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HISTORIA DE DESARROLLO

Versin 1:2014 Autor: Aggy Gonzales

Sr. Padre de familia, el siguiente cuestionario ha sido elaborado con el objeto de obtener datos muy
importantes de la historia de desarrollo de su nia o nio, que ayudarn a conocerlo mejor y
evaluar su proceso de desarrollo. Le pedimos que el mismo sea llenado de forma completa y con
los datos mas precisos, as estos nos ayudarn a tener una apreciacin completa de su nia o
nio.

1. DATOS GENERALES DE LA NIA O EL NIO

Nombre y apellido: Sexo:


Lugar y fecha de nacimiento: Edad:
Peso: Estatura:
Direccin: Telfono:
Colegio: Curso:
Nombre de la maestra: Telfono de la maestra:
Fecha:

2. DATOS FAMILIARES

Madre Padre
Nombre y apellido: Nombre y apellido:
Edad: Edad:
Ocupacin Ocupacin
Estado Civil: Estado Civil:
Grado de Instruccin Grado de Instruccin
Lugar de trabajo: Lugar de trabajo:
Telfono: Telfono:
Email: Email:

Hermanos, hermanas y otras personas que viven con la nia o el nio:

Nombre Edad Parentesco Ocupacin

Con quien a vivido la nia o el nio durante la mayor parte del ao?

Padre Madre Ambos padres Otros

3. ANTECEDENTES HEREDITARIOS

En la familia alguien ha presentado o presenta trastornos de conducta o problemas de


desarrollo similares o diferentes de los que presenta su nia o nio:

SI NO Grado de relacin con la nia o el nio:


Subraye entre los siguientes tem aquella enfermedad que se aplica a algn miembro de la
familia de la nia o del nio:

Asma Ceguera Sordera Diabetes Cambio frecuente de trabajo


Glaucoma Cncer Epilepsia Alcoholismo Enfermedades neurolgicas
Tiroides Depresin Hemofilia Enfer. Renal Enfer. gastrointestinal
Dif. De Dislexia Retardo Problemas Dif. de aprendizaje
atencin mental con la ley
Olvidos Conducta Consumo de Accidentes en Problemas controlando la
frecuentes impulsiva sustancias la infancia agresividad

Otros:

4. ANTECEDENTES PRENATALES

Nmero de embarazos que tuvo la madre:


Existi algn aborto accidental o provocado, de ser as cuando y cuantos?
Dificultades durante el embarazo.
Edad de los padres al nacer la nia o el nio: Padre: Madre:
Describa el contexto y cmo se senta cuando supo que estaba embarazada:
Cmo se senta el pap?

Subraye entre las siguientes caractersticas, las que se aplican al embarazo:

Infecciones Antojos Golpes Nauseas Amenaza de parto prematuro


hemorragias vmitos Rayos X Perdida de lquido
Toxoplasmosis Alcohol Drogas Tabaco Peligro de prdida
Dificultades: Econmicos Familiares Laborales Legales

Otros:

Recibi algn SI NO Cul?


medicamento?
Consumo de SI NO En qu mes de gestacin?
medicamentos: Cules?
Recibi atencin SI NO Frecuencia de controles
prenatal:
Vitaminas consumidas
Tipo de alimentacin Buena Regular Insuficiente
Estado de nimo durante el embarazo:

5. ANTECEDENTES PERINATALES

Atencin en : Casa Clnica Hospital


Tiempo de duracin del trabajo de parto (desde las primeras contracciones):
Posicin de la nia o nio al nacer: De pie De cabeza De cola
Se enredo en el cordn? SI NO
Al nacer se lo mostraron inmediatamente o se lo llevaron
Peso Permetro craneal Talla
Puntaje en la escala APGAR: 1 min.: 5 min. 10 min.
Nombre del pediatra:
Observaciones / otros:
Subraye aquellos tems que caracteriz su parto:

