Sr. Padre de familia, el siguiente cuestionario ha sido elaborado con el objeto de obtener datos muy
importantes de la historia de desarrollo de su nia o nio, que ayudarn a conocerlo mejor y
evaluar su proceso de desarrollo. Le pedimos que el mismo sea llenado de forma completa y con
los datos mas precisos, as estos nos ayudarn a tener una apreciacin completa de su nia o
nio.
2. DATOS FAMILIARES
Madre Padre
Nombre y apellido: Nombre y apellido:
Edad: Edad:
Ocupacin Ocupacin
Estado Civil: Estado Civil:
Grado de Instruccin Grado de Instruccin
Lugar de trabajo: Lugar de trabajo:
Telfono: Telfono:
Email: Email:
Con quien a vivido la nia o el nio durante la mayor parte del ao?
3. ANTECEDENTES HEREDITARIOS
Otros:
4. ANTECEDENTES PRENATALES
Otros:
5. ANTECEDENTES PERINATALES
Otros:
6. ANTECEDENTES POSTNATALES
Marque con una X aquellos tems que caracterizaron a su nia o nio despus de nacer:
7. DESARROLLO NEUROPSICOLGICO
A qu edad:
Sonri por primera vez Sostuvo la cabeza: Se sent
Gate: Se par: Camin:
Reconoca su nombre: Empez a hablar: Su primera frase con sentido:
8. CONTROL DE ESFNTERES
10. LENGUAJE
11. SUEO
12. HABITOS
Alimentacin
Edad de destete: Tom bibern? Hasta que edad?
Edad en que comenz a comer alimentos Come tres comidas balanceadas diarias?
slidos?
Tiene una dieta especial? Come poco Lo necesario Mucho
Utiliza los cubiertos? Se levanta frecuentemente de la mesa?
Vestimenta
Se desviste sola o solo? Necesita ayuda
Se viste sola o solo? Necesita ayuda
Se pone los zapatos? Se amarra los guatos de sus zapatos?
Elige su ropa sola o solo? Es cuidadosa/o con su ropa?
Abotona? Desabotona?
Aseo
Se lava las manos sola o solo? Necesita ayuda
Se cepilla los dientes sola o solo? Necesita ayuda
Se baa sola o solo? Necesita ayuda
Se peina sola o solo? Necesita ayuda
Responsabilidades
Es responsable con las obligaciones que se le dan?
Qu responsabilidades se le da en la casa?
Sabe poner la mesa? Realiza compras sencillas?
Se prepara un bocadillo sencillo? Es responsable con el dinero?
Estudio
Tiene un lugar especfico para hacer sus tareas?
Tiene horarios para hacer sus tareas escolares?
Es responsable con las tareas que le dan en el colegio?
Necesita supervisin constante?
Tiene su material en orden?
Organiza su mochila antes de ir al colegio?
Sus tareas son limpias y ordenadas?
Se integra en el colegio?
Qu es lo que hace con su grupo de pares?
Tiene amigos fuera del colegio?
Es constante en sus amistades?
Suele enemistarse con frecuencia?
Se relaciona con nios de su mismo sexo, sexo opuesto o no hay preferencias?
Se relaciona con nias o nios de su misma edad, mayores o menores?
16. ESCOLARIDAD
17 HISTORIA SECUENCIAL
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