia indicada en el Plan personal de OMI.
Registro en OMI-AP

EXPLORACIN FSICA PERIDICA Mdico

Auscultacin cardiaca y de soplos carotdeos


Con carcter anual

ECG PROGRAMADO Enfermera/Mdico


Cada ao en riesgo alto y cada 2 aos en riesgo
moderado
Ante sntomas dudosos

DERIVACIN ESPECIALISTA Mdico


Ante signos o sntomas sospechosos
SEGUIMIENTO COMPARTIDO Enfermera/Mdico
Evaluacin dentro del programa de diabetes.
Cumplimiento de los objetivos de la tabla anexa
3.4.1.

40
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

TABLA 3.4.1. OBJETIVOS EN FUNCIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

ESTRATIFICACIN RIESGO ECV TOTAL RIESGO alto : RIESGO muy alto: Si presenta al
SED: Av Diabetol 2009; 25: 449-54 menos uno de los siguientes:
ADA :Diabetes Care 2014;37: s14s80
Todos los DM no incluidos en
ESC/EAS: European Heart Journal 2011; 3
2: 1769-1818. European Heart Journal 2012; los grupos de muy alto riesgo ECV clnica o subclnica
33: 1635-1701 Microangiopata (ERC o
AACE: Endocrine Practice 2013; 19
KDIGO: Kidney Int 2012; Suppl2; 337-414
retinopata)
JNC 8: JAMA 2013 doi: 10.1001 Mltiples FR o 1 FR severo
ACC/AHA: Circulation 2013 doi: 10.1161/01 (tabaquismo activo, LDL>190,
HTA resistente)
Evolucin > 10 aos de la
DM
HbA1c < 6,5%: larga expectativa de vida, < 10 aos evolucin de la DM,
ausencia de complicaciones avanzadas

< 8%: corta expectativa de vida, > 10 aos evolucin de la DM,


complicaciones avanzadas o comorbilidades, alto riesgo de hipoglucemia

Presin arterial 1.- PAS< 140 y PAD < 80-90 (segn guas)
2.- Considerar <130/80 si EAU > 30 mg/g o alto riesgo ACV
3.- Si cardiopata isqumica evitar PAD < 70 mmHg
Lpidos LDL <100 <70
(estatina
CNHDL (CT-HDL) < 130 < 100
universal
en > 40 IA (CT/HDL) <3,5 <3
aos)
Antiagregacin Individualizar SI

ECV=Enfermedadcardiovascular.DM=diabetesmellitus.ERC=enfermedadrenalcrnica.FR=factoresderiesgo.
EAU=excrecindealbminaurinaria.ACV=accidentecerebrovascular.PAS/PAD=presinarterial
sistlica/diastlica

41
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

3.5. PROCEDIMIENTO DE CRIBADO DE DETECCIN PRECOZ Y


ACTUACIN ANTE LA NEFROPATA DIABTICA

OBJETO

Evitar la aparicin de insuficiencia renal mediante el control de adecuado de los


factores de riesgo.
Evitar la progresin de la enfermedad renal crnica una vez instaurada

3.5.1: DETECCIN PRECOZ Y ACTUACIN EN MICROALBUMINURIA

PACIENTE PROGRAMADO DIABETES

DETERMINACIN DE COCIENTE ALBMINA-CREATININA

Descartar falsos SI NO
>30?
positivos

REPETIR NORMAL
2 VECES MS

> 30 EN DOS NO
O MS? REVISIN EN
SI UN AO

> 300 30-300

MICROALBUMINURIA-
MACROALBUMINURIA- NEFROPATA DIABTICA
NEFROPATA DIABTICA INCIPIENTE
ESTABLECIDA EMPEZAR TRATAMIENTO
(BLOQUEO SRAA: IECA
preferentemente o ARA II)

DERIVACIN A SEGUIMIENTO CON


NEFROLOGA CRITERIOS DE RCV ALTO

42
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

DETECCIN PRECOZ Y ACTUACIN EN MICROALBUMINURIA

ACTIVIDAD PERSONAS
IMPLICADAS
DETERMINACIN DE MICROALBUMINURIA Mdico/
Solicitud de cociente albmina/creatinina Enfermera
0 vez al ao en pacientes sin antecedente de
microalbuminuria.
1 En pacientes peditricos determinacin anual a partir de
11 aos de edad y 2 de evolucin
CONFIRMACIN DE RESULTADO ANORMAL Mdico
- Descartar falso positivo:
Diabetes descompensada
HTA mal controlada
Fiebre. Cualquier infeccin
Ejercicio fsico 24 horas previas.
Insuficiencia cardiaca
Dieta hiperproteica.
Contaminacin: hematuria, infeccin urinaria o
vaginal.
En caso de presentarse una de estas situaciones, se
repetir la determinacin cuando la situacin haya
desaparecido.
Una vez descartado el falso positivo, en caso de tener
un resultado mayor de 30 habr que repetir la
determinacin, dos veces ms antes de que pasen 3 o 4
meses.
Si dos o ms de los tres resultados son superiores a 30, en
ausencia de falso positivo, se derivar a consulta mdica
TRATAMIENTO Mdico
Menos de 30 : Albuminuria normal: Revisin en un ao
Ms de 30: Nefropata diabtica incipiente. EMPEZAR
TRATAMIENTO con IECA (preferentemente) o ARA II.
Seguimiento del paciente:
DM tipo I: Se cuantificar la microalbuminura 3-4
veces al ao
DM tipo 2: 2-3 veces al ao
En ambos casos, control de FR cardiovascular como
paciente de riesgo alto (tabla 4.4.1)
Ms de 300: Nefropata diabtica establecida:
EMPEZAR TRATAMIENTO con IECA(preferentemente)
o ARA II
Control de FR cardiovascular como paciente de riesgo
muy alto
En caso de no controlar la macroalbuminuria con
tratamiento se derivar a especialista
En caso de no controlar la presin arterial dentro de los
objetivos marcados a pesar del tratamiento, se remitir
a especialista.
Revisin 3-4 veces al ao.

43
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

3.5.2. EVALUACIN DE LA FUNCIN RENAL-DETECCIN Y ACTUACIN ANTE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA

PACIENTE PROGRAMADO DIABETES


*CRITERIOS DE
DERIVACIN
DETERMINACIN DE GFR
Progresin albuminuria: si
se acerca a 300 mgrs/dl
Deterioro agudo de la
funcin renal (Disminucin
<30 30-60 > 60 del GFR >25% en menos
de un mes)
Progresin estado EFG >
CONFIRMACIN 15 DAS + SEDIMENTO Y 5
COCIENTE ALBMINA CREATININA ml/min/1.73m2/ao
Hematuria no urolgica +
proteinuria
Anemia: Hgb< 10,5 en
DERIVACIN A SI REVISIN EN ausencia de ferropenia
Hematuria no urolgica? NO REPETIR EN
HTA refractaria (> 140/90
NEFROLOGA Albuminuria > 300? 3 MESES UN AO
a pesar de llevar 3
frmacos a dosis plenas,
uno de ellos diurtico)
NO Hiperkalemia o
CONFIRMACIN?
Hipokalemia

SI
SI CRITERIOS ERC: SEGUIMIENTO AP CADA 3-6
DERIVACIN?*
MESES
NO

44
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

EVALUACIN DELA FUNCIN RENAL-DETECCIN Y ACTUACIN ANTE LA


INSUFICIENCIA RENAL
ACTIVIDAD PERSONAS
IMPLICADAS
DETERMINACIN DE GFR Mdico/
1 vez al ao en pacientes sin antecedente de ERC. Enfermera

CONFIRMACIN DE RESULTADO ANORMAL Mdico


Si mayor de 60. NORMAL
Si entre 30-60: repetir analtica (si confirmacin:
insuficiencia renal)
Si menor de 30: insuficiencia renal, remitir a nefrologa.

ACTUACIN SEGN RESULTADOS ANALTICOS Mdico


GFR menor de 30. Se derivan a nefrologa. Excepcin:
mayores de 80 aos con funcin renal estable o con lento
deterioro de la misma (< 5 ml/min/1.73m2/ao) sin
proteinuria, ni anemia o signos de alarma, que se derivarn
a nefrologa con RFG < 20 ml/min/1,73 m2, si la situacin
general del paciente (expectativa de vida, calidad de vida,
comorbilidad) lo aconsejan. En caso contrario se
recomienda control y cuidados paliativos en Atencin
Primaria.
GFR 30-60 seguimiento en Atencin Primaria cada 3-6
meses con determinacin de GFR, cociente
albmina/creatinina y sedimento. Seguimiento con objetivos
de riesgo cardiovascular alto
GFR >60: revisin en un ao.

SEGUIMIENTO SEGN ESTADIO Ver tabla 3.5.2 A


Mdico/
Contenido seguimiento en Atencin Primaria Enfermera
Controlar la PA para conseguir el objetivo de PA < 140/90
mmHg. En presencia de albuminuria (> 30 mg/g), se sugiere
un objetivo de presin arterial ms estricto: .130/80
mmHg. En la mayora de los casos ser necesario asociar 2
frmacos o ms para alcanzar estos objetivos. En pacientes
de edad avanzada esta medida ser objeto de una prudente
y cuidada individualizacin.
Vigilar presencia de anemia:Si ERC 3-5 y Hb< 10,5 g/dl,
estimar remisin a Nefrologa para valorar tratamiento con
factores estimulantes de la eritropoyesis.
Revisar la medicacin, ajustando la dosis segn el FG. En
ERC 3-5, evitar la utilizacin de AINEs, antidiabticos orales
de eliminacin renal (Ver tablas 3.5.2 B y 3.5.2 C) o a dosis
no adecuadas y contrastes yodados.
Revisar hbitos dietticos, orientando al paciente sobre el
tipo de dieta a seguir segn el FG:
ERC 1-3: Slo se recomienda dieta hiposdica en caso de
HTA.
ERC 4-5: Recomendaciones dietticas sobre sodio, fsforo
y potasio.
Anlisis de sangre y orina en cada revisin a partir de ERC 3:

45
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

Hemograma.
Concentracin srica de glucosa, creatinina, urea, ion sodio,
ion potasio, calcio, fosfato, albmina y colesterol. FG
estimado mediante una ecuacin.
Cociente albmina/creatinina determinado en la primera
orina de la maana
Sedimento de orina

CRITERIOS DE DERIVACIN A NEFROLOGA Mdico

Progresin albuminuria: si se acerca a 300 mgrs/dl


Deterioro agudo de la funcin renal (Disminucin del FR
>25% en menos de un mes)
Progresin estadio EFG > 5 ml/min/1.73m2/ao /ao
Hematuria no urolgica + proteinura
Anemia: Hgb< 10,5 en ausencia de ferropenia
HTA refractaria (> 140/90 a pesar de llevar 3 frmacos a
dosis plenas, uno de ellos diurtico)
Hiperkalemia o Hipokalemia (> 5,5 mmol/L o < 3,5 mmol/L
sin recibir diurticos)

46
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

TABLA 3.5.2-A. SEGUIMIENTO ENFERMEDAD RENAL CRNICA


ESTADIO ERC Estadio de albuminuria OBJETIVOS EN EL SEGUIMIENTO POR ESPECIALIDAD
ESTAD FGe Normal (< 30 Albuminuria (30- Proteinura
IO ERC (ml/min/1,73 mgrs/g) 300 mgrs/g) (>300 mgrs/g) ATENCIN PRIMARIA NEFROLOGA
m2 )
1 > 90 No es ERC, 1* 2* Identificar factores de riesgo de Valorar enfermedades
2 60-89 salvo que haya 1* 2* ERC renales que precisen
hematuria, Detectar la progresin de ERC tratamiento especfico:
alteracin de (deterioro FG o proteinura) Glomrulonefritis
Controlar factores de riesgo Nefropata isqumica
imagen o de la
cardiovascular (FRCV) Detectar progresin de
anatoma
patolgica ERC
3a 45-59 1* 2* 3* Detectar la progresin de ERC Valorar enfermedades
3b 30-44 2* 2* 3* (deterioro FG o proteinura) renales que precisen
Controlar FRCV (riesgo alto) tratamiento especfico
Revisin frmacos nefrotxicos Control FRCV
(ej. Aines) Detectar y tratar
Ajustar frmacos segn FG complicaciones ERC
Vacunar neumococo, influenza Anemia
y VHB trastornos electrolticos
Detectar complicaciones ERC : Alteraciones
anemia metabolismo seo-mineral
4 15-29 3* 3* 4* trastornos electrolticos dem + preparacin para
Consejo higinico-diettico el tratamiento sustitutivo si
procede, y si no procede,
el paliativo.
5 < 15 4* 4* 4* Tratamiento sustitutivo renal o paliativo si procede
*Nmero de visitas de seguimiento recomendadas por defecto.

47
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

TABLA 3.5.2-B. AJUSTE DE FRMACOS HIPOGLUCEMIANTES EN ENFERMEDAD RENAL CRNICA


FILTRADO ACOTACIONES DE USO OBSERVACIONES
GLOMERULAR (FG)
FG >60 M/min/1.73m2 No hay contraindicacin
Monitorizar anualmente FG
45 y 60 ml/min/1.73 m2 Monitorizar la funcin renal cada 3-6 meses.
METFORMINA
30 - 45 ml/min/1.73 m2 - Reducir la dosis de metformina al 50%
- Monitorizar la funcin renal cada 3 meses
FG < 30 ml/min/1.73m2 73m NO DEBE UTILIZARSE
CONTRAINDICADAS. EXCEPCIN GLIPIZIDA La glipizida es la nica Debe tenerse precaucin especial en
SULFONILUREAS sulfonilurea que se puede dar a dosis bajas siempre que el FG sea > 50 situaciones en las que puede alterarse la funcin
ml/min/1,73 m2. renal, por ejemplo:
INHIBIDORES DE USO NO RECOMENDADO. Tanto la acarbosa como el miglitol como sus Inicio de tratamiento antihipertensivo
LA ALFA metabolitos se acumulan en la ERC, por lo que no se recomienda con diurtico
GLUCOSIDASA usarlas, aunque no aumenten el riesgo de hipoglucemia. Cuando se inicia un tratamiento con
Se puede usar la repaglinida, iniciando el tratamiento con una dosis baja AINES
GLINIDAS (0,5 mg) si el FG< 30 ml/min/1,73 m2. Puede utilizarse en estadio 5. (La Cuando existe riesgo de deshidratacin
repaglinida tiene un metabolismo heptico con menos de un 10% de situacin (ms probable en personas con
eliminacin renal) deterioro cognitivo).
Aunque se excretan menos de un 2% por orina, por su aumento del
GLITAZONAS riesgo de edema e insuficiencia cardiaca se encuentran contraindicadas
en pacientes con FG <30 ml/min/1,73m2.
ANLOGOS DE FG> 60 ml/min/1,73 m2 No es necesario un ajuste de la dosis de exenatida ni liraglutida.
GLP-1
FG 30-60 ml/min/1,73 m2 Puede administrarse exenatida con una reduccin del 50% de la dosis.
La ERC se asocia a resistencia a la Insulina. Sin
> 50 ml/min/1.73 m2 No se precisa ajuste de dosis. embargo, la ERC avanzada produce una
INSULINA disminucin en la degradacin de insulina, con
10-50 ml/min/1.73 m2 Reducir al 75% de la dosis basal. lo que bajan las necesidades.
La dilisis revierte en parte la resistencia a la
< 10 ml/min/1.73m2 Reducir al 50% de la dosis predilisis insulina. En cualquier caso es necesario
monitorizar estrechamente la glucemia.

48
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

TABLA 3.5.2-C. AJUSTE DE FRMACOS HIPOGLUCEMIANTES EN ENFERMEDAD RENAL CRNICA: USO


APROBADO DE LOS INHIBIDORES DE LA DPP4 EN DIFERENTES SUBPOBLACIONES (2012) SEGN FICHA
TCNICA

INSUFICIENCIA RENAL INSUFICIENCIA HEPTICA

Leve Moderada Severa Leve / Moderada Severa


FG 50 ml/min/1,73m2 FG < 50 y > 30 ml/min/1,73m2 FG 30 ml/min/1,73m2

Sitagliptina dosis dosis No se dispone de


dosis (EE 50 mg (25 mg) experiencia clnica

Vildagliptina dosis dosis No recomendada. No recomendada

Saxagliptina dosis dosis+ Uso con No recomendada


precaucin.en
moderada
recomendada
Linagliptina No se dispone de No se dispone de
experiencia clnica experiencia clnica

* No recomendado si enfermedad renal terminal con dilisis ().

49
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

3.6. PROCEDIMIENTO DE DETECCIN PRECOZ Y ACTUACIN ANTE LA


NEUROPATA DIABTICA

OBJETIVO

Detectar y tratar precozmente la neuropata diabtica

3.6.1. EVALUACIN NEUROPATA AUTONMICA

PACIENTE DM TIPO 2 PACIENTE DM TIPO 1 PACIENTE DM TIPO 1


< 5 AOS DE EVOLUCIN Y > 5 AOS DE EVOLUCIN
MAL CONTROL

EVALUACIN DE SNTOMAS

EXPLORACIN FSICA:
Taquicardia (>100)
Hipotensin ortosttica

NO Sntomas o exploracin S
compatibles?

REEVALUACIN AL EVALUACIN CONSULTA MDICA


AO

REMITIR AL ENDOCRINLOGO

50
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

EVALUACIN DE LA NEUROPATA AUTONMICA

ACTIVIDAD PERSONAS
IMPLICADAS

EVALUACIN DE SNTOMAS Mdico*


Enfermera en
Se interrogar sobre la existencia de alguno de los AP
siguientes:
taquicardia
intolerancia al ejercicio (desarrollar)
hipotensin ortosttica
estreimiento,
diarrea persistente
gastroparesia (sensacin de plenitud, chapoteo
gstrico y vmitos con alimentos no digeridos),
disfuncin erctil,
disfuncin sudomotora (sudoracin profusa en la
cara o en el cuerpo),
insuficiente respuesta a la hipoglucemia
(desarrollo de crisis de hipoglucemia con escasos
sntomas).

EXPLORACIN FSICA Mdico*


Enfermera en
Toma de pulso (taquicardia >100) AP
Toma de presin arterial en ortostatismo, y tres
minutos despus en bipedestacin. Se considerar
que existe hipotensin ortosttica en el caso de
que se produzca una disminucin de la presin
arterial sistlica de al menos 20mmHg o la
disminucin de la presin diastlica de al menos
10mmHg despus de 3 minutos de cambiar de la
posicin supina a vertical.
La existencia de sntomas o signos compatibles, y
sobre todo la presencia de sntomas
cardiovasculares, hipoglucemias no detectadas,
gastroparesia o disfuncin erctil har necesaria
su derivacin a consulta mdica. Si todo es normal
se reevaluar al paciente en 1 ao.

EVALUACIN CONSULTA MDICA


Mdico
Anlisis de los datos registrados y si se considera
compatible con neuropata autonmica se deriva a
la consulta del endocrinlogo.
* En Atencin especializada son actividades realizadas por el mdico especialista

51
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

3.6.2. EVALUACIN DE LA NEUROPATA PERIFRICA

PACIENTE CON SNTOMAS DE PACIENTE CON ALTERACIN DE LA PERCEPCIN


NEUROPATA DE MONOFILAMENTO / DIAPASN EN EL PIE

REMITIR A CONSULTA MDICA REMITIR A CONSULTA MDICA

VALORACIN MDICA
VALORACIN MDICA

INICIAR TRATAMIENTO
SINTOMTICO S NO
SOSPECHA
NEUROPATA?

S Buena NO DERIVACIN PARA SEGUIMIENTO EN


respuesta? CONSULTA ENFERMERA

Prdida de
fuerza?
S NO

CONTROL EN DERIVACIN A CONSULTA SEGUIMIENTO CONSULTA


ATENCIN PRIMARIA NEUROLOGA ENFERMERA AP COMO PIE
DE RIESGO

52
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

EVALUACIN DE LA NEUROPATA PERIFRICA

ACTIVIDAD PERSONAS
IMPLICADAS

EVALUACIN SNTOMAS DE NEUROPATA Mdico*


Se interrogar de acuerdo con el plan personal, la Enfermera en AP
existencia de sntomas de neuropata perifrica
(dficit sensitivos, disestesias, dolor, sensacin de
quemazn, ataxia, debilidad muscular,
fasciculaciones, calambres). Ante la presencia de
alguno de ellos se remitir a consulta mdica.

EXPLORACIN DEL PIE DIABTICO Mdico*


Se evala la percepcin de la sensacin de presin Enfermera en
con monofilamento de Semmens Weinstein de 5.04 AP
en 4 puntos distales plantares y / o la vibratoria
con diapasn de 128 Hz, segn el procedimiento de
pie diabtico. Ante la alteracin de la percepcin de
alguno de estos dispositivos se remitir a consulta
mdica.

VALORACIN MDICA Mdico


Se evaluar la existencia de sntomas compatibles
con neuropata perifrica, evalundose la
sensibilidad, fuerza y reflejos. Si se sospecha
neuropata, se descartarn otras causas de
neuropata (Abuso de alcohol, Insuficiencia renal,
Dficit de vitamina B12, Hipotiroidismo) mediante
anamnesis y solicitud de hemograma, GFR, vit B12
y TSH . Si presenta prdida de fuerza se derivar
a neurologa.

TRATAMIENTO SINTOMTICO Mdico


Valorar la utilizacin de:
Antidepresivos tricclicos
Pregabalina, Gabapentina
Si no mejora derivar al neurlogo.

* En Atencin especializada son actividades realizadas por el mdico especialista

53
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

3.7 PROCEDIMIENTO DE ATENCIN HIPOGLUCEMIA

3.7.1 HIPOGLUCEMIA DMT2 EN PACIENTE INCONSCIENTE

PACIENTE INCONSCIENTE


GLUCEMIA CAPILAR < 70 mgrs/dl


1 mgr Glucagn IM/SC
Ampollas de Glucosa 50 IV o rectal



Tratamiento con
INSULINA o
SULFONILUREAS?

INSULINA SULFONILUREAS


1 mgr Glucagn IM/SC o Ampolla de
S NO Glucosa 50 IV o rectal+ poner va con
Mejora en 5- suero glucosado 10-20%
10 min.?


