1

I. Date generale
Date de paaport:

Numele de familie i prenumele:Pitel Galina

Vrsta: 61 ani
Sex: femenin
Profesia si specialitatea :pensionara
Domiciliul :Chisinau str Teilor ap nr 2

II. Date subiective

I.Acuze:
La momentul curatiei:
De ordin principal :
La momentul investigatei bolnava acuza dureri in regiunea mezogastrului
mai sus de ombilic cu iradiere sub forma de centura precum si sub omoplatul sting
si a rebodului costal sting.
Pacienta sustine ca durerile sunt de o intensitate moderata,sunt intermitente si apar
de citeva ori pe zi.
Ea afirma ca durerile pot diminua in perioada interprandiala,dar se intensifica
dupa mincare.
Pacienta mai acuza si meteorism,balonare,scaun lichid.
De ordin general :
Bolnava mai acuza :slabiciune generala.

La inernare:
De ordin principal:
Bolnava acuza dureri intense in regiunea mezogastrala cu iradierea in rebordul
costal sting.
De ordin general:
Bolnava mai acuz:vertij,ameteli, fatigabilitate si astenie.

Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ):

Din spusele pacientei,aceasta s-a imbolnavit in urma cu 7-8 ani.

Pentru prima data au aparut dureri in regiunea epigastrala cu un debut treptat.Mai
tirziu s-a depistat calculi biliari,in 2005 i-a fost inlaturata vezica biliara.Treptat au
aparut dureri moderate in regiunea mezogastrului.
In evolutia cronica a maladiei a prezentat 2 exacerbari cu dureri intense de
sarbatorile pascale din anul acesta.
In aceasta perioada bolnava a fost tratata cu cvamatel,riboxin,vit.C, Ca in perfuzie
timp de 10 zile.
 2

Din motivul durerilor acute care apareau din ce in ce mai des bolnava s-a
adresat la medic.

Istoricul vieii bolnavului ( anamnesis vitae ):

Date biografice succinte:
Bolnava s-a nscut in or.Chisinau este al doilea copil ntr-o familie cu 4 copii.
Ea afirma ca condiile de trai au fost bune,cu o alimentaie cantitativ suficient,
biologic echilibrat.Sustine ca si-a inceput studiile la virsta de 7 ani ,cu studii
speciale.
Dezvoltarea fizica buna.
Conditiile de munca:
Pacienta sustine ca s-a incadrat in cimpul muncii la virsta de 21ani n calitate de
vinzatoare .Fara noxe profesionale uneori cu suprasolicitarea fizica.Ea recunoaste
ca incalca des regimul de odihna,nu practica sportul.
Antecedente personale fiziologice :
Bolnava afirma ca este casatorita si are un copil,sarcina a decurs normal.Perioada
de maturizare sexuala a decurs fara schimbari esentiale cu aparitia ciclului menstral
la virsta de 14 ani.La moment se afla in perioada de menopauza.Bolnava sustine
ca a mai avut doua sarcini anterior,dar nu s-au finisat cu nasteri.
Deprinderi nocive :
Din spusele pacientei,ea nu fumeaza si nici nu este un fumator pasiv,consuma
alcool ocazional,utilizeaza cafea des(de 4-5 ori pe zi), nu consuma droguri.
Ea sustine ca nu face abuz de alimentente picante, dulci sau grase.
Antecedente personale patologice:
Bolnava a suportat 2 interventii chirurgicale :apendectomie,si in anul 2005 a avut
colecistectomie.

Anamneza alergologica :
Bolnava afirma ca nu este alergica la medicamente,vaccinuri,seruri sau produse
alimentare.
Anamneza eredocolateral :
Pacienta sustine ca in familia sa nimeni nu a suferit de aceasta boala.
Nu au avut in familie boli transmisibile din generatie in generatie,boli contagioase
sau cu determinism plurifactorial.
Anamneza de asigurare sociala :
Bolnava este asigurata medical,nu detine grad de invaliditate,in ultimele luni nu a
fost internata.