Parto a termino Prematuro Inducido Anestesia peridural


Parto pretrmino Parto postmaduro Natural Utiliz medicamentos
(antes de 37 (despus de los 9
semanas) meses)
Cesara programada Cesara imprevista Desprendimiento Expulsin previa de
parcial de la placenta la placenta
Necesidad de aporte Necesidad de aporte Utiliz Frceps Anestesia raqudea
de oxgeno a la de oxgeno al nio
madre

Otros:

6. ANTECEDENTES POSTNATALES

Marque con una X aquellos tems que caracterizaron a su nia o nio despus de nacer:

Lloro inmediatamente al nacer? SI NO


Su color fue: Rosado Azul Amarillo Morado
Present dificultades para respirar? SI NO Razn:
Present mal formaciones? SI NO Cules?
Estuvo en cmara de luz? SI NO Tiempo:
Uso incubadora? SI NO Tiempo:
Tuvo dificultades para mamar? SI NO
Succin inmediata SI NO
Tena horarios de lactancia? SI NO Nmero de horas que dorma:
Cmo fue su llanto? suave desesperado

Hubo algn incidente significativo durante las 48 horas despus de su nacimiento?

Hubo algn incidente significativo durante las dos/cuatro semanas siguientes a su


nacimiento?

7. DESARROLLO NEUROPSICOLGICO

A qu edad:
Sonri por primera vez Sostuvo la cabeza: Se sent
Gate: Se par: Camin:
Reconoca su nombre: Empez a hablar: Su primera frase con sentido:

8. CONTROL DE ESFNTERES

Aprendi a hacer caquita en el bao y/o bacn? SI NO Edad:


Pierde el control y se hace caquita en su ropa interior? SI NO
Es estreido? SI NO
Sufre de diarreas constantes? SI NO
Aprendi a hacer pis en el bao y/o bacn? SI NO Edad:
Se hace pis en su ropa interior durante el da? SI NO
Moja la cama? (despierta mojado) SI NO
9. AREA BIOLGICA Y SALUD

Cmo fue la evolucin del peso y de la talla?


Le preocupa algn aspecto de la salud fsica de SI NO Cul?
su nia o nio?
Tuvo desmayos o prdidas de conciencia? SI NO
Tiene frecuentes dolores de cabeza? SI NO
Tiene o tuvo mareos? SI NO
Tiene o tuvo ataques o convulsiones? SI NO Cuntas veces?
Si tuvo convulsiones Ya le realizaron el examen SI NO
mdico?
Fiebres altas SI NO Grados:
Infecciones SI NO
Tuvo cadas fuertes? SI NO
Sufri algn accidente? SI NO De qu tipo?
Cirugas SI NO De qu tipo?
Recibi algn tratamiento? SI NO A qu edad?
Qu enfermedades tuvo?
Haga una lista de medicamentos que tomo durante los ltimos seis meses:
Han observado si tiene tic nerviosos: ojos, manos, piernas, etc.
Se muerde las uas con frecuencia o presenta alguna otra conducta repetitiva?
Han controlado su nivel de visin? Cul fue el resultado?
Han controlado su nivel de audicin? Cul fue el resultado?

10. LENGUAJE

Actualmente su pronunciacin es correcta? SI NO


Entiende lo que se le dice? SI NO
Sigue instrucciones? SI NO
Le llam la atencin de algn aspecto de su lenguaje? SI NO
Observaciones:

11. SUEO

A qu hora duerme la nia o el nio? Cuantas horas duerme?


Hasta que edad durmi con los padres? Con quien duerme?

Marque con una X las caractersticas del sueo de su nia o nio:

Tranquilo Inquieto Se traslada a otras camas Pesadillas


Sonambulismo Terror nocturno Sigue algn ritual para conciliar el Habla de dormido
sueo
Insomnio Rechina los dientes No duerme si no tiene cerca algn Necesita dormir
objeto con luz
Se destapa Apneas de sueo Observaciones:

12. HABITOS

Alimentacin
Edad de destete: Tom bibern? Hasta que edad?
Edad en que comenz a comer alimentos Come tres comidas balanceadas diarias?
slidos?
Tiene una dieta especial? Come poco Lo necesario Mucho
Utiliza los cubiertos? Se levanta frecuentemente de la mesa?
Vestimenta
Se desviste sola o solo? Necesita ayuda
Se viste sola o solo? Necesita ayuda
Se pone los zapatos? Se amarra los guatos de sus zapatos?
Elige su ropa sola o solo? Es cuidadosa/o con su ropa?
Abotona? Desabotona?