20 grs HC de 1 mgr Glucagn IM/SC o
absorcin
rpida.
Ampolla de Glucosa 50
Reducir
dosis IV o rectal
insulina 20%

S NO
Mejora en 5
minutos?

20 grs HC de absorcin rpida. Suero glucosado 10-20%


Reducir dosis insulina 20%


SEGUIMIENTO EN ATENCIN PRIMARIA: DERIVACIN HOSPITAL
GLUCMICO TODO EL DA/ AJUSTE TRATAMIENTO
PERFIL

Glucosmon/Glucoceminosimilar.Cuandonoseaposiblecanalizarunavavenosaseutilizarlavarectal

54
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

3.7.2 HIPOGLUCEMIA DMT2 EN PACIENTE CONSCIENTE

PACIENTE CONSCIENTE

GLUCEMIA CAPILAR < 70 mgrs/dl

10- 20 grs HC de absorcin rpida o


GLUCOSA PURA

S Mejora en NO
15 minutos?

10- 20 grs HC de absorcin rpida


o GLUCOSA PURA

TRATAMIENTO CON TRATAMIENTO

SULFONILUREAS (SU) CON INSULINA

S Mejora en 15
NO
minutos?
SUPLEMENTO HC SUPLEMENTO HC

No variar insulina

10- 20 grs HC de 10- 20 grs HC de


absorcin rpida absorcin rpida
Suspender SU o bajar
dosis insulina

DERIVAR A
SEGUIMIENTO EN ATENCIN PRIMARIA: HOSPITAL
PERFIL GLUCMICO TODO EL DA/ AJUSTE TRATAMIENTO

HC:HIDRATOSDECARBONO/SU:SULFONILUREAS

ALIMENTOSQUECONTIENEN10GRSDEHIDRATOSDECARBONODEABSORCINPURA
2comprimidosdeglucosapura(Glucosport)
200mlsdezumonaturaloenvasado(brickpequeo)
2,5cucharaditasdeazcar
1sobredeazcar
90mlsdecocacola

55
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

3.7.3: HIPOGLUCEMIA EN PEDIATRA

SOSPECHA DE HIPOGLUCEMIA

Determinar glucemia

LEVE-MODERADA GRAVE
Glucemia 55-60 mg/dl y Glucemia <55 mg/dl y/o
asintomtica sntomas leves Disminucin nivel de conciencia y/o convulsin

Medio Hospitalario Medio Extrahospitalario


HC de absorcin rpida 0.3
gr/kg y .

Repetir la glucemia 15-20 Canalizar va e iniciar


min. perfusin Glucagon IM a 10-
30 mcg/kg /dosis
- Glucosado 10% 2-5 mximo 1 mg
ml/Kg en 20-30 mins.
< 6 aos: 1/2
GLUCEMIA GLUCEMIA - Ampolla de Glucosa ampolla
<100 mg/dl >100 mg/dl 33% 1-1,5 ml/Kg en 20-30
mins. >6 aos: 1
ampolla
Repetir la glucemia 10-15
Carbohidratos lentos o mins tras finalizar perfusin
comida habitual

DERIVAR A
HOSPITAL
GLUCEMIA GLUCEMIA
<100 mg/dl >100 mg/dl

Repetir bolus hasta Perfusin de mantenimiento


glucemia>100 mg/dl con suero glucosado 10% +
iones

Glucosmon/Glucoceminosimilar

56
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

3.8 PROCEDIMIENTO DE ATENCIN A HIPERGLUCEMIA

3.8.1 PROCEDIMIENTO DE ATENCIN A HIPERGLUCEMIA EN DMT2

CRITERIOSDEDERIVACINDESDEATENCINPRIMARIAALHOSPITAL

Glucemia > 500 mg/dl o cetonuria Alteracin de la respiracin o del


intensa (ms de 2 +). comportamiento/consciencia.
Vmitos no controlables o Ausencia de mejora a las 12-24 horas de
imposibilidad de garantizar la aplicar la pauta
ingesta. Presencia de cetonurias > 24 h.
Deshidratacin.

ACTUACINENCASODEDESCOMPENSACINHIPERGLUCMICAENDIABETESTIPO2.

- Anamnesis, exploracin fsica, evaluacin de glucemia y cetonuria,


diagnstico de posible enfermedad de base.
-
- Valorar si cumple criterios de derivacin al hospital:
o Glucemia > 500 mg/dl o cetonuria intensa (ms de 2 +).
o Vmitos no controlables o imposibilidad de garantizar la ingesta.
o Presencia de cetonurias > 24 h.
o Alteracin de la respiracin o del comportamiento/consciencia.
o Deshidratacin.
o Ausencia de mejora a las 12-24 horas de aplicar la pauta

- En caso de no cumplir criterios de derivacin al hospital:


-
o Monitorizacin ms frecuente de glucemia y cetonuria (al menos
antes de cada comida).

o Los pacientes en tratamiento con insulina debern recibir aporte de


insulina rpida antes de las tres comidas:
20% de la dosis previa en caso de cetonuria
10% de la dosis previa en caso de no tener cetonuria

o Los pacientes tratados con tratamiento no insulnico o solo dieta


pueden requerir temporalmente insulina rpida con suplementos
antes de cada comida (4-6 unidades). Debe valorarse la suspensin
de los antidiabticos orales, sobre todo en el caso de metformina,
acarbosa, repaglinida o anlogos de GLP-1.

o Debe asegurarse un aporte calrico y de fluidos adecuado. Si el


paciente tiene problemas para comer hay que mantener el consumo
de carbohidratos mediante bebidas azucaradas, zumo de frutas o
sopas.

- Prevencin de descompensaciones agudas: Todos los pacientes deberan


recibir un folleto con actuaciones genricas de actuacin en caso de
enfermedad, que se debera entregar durante el proceso de educacin
diabetolgica.

57
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

3.8.2 ATENCIN A HIPERGLUCEMIA EN DMT1 EN PEDIATRA

PROTOCOLO DE ACTUACIN HOSPITAL MATERNO INFANTIL

Glucemia > 250 mg/dL y/o enf


intercurrentes y/o sintomas

Determinar cetonemia

Cetonemia < 1 mmol/l Cetonemia > 1 mmol/l

Insulina rpida para alcanzar Gasometra capilar


glucemia < 150 mg/dl (calcular
dosis segn indice de
sensilidad*)
S NO
PH > 7,3?

Insulina rpida para Aplicar


alcanzar glucemia < 150 tratamiento de
mg/dl (calcular dosis al CAD
doble de su indice de
sensilidad*)

*Indice de sensibilidad=1800/Dosis Diaria Total de Insulina (lenta+rpida)

58
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

CMO ACTUAR ANTE LA HIPERGLUCEMIA CON ACETONA EN PEDIATRIA


(PREVENCIN DE LA CETOACIDOSIS DIABTICA)
1.- Controles analticos domiciliarios:

- Ante:
Hiperglucemia mas de 300 mg/dl
Cualquier enfermedad intercurrente
Sntomas de descompensacin de la diabetes (poliuria, polidipsia, nauseas)

Determinar cetonuria y glucemia.


(En caso de lactantes o portadores de bomba de insulina, determinar cetonemia:
Optium -ketone).

- Si hay suficiente nivel de glucosa (glucemia es superior a 130 mg/dl) y la


cetonuria es positiva ++ o ms (o cetonemia superior a 1,5 mmol/l) debemos
administrar insulina rpida.

2.- Cmo suplementar la insulina rpida:

Las dosis correctoras suplementarias que se utilizarn sern el doble de la insulina rpida
que se use habitualmente en las correcciones hiperglucmicas.

Las correcciones habituales se calculan segn el Indice de Sensibilidad* de cada paciente.

Si no es posible calcular el Indice de Sensibilidad, administrar 1-1,5 U de insulina rpida por


cada 50 gr que la glucemia sobrepase de 130-150 mg/dl. Estas dosis suplementarias se
pueden administrar cada 3 horas mientras la situacin persista.

3.- Mantener reposo y tranquilidad.

4.- Esperar al menos 15-20 minutos tras administrar la insulina rpida a comer. Si es la hora
de su comida habitual, aadir la dosis pre-comida necesaria de insulina. No tomar grasas.

Si existe inapetencia debe administrarse estas dosis suplementarias correctoras igualmente,


aunque no se sume el bolus habitual de insulina rpida.

Si se tienen nauseas o vmitos, deben beberse zumos poco a poco (un vaso en 1-2 horas).

Si la glucemia es menor a 150 mg/dl, aadir una cucharadita de azcar por vaso de zumo.

5.- Repetir todos los pasos anteriores cada aproximadamente 3 horas, da y noche.

6.- Mantener la dosis basal sin variaciones. Si los vmitos persisten debe acudirse al
hospital.

NOTA IMPORTANTE:
Si hay acetona positiva, pero la glucemia es inferior a 130 mg/dl,
NO administrar suplementos de Insulina Rpida, sino que primero hay que comer y
seguir controlando glucemia y cetonuria/cetonemia cada 3 horas.

*Indice de Sensibilidad:=1800/Dosis Diaria Total de Insulina (lenta+rpida)

Ejemplo: Nio presenta glucemia de 400 mg/dl y su dosis diaria total de insulina es 25 U.
IS = 1800/25 = 72 (cada 1 U de insulina le disminuir aproximadamente 70 mg/dl la glucemia).
Como la glucemia que intentamos alcanzar es de 150 mg/dl, deberemos administrar : 400 -150 = 250;
250/70= 3,5 U. Si existe cetosis habr que administrar 3,5 x 2 = 7 U
.

59
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

SUBPROCESO DE EDUCACIN TERAPUTICA EN DIABETES

EDUCACIN TERAPUTICA INDIVIDUAL

DIABETES TIPO 1

DIABETES TIPO 2

EDUCACIN TERAPUTICA GRUPAL

DIABETES TIPO 1

DIABETES TIPO 2

FORMACIN A PROFESIONALES
SANITARIOS

PROFESIONALES DE REFERENCIA

FORMACIN CONTINUADA

ACTIVIDADES COMUNITARIAS DE
FORMACIN

PACIENTE EXPERTO/ACTIVO

ENTORNO ESCOLAR

FAMILIARES Y CUIDADORES

60
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

TABLA 4.1 PROCEDIMIENTO DE EDUCACIN TERAPUTICA INDIVIDUAL

1 VISITA. 2 VISITA: 3 VISITA. 4 VISITA: 5 VISITA: HIGIENE 6 VISITA:


ENTREVISTA EVALUACIN EVALUACIN PIE DIABTICO Y OCIO COMPLICACIONES
MOTIVACIONAL NUTRICIONAL ACTIVIDAD
FSICA

Evaluar nivel de Preguntar y Preguntar y Preguntar y resolver Preguntar y resolver Preguntar y resolver
conocimientos previos resolver dudas de resolver dudas de dudas de sesin anterior dudas de sesin anterior dudas de sesin anterior
creencias y sentimientos sesin anterior sesin anterior
respecto a la enfermedad Evaluacin nivel Evaluacin del Evaluacin del
Valoracin mbito socio- Evaluar el nivel Evaluar nivel de conocimientos sobre nivel de nivel de
familiar de Conocimientos de conocimientos el cuidado de los pies y Conocimientos sobre conocimientos sobre
Planteamiento objetivos sobre nutricin y y estado estado emocional Higiene y estado complicaciones.
educativos en relacin estado emocional emocional Exploracin pie emocional Interrogatorio de
con: Balance Programa de diabtico Higiene y sntomas de
El tratamiento energtico/peso ejercicio Autocuidados de cuidados personales complicaciones
actual corporal individualizado pie diabtico Ocio, viajes y Informacin
Estado fsico- Plan de (adaptado a sus situaciones especiales sobre complicaciones
psquico-social alimentacin condiciones
Informacin sobre la individualizado fsicas)
enfermedad y objetivos para el paciente
consensuados de
tratamiento
Se iniciarn simultneamente el programa bsico y el especfico segn tratamiento. Este proceso es cclico y vuelve a comenzar una vez finalizado

PACIENTE INSULINIZADO PACIENTE CON ANTIDIABTICOS ORALES PACIENTE CON


HIPOGLUCEMIANTES ANTIDIABTICO
ORAL NO
HIPOGLUCEMIANTE
Mecanismo de accin de la insulina en general, y de la que lleva Mecanismo de accin del frmaco que lleva Hbitos
especficamente el paciente Autocontrol: : Glucemia, peso, dieta, TA, ejercicio, higinico
Tcnica correcta de autoinyeccin Autoexploracin de los pies dietticos
Autoanlisis: Frecuencia de autoanalisis y toma de decisiones Autoanlisis Frecuencia de autoanlisis, Interpretacin
razonada, : modificacin de dosis de insulina de datos y toma de decisiones razonada
Autocontrol : Glucemia, peso, dieta, TA, ejercicio, Autoexploracin Prevencin, deteccin y tratamiento de la
de los pies Hipoglucemia
Prevencin, deteccin y tratamiento de la Hipoglucemia

61
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

4.2 MODELO PARA LA REALIZACIN DE UN PROCEDIMIENTO DE EDUCACIN


TERAPUTICA GRUPAL EN ATENCIN PRIMARIA

PLANIFICACIN DE ACTIVIDADES GRUPALES

1- Seleccin de pacientes: Edad, Conocimientos previos, Tiempo de


evolucin, Actitud y Motivacin, Tipo de tratamiento
2- Definicin de objetivos: Deben permitir la evaluacin y deben
aumentar la capacidad de autocuidado y autonoma del paciente.
3- Metodologa: Evitar clase magistral. Se puede partir de las opiniones
de los participantes. Se debe fomentar el trabajo de grupo. La mitad del
tiempo debera dedicase a la discusin
4- Contenido del Curso
5- Documentacin
6- Evaluacin

Enseanza en grupo

Justo al empezar:
Presentacin de los participantes
Definicin de las reglas del juego
Sobre el mtodo en general
Procurar que todos participen
Evitar personalizar errores.
Relacionar el contenido terico con la prctica.
Resumir los diferentes puntos de vista.
Se ha de conducir con sutileza los comentarios que no
corresponden al tema
El marco fsico: Dedicado a la educacin y con buenas condiciones
ambientales
Al Terminar la clase: Resumir lo que se ha dicho:

El ultimo mensaje emitido es el que el alumno se llevar a casa.

ESTRUCTURA DEL PROGRAMA DE EDUCACIN A PACIENTES CRNICOS


DIABETICOS.

Limites: Poblacin Diana: Pacientes diabticos mayores de 18 aos


adscritos a tu Centro de Salud, deben estar incluidos en Programa de
Diabetes.

Tiempo: Indicar el tiempo en el que se van a realizar las actividades, as


como horario previsto.

Objetivos: Indicar objetivos Generales y Especficos, dependiendo del


grupo que se quiera formar y sus caractersticas.

Objetivo General: Mejorar el control metablico y disminuir las


complicaciones de la enfermedad.

Objetivo Especifico: Aumentar los conocimientos en un 20 % y disminuir


la hemoglobina glicada en un 0.5%.

62
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

Seleccin de grupos
El n de participantes ser de 10 a 12 personas, pudiendo participar
tambin familiares y cuidadores.
Ser fundamental la actitud del paciente respecto al curso, as como una
motivacin y actitud positiva frente al aprendizaje.

Metodologa.
Procedimientos Generales
Explicacin del contenido de forma clara y concisa, adaptndose al ritmo de
aprendizaje y posibilidades de seguimiento del grupo.
La metodologa ser participativa y deductiva mediante preguntas y
respuestas dirigidas por el conductor del grupo.
Las exposiciones tcnicas no excedern de 20 minutos, entre ellas se
introducirn tcnicas de brainstorrning, invitacin al dialogo haciendo las
sesiones mas participativas.
En la fase participativa se les propondr confeccionar dietas equilibradas en
grupos de 3 personas, tcnica de Philips 66.
Aprendern a resolver casos prcticos con situaciones simuladas sobre
hipoglucemias, hiperglucemias.
Realizarn talleres de autocuidados y talleres de sensibilidad.
Se resolvern dudas, ruegos y preguntas al final de cada sesin.
Los contenidos fundamentales de expondrn y al principio de la reunin y se
resumirn al final de la misma.

Captacin:
Criterios de inclusin:
Todo paciente con diagnostico de DMT2 que pueda acudir al Centro de
Salud.
Familiares de pacientes con DMT2.
Cuidadores de pacientes con diagnostico de DMT2 y que no puedan salir
de su domicilio.
A todo paciente diabtico, familiar cuidador principal susceptible de ser
incluido en el programa se le informar sobre la existencia del curso, fechas
y horarios disponibles, animando a participar sin que se sientan forzados a
realizarlos. A las personas interesadas se les entregar por escrito las
fechas y horarios, debern confirmar su asistencia 2 o 3 das antes del inicio
del mismo, o bien se les recordar por telfono el da y la hora del
comienzo.

Lugar y Presentacin
Preparar la sala con anterioridad, mesas, sillas y material necesario para la
comodidad de la sesin. Puede ser la biblioteca del Centro Sala de
reuniones.

Contenidos
Los contenidos deben estar preparados con anterioridad, se trasmitirn de
forma clara, concreta, y escalonada.

63
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

Ejemplo del contenido de un programa:

1 Sesin
Presentacin de los asistentes
Presentacin-curso-objetivos
Concepto glucemia-energa
Tipos de diabetes
Sntomas y consecuencias.
Hipoglucemias
Complicaciones
Tratamiento

2 Sesin
Rueda de alimentos
Distribucin de los alimentos
Alimentacin en la diabetes
Plan de alimentacin por raciones
Consejos dietticos

3 Sesin
Relacin dieta-ejercicio
Ejercicio fsico y diabetes
Cuidado de los pies
Consejos prcticos

4 Sesin
Repasar el manejo de las tablas de equivalencias
Tratamiento con Insulina, factores que pueden modificar su accin
Autocontrol
Hipoglucemia, refuerzo de conceptos
Situaciones especiales
Enfermedades Intercurrentes

Recursos Materiales y Humanos


Materiales: El material educativo ser: sala de reuniones, telfono,
ordenador, fotocopias, pantalla de proyeccin, can, pizarra, folletos
informativos, materiales especficos para talleres.

Personal Implicado:1 medico, 2 enfermeras etc.

Evaluacin

Inmediata: Mediante realizacin de test de conocimientos pre y post


intervenciones

Posterior: Mediante el seguimiento en consultas programada


.

64
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

TABLA 4.2 EJEMPLO PROGRAMA BSICO DE EDUCACIN TERAPEUTICA EN GRUPO


CONTENIDO TEMA METODOLOGIA ACTIVIDADES MATERIAL
RECOMENDADO
CONOCER LA
ENFERMEDAD: Exposicin de un tema Por medio de preguntas el Material de proyeccin
durante 20 minutos, con educador conoce el concepto de adecuado y con dibujos
intervalos de 15 minutos para la enfermedad diabetes que tienen los donde fcilmente se
Que es la diabetes.
participacin de los miembros miembros del grupo y se corrigen localicen los rganos
Tipos de diabetes.
del grupo. los errores. implicados en la
Que es la Insulina.
La participacin de los Se explica como se transforman explicacin y que faciliten
Funcin del pncreas.
miembros del grupo ir dirigida los alimentos en glucosa-energa la comprensin del tema.
Concepto de Glucosa Energa
a expresar sus conocimientos La funcin de la Insulina. Informacin escrita
anteriores, mitos y leyendas Que ocurre cuando no hay con el contenido de la
sobre la diabetes suficiente insulina. sesin.
Criterios de control en la
diabetes.
Tipos de diabetes.
Factores de riesgo

ALIMENTACIN: Material para talleres


Exposicin de un tema Dialogar sobre los beneficios de con alimentos de
durante 20 minutos. un plan de alimentacin adecuado a plstico, fichas de
Pirmide de alimentos
La participacin del paciente las necesidades. alimentos con contenido
Conocimientos sobre nutrientes
debe ser de forma activa, Partir de los gustos y costumbres de nutrientes y caloras,
Identificar hidratos de carbono
expresando su opinin y del paciente explicar errores y tamaos de platos,
de absorcin rpida y lenta.
preguntando dudas. porque. vasos, cucharadas,
Numero de ingesta necesarias,
Se deben solucionar las Ensear correcta distribucin de cazos.
distribucin de horarios.
dudas que expongan los las comidas a lo largo del da Fichas para trabajar
Plan de alimentacin por
miembros del grupo y reafirmar Ensear porciones de alimentos en grupos de 3 o 4
raciones / intercambio
los conceptos adecuados. utilizadas. personas.
Taller prctico de elaboracin Elaborar dieta personalizada Informacin escrita
de dietas: Un da normal y un del contenido del da,
dia de fiesta con distribucin de fotocopias
nutrientes

65
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

CONTENIDO TEMA METODOLOGIA ACTIVIDADES MATERIAL


RECOMENDADO
EJERCICIO FISICO: Fotos de ropas y
Explicacin de un tema durante Explicar beneficios y riesgos del calzados deportivos
20 minutos con intervalos de ejercicio adecuados, suplementos
Importancia del ejercicio.
participacin cada 15/20 minutos. Informar sobre precauciones glucosa, tabletas.
beneficios y riesgos
La participacin dirigida al Ejercicios simulados de riesgo y Material escrito de
Precauciones para realizar
debate sobre ejercicio fsico, actuacin adecuada. apoyo con el resumen de
ejercicio
debern nombrar 4 riesgos y 4 Planificar y aconsejar sobre la sesin
Importancia del ejercicio
programado y adecuado al beneficios relacionados con el ejercicio fsico pactado
paciente. ejercicio fsico en las personas
Prevencin de hipoglucemias. diabticas.
tipos de ejercicio y gasto Estimular la discusin para
calrico compartir informacin entre
asistentes
Taller prctico sobre ejercicio
fsico (simulacin)

AUTOCONTROL:
Explicacin terica de un tema Explicar la utilidad de conocer la Glucmetros, material
durante 20 minutos con tcnica del Autocontrol-Autoanalisis. de puncin, recogida de
Justificacin del Autocontrol
interrupciones para participacin de Tipos de medidores de glucemia residuos, algodn
Tcnica correcta de Autocontrol
los pacientes. y manejo adecuado de la tcnica de .Libros de Autocontrol
y Autoanalisis
Estimular la discusin para autoanalisis. Fichas elaboradas
Horario y frecuencias pactadas
compartir experiencias sobre Explicar n de anlisis y horarios para trabajar los casos
Interpretacin de los resultados
autocontrol y corregir los errores porque? prcticos en grupo de
Registro adecuado de los datos
posibles. Ensear a interpretar los datos 3 o 4 personas.
Talleres de manejo de Taller de resolucin de casos Entregar material
glucmetro prcticos, resultados y toma de escrito de refuerzo con el
Taller de simulacin de casos decisiones. contenido de la sesin.
prcticos para realizar
interpretacin de datos y facilitar
toma de decisiones.