III. Examenul obiectiv ( status praesens ):

 3

Inspectia generala:
1.Constiinta:Clara

2.Atitudinea:pasiva

3.Expresia fetei:trista

4.Tip constitutional:

Normostenic cu unghiul epigastral-90 de grade.Cu o inltime de 1.65m ,cu o

greutate de 55kg.
5.Tegumentele si mucoasele vizibile:
In momentul investigarii pacientei, pielea i mucoasele vizibile erau de o culoare
roz -pal, pe alocuri cu descvamaii acoperite. Pe membre se determinau uoare
leziuni exematice. Temperatura pielii obisnuita si uscata.Turgorul pielii este
pastrat.
In regiunea iliaca dreapta precum si-n regiunea hipocondrului drept se observa 2
cicatrici vechi din urma operatiilor suportate.
6.Fanerele :
La examinarea obictiva am observat ca prul i unghiile au luciul pastrat.

7.Gradul de nutritie(I.m.c) :
La depistarea gradului de nutritie a pacientei am observat ca: grosimea pliului n
regiunea plicii inghinale pe stinga este de 2.5 cm.

8.Tesutul celulur subcutanat:

La examinare edeme ale membrelor inferioare nu am depistat.

9.Sistemul ganglionar limfatic:

Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- i subclaviculari, axilari nu
se determin.La palpare nu sunt durerosi.

10.Capul:
Este proportional. La momentul examinarii nu s-au evidientiat puncte dureroase
la apasare in regiunea anterioara a fetii.

11.Gitul:
Este proportional,nu se observa deformatii,nici a pulsatiei patologice a arterelor
carotide sau turgescenta venelor carotide,glanda tiroida vizual si palpator nu se
determina.

12.Muchii:
 4

Muchii snt dezvoltai satisfctor dar cu o uoar atrofie datorit dereglrilor de

metabolism. Tonusul i fora muscular sunt uor abolite.Dureri la palpare nu se
depistateaza.

13.Oasele:
Vizual si palpator nu se observa careva deformatii ,la fel fr puncte dureroase la
percuie.

Articulaiile:
n toate articulaiile este pstrat volumul deplin al micrilor, fr dureri sau
deformaii, palpator crepitaii nu se determin.

Sistemul respirator
Acuzele

Acuzele :Dispnee,tuse ,hemoptizie,dureri in cutia toracica bolnava nu acuza.

Inspecia

1.Respiratia este obisnuita pe nas fara dificultate.Nu se determina secretii

nazale abundente,la palpare nu se depistaeza dureri a fetei,a sinusurilor,a regiunii
oto-mastoidiana.
2.Ambele aripi nasale participa in actul de respiratie. Lipsa semnelor de
inflamatie.
3.Vocea neschimbata.
4. Forma cutiei toracice este simetrica. Scapulae alatae nu se determin.
Fosele supra- i infraclaviculare snt pstrate, uniforme de ambale pri, bombri
sau retracii ale spaiilor intercostale nu se determin. Respiraia este ritmic, puin
ngreunat, frecvena micrilor respiratorii este de 17/min., ambii hemitorace
particip n actul de respiraie.

Palpaia
La palparea pacientei am observat:
 5

Elasticitata toracelui este pstrat.

Puncte dureroase palpator nu se determin.
Freamatul vocal este putin diminuat din cauza tesutului adipos.
Diametrul cutiei toracice in inspir este de 97cm in expir de 93 cm.

Percuia comparativ
Pe ambii hemitorace simetric se detrmina un sunet percutor pulmonar .

Percuia topografic
1. Limitele pulmonare Dreapta Stnga
apexiene
a) anterioare 3cm superior de clavicul 2,5 cm superior de
clavicul
b) posterioare 3 cm de la Procesus 2,5 cm de la Procesus
spinosus C 7 spinosus C 7
2. Aria cmpului Krnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal Spaiul intercostal 5
b) medioclavicular Marginea superioar a
coastei 6
c) axilar anterioar Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 7 costei 7
d) axilar medie Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 8 costei 8
e) axilar posterioar Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 9 costei 9
f) scapular Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 10 costei 10
g) paravertebral La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 5 cm 5 cm
pulmonare pe linia
axilar medie

Determinarea Hilului Pulmonar:

Am gasit vertebra IV th,iar mai apoi de la unghiurile scapulei m-am deplasat
spre vertebra IV th percutit si ascultit cu urechea sunetul,am executat amevra
din dreapta si din stinga ,constatind ca hilul pulmonar a pacientei mele are 3-4
cm.
 6

I.Zgomotele funfamentale respiratorii

Auscultatia:
La momentul auscultatiei am depistat:
Murmurul vezicular -putin atenuat din cauza tesutului adipos si a glandei mamare.
Suflu tubar fiziologic este nemodificat iar cel patologic nu se determina.