Aseo
Se lava las manos sola o solo? Necesita ayuda
Se cepilla los dientes sola o solo? Necesita ayuda
Se baa sola o solo? Necesita ayuda
Se peina sola o solo? Necesita ayuda

Responsabilidades
Es responsable con las obligaciones que se le dan?
Qu responsabilidades se le da en la casa?
Sabe poner la mesa? Realiza compras sencillas?
Se prepara un bocadillo sencillo? Es responsable con el dinero?

Estudio
Tiene un lugar especfico para hacer sus tareas?
Tiene horarios para hacer sus tareas escolares?
Es responsable con las tareas que le dan en el colegio?
Necesita supervisin constante?
Tiene su material en orden?
Organiza su mochila antes de ir al colegio?
Sus tareas son limpias y ordenadas?

13. AREA AFECTIVO EMOCIONAL

Qu tiempo permanece con la madre?


Qu tiempo permanece con el padre
Quin es la figura de mayor autoridad en la casa?

Marque con una X el estado de humor habitual de la nia o nio:

Ansioso Triste Sugestionable Caprichoso Inseguro Relajado


Enojado Desconfiado Demostrativo Tmido Tenso Carioso
Irritable Culpable Solitario Sociable Celoso Seguro
Excitado Aburrido Impaciente Descontento Miedosos Satisfecho
Agresivo Quejumbroso Variable Impulsivo Con pnico Comunicativo
Peleador Pasivo Indiferente Alegre Callado Tranquilo
Poco Baja Se deprime Palidece o Llora con Hace
expresivo tolerancia a la fcilmente enrojece cuando facilidad berrinches
frustracin se lo rie
Otros:

14. PRESENCIA DE ESTRESORES

Qu cosas le preocupan a su nia o nio?


Cules son los temores que frecuentemente expresa?
Suele comentarlos con ustedes?
Hay algn elemento que la nia o nio rechaza o tenga miedo desde hace dos aos?
A continuacin, le indicamos algunos acontecimientos que han podido darse en su familia,
influyendo en la vida de su nia o nio. Indique la edad que tena ella o l cuando sucedi
alguna de estos acontecimientos:

Acontecimiento SI/NO Edad


Nacimiento de un hermano o hermana
Cambio de centro educativo
Muerte de algn familiar muy querido por ella o l
Enfermedad grave de alguno de los padres
Separacin de los padres
Abandono por alguno de los padres
Cambio de domicilio familiar
Otros

15. RELACIONES SOCIALES

Se integra en el colegio?
Qu es lo que hace con su grupo de pares?
Tiene amigos fuera del colegio?
Es constante en sus amistades?
Suele enemistarse con frecuencia?
Se relaciona con nios de su mismo sexo, sexo opuesto o no hay preferencias?
Se relaciona con nias o nios de su misma edad, mayores o menores?

La relacin con la maestra es:


Tmida Reservada Independiente Indiferente Educada Obediente Rebelde

La relacin con sus compaeros es:


Sociable Retrada Colaboradora Dependiente Lder Relajada Dominante

16. ESCOLARIDAD

Fue al jardn infantil? A cual? A qu edad?

Edad de ingreso al preescolar:


Lloraba mucho Necesitaba que alguien lo acompae Adaptacin fcil
Otros:

Su alfabetizacin fue: Fcil Difcil


Cunto tardo en leer?
Rendimiento actual:
Actitud hacia el colegio:
Tiempo que pasan los padres reforzando el aprendizaje:
Observaciones:

17 HISTORIA SECUENCIAL

Haga un resumen de aquellas experiencias y recuerdos mas significativos en el desarrollo de su


nia o nio:

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Quin lleno este cuestionario?

Madre Padre Ambos Otros:..........................

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