66
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

CONTENIDO TEMA METODOLOGIA ACTIVIDADES MATERIAL


RECOMENDADO
TRATAMIENTO CON ADOS:
La formacin sobre frmacos se Valora conocimientos y actitudes Material escrito de
debe realizar cuando el paciente ya Informar que son ADOS y refuerzo con el tema
Que son los ADOS
ha recibido formacin sobre su mecanismo de accin. tratado.
Tipos de frmacos ADO
tratamiento de forma individual, Horarios en los que acta un Nombres comerciales
Mecanismo de accin
En la educacin en grupo se frmaco, picos de accin. de frmacos, envases
Horario y dosis
informar de forma general de los Efectos secundarios vacos de reconocimiento
Efectos secundarios
ADO y su mecanismo de accin. hipoglucemia genricos.
Explicacin terica durante Test de conocimientos
20minutos, interrupciones para antes-despus de la
participacin de los asistentes. intervencin
Esta participacin debe ir
enfocada a diferenciar los tipos de
frmacos y su mecanismo de
accin, explicar justificar la
utilizacin de uno u otro frmaco
en funcin de la necesidad del
paciente.
Taller practico de reconocimiento
de frmacos.
Tto. CON INSULINA:
Informacin exposicin del tema Explicar como se producen los Material para talleres,
terico durante 20 minutos, en diferentes tipos de insulinas. grficos de accin de
Mecanismo de accin de la
varias sesiones y varios das. Explicar los tipos de insulina insulina, dispositivos de
insulina
Con intervalos para que puedan existentes en el mercado y su administracin de
Insulinas comerciales. Tipos.
participar los asistentes y mecanismo de accin. Insulina, a ser posible
tiempo de accin de cada una
enfocando el tema de Insulina de Explicar el perfil de accin de uno de cada casa
Variabilidad de absorcin de la
forma dirigida. cada una de ellas comercial en todas las
insulina
Talleres de casos prcticos y Ensear como preparar las dosis presentaciones.
Preparacin y tcnica correcta
resolucin de los mismos. Ensear Tcnicas correctas de Material escrito de
de inyeccin
Estimular la toma de decisiones, inyeccin apoyo como resumen de
Conservacin
afianzar conceptos Ensear factores que afectan la la sesin.
Dosis extras y ajustes de dosis.
accin de la insulina Test de conocimientos
Criterios de modificacin.
Donde se conserva y como. y resolucin de casos
Interpretar datos y tomar
decisiones.

67
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

CONTENIDO TEMA METODOLOGIA ACTIVIDADES MATERIAL


RECOMENDADO
HIPOGLUCEMIA:
Concepto y sntomas Informacin exposicin de 20 Explicar sntomas de la Fichas de alimentos,
Causas mas frecuentes minutos con intervalos para la hipoglucemia Kit de glucagn para
Prevencin, Deteccin, participacin de los pacientes. Explicar tratamiento taller.
Tratamiento Las intervenciones de los Preguntas experiencias Material escrito de la
Manejo de Glucagn. Tcnica de asistentes deben ir enfocadas a personales en hipoglucemias sesin impartida
Inyeccin, conservacin, familiar compartir experiencias personales Proponer acciones de prevencin
adiestrado de hipoglucemia, resoluciones, Prevenir sobre hipoglucemia-
aclarar errores y dudas, consumo de alcohol
Trabajar con los mitos y leyendas Demostrar tcnica de Glucagn
que tienen los asistentes.
Deben ir acompaados de un
familiar que se implique en el
cuidado del paciente.
Talleres de casos prcticos y
simulacin de casos

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Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

TABLA 4.3 PROGRAMA BSICO EDUCACIN TERAPUTICA EN PEDIATRA. INGRESO HOSPITALARIO al DEBUT
1 DA. ENTREVISTA 2 DA: QU 3 DA: DISCUSIN 4 DA: 5 DA: 6 DA:
MOTIVACIONAL ES LA DM COMN DEL DA TRATAMIENTO CON AUTOANLISIS. ALIMENTACIN
Investigacin de 1 hora ANTERIOR. INSULINA 1 hora 1 hora
conocimientos, creencias y 1 hora 1 hora - Objetivos a logra - Tipos de alimentos,
sentimientos respecto a la - Preguntas - Parte prctica se - Estrategia de principios inmediatos,
nueva situacin (nio/familiar) - nfasis conceptos hace al mismo tiempo realizacin caloras
Capacidad de aprendizaje: clave - Parte prctica se - Conceptos bsicos
edad, nivel de madurez, etapa hace al mismo tiempo dieta en la DM1
DI escolar
TARDE TARDE
A Valoracin mbito familiar
TARDE TARDE - Lectura Cap. 3 - Lectura Cap. 4
G Planteamiento objetivos Lectura Cap. 1
TARDE A partir de ahora a
- Trabajo encuesta A partir de ahora se
N educativos en relacin con: - Lectura Cap. 2 primera hora de la realizar la parte prctica
El tratamiento que lleve sobre conceptos maana se pensar con
Estado fsico-psquico-social fundamentales al medioda, analizando
nio y/o familia la
ST Informacin sobre la dosis de insulina a
dieta, aprender a pesar
raciones, alimentos
IC enfermedad y objetivos administrar, analizndolo con/sin hidratos, etc
O consensuados de tratamiento.
- Terminologa elemental
con alguien del equipo
TARDE
Lectura introduccin libro
Nociones elementales
7 DA.: PAUTA DIETTICA 8 DA: 9 DA: 10 DA: 11 DA: 12 DA: HIGIENE y
PERSONALIZADA EJERCICIO AUTODOSIFICACIN DISCUSIN COMN DESCOMPENSACION OCIO
1 hora FSICO DE LA INSULINA DEL DA ANTERIOR ES AGUDAS 1 hora
- Distribucin e intercambio - 1 hora 1 hora 1 hora 1 hora - Rgimen habitual de
de raciones - Normas bsicas - Efectos Somogy y -Hipoglucemia vida
- Al medioda (y diariamente) para dosificacin de Fenmeno del Alba hiperglucemia - Educacin (Ficha del
realizacin prctica del men dosis segn la pauta - Ejemplos prcticos cetosis escolar con DM1)
por establecida Viajes, celebraciones
parte de nio/familiares
TARDE TARDE TARDE TARDE TARDE
- Aprendizaje de manejo de su TARDE - Lectura Cap. 8
Lectura Cap. - Lectura Cap. 6 - Trabajo encuesta y
dieta ejercicios prcticos - Lectura Cap. 7
5
- Tablas dietticas sobre este tema
http://www.fundaciondiabetes.org/diabetesinfantil/biblioteca/libro005.htm

69
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

TABLA 4.4 PROGRAMA ESPECFICO DE TRATAMIENTO ISCI


1 MAANA 2 MAANA 3 MAANA

Objetivo del tratamiento de la Diabetes Solucin de dudas surgidas el primer Solucin de dudas surgidas los das
Que necesitamos para una terapia con ISCI da anteriores
Qu es un ISCI Repeticin prctica de la tcnica de Evaluacin mediante casos prcticos
Cmo es el ISCI. Partes de que consta. insercin del catter Imposicin del ISCI y puesta en
Utilidad de los cinco botones del ISCI (teora y Rotacin de las zonas de insercin del marcha.
prctica) catter Preguntas que demanden el paciente
Cmo administra la insulina el ISCI Cuidados del catter y zonas de insercin y familiares
Que insulina se utiliza Cundo debemos realizar los controles Tratamos experiencias adquiridas
Como se suspende el ISCI (teora y prctica) de glucemia capilar. con otros pacientes.
Qu es una perfusin basal y cmo se En que controles vemos la actuacin de Se realiza un control de glucemia
programa.(teora y prctica) la insulina basal y la de los bolus. capilar transcurrida una hora tras la
Qu es un bolus y cmo se programa.(teora y Ajuste de la perfusin basal. imposicin del ISCI
prctica) Ajuste de los bolus pre-ingesta. Se recuerda la obligacin del
Momentos en que se administran los bolus Clculo de un bolus corrector utilizando contacto telefnico para el ajuste de
Otras posibilidades que nos ofrece el ISCI el ndice de sensibilidad tasa basal y cualquier tipo de dudas.
Pantalla en situacin normal, especial y en modo Cmo se pasa de una terapia con ISCI a Se hace insistencia en que el ISCI no
de atencin terpia con mltiples dosis es inteligente pero s obediente y slo
Diferentes tipos de bolus: Normal, Cuadrado y Hipoglucemia con ISCI, posibles causas. va a realizar lo que se le programe.
Dual (teora y prctica) Hiperglucemia con ISCI, posibles causa
Basal temporal (teora y prctica) Ejercicio fsico con ISCI
Diferentes patrones basales Actuacin ante enfermedades
Ayuda de bolus: ndice de insulina /HC. Cmo intercurrentes y cetsis.
calcularlo(teora y prctica) Posibles causas de cetoacidosis
+ ndice de sensibilidad. Cmo calcularlo Ventajas e inconvenientes del
(teora y prctica) tratamiento con ISCI
+ Objetivos de glucemia
Tipos de catteres
Zonas aconsejables para la insercin del catter
Tcnica de insercin del catter ( terica
y prctica)
Tcnica del cambio del equipo de infusin (terica
y prctica)

70
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

ALGORITMO 4.3: AUTOANLISIS DE GLUCEMIA CAPILAR

PACIENTE CON DIABETES TIPO 2

EDUCACIN SANITARIA

Justifica el
NO tratamiento el S
autoanlsis?

SEGUIMIENTO EN Est capacitado


CONSULTA SIN NO
para realizar
AUTOANLISIS autoanlisis?

S
ESTABLECER
OBJETIVOS DE CONTROL

ESTABLECER PAUTA DE
AUTOANLISIS

REVISIN PERIDICA
DEL SEGUIMIENTO

NO Realizacin S
correcta?

EDUCACIN SANITARIA-
VALORAR SEGUIMIENTO
SIN AUTOANLISIS

71
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

4.3 PROCEDIMIENTO DE GESTIN DE AUTOANLISIS DE GLUCEMIA


CAPILAR

ACTIVIDAD RESPONSABLE CRITERIOS DE CALIDAD

Educacin Enfermera En el caso de llevar tratamiento en el que


sanitaria est indicado el autoanlisis se formar al
paciente o familiar en:
Tcnica de manejo del aparato
Objetivos de control
Actuacin ante hipo-hiperglucemia
Frecuencia de autoanlisis
En el caso de que el paciente o su familiar
comprendan el contenido de la formacin,
podr procederse a la prescripcin de
autoanlisis.
Establecer Enfermera Se explicarn los objetivos de control
objetivos de tanto en glucemias como en peso y
control presin arterial, que se establecern en
funcin del riesgo del paciente.
Establecer Enfermera Se establecer en funcin de:
pauta de Instrucciones tiras reactivas SALUD
autoanlisis Especificando la posibilidad de realizar
determinaciones adicionales ante
sntomas de alarma.
Excepciones a la pauta.
Con carcter excepcional, en situaciones
intercurrentes podr cambiarse la pauta
de forma transitoria (mximo 1 mes) en
las siguientes situaciones:
situaciones de inestabilidad
Inicio o cambio de tratamiento,
hipoglucemias
cifras fuera de objetivos
Revisin Enfermera En cada solicitud de tiras reactivas se
peridica comprobar que se ajusta al calendario
del establecido.
seguimiento Cada 6 meses se comprobar:
que el paciente registra sus resultados
en la libreta
que toma las decisiones correctas
que la frecuencia de las mediciones se
ajusta a la pauta establecida
(concediendo margen para posibles
mediciones por sntomas)
En el caso de no realizarlo de forma
correcta se volver a dar formacin al
paciente. Si pasado un tiempo se
considera que no lo realiza correctamente
se valorar controlarlo en consulta
estndar sin autoanlisis.

72
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

9. ANEXOS

73
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

ANEXO 1: ENTREVISTA MOTIVACIONAL

La entrevista motivacional se diferencia de la entrevista clnica en la actitud del profesional, que pasa de ser el experto
que informa y da consejos desde la autoridad que le proporcionan sus conocimientos a actuar como un colaborador con el
paciente, para que sea ste quien sea el agente de su propio cambio.
Favorece el cambio y se centra en la experiencia del paciente.
Requiere escuchar, reconocer y aceptar las preocupaciones, opiniones, preferencias, creencias y motivos verbalizados del
paciente en relacin con su conducta.
Intenta resolver la ambivalencia tpica de las primeras etapas e inclinar la balanza hacia el cambio (conflicto aproximacin-
evitacin).

Caractersticas de la entrevista motivacional:


Escuchar activa y reflexivamente.
Mostrar empata
Adaptar las actuaciones a la fase de cambio (modelo de Prochaska y Di Clementi)
Crear una discrepancia o ambivalencia.
Evitar la confrontacin
Fomentar la autoeficacia.

Es imprescindible que exista una relacin de confianza entre el profesional y el paciente. ste a su vez, ayudado por el
profesional, tiene que hacer un trabajo, previo al cambio, de toma de conciencia de los motivos por los que cambiara su
conducta; debe sentir que es capaz de llevar a cabo las acciones necesarias para el cambio, debe estar convencido de
que el resultado del cambio ser satisfactorio y debe identificar los posibles obstculos y los factores favorecedores para
el cambio.

Los objetivos y actividades a desarrollar durante la entrevista motivacional se adecuarn a la fase de cambio en la que
se encuentre el paciente.

74
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

ANEXO 2: ESCALA DEL LOCUS DE CONTROL EN SALUD


muy en bastante en ni acuerdo ni bastante de muy de
desacuerdo desacuerdo desacuerdo acuerdo acuerdo
Si me cuido, puedo evitar la enfermedad (I)
5 4 3 2 1
Cuando enfermo, es por algo que he hecho o dejado de
5 4 3 2 1
hacer (I)
La buena salud es en buena parte asunto de suerte (E)
1 2 3 4 5
No importa lo que haga, si tengo que enfermar,
enfermar 1 2 3 4 5
(E)
Mucha gente no es consciente de hasta qu punto sus
enfermedades estn controladas por sucesos 1 2 3 4 5
accidentales (E)
Slo puedo hacer lo que mi mdico me dice que haga
(E) 1 2 3 4 5

Hay tantas enfermedades extraas que nunca puedes


1 2 3 4 5
saber cmo o cundo vas a coger una (E)
Cuando me siento mal, s que es porque no he estado
comiendo adecuadamente o haciendo el suficiente 5 4 3 2 1
ejercicio (I)
La gente que nunca enferma es porque tiene suerte (E)
1 2 3 4 5
La mala salud de la gente se debe a sus descuidos (I)
5 4 3 2 1
Soy el responsable directo de mi salud (I)
5 4 3 2 1
Las puntuaciones ms altas se corresponden con un locus de control externo, y las ms bajas con un locus de control interno. (Adaptado de Wallston y col. Development and
validation of the health locus of control (HLC) scale. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 44, 580-

75
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

ANEXO 3: CUESTIONARIO DE GOLDBERG

SUBESCALA DE ANSIEDAD SUBESCALA DE DEPRESIN

1. Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensin? 1 Se ha sentido con poca energa?


2. Ha estado muy preocupado por algo? 2 Ha perdido Vd. el inters por las cosas?
3. Se ha sentido muy irritable? 3. Ha perdido la confianza en s mismo?
4. Ha tenido dificultad para relajarse? 4. Se ha sentido Vd. desesperanzado, sin esperanzas?

(Si hay 3 o ms respuestas afirmativas, continuar (Si hay alguna respuesta afirmativa a cualquiera de
preguntando) las preguntas anteriores, continuar)

5. Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir? 5. Ha tenido dificultades para concentrarse?
6. Ha tenido dolores de cabeza o de nuca? 6. Ha perdido peso? (a causa de su falta de apetito)
7. Ha tenido alguno de los siguientes sntomas: 7. Se ha estado despertando demasiado temprano?
temblores, hormigueos, mareos, sudores, diarrea? 8. Se ha sentido Vd. enlentecido?
(sntomas vegetativos) 9. Cree Vd. que ha tenido tendencia a encontrarse peor
8. Ha estado preocupado por su salud? por las maanas?
9. Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueo, para
quedarse dormido?
TOTAL ANSIEDAD= TOTAL DEPRESIN=

CRITERIOS DE VALORACIN
Subescala de ANSIEDAD: 4 o ms respuestas afirmativas.
Subescala de DEPRESIN: 2 o ms respuestas afirmativas

76
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

ANEXO 4: PREGUNTAS SOBRE AUTOEFICACIA

No estoy No estoy Estoy Estoy


Escala de autoeficacia en nutricin nada muy bastante muy
segur@ segur@ segur@ segur@
Cree usted que podra conseguir alimentarse con dieta sana... 1 2 3 4
... aunque le cueste mucho tiempo adoptar las conductas necesarias?
... aunque tenga que intentarlo varias veces hasta que lo consiga?
... aunque tenga que cambiar por completo su forma de alimentarse?
... aunque no reciba mucho apoyo de los dems cuando haga sus primeros
intentos?
... aunque tenga que hacer un plan detallado?
No estoy No estoy Estoy Estoy
Escala de autoeficacia en ejercicio fsico
nada muy bastante muy
segur@ segur@ segur@ segur@
Cree usted que podra conseguir hacer ejercicio ...
... aunque tenga preocupaciones o problemas?
... aunque se sienta deprimid@?
... aunque est tens@?
... aunque est cansad@?
... aunque est ocupad@?

Adaptado de: Health-Specific Self-Efficacy Scales, de Ralf Schwarzer & Britta Renner, 2000

77
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

ANEXO 5: CUESTIONARIO DE EDIMBURGO PARA LA CLAUDICACIN VASCULAR INTERMITENTE (CVI)

SIENTE DOLOR EN LAS PIERNAS CUANDO CAMINA?


NO

EL DOLOR COMIENZA EN OCASIONES CUANDO EST


SENTADO O DE PIE SIN MOVERSE? S
NO

EL DOLOR APARECE CUANDO CAMINA DEPRISA O


SUBE UNA PENDIENTE? NO
S DOLOR EN LAS PANTORRILLAS: CVI DEFINIDA
DOLOR EN MUSLO O GLTEOS: CVI ATPICA
EL DOLOR DESAPARECE EN MENOS DE 10 MINUTOS
CUANDO SE DETIENE? NO
S

NOTA EL DOLOR EN LAS PANTORRILLAS, LOS


MUSLOS O LOS GLTEOS? NO
S

CLAUDICACIN VASCULAR INTERMITENTE NO SNTOMAS DE


PROBABLE CLAUDICACIN

Leng GC, Fowkes FG. The Edinburgh Claudication Questionnaire: an improved version of the WHO/Rose Questionnaire for use inepidemiological surveys. J Clin Epidemiol 1992;45:1101-9.

78
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

ANEXO 6: NDICE TOBILLO / BRAZO


ITB: Se calcula la presin arterial sistlica del tobillo y se divide por la del brazo.
Normal entre 09 y 13. Si el resultado:
< 09 indica enfermedad arterial oclusiva
>13 indica calcificacin, precisando realizar otras exploraciones.

Cmo se realiza ITB?


1. Reposo de 10 minutos antes de realizar el ITB (decbito supino).
2. Medicin PRESIN BRAQUIAL:
Manguito humeral.
Sonda doppler continuo de 8 MHz en la flexura del codo sobre el pulso (parte
interna).
Detectar la arteria e insuflar el manguito hasta la desaparicin de flujo.
Desinsuflado paulatino del manguito hasta captar la frecuencia sistlica.
3. Medicin PRESIN TOBILLO:
Manguito de presin por encima del tobillo.

Sonda doppler continuo de 8 MHz sobre arteria tibial posterior y pedia (ngulo
entre 45 y 60.
Detectar la arteria e insuflar el manguito hasta la desaparicin de flujo.
Desinsuflado paulatino del manguito hasta captar la frecuencia sistlica.

Resultado de la mayor de las presiones sistlicas del tobillo derecho


(arterial tibial posterior o dorsal pedia)
ITB Derecho= ---------------------------------------------------------------------------
La mayor presin arterial sistlica en el brazo (brazo derecho)

Resultado de la mayor de las presiones sistlicas del tobillo izquierdo


(arterial tibial posterior o dorsal pedia)
ITB Izquierdo= ---------------------------------------------------------------------------
La mayor presin arterial sistlica en el brazo (brazo izquierdo)

Importancia del ndice tobillo/brazo:


El diagnstico de enfermedad arterial perifrica, tiene una sensibilidad del 95% y una
especificidad del 98% para detectar esta dolencia. Un ITB de 0,90 est estrechamente
relacionado con la mortalidad por todas las causas, independientemente del Framingham Risk
Score. Por lo que un ITB alterado indica un alto riesgo de sufrir morbimortalidad cardiovascular.

79
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

ANEXO 7: VALORACIN ENFERMERA Y PLANES DE CUIDADOS

En las personas con diagnstico de una enfermedad crnica como es la


diabetes, se produce una afectacin del conocimiento y manejo de la salud:
nutricin, seguridad, actividad, rol/relaciones, afrontamiento y tolerancia al
estrs entre otros.Como consecuencia de ello presentarn manifestaciones
de dependencia, que la valoracin debe detectar, corregir y/o paliar
mediante las intervenciones de enfermera.