II. Zgomote supraadugate: raluri uscate, sibilante,crepitatii,frotaie pleural nu

se auscult. Frecvena respiraiei este 17/min.
III. Bronhofonia:
La auscultare am rugat ca pacietna sa spuna in soapta ceasca cu ceai,astfel
executind auscultatia in punctele murmurului vezicular.La auscultatie nu am
depistat sunete patologice.

Sistemul cardiovascular

Acuzele
Acuzele:
-Pacienta acuza dispnee moderat la efort fizic.
-Sustine ca nu are dureri n regiunea precordial.
-Bolnava afirma ca nu are palpitatii ,si nici senzatii neplacute in regiunea cordului.
-Ea concretizeaza ca dupa mersul indelungat apar edeme,care dispar spre seara.

Inspectia
- Starea vaselor sangvine in regiunea gitului:
La inspectie am observat ca: dansul arterelor carotide,turgescenta venelor
jugulare si pulsul venos nu sint prezente.
-Inspecia regiunii precordiale: Vizual ocul apexian nu se determin, gheb
cardiac, pulsaie epigastral si in alte regiuni nu este prezent

Palparea
In regiunii precordiale:
ocul apexian situat n spaiul intercostal 5 din stnga, cu 1,5 cm medial de linia
medioclavicular cu o suprafa de 1,5cm.
Inaltimea,puterea, rezistenta si sncronicitatea acestuia este nemodificata. Nu este
mobil.
 7

Socul cardiac precum si alte senzatii in regiunea precordiala la palpare nu se

determina.

Percuia

Matitatea relativa:
La pecutie am determinat limita dreapta - in spatiul i/c IV din dreapta cu
1cm lateral de marginea sternului ;limita stinga-in spatiul i/c V din stinga
cu 1,5cm medial de linia medioclavicular stng, limita superioar la
nivelul coastei III, pe linia parasternal stng.

Matitatea absoluta: :
La percutie am determinat limita dreapta-pe marginea stinga a sternului in
spatiul i/c IV din dreapta;limita stinga-in spatiul i/c V din stinga cu 2cm medial
de linia medioclavicular stng, limita superioar la nivelul coastei IV, pe linia
parasternal stng.
Limita pedicului vascular in spatiul II i/c:este de 5 cm.

Configuratia inimii pe spatiile intercostale:

Spatiile intercostale Dreapta Stinga

I ----- ----
II 1 cm lateral de linia Pe linia parasternala
parasternala dreapta stinga
III Linia parasternala Cu 1 cm lateral de linia
dreapta parasternala stinga
IV Linia parasternal dreapta Cu 1 cm lateral de linia
parasternala stinga
V Linia parasternal dreapta Cu 1,5 cm medial de linia
medioclaviculara stinga

Auscultaia
Caracteristica zgomotelor cardiace in toate focarele:
Mitral:zg. I este nemodificat
Tricuspidian:zg. I nemodificat
Aortal:zg.II accentuat
Pulmonar:zg.II nemodificat
 8

FCC: 68 b/min.
Sufluri,frotatie pericardiaca sau pleuro-cardiaca nu am depistat.

. Examinarea vaselor sangvine

La palpare am determinat pulsul pe arterele carotide,radiale, femurale, poplitee
i tibialis posterior, dorsalis pedis. Pe artera radial puls ritmic, plin, tensiunea i
amplituda n norm, identic la ambele mini, cu frecvena 60/min, . Puls capilar
lipsete. Pe arterele femurale nu se auscult zgomotul dublu Traube i suflul dublu
Vinogradov Durosier. Pe arterele carotide nu se auscult suflu.
La examinarea venelor membrelor inferioare nu am determinat dilatarea
varicoas,hiperemie locala a tegumentelor, palpator segmente dure i/sau dureroase
pe traseul venelor nu am depistat.
La masurarea tensiunii arteriale am determinat:
- braul stng 135/70 mm Hg
-braul drept 135/70 mm Hg.
9