La valoracin enfermera se centrar principalmente en la deteccin de


manifestaciones de dependencia para el conocimiento y manejo de la
enfermedad, manejo de dispositivos (sistemas para la medicin de
glucemia, de administracin de insulina), manejo del tratamiento
farmacolgico y no farmacolgico y en la identificacin de problemas cuya
solucin puede mejorar la calidad de vida del paciente. En la valoracin,
tambin se detectarn los problemas que requieran un abordaje o
coordinacin socio-sanitaria y aquellos que slo requieren suplir al paciente
en las actividades necesarias para satisfacer las necesidades (problemas de
autonoma).

Es importante, sobre todo en el caso de pacientes con incapacidad para las


actividades de la vida diaria (AVD), efectuar la valoracin de la persona
cuidadora principal-familiar, que por sobrecargas en su rol puede necesitar
de cuidados.

En la valoracin por necesidades en personas con diagnstico de DM se


identificarn como mnimo los siguientes aspectos:

Factores de riesgo: tabaquismo, ansiedad, depresin, nerviosismo.


Vacunas.
Nivel de conocimientos sobre la enfermedad
Conductas inadecuadas en el manejo del tratamiento.
Abandono del rgimen teraputico.
Conductas que se puedan mejorar o potenciar para el manejo de la
enfermedad y del rgimen teraputico (farmacolgico y no
farmacolgico).
Conductas que puedan mejorar la calidad de vida y la independencia
para realizar las actividades de la vida diaria.
Nivel de instruccin en el manejo de la terapia con Insulina.
Nivel de instruccin en el manejo de la relacin glucosa-energa y
prevenir, detectar y tratar las hipoglucemias.
Problemas de autonoma.
Nivel de instruccin en el control de los sntomas y prevencin de
complicaciones.
Hbitos poco saludables que interfieran en la evolucin del proceso:
alimentacin, medidas higinicas, ejercicio fsico.
Nivel de instruccin de la persona cuidadora para suplir las necesidades
bsicas del paciente/usuario, sobre todo paciente dependiente peditrico
y anciano.
Situacin socio-sanitaria para facilitar sistemas de apoyo y ayuda que le
permitan superar situaciones de readaptacin social.
Condiciones del entorno familiar.

80
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

Conocimiento del profesional al que debe dirigirse cuando tiene un


problema.
Conocimiento sobre los recursos sanitarios disponibles en la comunidad.

En el caso de personas con diabetes, en el instrumento de valoracin deben


estar reflejados los datos especficos que comentaremos a continuacin:

Respiracin Fumador e historia de fumador

Alimentacin Numero de comidas y horario


Distribucin de hidratos de carbono en las
diferentes comidas
Registro de ingesta diaria cuantitativa y
cualitativa.
Limitaciones dietticas
Gustos y preferencias del paciente

Eliminacin Presencia de Poliuria

Movilizacin Tipo de ejercicio y horarios


Limitaciones para realizar ejercicio

Reposo/Sueo Hipoglucemias nocturnas


Realizacin de autoanlisis nocturnos

Mantener la Situaciones de fiebre ( descompensaciones de


Temperatura glucemia)

Higiene corporal e Estado de las zonas de puncin, para


Integridad del la piel autoanalisis y zonas de inyeccin de insulina
Exploracin sistemtica de los pies del
paciente

Seguridad Comprobar que lleva hidratos de carbono de


absorcin rpida.
Presencia de hipo-hiperglucemias
Resuelve de forma correcta de hipo-
hiperglucemias
Prepara y se administra correctamente la
insulina.
Valoracin de los sentimientos y emociones.
Ansiedad, temor, impotencia.
Capacidad de afrontamiento y adaptacin a la
situacin actual.
Se observa o manifiesta verbalmente el
incumplimiento del plan teraputico.

Comunicacin Capacidad para expresar emociones y miedos


Relaciones familiares y sociales
Disfuncin sexual

81
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

Entiende el idioma ( inmigrantes)

Valores y Creencias Concepto de salud/enfermedad


Falsas creencias sobre la insulina, diabetes y
complicaciones
Barreras que impiden alcanzar la salud.

Realizacin personal Alteracin de los roles de la persona o familia.


Cansancio en el cuidador principal
Trabajo/actividad
Modificacin de actividades recreativas

Capacidad de Conocimientos sobre:


Aprender Diabetes ( Concepto y criterios de control),
Alimentacin equilibrada,
Tratamiento farmacolgico, complicaciones
agudas y crnicas, utilizacin de los servicios
sanitarios.
Dificultades y limitaciones en el aprendizaje.
Conocimiento del sistema sanitario.

82
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

HERRAMIENTA DE AYUDA PARA REALIZAR LA VALORACION ENTREVISTA DE


ENFERMERIA:
Datos personales
Nombre:
Edad: Fecha NHCA:
Diagnostico medico:
Antecedentes clnicos:
Nombre y telfono del cuidador/a principal:
Recibe ayuda a domicilio:
Alergias/Intolerancias:
Medidas Antropomtricas: Peso: Talla: IMC:

VALORACIN POR NECESIDADES BSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1-Respirar normalmente
Disnea de reposo: Disnea de esfuerzo:
Signos de esfuerzo de la musculatura respiratoria
Respira por la boca Respira por la nariz
Expectoracin: Color:
Recursos que utiliza para mejorar la respiracin:
Fuma: No cigarrillos/da:
incluido en un programa de deshabituacin tabaquica
Exfumador: Anos que ha fumado:
Tiempo que hace que dejo de fumar:
Dispositivos:
Traqueotoma: Tipo y no de cnula:
Oxigenoterapia: Tipo de dispositivo:
Soporte ventilatorio no invasivo:
Ayuda que necesita para manejar los dispositivos:

2-Comer y beber adecuadamente


Alergias/intolerancias alimentarias:
Dieta habitual: Conducta alimentaria:
Nmero de comidas/da: .Cuantas calientes?:
.Quien cocina habitualmente?:
Distribucin de Hidratos de carbono en las diferentes comidas:
Registro de ingesta diaria cuantitativa y cualitativa:
Limitaciones dietticas: Gustos y preferencias:
Tiene buen apetito: Prtesis dental:
Dificultades para la deglucin: De que tipo:
Dificultades en la masticacin: De que tipo:
Dificultades para mantener una dieta especial: De que tipo:
Exceso de peso:
Peso inferior al adecuado:
Dificultades para mantener un buen control de peso:
Cantidad y tipo de lquidos ingeridos al da:
Signos de deshidratacin:
Dispositivos:
Gastrostomia: Fecha de
colocacin:
Sonda nasogastrica: Fecha de colocacin:
Grado de Autonoma:
Ayuda que necesita para comer: De que tipo:
Ayuda que necesita para manejar los dispositivos:

83
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

3- Eliminacin
-Eliminacin urinaria:
Frecuencia (presencia de poliuria): Aspecto:
Cantidad: Molestias:
Incontinencia: Ocasional: Total: Continente:
Retencin:
-Eliminacin intestinal:
Frecuencia: Aspecto: Cantidad:
Molestias:
Recursos que utiliza para mantener el patrn intestinal:
Estreimiento: Diarreas:
Nauseas: Vmitos: Cantidad: Tipo:
Eliminacin cutnea:
Sudoracin excesiva:
Dispositivos: Absorbentes: Tipo:
Sonda vesical: Tipo: Fecha y lugar de colocacin:
Colector:
Urostomia
Estoma intestinal:
Grado de Autonoma:
Ayuda que necesita para ir al WC: De que tipo:
Ayuda que necesita para manejar los dispositivos:

4-Moverse y mantener posturas adecuadas


Deambulacin habitual estable:
Tipo de ejercicio: horario:
Limitacin para realizar ejercicio:
Recursos que utiliza habitualmente: Bastn: Andador: Silla
de ruedas: Otros:
Encamado:
Antecedentes de cadas: Proteccin con barreras:
Portador de prtesis y tipo:
Realiza rehabilitacin:
Grado de autonoma:
Necesita ayuda para: Girarse: Levantarse: Acostar:
Sentarse: Caminar:
Conoce el/la cuidador/a principal las tcnicas de movilizacin adecuadas:

5-Dormir y descansar
Horas que duerme habitualmente: Duerme de da:
Se levanta cansado:
Necesita ayuda para dormir: Tipo de ayuda:
Recursos que utiliza:
El cambio de entorno le impide dormir:
Hipoglucemias nocturnas:
Realizacin de autoanalisis nocturnos:

6-Escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse


Aspecto fsico: Limpio: Sucio: Descuidado:
Lleva habitualmente ropa cmoda y adecuada:
El calzado que usa habitualmente es el adecuado:
Grado de Autonoma:
Ayuda que necesita para vestirse: De que tipo:

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Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

7-Mantener la temperatura corporal dentro de los limites normales


Temperatura: Sensacin de fri: Calor:
Situaciones de fiebre: (descompensaciones de glucemia)
Condiciones del hogar: Estufa: Calefaccin: Agua
caliente:
Recursos que utiliza para adaptarse a los cambios de temperatura:
Grado de Autonoma:
Ayuda que necesita para mantener la adecuada temperatura corporal y ambiental:

8-Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel


Estado de la Piel: Limpia: Normal: Seca: Integra:
Lesionada:
Tipo de lesin: Localizacin: Tamao:
Caractersticas:
Estado de las zonas de inyeccin de la insulina
Exploracin sistemtica de los pies:
Edemas: Varices:
Mucosa bucal: Normal: Seca: Enrojecida: Lesionada:
Higiene bucal correcta:
Hbitos higinicos que considera necesarios/imprescindibles: Bao:
Ducha: Cabello: Manos:
Grado de Autonoma:
Ayuda que necesita para la higiene: De que tipo:
Conoce el cuidador/a principal el procedimiento adecuado para la higiene:

9- Evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas


Consciente: Orientado/a Alerta: Aptico/a:
Confuso/a: Estuporoso/a: Comatoso/a:
Desorientado/a Agitado/a
Signos de: Depresion: Ansiedad: Agresividad:
Temor: Nerviosismo: Euforia: Tranquilidad:
Presencia de: Hipoglucemias: Hiperglucemias:
Resuelve de forma correcta: Prevencin:
Deteccin: Tratamiento de Hipo-hiperglucemias:
Lleva encima Hidratos de carbono de absorcin rpida.
Dolor: Agudo: Crnico: Con agudizaciones:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Escala del dolor EVA:
Ayuda necesaria para disminuir el dolor:
Medicacin habitual:
Automedicacin:
Riesgo de ETS: Medidas preventivas: Uso de
ACO:
Hbitos txicos: Alcohol: Caf: Otros:
Medidas de seguridad ambiental:
Calendario de Vacunaciones del adulto: Antitetnica:
Antigripal: Hepatitis B: Otras:
Grado de Autonoma:
Ayuda que necesita y de que tipo:

85
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

10-Comunicarse con otros para expresar emociones, necesidades, temores u


opiniones
Dficit sensorial: Gafas: Audfono: Lentes de contacto
Manifiesta emociones y sentimientos: Tiene amigos:
Habla poco/mucho: Se muestra colaborador:
Adolescentes: .Recibe informacin sexual?:
Tiene con quien hablar?:
Vive: Solo: Acompaado: Residencia:
Observaciones durante la entrevista:

11-Vivir de acuerdo con los propios valores y creencias


Puede vivir de acuerdo con sus creencias y valores:
.Por que?
Percepcin actual de su salud:
Cree que el tratamiento/dieta/informacin y consejos que se le proporciona sirven
para mejorar su salud: .Por que?

12-Ocuparse de su propia realizacin


Rol profesional: Activo: Jubilado/a: Incapacitado/a:
Otros:
Rol familiar:
Participa en la toma de decisiones:
Otros roles:

13-Participar en actividades recreativas/ ocio y tiempo libre


Actividades que le gusta realizar:
Considera importante dedicar tiempo a las actividades de ocio:
Conoce los recursos disponibles en la comunidad:
Ejercicio fsico: Deporte Escaso Sedentario/

14-Aprender
Precisa instruir en:
Conocimientos sobre la enfermedad: Manejo de la enfermedad:
Manejo del tratamiento: Manejo de dispositivos:
Dificultades para el aprendizaje:
Cuando tiene alguna duda sobre su salud .a quien acude?
Sabe como puede mejorar su salud:

Observaciones
Nombre, fecha y firma de la enfermera/o que realiza el cuestionario de valoracin y
lugar donde se realiza.

86
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

En atencin ambulatoria y atencin primaria, adems se evaluar y


registrar en

El Plan de Cuidados:

Registro de Hipoglucemias / Hiperglucemias y actuacin del paciente en cuanto


a prevencin deteccin, y tratamiento de las mismas.
ndice de Masa Corporal (IMC) = peso/altura, por lo que se debe valorar una
intervencin nutricional si es preciso.
Asegurar que el paciente tiene los conocimientos adecuados sobre el manejo de
los dispositivos y adherencia al tratamiento.
Asegurar que se incluyen en un programa de seguimiento (mediante
informacin peridica de los proveedores sobre control de autoanalisis y
autocontrol de la enfermedad, adherencia al tratamiento farmacolgico y no
farmacolgico, control de zonas de puncin y autoexploracin de pies, as como
exploracin fsica peridica por los profesionales que le atienden y segn
protocolo.

Plan de Cuidado en personas con Diabetes Mellitus (DM) orientado a:

Detectar factores de riesgo: obesidad, sedentarismo,


Fomentar hbitos de vida saludables: Dieta adecuada y ejercicio
Detectar precozmente la enfermedad y proporcionar instrucciones al
paciente/cuidador sobre la enfermedad, reconocer sntomas y actuar.
Proporcionar conocimientos sobre los hbitos higinicos y dietticos que deber
adoptar para una mejor evolucin de su proceso.
Asegurar la adherencia al tratamiento farmacolgico y no farmacolgico.
Aumentar las capacidades para el manejo del rgimen teraputico: uso correcto
de medicacin ADOS, Tipo de Insulina, y de los efectos secundarios ms
importantes .As como de los distintos dispositivos utilizados en el tratamiento
de la enfermedad, sistemas de administracin de insulina, glucmetros, medidor
de cuerpos cetnicos.
Adecuar los cuidados a la gravedad de la situacin clnica
Fomentar la prevencin de complicaciones.
Formacin al paciente y al cuidador sobre la autoexploracin de los pies y
cuidados necesarios
Fomentar hbitos de vida saludables: evitar el hbito tabquico. Dieta
adecuada, ejercicio adecuado.
Deshabituacin tabaquica.
Aumentar la independencia y autonoma en el manejo de la enfermedad:
tcnicas de autocontrol, alimentacin, actividad fsica, frmacos.
Organizar las actividades de suplencia en los problemas de autonoma.
Mejorar la calidad de vida y la autonoma para realizar las actividades de la vida
diaria. ( AVD)
Potenciar medidas higinicas para la prevencin de infecciones.
Formacin al cuidador directo en los cuidados bsicos, frmacos, manejo de
glucmetros, equipos de Insulinoterapia.
Proporcionar atencin y apoyo para los cuidadores de pacientes en situacin
avanzada de su enfermedad.
Informar y facilitar el acceso y uso adecuado de los recursos sanitarios.
Incorporacin del paciente a un programa de Educacin en Individual y ms
tarde Grupal en funcin de la necesidad y caractersticas del paciente en cuanto
a aceptacin de la enfermedad.
Valoracin socio-sanitaria que facilite sistemas de apoyo y ayuda para superar
situaciones de readaptacin social. (Cartera de servicios).

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Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

ANEXO 8

DIAGNOSTICOS ENFERMEROS (DxE), RESULTADOS (NOC) E


INTERVENCIONES (NIC) MAS FRECUENTES EN PACIENTES
DIABTICOS

(00001) Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades


(00074) Afrontamiento familiar comprometido
(00069) Afrontamiento inefectivo
(00120) Baja autoestima situacional
(00126) Conocimientos deficientes
(00162) Disposicin para mejorar la gestin de la propia salud
(00099) Mantenimiento ineficaz de la salud
(00078) Gestin ineficaz de la propia salud
(00061) Cansancio del rol del cuidador
(00059) Disfuncin sexual
(00146) Ansiedad
(00052) Deterioro de la interaccin social

COMPLICACIONES POTENCIALES y PROBLEMAS DE COLABORACIN

CP / PC: Piediabtico /ulcera vascular


CP / PC: Hipoglucemia
CP / PC: Hiperglucemia
CP / PC: Dolor

88
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

DxE: 00001- DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA SUPERIOR A LAS NECESIDADES

Factor relacionado: Ingesta excesiva de nutrientes en relacin a las necesidades


Manifestaciones: Peso corporal superior al ideal / Sedentarismo
DEFINICION NOC NIC
La ingesta calrica de la persona sobrepasa las necesidades 1627 Conducta de prdida de peso 5246 Asesoramiento nutricional
energticas provocando un aumento del peso corporal por 1701 Creencias sobre la salud: 1260 Manejo del peso
encima del adecuado para su edad , sexo y constitucin capacidad percibida para actuar 1280 Ayuda para disminuir peso
corporal 1601 Conducta de cumplimiento 0200 Fomento del ejercicio
CONSEJO DE USO 3015 Satisfaccin del paciente / usuario: 7400 Guas del sistema sanitario
Cuando la obesidad o sobrepeso se deba a un desajuste de la gestin de casos 1100 Manejo de la nutricin
dieta y sea posible reducir el peso controlando la ingesta y 1004 Estado Nutricional 4420 Acuerdo con el paciente
modificando la pauta de ejercicio. 1009 Estado Nutricional: Ingestin de 5270 Apoyo emocional
nutrientes
1209 Motivacin
NOC/INDICADORES NIC/INTERVENCIONES ACTIVIDADES
1627 Conducta de prdida de peso Establecer una relacin teraputica basada en la confianza y el
162703 Se compromete con un plan para comer de forma 5246 respeto
saludable. Asesoramiento nutricional Determinar la ingesta y hbitos alimentarios del paciente.
162702 Selecciona un peso diana saludable. Facilitar la identificacin de conductas alimentarias que se desean
162705 Controla la racin de alimentos. cambiar.
162706 Establece una rutina de ejercicio. Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio de
162709 Identifica estados emocionales que afectan a la estado nutricional.
ingesta de alimentos y lquidos. Utilizar normas nutricionales aceptadas para ayudar al paciente a
162710 Identificacin situaciones sociales que afectan a la valorar la conveniencia de la ingesta diettica.
ingesta de alimentos y lquidos. Discutir el significado de comida con el paciente.
162711 Planea situaciones que afectan a la ingesta de Discutir hbitos de compra de comidas
alimentos y lquidos Valorar el progreso de las metas de modificacin diettica a
162712 Utiliza estrategias de modificacin de conducta. intervalos regulares
162722 Controla el peso corporal
1701 Creencias sobre la salud: capacidad percibida para
actuar
Determinar el peso corporal ideal del individuo.
170102 Percepcin de que la conducta sobre la salud 1260
Tratar con el individuo la relacin que hay entre la ingesta de
requiere un esfuerzo razonable Manejo del peso
alimentos, el ejercicio, la ganancia o prdida de peso.
170118 Confianza en la capacidad para llevar a cabo una
conducta sobre la salud. Discutir los riesgos asociados con el hecho de estar por encima o por
1601 Conducta de cumplimiento debajo del paso.
160105 Conserva la cita con un profesional sanitario Determinar la motivacin del individuo para cambiar hbitos
3015 Satisfaccin del paciente / usuario: gestin de casos alimentarios.
301505 Ayuda para tener acceso a los profesionales Tratar con el individuo sobre hbitos, costumbres y factores
sanitarios culturales que ejercen influencia sobre el peso.
301506 Derivaciones a los profesionales sanitarios Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas y
correspondientes coherentes con el nivel de gasto energtico.
301523 Respeto por los valores culturales Desarrollar un mtodo para llevar un registro diario de ingesta,

89
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

301524 Respeto por las creencias religiosas sesiones de ejercicio fsico.


301531 Inclusin en las decisiones sobre los cuidados Animar al individuo a registrar el peso semanalmente, si procede.

1280
Ayuda para disminuir peso Determinar el deseo y motivacin del paciente para reducir el peso o
grasa corporal.
Establecer una meta de prdida de peso deseada.
Pesar al paciente semanalmente.
Fomentar el uso de sistemas de recompensa internos cuando se
alcanzan las metas.
Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminucin
de la ingesta de alimentos y el aumento de gasto energtico.
Ayudar a ajustar las dietas al estilo de vida y nivel de actividad
Desarrollar un plan de comidas diarias con una dieta equilibrada, si
procede.

0200
Fomento del ejercicio Valorar las ideas del individuo sobre el efecto del ejercicio en la salud
Informar sobre los beneficios para la salud y los efectos psicolgicos
del ejercicio
Determinar la motivacin del individuo para empezar / continuar con
el programa de ejercicio
Ayudar a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus
necesidades
Ayudar a establecer las metas a corto y largo plazo del programa de
ejercicios
Integrar el programa de ejercicios en su rutina diaria
Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del individuo
Controlar la respuesta del individuo al programa de ejercicios
Controlar el cumplimiento del individuo del programa / actividad de
ejercicios

7400 Coordinar el procedimiento para remitir a consulta de dietista /


Guas del sistema sanitario nutricionista, si procede
Disponer un sistema de seguimiento de los cuidados
Comprobar la adecuacin del seguimiento actual de los cuidados
Notificar al paciente las visitas programadas

90
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

DxE: 00074- AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO

Factor relacionado: La persona de referencia carece de la informacin o ha agotado su capacidad de brindar soporte y apoyo
Manifestaciones: ayuda con resultados poco satisfactorios, conductas exageradas o insuficiente en relacin con las necesidades de autonoma del cliente
DEFINICIN: El apoyo que brinda la persona de referencia es NOC NIC
insuficiente o ineficaz para que el usuario maneje de forma 2600 : Afrontamiento de los 7140: Apoyo a la Familia
adecuada las tareas de desarrollo requeridas para afrontar su problemas de la familia 7110: Fomentar la Implicacin familiar.
situacin de salud. 2605 : Participacin de la familia en 7120: Movilizacin familiar
CONSEJO DE USO: Cuando el cuidador sea una persona de la asistencia sanitaria profesional. 5240: Asesoramiento
la familia o muy allegada al paciente. 2205 : .Rendimiento del cuidador
principal: Cuidados directos.
2604 : Normalizacin de la familia.
NOC/INDICADORES NIC/INTERVENCIONES ACTIVIDADES
2600 Afrontamiento de los problemas de la familia. 7140 apoyo a la familia Valorar la reaccin emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente.
260003: Afronta los problemas Escuchar inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia.
260007: Expresa libremente sentimientos y emociones. Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacin utilizados por la familia para
260009: Utiliza estrategias para reducir el estrs. resolver problemas.
260024: Utiliza el sistema de apoyo familiar disponible Ensear a la familia los planes mdicos y de cuidados.
2605 Participacin de la familia en la asistencia sanitaria Ayudar a la familia a adquirir el conocimiento tcnica y equipo necesarios para
profesional apoyar su decisin acerca de los cuidados del paciente.
260504; Obtiene informacin necesaria. Determinar el nivel de dependencia respecto a la familia que tiene el paciente, si
260507: Define las necesidades y los problemas importantes procede por la edad o la enfermedad.
para la atencin sanitaria.
260509: Participa en las decisiones con el paciente. 7110
fomentar la implicacin familiar Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el
260510: Participa en el contexto de objetivos asistenciales cuidado del paciente
mutuos. Animar a los miembros de la familia y al paciente a ayudar a desarrollar un plan
260513: Participa en la planificacin del alta. de cuidados incluyendo resultados esperados e implicacin del plan de
2205. Rendimiento del cuidador principal: cuidados cuidados.
directos
220503: Conocimiento del proceso de enfermedad 7120
Ver a los miembros de la familia como posibles expertos en el cuidado del
220504: Conocimiento del plan de tratamiento. movilizacin familiar
paciente.
220416: Rendimiento de los procedimientos.
Proporcionar informacin con frecuencia para ayudarles a identificar
220508: Monitorizacin del estado de salud del receptor de
limitaciones, progresos y las implicaciones en el cuidado del paciente
cuidados.
220510: Anticipacin de las necesidades del receptor de Colaborar con los miembros de la familia en la planificacin y desarrollo de
cuidados. terapias y cambios de estilo de vida del paciente
2604. Normalizacin de la familia.
260417: Reconoce el potencial de deterioro para alterar las Apoyar las actividades que estimulen la salud y el control del paciente.
5240 Proporcionar informacin objetiva segn sea necesario y si procede.
rutinas de la familia. asesoramiento
260405: Adapta el programa para satisfacer las necesidades Favorecer la expresin de sentimientos.
del miembro afectado Determinar como afecta al paciente el comportamiento de la familia

91
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

DxE: 00069- AFRONTAMIENTO INEFECTIVO


Factor relacionado: Falta de control, para situaciones de crisis o falta de preparacin para el manejo de causas estresantes. disparidad en las en las estrategias de afrontamiento
Manifestaciones: Incapacidad para afrontar una situacin o pedir ayuda para afrontar las propias necesidades, ausencia de conductas adecuadas para alcanzar objetivos fijados

DEFINICIN: La persona no es capaz de valorar los NOC NIC


agentes estresantes a los que se enfrenta, elegir las
respuestas prcticas adecuadas o utilizar los recursos 1300: Aceptacin : estado de salud 5270: Apoyo Emocional
de que dispone. 1302: Afrontamiento de problemas 5230: Aumentar el afrontamiento
CONSEJO DE USO: Cuando se trate de una 5240: Asesoramiento
persona con afrontamiento efectivo previo y que en
un momento determinado es incapaz de adaptarse a
la nueva situacin
.
NOC/INDICADORES NIC/INTERVENCIONES ACTIVIDADES
1300 Aceptacin: estado de salud 5270 Comentar con el paciente la experiencia emocional.
130007: Expresa sentimientos sobre el estado de apoyo emocional Ayudar a reconocer sentimientos tales como ansiedad, ira tristeza.
salud. Proporcionar ayuda durante la negacin, ira, negociacin, y aceptacin de las fases del
130008: Reconocimiento de la realidad de la situacin sentimiento de pena.
de salud. Favorecer la conversacin el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
130011: Toma de decisiones relacionadas con la Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
salud. Remitir a servicios de asesoramiento si precisa
13009: Bsqueda de informacin
130019: Clarificacin de prioridades vitales.
130010: Superacin de la situacin de salud. 5230 Valorar la comprensin del paciente del proceso de la enfermedad.
aumentar el afrontamiento Ayudar al paciente a desarrollar de una valoracin objetiva del acontecimiento.
1302 Afrontamiento de problemas
Proporcionar informacin objetiva respecto al diagnostico, tratamiento y pronostico.
130211: Identifica mltiples estrategias de
Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
superacin.
130203: Verbaliza sensacin de control Fomentar el dominio gradual de la toma de decisiones.
130218: Refiere aumento del bienestar psicolgico Favorecer las situaciones que fomenten la autonoma del paciente.
Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
Alentar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos.

5240 Ayudar al paciente a identificar el problema o la situacin causante del trastorno.


asesoramiento Determinar como afecta al paciente el comportamiento de la familia.
Expresar oralmente la discrepancia entre los sentimientos y conducta del paciente.
Ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes y reforzarlos.
Favorecer el desarrollo de habilidades, si procede.
Reforzar nuevas habilidades

92
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

DxE: 00120- BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL


Factor Relacionado: Cambios en el desarrollo del rol social, alteracion de la imagen deterioro funcional.
Manifestaciones: expresa verbalmente una evaluacin negativa de si misma, incapaz de afrontar una situacin que le sobrepasa, conducta indecisa y poco asertiva

DEFINICIN: Desarrollo de una percepcin negativa de la propia NOC NIC


vala en respuesta a una situacin actual (especificar).
CONSEJO DE USO: En situaciones en que la persona tena 1205- Autoestima 5400- Potenciacin de la autoestima
previamente una autoestima positiva, y en respuesta a su estado 1619- Autocontrol de diabetes 5270- Apoyo emocional
de salud o proceso vital, presenta manifestaciones de perdida de 1820- Conocimiento : control de la diabetes 5250- Apoyo en la toma de decisiones
la misma.

NOC/INDICADORES NIC/INTERVENCIONES ACTIVIDADES


Determinar la posicin de control del paciente
Autoestima Ayudar a establecer objetivos realistas para aumentar la autoestima.
120502 Aceptacin de las propias limitaciones 5400 Ayudar al paciente a aceptar la dependencia de otros, si procede
120511 Nivel de confianza potenciacin de la autoestima Fomentar el aumento de responsabilidad de s mismo, si procede.
120519 Sentimientos sobre su propia persona Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima ms alta.
Animar al paciente a evaluar su propia conducta.
1619: Autocontrol de la diabetes Facilitar un ambiente y actividades que aumenten la autoestima
161945: Adapta la rutina de la vida para tener una salud optima. Observar los niveles de autoestima, si procede.
Realizar afirmaciones positivas sobre el paciente.
1820:Conocimiento: control de la diabetes
182042: Cuando obtener ayuda de un profesional sanitario.
5270
Explorar con el paciente qu ha desencadenado las emociones
apoyo emocional
Ayudar a reconocer sentimientos como: ira, ansiedad o tristeza.
Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
Proporcionar apoyo durante la negacin, ira, negociacin y aceptacin de las
fases del sentimiento de pena.
Favorecer la conversacin el llanto como medio para disminuir la respuesta
emocional
Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa

5250 Ayudar al paciente a identificar las ventajas y desventajas de cada alternativa


apoyo en la toma de decisiones Facilitar al paciente la articulacin de los objetivos de los cuidados.
Proporcionar la informacin solicitada por el paciente.

93
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

DxE : 00126- CONOCIMIENTOS DEFICIENTES

En el proceso de la enfermedad y rgimen teraputico: medicacin, dieta y ejercicio


Factor relacionado: Falta de exposicin / Interpretacin errnea de la informacin
Manifestaciones: Expresiones verbales de no conocer la enfermedad y / o el rgimen teraputico / Seguimiento inexacto de las instrucciones / Ansiedad

DEFINICIN: NOC NIC


Situacin en que la persona carece de 1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad 3606 Enseanza individual
informacin cognitiva suficiente sobre un tema 1805 Conocimiento: conducta sanitaria 5520 Facilitar el aprendizaje
especifico relacionado con la salud. 1806 Conocimiento: recursos sanitarios 5602 Enseanza: proceso de enfermedad
CONSEJO DE USO: 1601 Conducta de cumplimiento 7400 Guas del sistema sanitario
Se aconseja usar de forma positiva, cuando los 3012 Satisfaccin del paciente/usuario: 5616 Enseanza: medicamentos prescritos
cambios de estilo de vida o de salud requieren enseanza 5603 Enseanza: cuidado de los pies
que la persona adquiera conocimientos amplios 3000 Satisfaccin del paciente/usuario: 2130 Manejo de la hipoglucemia
y estructurados con la finalidad de manejar con acceso a los recursos asistenciales 2120 Manejo de la hiperglucemia
competencia la nueva situacin. 1813 Conocimiento rgimen teraputico 5246 Asesoramiento nutricional
1820 Conocimiento: control de la diabetes 1100 Manejo de la nutricin
1619 Autocontrol de la diabetes 5614 Enseanza: dieta prescrita
1701 Creencias sobre la salud: capacidad 5612 Enseanza: actividad / ejercicio prescrito
percibida para actuar 5604 Enseanza: grupo
1802 Conocimiento: dieta prescrita
1811 Conocimiento: actividad prescrita
NOC/INDICADORES NIC/INTERVENCIONES ACTIVIDADES
Determinar las necesidades de enseanza del paciente sobre la Diabetes
1803 Conocimiento: proceso de la 3606 Valorar el nivel educativo
enfermedad Enseanza individual Determinar la capacidad para asimilar informacin especifica
180303 Causa o factores contribuyentes Valorar nivel actual de conocimientos y comprensin de contenidos del paciente
180306 Signos y sntomas de la enfermedad Potenciar la disponibilidad del paciente para aprender, si procede.
180307 Curso habitual de la enfermedad Establecer metas de aprendizaje mutuas y realistas
180308 Medidas para minimizar la progresin Seleccionar los materiales educativos adecuados
de la enfermedad Corregir las malas interpretaciones de la informacin, si procede
180309 Complicaciones de la enfermedad
Dar tiempo para que haga preguntas y discuta sus inquietudes
180311 Precauciones para prevenir las
Identificar los objetivos de enseanza necesarios para conseguir las metas.
complicaciones de la enfermedad
180315 Beneficios del control de la Seleccionar mtodo/estrategias de enseanza del paciente.
enfermedad Ajustar el contenido de acuerdo a las capacidades cognoscitivas del paciente
180316 Grupos de apoyo disponibles Ajustar la instruccin para facilitar el aprendizaje, segn proceda.
Evaluar la consecucin de objetivos establecidos con el paciente.
1805 Conocimiento: conducta sanitaria Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta inquietudes.
180506 Efectos sobre la salud del consumo de Reforzar conductas si es preciso.
tabaco Registrar el contenido presentado, los materiales escritos proporcionados y la
comprensin del paciente sobre la informacin o las conductas del paciente que
1806 Conocimiento: recursos sanitarios indiquen aprendizaje.

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Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

180602 Cuando contactar con un profesional


sanitario 5520 Comenzar la instruccin solo despus de que el paciente est dispuesto a
180605 Necesidad de asistencia continuada Facilitar el aprendizaje aprender
1601 Conducta de cumplimiento Ajustar la instruccin al nivel de conocimientos y comprensin del paciente
160105 Conserva la cita con un profesional Fomentar la participacin activa
sanitario Mantener sesiones de enseanza cortas, si procede
Dar el tiempo adecuado para dominar el contenido
Repetir la informacin importante
3012 Satisfaccin del paciente/usuario:
Responder a las preguntas de forma clara y concisa
enseanza
301210 Consideracin del conocimiento
personal antes de la enseanza 5602
301219 Explicaciones proporcionadas en Enseanza: proceso de enfermedad Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el
trminos comprensibles proceso de Diabetes
301220 Calidad del material educativo Identificar etiologas posibles
proporcionado Revisar el conocimiento del paciente sobre su estado
301218 Tiempo para el aprendizaje del Describir el proceso de Diabetes
paciente Describir los signos y sntomas de Diabetes
301211 Informacin proporcionada sobre Describir las posibles complicaciones agudas y crnicas de la Diabetes
signos de complicaciones Ensear a identificar cambios en el estado fsico del paciente.
301215 Discusin de estrategias para mejorar Proporcionar informacin sobre las medidas de diagnostico disponibles
la salud Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/ minimizar las
301216 Explicacin de recursos sanitarios complicaciones de la Diabetes
disponibles Ensear al paciente medidas para controlar/minimizar sntomas,
Ensear los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para
3000 Satisfaccin del paciente/usuario: evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad
acceso a los recursos asistenciales. Remitir a grupos de enseanza comunitaria en el centro, si procede
300013 Acceso a grupos de apoyo Explicar los recursos/ apoyo posibles

7400 Decidir un sistema de seguimiento para la enseanza del proceso de la


Guas del sistema sanitario enfermedad
Notificar al paciente las visitas programadas para la enseanza del proceso de
la enfermedad

5616 Determinar el conocimiento que tiene el paciente sobre la medicacin


Enseanza medicamentos prescritos Informar acerca del propsito y accin de cada medicamento
Instruir acerca de la dosis, va y duracin de los efectos de cada medicacin
Instruir al paciente acerca de la administracin/aplicacin de cada medicamento.
Evaluar la capacidad para administrarse la medicacin el mismo
Ensear al paciente los procedimientos necesarios antes de tomar la
medicacin (nivel de glucosa).
Informar de lo que tiene que hacer si pasa por alto una dosis

95
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

Instruir al paciente sobre los criterios que han de utilizarse al decidir modificar
una dosis/ alterar un horario de la medicacin.
Instruir al paciente sobre acciones correctas que debe tomar si se producen
efectos secundarios.
Informar sobre las consecuencias de no tomar o suspender la medicacin
Ensear al paciente a almacenar correctamente los medicamentos
Instruir sobre el cuidado adecuado de los dispositivos utilizados para la
administracin
Instruir al paciente acerca de la eliminacin de jeringas y agujas
Ayudar al paciente a desarrollar un horario de medicacin escrito

7400 Disponer de un sistema de seguimiento para la enseanza del tratamiento


Guas del sistema sanitario
Notificar al paciente las visitas programadas para la enseanza del tratamiento
2130 Ensear los signos, sntomas, factores de riesgo y tratamiento de la
1820 Conocimiento: Control de la Diabetes Manejo de la hipoglucemia hipoglucemia.
182023 Prcticas de cuidados de los pies. Instruir en las interacciones de la dieta, insulina/agentes orales y ejercicio.
3012 Satisfaccin del paciente/usuario: Proporcionar ayuda al paciente en la toma de decisiones para evitar la
enseanza hipoglucemia.
301210 Consideracin del conocimiento Ensear a modificar los niveles deseables de glucosa en sangre para prevenir la
personal antes de la enseanza. hipoglucemia.
301219 Explicaciones proporcionadas en Informar al paciente del aumento de riesgo y/o normalizacin de los niveles de
trminos comprensibles. glucosa en sangre tras el ejercicio intensivo.
301220 Calidad del material educativo Aconsejar al paciente que disponga de hidratos de carbono simples en cada
proporcionado. momento.
301218 Tiempo para el aprendizaje del Ensear al paciente los posibles cambios en los sntomas de la hipoglucemia
paciente. con la terapia intensiva y la normalizacin de la glucosa en sangre.
1806 Conocimiento: Recursos sanitarios Fomentar autocontrol de los niveles de glucosa en sangre
180602 Descripcin de cuando contactar con 7400
un profesional sanitario. Disponer un sistema de seguimiento para la enseanza de la hipoglucemia
Guas del sistema sanitario
180605 Necesidad de asistencia continuada Notificar al paciente las visitas programadas.
1601 Conducta de cumplimiento
160105 Conserva la cita con un profesional
sanitario 2120 Instruir al paciente en la prevencin, reconocimiento y actuacin ante la
Manejo de la hiperglucemia hiperglucemia.
1820 Conocimiento Control de la Diabetes Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre.
182006 Hiperglucemias y sntomas Instruir al paciente acerca de la actuacin con la hiperglucemia durante la
relacionados. enfermedad, incluyendo el uso de insulina, antidiabticos orales, control de
182007 Prevencin de hiperglucemias. ingesta de lquidos, reemplazo de hidratos de carbono
182008 Procedimientos a seguir para tratar la
hiperglucemia Instruir sobre cundo debe solicitar asistencia sanitaria profesional
7400 Guas del sistema sanitario
182033 Como utilizar dispositivo de Disponer un sistema de seguimiento para la enseanza de la hiperglucemia
monitorizacin de glucemia Notificar al paciente las visitas programadas
1806 Conocimiento: Recursos sanitarios

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Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

180602 Descripcin de cuando contactar con


un profesional sanitario.
1601 Conducta de cumplimiento
160105 Conserva la cita con un profesional
sanitario

1820 Conocimiento: Control de la Diabetes Establecer una relacin teraputica basada en la confianza y respeto.
5246
182002 Papel de la nutricin en el control de la Asesoramiento nutricional Determinar la ingesta y los hbitos alimentarios del paciente.
diabetes Discutir el significado de comida para el paciente.
182043 Fuentes acreditadas de informacin Discutir hbitos de compra de comida
sobre diabetes. Facilitar la identificacin de conductas que se deben cambiar.
1619 Autocontrol de la Diabetes Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado
161907 Participa en el proceso de proceso de nutricional.
toma de decisiones sobre cuidados de la salud. Proporcionar informacin al paciente acerca de la necesidad de modificacin de
1701 Creencias sobre la salud: capacidad la dieta por razones de salud: control de la Diabetes
percibida para actuar Ayudar al paciente a expresar sentimientos acerca de la consecucin de metas.
170102 Percepcin de que la conducta sobre Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos.
la salud requiere un esfuerzo razonable 1100
170118 Confianza en la capacidad para llevar Manejo de la nutricin Proporcionar informacin adecuada acerca de las necesidades nutricionales y
a cabo una conducta sobre la salud. modo de satisfacerlas.
1802 Conocimiento: dieta prescrita
Determinar preferencias de comidas del paciente.
180201 Dieta recomendada.
Determinar el nmero de caloras y nutrientes necesarias para satisfacer las
180203 Ventajas de la dieta recomendada
exigencias de alimentacin
180204 Objetivos de la dieta
180208 Interpretacin de las etiquetas Ensear a realizar una seleccin de comidas
alimentarias Ajustar la dieta al estilo de vida del paciente.
180211 Planificacin de mens utilizando las Ensear al paciente a llevar un diario de comidas.
directrices de la dieta. Ensear a utilizar un sustitutivo de azcar cuando sea necesario
180217 Actividades de automonitorizacin 5614
180213 Planes dietticas para situaciones Explicar el propsito de la dieta
Enseanza: dieta prescrita
sociales. Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente sobre la dieta prescrita
1820 Conocimiento: Control de la diabetes Informar al paciente del tiempo durante el cual debe seguirse la dieta.
182003 Plan de comidas prescrito. Ayudar al paciente a acomodar las preferencias de comidas a la dieta prescrita.
1806 Conocimiento: Recursos sanitarios Ensear al paciente a leer etiquetas y seleccionar alimentos adecuados
180602 Descripcin de cuando contactar con Ensear al paciente a planificar comidas adecuadas
un profesional sanitario. Proporcionar un plan de comidas escrito, si procede
180605 Necesidad de asistencia continuada Ensear al paciente a llevar un diario de comidas
1601 Conducta de cumplimiento 7400
160105 Conserva la cita con un profesional Guas del sistema sanitario Disponer un sistema de seguimiento para la enseanza de dieta / nutricin
sanitario Notificar al paciente las visitas programadas
Coordinar el procedimiento para remitir a consulta de dietista / nutricionista, si
procede.

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Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

5612 Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente sobre ejercicio/ actividad.
1811 Conocimiento: actividad Prescrita
Enseanza: actividad / ejercicio prescrito Informar a paciente del propsito y los beneficios de la actividad/ ejercicio.
181120 Beneficios de la actividad/ ejercicio. Ensear al paciente como controlar la tolerancia a la actividad / ejercicio
181105 Precauciones de la actividad Informar al paciente acerca de las actividades apropiadas en funcin de su
181106 Factores que disminuyen la tolerancia estado fsico.
a la actividad. Ensear al paciente mtodos de conservacin de la energa, si procede.
181111 Programa de ejercicio realista Ensear a incorporar la actividad/ ejercicio en la rutina diaria.
1820 Conocimiento: control de la Diabetes Proporcionar informacin sobre grupos de apoyo comunitarios para aumentar el
182005 Papel del ejercicio en el control de la cumplimiento del paciente con la actividad/ ejercicio si es posible.
glucemia
1806 Conocimiento: recursos sanitarios
7400
180602 Descripcin de cuando contactar con Disponer un sistema de seguimiento para la enseanza la actividad/ ejercicio.
Guas del sistema sanitario
un profesional sanitario. Notificar al paciente las visitas programadas
180605 Necesidad de asistencia continuada Coordinar el procedimiento para remitir a grupos de apoyo, si procede
1601 Conducta de cumplimiento
160105 Conserva la cita con un profesional
sanitario

5603 Determinar las prcticas actuales de cuidados de los pies.


1820 Conocimiento: Control de la Diabetes
Enseanza: cuidado de los pies Proporcionar informacin relacionada con el nivel de riesgo en pie diabtico.
182023 Prcticas de cuidados de los pies. Dar informacin escrita de las pautas del cuidado de los pies.
3012 Satisfaccin del paciente/usuario: Ayudar a desarrollar un plan para la valoracin y el cuidado diario de los pies.
enseanza Recomendar que se explore diariamente toda la superficie de los pies y entre
301210 Consideracin del conocimiento los dedos.
personal antes de la enseanza. Recomendar el lavado diario de los pies.
301219 Explicaciones proporcionadas en Recomendar que el secado completo despus de lavarlos.
trminos comprensibles.
Instruir al individuo a hidratar diariamente los pies.
301220 Calidad del material educativo
Aconsejar medidas de autocuidado adecuadas ante problemas menores de los
proporcionado.
pies.
301218 Tiempo para el aprendizaje del
paciente. Prevenir posibles causas de lesin en los pies (calor, fro, corte de callos,
1806 Conocimiento: Recursos sanitarios antispticos, caminar descalzo)
180602 Descripcin de cuando contactar con Describir calcetines adecuados.
un profesional sanitario. Recomendar pautas a seguir al comprar zapatos nuevos (medida y forma y
180605 Necesidad de asistencia continuada material adecuados).
1601 Conducta de cumplimiento Prevenir acerca de las ropas o las actividades que provoquen presin sobre los
160105 Conserva la cita con un profesional nervios o vasos sanguneos.
sanitario Aconsejar al individuo la visita a un profesional especialista cuando sea
necesario
7400 Disponer un sistema de seguimiento para la enseanza de cuidado de los pies
Guas del sistema sanitario Notificar al paciente las visitas programadas para la enseanza del cuidado de
los pies

98
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

3000 Satisfaccin del paciente/usuario: Proporcionar un entorno que favorezca el aprendizaje.


acceso a los recursos asistenciales. 5604 Utilizar todos los recursos comunitarios de que se disponga.
300013 Acceso a grupos de apoyo Enseanza: grupo Definir la poblacin diana.
Definir objetivos del aprendizaje
1820 Conocimiento: control de la Diabetes Proveer de materiales educativos disponibles o desarrollar materiales nuevos.
182043 Fuentes acreditadas de informacin Prepara estrategias de enseanza, materiales educativos y actividades de
sobre diabetes. aprendizaje.
182024 Beneficios de controlar la diabetes Preparar al personal docente, si es preciso.
3000 Satisfaccin del paciente/usuario: Educar al personal en el programa de educacin de pacientes.
acceso a los recursos asistenciales.
Proporcionar programa escrito con fechas, horas, y lugar donde se realizan las
300013 Acceso a grupos de apoyo
sesiones educativas.
Adaptar los mtodos/materiales educativos a las necesidades/caractersticas de
enseanza del grupo.
Proporcionar la instruccin del grupo.
Establecer formas de evolucin del programa por parte del paciente.
Evaluar grado de consecucin de objetivos del programa educativo

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Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

DxE : 0016-DISPOSICION PARA MEJORAR LA GESTION DE LA PROPIA SALUD


Manifestaciones: Las elecciones de la vida diaria son apropiadas para satisfacer los objetivos / Reduce los factores de riesgo / Expresa mnimas dificultades con los
tratamientos prescritos / No hay una aceleracin inesperada de los sntomas de la enfermedad

DEFINICION NOC NIC


Patrn de regulacin e integracin en la vida cotidiana 1606 Participacin en decisiones sobre 4480 Facilitar la autoresponsabilidad
de un rgimen teraputico para el tratamiento de la asistencia sanitaria 4410 Establecimiento de objetivos comunes
enfermedad y sus secuelas que es suficiente para 1701 Creencias sobre la salud: Capacidad 2380 Manejo de la medicacin
alcanzar los objetivos relacionados con la salud y que percibida para actuar. 7400 Guas del sistema sanitario
puede ser reforzado. 1619 Autocontrol de la Diabetes 1660 Cuidado de los pies
CONSEJO DE USO 1606 Participacin en la toma de decisiones 5246 Asesoramiento Nutricional
Cuando la persona ya maneja adecuadamente el plan sobre el sistema sanitario 4310 Terapia de actividad
teraputico y se desea dar el soporte profesional 1004 Estado Nutricional 4490 Ayuda para dejar de fumar
necesario para mantener o potenciar este cumplimiento 1009 Estado Nutricional: Ingestin de
Nutrientes
1601 Conducta de cumplimiento
1623 Conducta de Fomento d la salud

NOC/INDICADORES NIC/INTERVENCIONES ACTIVIDADES

1606 Participacin en decisiones sobre asistencia 4480 Determinar si el paciente tiene conocimientos adecuados acerca del
sanitaria Facilitar la autoresponsabilidad estado de los cuidados de salud
160602 Manifiesta autocontrol en la toma de Animar al paciente a que asuma tanta responsabilidad de sus propios
decisiones cuidados como sea posible
160609 Declara la intencin de actuar segn la Observar el nivel de responsabilidad que asume el paciente
decisin Discutir las consecuencias de no asumir las responsabilidades propias
1701 Creencias sobre la salud: capacidad Ayudar al paciente a identificar las reas en las que podra fcilmente
percibida para actuar asumir mas responsabilidad
170102: Percepcin de que la conducta sobre la salud Fomentar la manifestacin oral de sentimientos, percepciones y
requiere un esfuerzo razonable. miedos por asumir la responsabilidad
170104: Percepcin de poder realizar una conducta Proporcionar una respuesta positiva a la aceptacin de un cambio de
sobre la salud en el futuro. conducta
170108: Confianza en la capacidad para llevar a cabo Fomentar la independencia, pero ayudar al paciente cuando no pueda
una conducta sobre la salud realizar la accin dada

100
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

Identificar con el paciente los objetivos de los cuidados


4410 Animar al paciente a identificar objetivos realistas, que puedan alcanzarse
1619 Autocontrol de la diabetes Establecimiento de objetivos
160909 Realiza el rgimen de tratamiento segn Establecer los objetivos en trminos positivos
comunes Ayudar al paciente a priorizar (sopesar) los objetivos identificados
prescripcin.
161929 Usa un procedimiento correcto para la Ayudar al paciente a desarrollar un plan para que cumpla con los objetivos
administracin de insulina Ayudar al paciente a fijar un lmite temporal realista
161930 Almacena correctamente la insulina Valorar el nivel de funcionamiento actual del paciente con respecto a cada objetivo.
161931 Obtiene los medicamentos necesarios Ayudar al paciente a centrarse en los resultados esperados, ms que en los
161932 Utiliza los medicamentos segn estn deseados.
prescritos Animar la aceptacin de objetivos parciales con satisfaccin.
161933 Controla los efectos teraputicos Volver a valorar los objetivos y el plan, si procede.
161934 Rota los sitios de inyeccin
161939 Mantiene visitas con el profesional de 2380 Comprobar el conocimiento del paciente sobre la medicacin
asistencia sanitaria Manejo de la medicacin Desarrollar estrategias con el paciente para potenciar el cumplimiento del rgimen de
medicacin prescrito
Determinar el cumplimiento del rgimen de medicacin
1619 Autocontrol de la Diabetes
161903 Sigue prcticas preventivas de cuidados de Revisar peridicamente con el paciente los tipos y dosis de medicamentos
los pies administrados
161907 Participa en el proceso de proceso de toma Facilitar los cambios de medicacin, si procede
de decisiones sobre cuidados de la salud. Proporcionar informacin escrita para potenciar la autoadministracin de
161939 Mantiene visitas con el profesional de medicamentos
asistencia sanitaria 7400
Guas del sistema sanitario Disponer un sistema de seguimiento del tratamiento
Notificar al paciente las visitas programadas

1660 Ofrecer una actitud positiva respecto de las actividades de cuidados de los pies, por s
Cuidados de los pies mismo
Comprobar con el paciente, la rutina habitual de cuidado de los pies
Inspeccionar si hay irritacin, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edema
en los pies
Inspeccionar los zapatos para ver si calzan correctamente
Comprobar el nivel de hidratacin de los pies
Comprobar si hay edema en piernas y pies
Comprobar si hay insuficiencia arterial en la parte inferior de las piernas
Comprobar la temperatura de los pies con el dorso de la mano
Comprobar que realiza la inspeccin de los pies, especialmente cuando disminuya la
sensibilidad
Remitir al podlogo s, si procede

101
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

DxE : 0009- MANTENIMIENTO INEFICAZ DE LA SALUD


Factor relacionado: Conducta de consumo de tabaco
Manifestaciones: Antecedentes de falta de conductas de bsqueda de ayuda para el abandono del hbito tabquico / Expresiones verbales de no ser capaz de abandonar
DEFINICION NOC NIC
Incapacidad para identificar, manejar, o buscar 1805 Conocimiento: conducta sanitaria 3606 Enseanza individual
ayuda para mantener la salud. 1806 Conocimiento: recursos sanitarios 4480 Facilitar la autoresponsabilidad
CONSEJO DE USO 1606 Participa en las decisiones sobre 4490 Ayuda para dejar de fumar
Cuando sea posible ayudar a la persona a asistencia sanitaria 7400 Guas del sistema sanitario
desarrollar o utilizar los recursos de que 1209 Motivacin
dispone de manera que pueda mejorar sus 1906 Control del riesgo: consumo de tabaco
propios cuidados de salud. 1625 Conducta de abandono del consumo de
tabaco
1602 Conducta de fomento de la salud
1601 Conducta de cumplimiento
NOC/INDICADORES NIC/INTERVENCIONES ACTIVIDADES
1805 Conocimiento: conducta sanitaria Determinar las necesidades de enseanza del paciente sobre los efectos en la
180506 Efectos sobre la salud del consumo de 3606 salud del consumo de tabaco
tabaco Enseanza individual Valorar el nivel educativo
1806 Conocimiento: recursos sanitarios Determinar la capacidad para asimilar informacin sobre los efectos del consumo
180605 Necesidad de asistencia continuada tabaco en la salud
1606 Participa en las decisiones sobre Establecer metas de aprendizaje mutuas y realistas
asistencia sanitaria Seleccionar los materiales educativos adecuados
160602 Manifiesta autocontrol en la toma de Corregir las malas interpretaciones de la informacin, si procede
decisiones Dar tiempo para que haga preguntas y discuta sus inquietudes
160607 Identifica obstculos para conseguir el Remitir a consulta de deshabituacin tabaquica , si es necesario, para conseguir
resultado deseado
los objetivos de enseanza
160610 Identifica apoyo disponible para
conseguir los resultados deseados
Determinar si el paciente tiene conocimientos adecuados acerca de los efectos
1209 Motivacin
en la salud del consumo de tabaco
120904 Obtiene el apoyo necesario 4480
Considerar responsable al paciente de sus propias conductas
120905 Autoiniciar conductas dirigidas hacia Facilitar la autoresponsabilidad
objetivos Discutir con el paciente el grado de responsabilidad del estado de salud actual
120911 Expresa que la ejecucin conducir al Observar el nivel de responsabilidad que asume el paciente
resultado deseado Discutir las consecuencias de no asumir las responsabilidades propias
120913 Acepta las responsabilidades de las Ayudar al paciente a identificar las reas en las que podra fcilmente asumir
acciones mas responsabilidad
120915 Expresa intencin de actuar Fomentar la manifestacin oral de sentimientos, percepciones y miedos por
asumir la responsabilidad
Proporcionar una respuesta positiva a la aceptacin de un cambio de conducta
Establecer lmites sobre las conductas manipuladoras
Abstenerse de discutir o regatear sobre los lmites establecidos con el paciente

102
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

1906 Control del riesgo: consumo de tabaco


190601 Reconoce el riesgo del consumo de tabaco 4490 Animar a mantener un estilo de vida sin tabaco (p. ej. Fomentar autorrecompensa, fomentar el
190618 Reconoce cambios en su estado de salud Ayuda para dejar de fumar ahorro de dinero...)
general Ayudar a planificar estrategias para afrontar problemas que son consecuencia del abandono del
190602 Reconoce las consecuencias personales consumo de tabaco
asociadas con el consumo de tabaco Aconsejar estrategias para enfrentarse a un entorno de personas fumadoras
190620 Reconoce las consecuencias de la presin Registrar el estado actual y el historial de dejar de fumar
de iguales Determinar la facilidad del paciente para aprender a dejar de fumar
190621 Utiliza estrategias para prevenir el consumo Determinar la facilidad del paciente para intentar abandonar el tabaco
de tabaco alrededor de iguales Aconsejar de forma clara y consistente dejar de fumar
190624 Participa en una actividad fsica Ayudar a identificar las razones para dejar de fumar y las barreras
190613 Utiliza grupos de apoyo para prevenir el
Ensear los sntomas fsicos de la abstinencia de la nicotina (cefalea, mareos, nauseas,
consumo de tabaco
insomnio, irritabilidad...)
1625 Conducta de abandono del consumo de
Reafirmar que los sntomas fsicos de la abstinencia de la nicotina son temporales
tabaco
162501 Expresa el deseo de dejar de fumar. Informar sobre los productos sustitutivos de la nicotina para ayudar a reducir los sntomas fsicos
162502 Expresa la creencia en la capacidad de dejar de la abstinencia
de fumar Ayudar a identificar sentimientos positivos y negativos asociados con el hbito de fumar que
162503 Identifica los beneficios del abandono del influyen en la conducta de fumar
tabaco Ayudar a desarrollar un plan para dejar de fumar que se dirija a los aspectos que influyen en la
162504 Identifica las consecuencias negativas del conducta de fumar
consumo del tabaco Ayudar a reconocer situaciones que le incitan a fumar (p. ej. Estar con personas que fuman)
162519 Identifica estados emocionales que afectan Ayudar a desarrollar mtodos prcticos para resistir el deseo de fumar
el uso de tabaco Ayudar a elegir el mejor mtodo para dejar de fumar, cuando este decidido a dejarlo
162505 Desarrolla estrategias efectivas para eliminar Ayudar a fijar una fecha para dejar de fumar
el consumo del tabaco Remitir a consulta de deshabituacin tabaquica, segn resulte oportuno
162508 Se compromete con estrategias de Informar de que la boca seca, la tos, la garganta irritada y el nerviosismo, son sntomas que se
eliminacin de tabaco. pueden producir despus de dejar de fumar (los parches y chicles pueden ayudar ante la
162509 Sigue estrategias seleccionadas de necesidad de fumar)
eliminacin del tabaco. Instruir sobre la terapia de reemplazo de la nicotina
162511 Utiliza estrategias para afrontar el sndrome Ayudar a enfrentarse con cualquier recada (p. ej. ayudar a identificar las razones de la recada)
de abstinencia. Apoyar al paciente que vuelve a fumar, ayudndole a valorar lo que ha aprendido
162512 Utiliza estrategias de modificacin de la Animar a que intente dejar de fumar otra vez
conducta.
162513 Utiliza estrategias de afrontamiento efectivas Realizar el seguimiento del paciente despus de dejar de fumar, durante el tiempo que se
162517 Utiliza terapia de sustitucin de nicotina 7400
Guas del sistema establezca (2 aos), si fuera posible
162523 Utiliza los grupos de apoyo disponibles. Disponer un sistema de seguimiento de los controles ( espirometra)
162524 Utiliza los recursos comunitarios disponibles sanitario
Comprobar si el seguimiento actual es adecuado (acude a las consultas)
1602 Conducta de fomento de la salud
Notificar al paciente las visitas programadas
160213 Obtiene screenings de salud recomendados
1601 Conducta de cumplimiento
160105 Conserva la cita con un profesional sanitar

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Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

DxE: 00078- GESTION INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD


Factor Relacionado:/conflicto de decisiones, percibe existencia de barreras, carece de conocimientos, o complejidad del sistema de cuidados de salud.
Manifestaciones: Elecciones inadecuadas para objetivos fijados, deseos de manejar el tratamiento de la enfermedad y la prevencin de las secuelas.

DEFINICION NOC NIC


Patrn de regulacin e integracin en la vida diaria de un programa de 1601: Conducta de cumplimiento 5240: Asesoramiento
tratamiento de la enfermedad y de sus secuelas que resulta 1619: Autocontrol de la Diabetes. 4420: Acuerdo con el paciente
insatisfactorio para alcanzar objetivos especficos de salud 1701: Creencias sobre la salud: 4360: Modificacin de conducta
CONSEJO DE USO capacidad percibida para actuar. 4470: Ayuda a la modificacin de si mismo.
Transcurrido un tiempo desde un diagnostico y una prescripcin 1803: Conocimiento proceso de la 6610: Identificacin de riesgos.
teraputica, el paciente no lleva acabo en su totalidad las indicaciones, enfermedad. 4480: Facilitar autoresponsabilidad.
sus acciones no son efectivas 6650: Vigilancia.
NOC/INDICADORES NIC/INTERVENCIONES ACTIVIDADES
1601 Conducta de cumplimiento.
160103: Comunica seguir la pauta prescrita. 240 Establecer una relacin teraputica basada en el respeto
160108: Realiza las actividades de la vida diaria segn prescripcin Asesoramiento Proporcionar informacin objetiva segn sea necesario precisa
1619. Autocontrol de la Diabetes. Pedir al paciente que identifique lo que puede / no puede hacer sobre
161907: Realiza el rgimen de tratamiento segn este prescrito lo que le sucede.
161908: Participa en programas educativos prescritos Ayudar a paciente a realizar una lista de prioridades de todas las
1601. Conducta de cumplimiento alternativas posibles del problema.
160103:Comunica seguir la pauta prescrita Identificar cualquier problema entre el punto de vista del paciente y el
160108: Realiza las actividades de la vida diaria segn prescripcin. punto de vista del equipo de cuidadores.
160107: Realiza auto screening cuando se le informa. Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades, si procede.
180109: Busca ayuda externa para ejecutar la conducta sanitaria 4420
1619. Autocontrol de la diabetes Acuerdo con el paciente Explorar con el paciente las razones del xito la falta de este
161909: Realiza el rgimen de tratamiento segn est prescrito. Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas que puedan
161945: Adapta la rutina de la vida para tener una salud optima
conseguirse
1701. Creencias sobre la salud: capacidad percibida para actuar.
Ayudar al paciente a desarrollar un plan para cumplir con los
170104: Percepcin de poder realizar una conducta sobre la salud en
objetivos
el futuro.
Ayudar al paciente a establecer las necesidades de tiempo y de
170108: Confianza en la capacidad para llevar a cabo una conducta
frecuencia para la realizacin de las conductas/ acciones
sobre la salud.
Ayudar al paciente a establecer lmites de tiempo realistas
Animar al paciente a que examine su propia conducta
Identificar el problema del paciente en trminos de conducta
Identificar la conducta objetivo que ha de conseguirse, en trminos
concretos.
4360.
Modificacin de conducta Desarrollar un programa de cambio de conducta.
Discutir el proceso de modificacin de conducta con el paciente/ser
querido.
Animar al paciente a participar en el registro de conductas.
Elegir refuerzos que tengan sentido para el paciente.

104
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

Facilitar el aprendizaje de conductas deseadas por medio de


tcnicas modernas.
1601. Conducta de cumplimiento
160108: Realiza las actividades de la vida diaria segn prescripcin. 4470 Ayudar al paciente a identificar las conductas objetivo que deban ser
160107: Realiza auto screening cuando se le informa. Ayuda en la modificacin de si cambiadas para conseguir la meta deseada.
180109: Busca ayuda externa para ejecutar la conducta sanitaria mismo Explorar con el paciente las barreras potenciales al cambio de
1619. Autocontrol de la diabetes conducta
161909: Realiza el rgimen de tratamiento segn est prescrito. Identificar con el paciente las estrategias mas efectivas para el
161945: Adapta la rutina de la vida para tener una salud optima cambio de conducta
1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad Ayudar al paciente a realizar un plan sistemtico del cambio de
180311: Precauciones para prevenir las complicaciones de la conducta
enfermedad
180315: Beneficios del control de la enfermedad. Mantener registros / estadsticas precisos.
180316: grupos de apoyo disponibles 6610. Determinar presencia y calidad de apoyo familiar.
1601 Conducta de cumplimiento. Identificacin de riesgos Determinar el nivel educativo
160103: Comunica seguir la pauta prescrita. Identificar las estrategias habituales de resolucin de problemas de
160108: Realiza las actividades de la vida diaria segn prescripcin las personas y grupos.
1619 Autocontrol de la diabetes
Determinar el cumplimiento con los tratamientos mdicos y de
161909: Realiza el rgimen de tratamiento segn est prescrito.
cuidados.
161917:Utiliza medidas preventivas para reducir complicaciones
Dar prioridad a las reas de disminucin de riesgos, en colaboracin
161920: Sigue dieta recomendada
con el individuo/ grupo.
161921: Sigue el nivel de actividad recomendado
161903: Sigue prcticas preventivas de prcticas de cuidados los pies Planificar actividades de disminucin de riesgos, en colaboracin con
161911: Controla el nivel de glucosa en sangre. el individuo/grupo.
161913: Trata los sntomas de la hipoglucemia.
161914: Controla con frecuencia los episodios de hipoglucemia.
161915: Informa de sntomas de complicaciones
161916: Utiliza un diario para controlar el nivel de glucosa en sangre.
161912: Trata los sntomas de la hiperglucemia.
161919: Controla niveles de glucosa y cetona en orina
161941: Obtiene asistencia sanitaria si los niveles de glucosa en
sangre estn fuera de parmetros recomendados. 161904:Obtiene
una exploracin de visin dilatada, segn est recomendad
161921: Sigue el nivel de actividad recomendado.
161922: Controla Peso.
161925: Sigue las restricciones de ingesta de alcohol.
161926: Participa en un programa para dejar de fumar
161934: Rota los sitios de inyeccin
161936: Obtiene vacunas de la gripe y Neumococo.
161937: Utiliza los servicios de asistencia sanitaria de acuerdo a las
necesidades.
161945: Adapta la rutina de la vida diaria para tener una salud optima.

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Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

DxE : 00061- CANSANCIO DEL ROL DEL CUIDADOR


Factor Relacionado: el cuidador carece de desarrollo suficiente, carece de recursos que le permitan tener un descanso de cuidados, falta de apoyo familiar o falta de informacin y equipo
adecuado para proporcionar cuidados.
Manifestaciones: dificultad para realizar los cuidados requeridos.
DEFINICION NOC NIC
Situacin en la que el cuidador habitual de la familia tiene 2508: Bienestar del cuidador 7040: Apoyo al cuidador principal
dificultad para seguir asumiendo el papel. principal 7140: Apoyo a la familia
CONSEJO DE USO 2230: Alteracin del estilo de 5240: Asesoramiento
Cuando el cuidador desea seguir desempaando ese vida del cuidador 5440: Aumentar los sistemas de apoyo
papel pero le resulta difcil hacerlo en ese momento porque
le faltan habilidades o porque est abrumado por la
situacin
NOC/INDICADORES NIC/INTERVENCIONES ACTIVIDADES

2508 Bienestar del cuidador principal 7040 Determinar el nivel de conocimientos del cuidador
250804 Satisfaccin con la realizacin de los roles Apoyo al cuidador principal Determinar la aceptacin del cuidador de su papel.
habituales Apoyar las decisiones tomadas por el cuidador principal
250809 Rol de cuidador Ensear tcnicas de cuidado para mejorar la seguridad del paciente
250813 Capacidad para el afrontamiento Ensear al cuidador tcnicas de manejo del stress
250805 Satisfaccin con el apoyo social Ensear al cuidador estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para sostener
2203 Alteracin del estilo de vida del cuidador la propia salud fsica y mental
principal Animar al cuidador a participar en grupos de apoyo
220315:Trastorno de la rutina Comentar con el paciente los lmites del cuidador
220310: Responsabilidades del rol

2508 Bienestar del cuidador principal 7140 Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia
250811 La familia comparte las responsabilidades de los Apoyo a la familia Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacin utilizados por la familia para resolver
cuidados. problemas
250807 Satisfaccin con el apoyo profesional Incluir a los miembros de la familia junto con el paciente en la toma de decisiones acerca
2203 Alteracin del estilo de vida del cuidador de los cuidados, cuando resulta apropiado
principal Ayudar a la familia a adquirir el conocimiento, tcnica y equipo necesarios para apoyar su
220317:Trastorno de la dinmica familiar decisin acerca de los cuidados del paciente.
2508 Bienestar del cuidador principal
250807 Satisfaccin con el apoyo profesional Establecer una relacin teraputica basada en la confianza y el respeto
5240 Proporcionar informacin objetiva segn sea necesario y si procede
2203 Alteracin del estilo de vida del cuidador Asesoramiento Determinar como afecta al paciente el comportamiento de la familia
principal
220305:Relaciones con otros miembros de la familia

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Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

2203 Alteracin del estilo de vida del cuidador 5440 Calcular la respuesta psicolgica a la situacin y la disponibilidad de sistemas de apoyo.
principal Aumentar sistemas de apoyo Determinar el grado de apoyo familiar.
220305: Relaciones con otros miembros de la familia Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso
220315:Apoyo social Observar la situacin familiar
220306: Interacciones sociales Animar al paciente//Cuidador a participar en actividades sociales y comunitarias.
220308: Actividades de ocio Fomentar las relaciones con personas que tengan los mismos intereses y metas.
220312: Relacin con los amigos Remitir a grupos de autoayuda, si es oportuno.
Implicar a la familia/ seres queridos/ amigos en los cuidados y la planificacin.
Explicar a los dems implicados la manera en que pueden ayudar

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Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

DXE : 0005- DISFUNCIN SEXUAL


En la DM este problema debe abordarse desde enfermera como diagnostico para informar y como complicacin de la enfermedad y colaboracin de otro profesional

DEFINICION NOC NIC


Cambio en la funcin sexual que se ve como 1205: Autoestima 5248: Asesoramiento sexual
insatisfactorio, inadecuado o no gratificante 1402: Autocontrol de la 5820: Disminucin de la ansiedad
CONSEJO DE USO ansiedad 5230: Aumentar el afrontamiento
nicamente cuando es la propia persona quien 1309: Capacidad personal de
recuperacin
identifica un problema o manifiesta su insatisfaccin
sexual
NOC/INDICADORES NIC/INTERVENCIONES ACTIVIDADES
5248
Autoestima Asesoramiento sexual Establecer una relacin teraputica basada en la confianza y el respeto.
120507 Comunicacin abierta Proporcionar informacin acerca del funcionamiento sexual, si procede
120502 Aceptacin de las propias limitaciones Discutir el efecto de la enfermedad sobre la sexualidad
120508 Cumplimiento de los roles significativos personales Animar al paciente a manifestar verbalmente los miedos y a hacer preguntas.
120519 Sentimientos sobre su propia persona Instruir al paciente sobre el uso de medicamentos que potencien la capacidad de
desempear el papel sexual, si es el caso
Identificar los objetivos del aprendizaje necesarios para alcanzar las metas.
Discutir con el paciente formas alternativas de expresin sexual que sean
aceptables por el paciente, si procede.
Incluir a la pareja en el asesoramiento sexual lo mximo posible.
Disponer derivacin/ consulta con otros miembros del equipo de cuidados, si
procede

Autocontrol de la ansiedad 5820


140217 Controla la respuesta de ansiedad Disminucin de la ansiedad Ayudar al paciente a identificar las situaciones que le producen ansiedad.
140216 Ausencia de manifestaciones de una conducta de Instruir al paciente en el uso de tcnicas de relajacin
ansiedad

Capacidad personal de recuperacin 5230 Ayudar al paciente a desarrollar una valoracin objetiva del acontecimiento
130905 Se comunica de forma adecuada para la edad. Aumentar el afrontamiento Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situacin.
130902 Utiliza estrategias de afrontamiento efectivas
Favorecer situaciones que fomenten la autonoma del paciente
130911 Verbaliza un sentido aumentado de control.
Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
130916 Progresa hacia los objetivos
Ayudar al paciente a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
Animar la implicacin de la pareja, si procede
Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento

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Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

DXE: 00146- ANSIEDAD


Factor Relacionado La persona percibe una amenaza de cambio en su salud, atraviesa una crisis personal.
Manifestaciones: Expresa preocupacin debido a cambios en acontecimientos vitales referidos a su salud.

DEFINICION NOC NIC


Sentimiento de aprensin causado por la anticipacin de un 1402: Autocontrol de la ansiedad 5820: Disminucin de la ansiedad
peligro. Es una seal de alerta que advierte de un peligro 1300: Aceptacin: estado de salud 5618: Enseanza: procedimiento/ tratamiento
inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo. 0180: Manejo de la energa
CONSEJO DE USO
Cuando la persona sufra ansiedad severa (tercer nivel de leve,
moderada, severa y pnico), en la ansiedad se desconoce el
origen de la sensacin.
NOC/INDICADORES NIC/INTERVENCIONES ACTIVIDADES
Autocontrol de la ansiedad
140216 Ausencia de manifestaciones de una conducta de 5820 Animar a manifestar sentimientos, percepciones y miedos
ansiedad Disminucin de la ansiedad Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan
140207 Utiliza tcnicas de relajacin para reducir la ansiedad la ansiedad
140217 Controla la respuesta de ansiedad Instruir al paciente en el uso de tcnicas de relajacin
140206 Planifica estrategias de superacin efectivas. Identificar los cambios en el nivel de ansiedad

Aceptacin: estado de salud


130017 Se adapta al cambio en el estado de salud Determinar las experiencias anteriores del paciente y el nivel
de conocimientos relacionados con el procedimiento/
Aceptacin: estado de salud 5618 tratamiento
130009 Bsqueda de informacin Enseanza: procedimiento/ tratamiento Explicar el propsito del procedimiento/tratamiento
Describir las actividades del procedimiento/tratamiento
Ensear al paciente como cooperar/participar durante el
procedimiento/tratamiento, si procede

Autocontrol de la ansiedad
140206 Planifica estrategias de superacin efectivas 0180 Favorecer la expresin verbal de los sentimientos acerca de
Manejo de la energa las limitaciones
Facilitar la alternancia de periodos de reposo y actividad
Favorecer la actividad fsica (deambulacin o realizacin de
actividades de la vida diaria, coherente con los recursos
energticos del paciente)
Ayudar al paciente/cuidador a establecer metas realistas de
actividades

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Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

DxE: 00052-DETERIORO DE LA INTERACCION SOCIAL


Factor relacionado: Carencia de habilidades necesarias para fomentar la reciprocidad, barreras fsicas o de comunicacin.
Manifestaciones: Conductas de interaccin familiar o social ineficaces o disfuncionales.

DEFINICION NOC NIC


Intercambio social infectivo o cuantitativamente insuficiente o 1502: Habilidades de interaccin social 5100: Potenciacin de la socializacin
excesivo 1503: Implicacin social 5440 :Aumentar los sistemas de apoyo
CONSEJO DE USO 1205: Autoestima 5400 : Potenciacin de la autoestima
Cuando se valore que est alterado el equilibrio entre la 1308: Adaptacin a la discapacidad
soledad y la interaccin social, aunque la persona no sea
consciente de ello.
NOC/INDICADORES NIC/INTERVENCIONES ACTIVIDADES
Habilidades de interaccin social
150212 Relaciones con los dems. 5100 Animar al paciente a desarrollar relaciones
150214 Comprometerse Potenciacin de la socializacin Fomentar la implicacin en relaciones potenciadas ya
Implicacin social establecidas.
150311 Participacin en actividades de ocio Fomentar las actividades sociales y comunitarias
Animar al paciente a cambiar de ambiente, como salir a
caminar o ir al cine.
Facilitar el entusiasmo y la planificacin de actividades futuras
por parte del paciente.
Implicacin social
150301 Interaccin con amigos ntimos 5440
150303 Interaccin con miembros de la familia Calcular la respuesta psicolgica a la situacin y la
Aumentar los sistemas de apoyo disponibilidad del sistema de apoyo
150304 Interaccin con miembros de grupos de trabajo.
150311 Participacin en actividades de ocio Observar la situacin familiar actual
Determinar el grado de apoyo familiar
Animar al paciente a participar en las actividades sociales y
comunitarias.
Remitir a un grupo de autoayuda, si se considera oportuno.
Autoestima Implicar a la familia/cuidador en los cuidados y la planificacin
120502 Aceptacin de las propias limitaciones.
120511 Nivel de confianza.
120519 Sentimientos sobre su propia persona. Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una
5400 autoestima ms alta.
Adaptacin a la discapacidad fsica
Potenciacin de la autoestima Ayudar al paciente a aceptar la dependencia de otros, si
130808 Identifica maneras para enfrentarse con cambios de
su vida. procede.
Fomentar el aumento de responsabilidad de s mismo, si
procede.
Animar al paciente a evaluar su propia conducta

110
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

CP/PC : PIE DIABETICO /ULCERA VASCULAR


Secundario a: Insuficiencia arterial / Insuficiencia venosa / Neuropata Diabtica

INTERVENCIONES ACTIVIDADES

4062 Realizar una valoracin global de la circulacin perifrica (p. ej. comprobar los pulsos perifricos, edemas, recambio
Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial capilar, color y temperatura)
Determinar el ndice ABI (tobillo-brazo) si procede
Evaluar los edemas y los pulsos perifricos
Examinar si hay lceras arteriales
Valorar el grado de incomodidad o dolor
Animar al paciente a realizar ejercicio conforme a su tolerancia
Proteger la extremidad de lesiones

4066 Realizar una valoracin global de la circulacin perifrica (p. ej. comprobar los pulsos perifricos, edemas, recambio
Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa capilar, color y temperatura
Evaluar los edemas y los pulsos perifricos
Examinar los miembros inferiores por si hubiera lesiones
Valorar el grado de incomodidad o dolor por la lesin
Animar al paciente a realizar ejercicio conforme a su tolerancia
Proteger la extremidad de lesiones

2316 Comprobar que el paciente tiene conocimiento del tratamiento de la lesin y del mtodo de administracin
Administracin de medicacin tpica Valorar el estado de la lesin
Aplicar el tratamiento tpico segn est prescrito
Controlar si se producen efectos locales adversos de la medicacin
Ensear y controlar la tcnica de autoadministracin, segn sea conveniente
Documentar la administracin de la medicacin y la evolucin de la lesin segn protocolo del centro

2660 Comprobar si hay parestesias


Manejo de la sensibilidad perifrica alterada Vigilar el ajuste de los zapatos y vestimenta
Evitar o vigilar atentamente el uso de calor o de fro (estufas, bolsas de agua caliente, bolsas de hielo)
Comprobar que utiliza zapatos flexibles, con buena horma y de tacn bajo
Comprobar los zapatos y prendas para determinar si existen arrugas o cuerpos extraos
Comentar e identificar las causas de sensaciones anormales o cambios de sensibilidad
Utilizar plantillas de alivio de presin, si procede.

111
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

CP / PC: HIPOGLUCEMIA
Secundario a: Inestabilidad de glucosa en sangre

INTERVENCIONES ACTIVIDADES
2130
Manejo de la hipoglucemia
Determinar signos y sntomas de la hipoglucemia
Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si est indicado
Monitorizar si hay signos y sntomas de hipoglucemia: palidez, diaforesis, taquicardia, palpitaciones, hambre, parestesia,
temblores, incapacidad de concentracin, confusin, habla incoherente, conducta irracional o incontrolable, visin borrosa,
somnolencia, incapacidad para despertarse del sueo o ataques convulsivos, debilidad, nerviosismo, ansiedad, irritabilidad,
impaciencia, escalofros, fro, mareos, nauseas, cefaleas, cansancio, calor, pesadillas, gritos durante el sueo, mala
coordinacin, cambios de conducta, coma
Administrar hidratos de carbono simples, si est indicado
Proporcionar hidratos de carbono complejos y protena, si est indicado
Administrar glucosa endovenosa, si procede
Examinar sucesos anteriores a la hipoglucemia para determinar la posible causa
Realizar los cambios necesarios en el rgimen de insulina (inyecciones diarias), segn est indicado
Contactar con servicios mdicos de urgencia, si es necesario

CP / PC: HIPERGLUCEMIA
Secundario a: Inestabilidad de glucosa en sangre

INTERVENCIONES ACTIVIDADES
2120
Manejo de la hiperglucemia Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si est indicado
Observar si hay signos y sntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargia, visin
borrosa o jaquecas
Vigilar la presencia de cuerpos cetnicos en orina, segn indicacin
Vigilar presin sangunea y frecuencia cardaca, si est indicado
Administrar insulina segn prescripcin
Potenciar la ingesta oral de lquidos
Consultar con el mdico si persisten o empeoran los signos y sntomas de hiperglucemia
Identificar las causas posibles de hiperglucemia
Anticiparse a las situaciones en las que podran aumentar las necesidades de insulina
Restringir el ejercicio cuando los niveles de glucosa en sangre sean elevados, especialmente si hay cuerpos cetnicos en
orina

112
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

CP / PC: DOLOR
Secundario a: Neuropata diabtica

INTERVENCIONES ACTIVIDADES

1400 Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas, aparicin / duracin, frecuencia,
Manejo del dolor intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes
Observar claves no verbales de molestias
Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor
Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueo, actividad...)
Explorar con el paciente los factores que alivian o empeoran el dolor
Utilizar una escala para valorar el dolor que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los
factores desencadenantes reales y potenciales
Determinar la frecuencia para la valoracin del dolor y poner en prctica un plan de seguimiento
Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor mediante una escala de valoracin continua de la experiencia dolorosa
Notificar al mdico si las medidas no tienen xito
Comprobar que el paciente utiliza la medicacin adecuada para el dolor

2380 Administrar lo analgsicos necesarios de acuerdo con la prescripcin mdica


Manejo de la medicacin Observar los efectos teraputicos de la medicacin en el paciente
Controlar el cumplimiento del rgimen de medicacin

113
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

ANEXO 9:MONITORIZACIN RESULTADOS DE DIABETES. HOJA PARA PACIENTES

http://www.desmond-project.org.uk/

114
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

ANEXO 10: iDPP-4 INDICACIONES ACTUALES EN FICHA TCNICA

Sitagliptina Vildagliptina Saxagliptina Linagliptina

Monoterapia S* S* S* S*

Doble terapia asociado a MET S S S S

Doble terapia asociado a SU S S S NO

Doble terapia asociado a GLIT S S S NO

Triple terapia asociado a S S S S


MET+SU
Triple terapia asociado a S NO NO NO
MET+GLIT
Aadido a Insulina S S S S

MET= Metformina, SU= Sulfonilurea, GLIT= Glitazonas.

*En pacientes controlados inadecuadamente con dieta y ejercicio por si solos y para los que el uso de metformina no es adecuado
debido a contraindicaciones o intolerancia a metformina.

115
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

ANEXO 11: TIPOS DE INSULINAS DISPONIBLES EN EL MERCADO Y ACCIN

TIPO MARCAS PRESENTACIN EFECTO (horas)

Comienzo Mximo Duracin

ANALOGOS DE INSULINA
Insulina glulisina APIDRA 100 ui/ml 1 x 10 ml 15 min. 55 min. 1,5-5
100 ui/ml 5 plumas 3 ml (SOLASTAR)
RPIDA

Insulina Lispro HUMALOG 100 ui/ml vial 1 x 10 ml 15 min. 0,5-1,2 2-5


100 ui/ml plumas 5 x 3 ml (KWIKPEN)

Insulina Aspart NOVORAPID 100 ui/ml vial plumas 5 x 3 ml (FLEXPEN) 0,15-0,3 1-3 3-5

INSULINAS HUMANAS
Normal (Soluble o HUMALINA 100 ui/ml vial 1 x 10 ml 0,5 1-3 5-7
regular) REGULAR

ACTRAPID 100 ui/ml vial 1 x 10 ml 0,5 1-3 8



100 ui/ml plumas 5 x 3 ml (INNOLET )

116
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

TIPO MARCAS PRESENTACIN EFECTO (horas)

Comienzo Mximo Duracin

ANALOGOS DE INSULINA
INTERMEDIA

Insulina Lispro- HUMALOG 100 ui/ml plumas 5x 3 ml (KWIKPEN )



1-2 4-8 18-24
Protamina (NPL) BASAL

INSULINAS HUMANAS
Insulina NPH HUMALINA 100 ui/ml vial 1 x 10 ml 1 2-8 18-20
(isodnica) NPH 100 ui/ml plumas cart 6 x 3 ml (PEN)

100 ui/ml vial 1 x 10 ml 1,5 4-12 24


INSULATARD 100 ui/ml Plumas 5 x3 ml (FLEXPEN)

TIPO MARCAS PRESENTACIN EFECTO (horas)

Comienzo Mximo Duracin

ANALOGOS DE INSULINA
Insulina detemir LEVEMIR 100 ui/mi 5 plumas 3 ml (FLEXPEN) En1 2 dosis NO 12-24
LENTA*

100 ui/mi 5 plumas 3 ml (LNNOLET) dirias, Meseta


estabilizacin 6-8 h
en 2-3 dosis
Insulina glargina LANTUS 100 ui/mi vial 1 x 10 ml En 1 dosis NO 12-24
100 ui/mI cartuchos 5 x 3 ml (OPFLCLIK) diaria, Meseta
100 ui/ml 5 plumas 3 ml (SOLASTAR) estabilizacin 5-18h
2-4 das
despus

*En nios y sobre todo a dosis bajas el perfil de accin de la insulina sobre todo de la lenta se ACORTA y tienen menor duracin de accin

117
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

INSULINAS BIFSICAS (MEZCLAS)


MARCAS PRSENTACIN TIPO %INSULINA % INSULINA COMIENZO PERIODO DE DURACI
RPIDA INTERMEDIA EFECTO EFECTO N TOTAL
(minutos) MXIMO (horas)
(horas)
HUMULINA 100 ui/ml vial 1 x 10 ml 30:70 30 70 30 1a8 14
100 ui/ml plumas cart 5 x3 ml
(PEN)
HUMALOG 100 ui/lml plumas 5x 3 ml 25 25 75 15 0,5-1,2 15
MIX (KWIKPEN )

50 50 50 15 0,5-1,2 15

MIXTARD 100 ui/ml vial 1 x 10 ml 30 30 70 30 2a8 24


100 ui/ml t 5 x3ml

(INNOLET )
NOVOMIX 100 ui/ml plumas 5 x 3 ml 30 30 70 10-20 1a4 24
(FLEXPEN)
50 50 50 10-20 1a4 14 a 24

70 70 30 10-20 1a4 14 a 24

Catalogo de Medicamentos actualizado con Base de Datos de la Agencia Espaola del Medicamento y Productos Sanitarios / enero 2014

118
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

119
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

ANEXO 12: ACTUACIN ANTE ENFERMEDADES INTERCURRENTES


EN EL NIO CON DIABETES
(Protocolo de actuacin en Urgencias de pediatra Hospital
Materno- infantil )

Los nios con diabetes bien controlados no tienen mayor riesgo de


infecciones que otros que no lo sean, pero hay que saber que la diabetes
requiere un control ms intenso durante los procesos infecciosos para evitar
la descompensacin metablica.
Cuando se tiene una infeccin, especialmente si hay fiebre, aumenta la
necesidad de insulina porque se produce un aumento de las hormonas de
estrs, las cuales son contrarias a la accin de la insulina.
Por otro lado al encontrarse cansados o con malestar suelen hacer menor
actividad fsica, por lo que tienden a precisar ms insulina.
Sin embargo el apetito y la ingesta se alteran por anorexia vmitos
disminuyendo las necesidades de insulina.
Habitualmente al compensarse estos factores las necesidades de insulina se
mantienen similares o incluso aumentan

PRINCIPIOS GENERALES DEL MANEJO DE LAS ENFERMEDADES


INTERCURRENTES

Anamnesis: conocer el tratamiento de base con insulinoterapia del paciente.


Deben constar las unidades de insulina diarias y la ltima dosis
administrada (cuntas unidades, hace cunto tiempo y que tipo de insulina
(lenta o rpida)).
Tratamiento de la enfermedad de base: igual que en el paciente no
diabtico, inicindolo lo ms precozmente posible.

Tratamiento sintomtico agudo: incluyendo administracin regular de


paracetamol o ibuprofeno en las dosis adecuadas para evitar la fiebre, dolor,
inflamacin
Durante los das de enfermedad, hay que ajustar la insulina a las
necesidades, NUNCA suspenderla. Utilizar en lo posible medicamentos sin
sacarosa.

Nutricin adecuada: favorecer la ingesta oral, especialmente si hay riesgo


de hipoglucemia. En nios con disminucin del apetito, los lquidos con
azcar administrados poco a poco, son tiles para prevenir la hipoglucemia
y la cetosis de ayuno.

Asegurar hidratacin adecuada, incluyendo las prdidas aumentadas por la


fiebre o la posible poliuria secundaria a la hiperglucemia.

Incrementar los controles glucmicos habituales y realizar determinacin de


cetonemia/cetonuria.

Reposo en caso de afectacin del estado general

120
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

CMO AFECTAN LAS DISTINTAS ENFERMEDADES A LA GLUCEMIA?

Infecciones con poco efecto en los niveles de glucosa:


Las infecciones con mnima afectacin sistmica (infecciones respiratorias
altas, viriasis leves..), as como la fiebre asociada a las vacunaciones
sistmicas, no suele causar alteraciones significativas del control
metablico.

Infecciones que pueden disminuir los niveles de glucosa:


Las infecciones acompaadas de nauseas, vmitos diarreas, generalmente
sin fiebre alta (gastritis, gastroenteritis..), pueden facilitar la aparicin de
hipoglucemia al impedir la ingesta o absorcin de alimentos.

Infecciones que pueden aumentar los niveles de glucosa:


La mayora de las infecciones comunes en el nio y adolescente con
diabetes suelen aumentar sus niveles de glucosa e incluso dar lugar a la
aparicin de cetosis, debido a que la fiebre alta y la afectacin sistmica
elevan las hormonas de estrs (cortisol, catecolaminas, glucagn y GH),
aumentando por ello las necesidades de insulina

NUSEAS O VMITOS

0. Determinar la glucemia y la cetonuria (en orina) frecuentemente


(aproximadamente cada 2-3 horas).Si se trata de nios lactantes que
no controlan la orina, o portadores de infusores subcutneos de
insulina (bomba) dispondrn de tiras reactivas para determinar la
cetonemia (en sangre).

1. En principio se puede intentar la tolerancia oral como en cualquier


nio no diabtico.

Si la glucemia es menor de 150 mgr/dl: preparar 200cc de zumo de fruta


frio, no cido, con una cucharada de azcar (5-10 gramos), y ofrecerlo poco
a poco a lo largo de de una a dos horas.

Si la glucemia es mayor de 150 mgr/dl: preparar 200 cc. de zumo de fruta,


no cido, sin azcar y ofrecerlo poco a poco a lo largo de una a dos horas.

Si se asocia diarrea, tambin pueden utilizarse, las soluciones de


rehidratacin oral habituales (Oralsuero, Miltina)

Si los vmitos no se corrigen o coexiste cetonuria ++ o cetonemia mayor


1.5 mmol/L:

ACUDIR AL HOSPITAL!
Porqueposiblementeprecisargotero

Recuerde que las nuseas y los vmitos sin diarrea tambin pueden ser sntomas de
descompensacin por dficit de insulina, en cuyo caso encontraremos hiperglucemia y
cetonuria o cetonemia (cetoacidosis)

121
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

3.- Cmo administrar la insulina?

INSULINA LENTA:Si se prev que la tolerancia oral va a ser factible,


puede administrarse a sus horas habituales la insulina basal (NPH,
Levemir, Lantus) que le corresponda. Recordar que la insulina lenta
(o basal) permite cierto periodo de ayuno (1 2 tomas) e hidratacin
con lquidos orales.

INSULINA RPIDA: Si en los controles aparece una glucemia mayor de


200 mgr/dl, an estando en ayunas, se debe corregir con las dosis que
habitualmente utilice de insulina rpida. Lo mejor es hacerlo conociendo
cual es la sensibilidad de ese nio a la insulina rpida (ndice de
sensibilidad*).Estas correcciones con insulina rpida pueden realizarse
cada aproximadamente 3 horas.

En cuanto a la insulina rpida (Humalog, Apidra, Novorapid)


correspondiente a las tomas de alimento se administrar tras las
ingestas, valorando los hidratos de carbono ingeridos y adecuando la
dosis a ella.

DIARREA

Determinar la glucemia y la cetonuria frecuentemente


(aproximadamente cada 2-3 horas).Si se trata de nios lactantes que no
controlan la orina, o portadores de infusores subcutneos de
insulina (bomba) dispondrn de tiras reactivas para determinar la
cetonemia.
La administracin de insulina se realizar de manera similar a la
explicada si hay inapetencia vmitos aadidos. Si no los hay, mantener
la dosis de insulina que precise segn los resultados glucmicos.

El aporte de carbohidratos puede realizarse preferentemente a travs de


alimentos astringentes (arroz blanco, zanahoria cocida, manzana),
intentando no disminuir el aporte total de ellos. Los bolus de insulina
rpida se pueden administrar dosificndolos en funcin de los
carbohidratos ingeridos.

El ndice de sensibilidad se calcula de la siguiente manera: IS= 1800 / Dosis Diaria


Total de insulina (lenta + rpida). Su resultado indica cuantos mg/dl desciende la
glucemia a ese nio cada 1 unidad de insulina.

Nota: el ajuste es mejor si el paciente conoce la ratio insulina/carbohidrato. La ratio


insulina/carbohidrato es la dosis de insulina necesaria para cubrir adecuadamente 1 racin (10 gr)
de carbohidratos. Ej: Nio que toma 4 raciones de CH y para ello se administran 6 unidades de
insulina. La ratio es: 6/4=1.5 U de insulina por cada racin de CH.

122
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

4. USO DE MEDICAMENTOS EN NIOS CON DIABETES

No hay ningn medicamento contraindicado en la diabetes.


En caso de dolor fiebre pueden administrarse los analgsicos-
antitrmicos habituales.
Administrar preferiblemente medicamentos en forma de cpsulas o
comprimidos. Si se usan jarabes elegir los que contengan edulcorantes a
base de sacarina o aspartamo. Si es necesario puede utilizarse alguno con
pequeas cantidades de sacarosa.
En el caso de que haya que utilizar los corticoides, que previsiblemente
provocaran hiperglucemia, el autocontrol nos indicar la insulina adecuada
para compensarlos. Ante un tratamiento mantenido con corticoides
podemos preventivamente aumentar las dosis de insulina, en un 20%, y
observar la respuesta en los controles glucmicos. A veces, por la
insulinorresistencia que provocan los corticoides puede ser difcil conseguir
los objetivos glucmicos habituales, y podremos ser menos estrictos en
intentar alcanzarlos.
El nio diabtico debe seguir el calendario vacunal habitual, incluyendo la
vacuna de la gripe (no obligatoria pero si recomendable)

2. INTERVENCIONES

PROGRAMADAS:

Programarla a primera de la maana.


Dar insulina y dieta normal la noche anterior a la intervencin.
Dieta absoluta desde al menos 6 horas antes de la intervencin.
No poner la dosis subcutnea de insulina rpida de la maana
El objetivo es mantener una glucemia de 90-180 mg/dl durante y despus
de la intervencin.
Antes de la ciruga pesar al paciente y determinar glucemia, cuerpos
cetnicos e iones.

NO PROGRAMADAS:

Tener en cuenta el tiempo de accin de la ltima dosis de insulina


inyectada.
Poner perfusin i.v de mantenimiento de la misma forma que en las
programadas, con S.Glucosalno con el glucosado al 5 al 10% segn la
glucemia de ese momento.
Si la glucemia esta elevada (>200mgr/dl), realizar correccin con insulina
rpida calculada segn el ndice de Sensibilidad del paciente.
Cuando aproximadamente acabe la accin de la ltima dosis de insulina,
iniciar perfusin continua i.v de insulina a las dosis descritas.
Si tiene CAD, postponer la ciruga hasta que se corrija. Si no es posible,
poner perfusin i.v de insulina a 0,1 U/Kg/hora.

123
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

MEDICAMENTOS SIN SACAROSA

Antibiticos:

Tetraciclinas: Minocin cpsulas


Vibracina suspensin
Penicilinas: Benoral suspensin
Penilevel cpsulas
Amoxicilina: Amoxi Gobens Cpsulas
Eupen cpsulas.
Hosboral cpsulas.
Amoxicilina mundogen cpsulas.
Amoxicilina + cido clavulnico:
Amoclave comprimidos y suspensin.
Amoxyplus comprimidos, gotas, suspensin
Augmentine 100/12,5 suspensin
Burmicin suspensin y comprimidos
Amoxicilina-clavulnico suspensin y comprimidos
(Mundogen, Merck, Ratiopharm...)
Macrlidos: Bremon comprimidos
Eritrogobens comprimidos
Klacid comprimidos
Lagarmicin cpsulas
Myoxam comprimidos
Pantomicina comprimidos
Otros antibiticos:
Denvar cpsulas
Fosfocina cpsulas
Rimactan cpsulas
Zentavion cpsulas
Zinnat comprimidos
Antiparasitarios:
Lomper comprimidos
Sutil comprimidos
Flagyl comprimidos

Analgsicos y Antitrmicos:
Inyesprin oral forte sobres
AAS comprimidos
Aspirina comprimidos
Apiretal gotas y comprimidos
Dolostop comprimidos
Efferalgan cpsulas y comprimidos efervescentes
Gelocatil solucin infantil y comprimidos
Termalgin comprimidos
Junifen solucin.
Termafeno solucin
Ibuprofeno comprimidos (Normon...)
Antihistamnicos:

Aerius comprimidos
Alerlisin gotas, solucion, comprimidos
Clarityne comprimidos
Cyater suspensin
Ebastel solucin, Ebastel Flas
Oxatokey suspensin peditrica
Virlix solucin
Zyrtec gotas, solucin y comprimidos.
Xazal comprimidos.
Aparato respiratorio:

124
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

Antiasmticos: Aldobronquial jarabe


Terbasmin solucin
Terbasminexpectorante solucin
Ventolin solucin

Mucolticos y expectorantes:
Flumil solucin
Motosol sobres
Mucosan jarabe
Pectox lisina sobres
Ambroxol solucin (Bexal, Cinfa, Edigen, Normon)

Antitusgenos:Robitussin antitusivo nios jarabe


Romilar gotas
Toseina jarabe
Tosidrin gotas

Aparato digestivo

Anticidos: Almax suspensin y comprimidos


Bemolan comprimidos y sobres
Maalox concentrado suspensin

Antiemticos y procinticos:

Motilium suspensin oral


Primperan solucin oral, solucin gotas

Laxantes: Hodernal lquido


Emportal sobres
Oponaf sobres

Vitaminas y minerales:
Vitagamma flor solucin
Protovit gotas
Auxina A masiva
Caosina sobres
Ibercal sobres
Hidropolivit gotas, grageas

Hierro: Cromatombic Fe viales bebibles


Ferplex 40 viales bebibles
Lactoferrina viales bebibles
Tardyferon grageas
Glutaferro

125
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

ANEXO 13:INSTRUCCIONES DE UTILIZACIN DE TIRAS REACTIVAS


PARA EL AUTOANLISIS DE GLUCEMIA CAPILAR EN EL SERVICIO
ARAGONS DE SALUD

126
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

127
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

128
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

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Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

130
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

ANEXO DISPENSACIN TIRAS REACTIVAS (SALUD)


Frecuencia de anlisis Nmero de tiras mes

Tipo de Diabetes Tipo de tratamiento ESTABLE INESTABLE ESTABLE INESTABLE Cdigo


Insulina basal (con o sin ADO) 3 a la semana 2/da 13 60 1
DM1 y DM 2 NPH,NPL, Detemir, Lantus
Insulina bifsica o intermedia 1/da 2/da+perfil/semanal 30 90 2

Insulina bolo basal 3/da+perfil semanal 4-7/da 120 140 3


0 control por
Mdidas no farmacolgicas 0 Educacin teraputica 1/da o 0 EBS 5
peridica o 1 perfil/semana o Enfermera AP
ADO sin riesgo:
Biguanidas (metformina)
Inhibidores de alfa glicosidasa(miglitol.)
DM2 Tiazolidinedionas (glitazonas)
Inhibidores de la DPP-4(linagliptina,saxagiptina 0 1/da o 0 0 5
sitagliptina, vidagliptina) Educacin teraputica 1 perfil/semana control por EBS
Anlogos GLP-1 (exenatida,tiraglutina) peridica o Enfermera AP
Incretin mimticos
ADO con riesgo
Sulfonilureas (clorpropamida, glibenclamida,
glicazida, glipizina, gliquidona..) 1/semana 1/da o 4-5 30 6
Glinidas (nateglinida....) o 1 perfil/semana

Diabetes Con Insulina 6/da 7/da, Individualizar 180 210 7

pregestacional Bomba de Infusin 6-10/da valorar MCG4 180-300 8


Diabetes Mdidas no farmacolgicas 2/da 3-4 da + 60 120 9
Gestacional Insulina 3 da Perfil semama 90 10

Bombas de Infusin Insulina intensiva. MCG 4-10 da Individualizar, 120-300 11


Insulina valorar MCG

1. Se entiende por Inestable: a)lnicio cambio de tratamiento. b)Glucemias fuera de objetivos. c)Enfermedades intercurrentes. d) Asociacin de frmacos hiperglucemiantes. e)
Cambios de situacin o de actividad..2 un perfil consiste en medir 7 veces en un mismo da, por las maanas en ayunas,antes de la comida, antes de la merienda,antes de la
cena, 2h despus de cena,entre 2 y 4 de la madrugada. 3.El n deautoanlisisque permiten los intervalos depender del grado de descompensacin las caracteristicas del
paciente (edad, capacidad de autocontrol,actividad) 4MCG Monitorizacin Continua de Insulina 5NOTA Cualquier frecuencia podr ser modificada y/o ajustada a la situacin
clinica del paciente con documento justificativo. Direccin de rea de Continuidad Asistencial.Servicio Aragones de Salud.Abril 2013

131
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

11. Glosario

ADA American Diabetes Association


ADO Antidiabticos Orales
AH Atencin Hospitalaria
ALT Alanita aminotransferasa
AP Atencin Primaria
AE Atencin Especializada
ARA Antagonista de los Receptores de Angiotensina
AVD Actividades de la Vida Diaria
BdD Base de datos
BICI Bomba de Infusin Continua de Insulina
CMDB Conjunto Mnimo Bsico de Datos
CAD Cetoacidosis diabtica
DCCT Diabetes Control and Complications Trial
DM Diabetes Mellitus
DMT1 Diabetes Mellitus tipo 1
DMT2 Diabetes Mellitus tipo 2
DMG Diabetes Mellitus Gestacional
DPG Diabetes pregestacional
DxE Diagnstico enfermero
ECAs Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
ECG Electrocardiograma
ECV Enfermedad Cardiovascular
EpS Educacin para la Salud
ERC Enfermedad Renal Crnica
ETD Educacin Teraputica en Diabetes
FC Frecuencia Cardiaca
FRCV Factor de Riesgo Cardiovascular
GBA Glucemia Basal Alterada
FG Filtrado Glomerular
GEDE Grupo Espaol de Diabetes y Embarazo
HbA1c Hemoglobina glicosilada
HDL High Density Lipoprotein
HTA Hipertensin Arterial
IECA Inhibidores de la Encima Convertidora de Angiotensina
IDSA Infectious Diseases Society of America
IgA Inmunoglobulina A
IMC ndice de Masa Corporal
IS Indice de sensibilidad
ISCI Infusin Subcutnea Continua de Insulina
ITG Intolerancia a la Glucosa
ITB Indice tobillo-brazo
NANDA Clasificacin de Diagnsticos Enfermeros
NDDG National Diabetes Data Group
NGSP National Glycohemoglobin Standardization Program
NIC Nursing Interventions Classification
NOC Nursing Outcomes Classification
OMI-AP Historia clnica informatizada para Atencin Primaria
PA Presin Arterial

132
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

PAD Presin arterial diastlica


RA/E Ratio Abdomen/Estatura
RAEPS Red Aragonesa de Escuelas Promotoras de Salud
RAPPS Red Aragonesa de Proyectos de Promocin de la Salud
RCV Riesgo Cardiovascular
SED Sociedad Espaola de Diabetes
SH Sndrome Hiperosmolar
SNS Sistema Nacional de Salud
SOG Sobrecarga Oral de Glucosa
SP Subproceso
SRAA Sistema Renina Angiotensina Aldosterona
T/B Tobillo/Brazo
TG Triglicridos
TSH Hormona estimulante de la tiroides
TTOG Test de Tolerancia Oral a la Glucosa

133
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

12. Bibliografa

Ashwell, M; Gunn, P; Gibson, S. Waist-to-height ratio is a better


screening tool than waist circumference and BMI for adult
cardiometabolic risk factors: systematic review and meta-analysis.
Obesity reviews (2012) 13, 275286. Disponible en: http://cort.as/5Spd

Ashwell, M; Gibson, S; Waist to Height Ratio Is a Simple and Effective


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1964 Years. Obes Facts 2009;2:97103

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2012.

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Caizo, J. Diabetes Mellitus tipo2 y factores de riesgo cardiovascular.


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Caizo J; Hawkins, F. Diabetes Mellitus: Teora y prctica. Boehringer-


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Diagnstico de Situacin y Propuesta de Mejora de la atencin al


paciente diabtico en Aragn. Estudio Delphi. Zaragoza. 2010.

E. Menndez Torre, J. Lafita Tejedor, S. Artola Menndez, J. Milln y


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Pginas S11-S63 Enero 2012. Disponible en: http://cort.as/5G12

Estrategia de promocin de alimentacin y actividad fsica saludables


en Aragn 2013-2018. Gobierno de Aragn. Departamento de
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Sanidad y Consumo. Madrid 2007. Disponible en: http://cort.as/5HVi

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Figuerola, D. Diabetes. Barcelona. Masson. 4 ed. 2003

Franch, J. Diabetes y etnias. Red de Grupos de Estudio de la Diabetes


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Franch, J; Artola, S; Diez, J; Mata, M en representacin de la Red de


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Evolucin de los indicadores de calidad asistencial al diabtico tipo 2
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Francisco Camarelles Guillem et. al Consenso sobre la atencin


sanitaria del tabaquismo en Espaa Rev Esp Salud Pblica 2009; 83:
175-200

Goberna R, Aguilar-Diosdado M, Santos-Rey K. Documento de


consenso para la armonizacin de resultados e HbA1c en Espaa. Av
Diabetol. Publisher Ahead of Print Publisher online ahead of print
January 16, 2009. Disponible en: http://cort.as/7oda

Grupo de Estudios de la Diabetes en Atencin Primaria de Salud


(GEDAPS) de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitaria.
Diabetes Mellitus tipo 2. Protocolo de actuacin. 2011. Disponible en:
http://cort.as/7odf

Grupo de Trabajo de Consensos y Guas Clnicas de la Sociedad


Espaola de Diabetes. Recomendaciones en 2010 de la Sociedad
Espaola de Diabetes sobre la medicin de la glucemia capilar en
personas con diabetes. Av Diabetol. Publish Ahead of Print published
online ahead of print September 16, 2010. Disponible en:
http://cort.as/7odl

Grupo de trabajo de Diabetes Mellitus. Proceso de atencin al paciente


diabtico tipo 2. Sector Zaragoza III. 2009.

135
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Grupo de trabajo de diabetes y atencin primaria. Coord. Mateu Segu


Daz. La Mejora Asistencial del Diabtico. La calidad asistencial y los
programas de mejora en diabetes. Sociedad espaola de diabetes.
2009. Disponible en: http://cort.as/5G1Y

Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes mellitus


tipo 1. Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes mellitus tipo 1. Plan de
Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y
Poltica Social. Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del
Pas Vasco-Osteba; 2012. Guas de Prctica Clnica en el SNS: OSTEBA
n. 2009/10

Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes tipo 2.


Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes tipo 2. Madrid: Plan Nacional
para el SNS del MSC. Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias
del Pas Vasco; 2008. Guas de Prctica Clnica en el SNS: OSTEBA N
2006/08. Disponible en: http://cort.as/5Fxi

Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre la Prevencin y el


Tratamiento de la Obesidad Infantojuvenil. Centro Cochrane
Iberoamericano, coordinador. Gua de Prctica Clnica sobre la
Prevencin y el Tratamiento de la Obesidad Infantojuvenil. Plan de
Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y
Poltica Social. Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques;
2009. Guas de Prctica Clnica en el SNS: AATRM N 2007/25.
Disponible en: http://cort.as/5G-d

Grupo de trabajo e promocin de la salud a la comisin de salud


pblica del Consejo Interterritorial del sistema nacional de Salud.
Formacin en Promocin y Educacin para la Salud Octubre 2003.
Disponible en: http://bit.ly/SGzl9d

Grupo de Trabajo Guas Clnicas y Consensos de la Sociedad Espaola


de Diabetes. Perfil profesional del educador de pacientes con diabetes.
Av Diabetol. 2012. Disponible en: http://cort.as/7odx

Grupo de Trabajo de Diabetes de la Sociedad Espaola de


Endocrinologa Peditica (S.E.E.P):libro lo que debes saber sobre la
diabetes en la edad peditrica. Dra. Raquel Barrio Castellanos, Dra.
Beatriz Garca Cuartero, Dra. Ana Luca Gmez Gila, Dra. Isabel
Gonzlez Casado, Dra. Florinda Hermoso Lpez, Dra. M Jos Lpez
Garca, Dra. Cristina Luzuriaga Toms, Dra. Mirentxu Oyarzbal
Irigoyen, Dra. Itxaso Rica Etxebarria, Dra. Mercedes Rodrguez Rigual,
Dra. Marisa Torres Lacruz. Coautores de ediciones anteriores: Dr.
Miquel Gussiny Caadell, Dr. Jos M Igea Garca (+), Dr. Juan Pedro
Lpez Siguero.

IDSA. 2012 Infectious Diseases Society ofAmerica Clinical Practice


Guideline for the Diagnosis and Treatment of DiabeticFoot Infections
Benjamin A. Lipsky, Anthony R. Berendt, Paul B. Cornia, et al. Clinical
Infectious Diseases2012;54(12):167984 Disponible en;
http://cort.as/5YEA

136
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

137
Manual de Procedimientos Diabetes Mellitus. Revisin: B

Global IDF/ISPAD Guideline for Diabetes in Children and Adolescence


2011 .Disponible en: http://cort.as/7oe1

ISPAD Clinical Practice Consensur Guidelines 2009 Compendium


Microvascular and macrovascular complications associated with
diabetes in children and adolescents. Pediatrics diabetes 2009. 10
(supll.12): 195-203

Juanas, FE. Con o sin diabetes: conceme y disfruta. Serie Manuales.


Biblioteca Aula Mdica, 2008.

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Lus, MT. Revisin Crtica y Gua Prctica. Madrid: Elsevier Masson. 8


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Mauricio Didac, Orozco Leonardo J, Buchleitner Ana Maria, Gimenez-


Perez Gabriel, Roqu i Figuls Marta, Richter Bernd. Ejercicio o ejercicio
y dieta para la prevencin de la diabetes mellitus tipo 2 (Revisin
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Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://cort.as/7oeV
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