ISBN 978-987-1639-41-0
IMPRESO EN ARGENTINA
Supervisin editorial: Claudia Alonzo
Coordinacin editorial: Mercedes Mattiussi
Diseo y armado: Lorena Szenkier
Impreso en:
Fecha de impresin: enero de 2015
Tirada: 1000 ejemplares.
delhospital ediciones
Departamento de Docencia e Investigacin
Instituto Universitario Escuela de Medicina
Hospital Italiano de Buenos Aires
Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires
delhospital ediciones
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Queda hecho el depsito que dispone la ley 11.723.
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Este libro o cualquiera de sus partes no podrn ser reproducidos ni archivados en sistemas
recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningn medio, ya sean mecnicos
o electrnicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro, sin el permiso previo de la
Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires.
Nota: Los autores y editores de Medicina interna de todos los das han cuidado con
especial inters que las dosis de los diversos frmacos y los diferentes esquemas de
tratamiento no farmacolgico que figuran en la obra se adaptaran a los conocimientos
vigentes. Debido a que la medicina es una ciencia en constante evolucin, ante eventuales
cambios sobre ellos y la posibilidad de que se hubiera deslizado un error, se recomienda
que el lector efecte la comprobacin oportuna antes de llevarlos a la prctica clnica. Esta
recomendacin reviste singular importancia cuando se trata de frmacos y otros tratamientos
de reciente introduccin o poco utilizados.
Captulo V. Hematologa
Tema 1. Anemia.............................................................................................. 177
Tema 2. Anemia aplsica................................................................................. 179
Tema 3. Sndrome mieloproliferativo crnico y sndrome mielodisplsico....... 182
Tema 4. Leucemias agudas............................................................................. 189
Tema 5. Linfomas............................................................................................ 194
Tema 6. Enfermedad de clulas plasmticas................................................... 199
Tema 7. Micriangiopata. Trastornos plaquetarios............................................ 203
Tema 8. Coagulopata e hipercoagulabilidad................................................... 206
Captulo X. Neurologa
Tema 1. Sndrome confusional agudo.............................................................. 387
Tema 2. Convulsiones..................................................................................... 388
Tema 3. Mareos y vrtigo................................................................................ 391
Glosario................................................................................................................. 497
Bibliografa............................................................................................................ 507
Autores
Los autores de este libro son mdicos residentes y ex-residentes del Servicio de
Clnica Mdica del Hospital Italiano de Buenos Aires.
Este libro fue ideado por los residentes de Clnica Mdica del Hospital Italiano de
Buenos Aires como una herramienta de informacin que intenta adaptar los concep-
tos ms tericos de la Medicina Interna a la prctica cotidiana, en un formato de
consulta rpida y accesible, con el objetivo de facilitar la toma de decisiones en la
sala de internacin o la central de emergencias.
Derivaciones
V1 V2
V7
V3R V3 V6
V5
V4
V4R
0,1 mV
0,5 mV
Ondas y segmentos
R
0,1 seg
T
P
Q ST
P-R S
QRS
QT
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Interpretacin sistemtica
1) Ritmo: para que sea sinusal
- Una onda P precede a todas las QRS (un QRS sucede a todas las P)
- Intervalo R-R regular
- P positiva en DI, aVF y V2 a V6. P negativa en aVR
- Intervalo PR normal (0,12 a 0,20 segundos).
2) Frecuencia: normal de 60 a 100 lpm.
Para calcular la FC: dividir 1500 por el intervalo R-R en milmetros.
Para estimar la FC: dividir 300 por el intervalo R-R medido en cuadrados gran-
des. Para eso, ubicar una R que coincida con una lnea gruesa y ubicar la si-
guiente R.
Clculo de la FC
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-150 -30
aVR aVL
+- 180 0
I
+150 +30
+120 +60
III +90 II
aVF
Esquema del eje elctrico del corazn
Diagnsticos diferenciales
- Sndrome coronario agudo.
- Diseccin artica: dolor de inicio abrupto, transfixiante que migra a medida que
avanza la diseccin. Ensanchamiento del mediastino en la Rx de trax.
- Pericarditis aguda: dolor pleurtico, prolongado, que mejora con la flexin del tronco y
aumenta con la inspiracin profunda. Irradia a los trapecios. Cede con AINE y no con
nitratos.
- Estenosis artica.
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Diagnstico
Anamnesis
1) Caractersticas del dolor
Aparicin
Localizacin
Irradiacin
Caractersticas: duracin
Intensidad
Atenuantes y agravantes
2) Comorbilidades y factores de riesgo
3) Estudios diagnsticos previos
4) Antecedentes recientes: primer episodio o episodios anteriores similares.
Tratamiento inmediato
1) Antitrombticos:
- 325 mg de AAS masticada (puede omitirse si el paciente recibe AAS diariamen-
te).
- Clopidogrel (evaluar riesgo de sangrado y de angina inestable o SCASEST).
2) Anticoagulacin:
- BIC de heparina.
- Enoxaparina sdica.
- Inhibidores de IIb/IIIa (no de rutina, solo til en algunos pacientes con angioplas-
tia).
3) Antianginosos:
- Mononitrato de isosorbide, dinitrato de isosorbide, BIC de NTG.
- Puede agregarse morfina en caso de dolor resistente a los nitratos.
4) BB (contraindicados si FC menor de 50 lpm, PAS menor de 90 mmHg, falla de
bomba, bloqueo AV de segundo o tercer grado).
5) Oxgeno
Al alta, como prevencin secundaria: AAS, IECA o ARA II, BB, estatinas
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Diagnstico
1) ECG: en la fase aguda, elevacin del segmento ST. En la evolucin, se puede in-
vertir la onda T o aparecer una onda Q.
2) Marcadores sricos
- Troponina T ultrasensible: es el primero en elevarse, permanece elevado por
7 a 10 das, por lo que NO es til ante sospecha de un infarto recurrente tem-
prano. Ventana: 4 horas.
- CK MB: tarda ms en elevarse, se normaliza a las 24 a 48 horas. Es til en
casos de sospecha de infarto recurrente temprano.
Pronstico
La clasificacin de Killip-Kimball permite predecir la mortalidad segn la funcin ven-
tricular
- A: sin ICC (mortalidad 6%)
- B: R3 o crepitantes hasta campos medios (mortalidad 17%)
- C: Edema agudo de pulmn (mortalidad 30 a 40%)
- D: Shock cardiognico (mortalidad 60 a 80%).
Tratamiento inmediato
- Igual que angina inestable o SCASEST.
- CCG o angioplastia: tiempo puerta-baln menor de 90 minutos.
Angioplastia primaria: es superior a la fibrinlisis, se asocia con la reduccin del
27% de la mortalidad, del 65% del IAM recurrente y del 54% de ACV.
Angioplastia de rescate: indicada ante la falla de reperfusin, la inestabilidad o la per-
sistencia de sntomas.
- Fibrinolisis: en pacientes con sntomas de menos de 12 horas de evolucin.
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Diseccin Artica
Desgarro de la capa ntima de la aorta, con exposicin de la capa media y penetracin
del flujo entre ambas capas. Causa ms frecuente de sndrome artico agudo (90%).
Clasificacin
Diseccin tipo A: compromiso de aorta ascendente, puede extenderse rpidamente
hacia proximal y originar taponamiento cardaco o comprometer los vasos distales.
Diseccin tipo B: compromiso de aorta descendente.
Diagnstico
- ECG: la diseccin no suele producir cambios; se pueden observar HVI o alteraciones
inespecficas del ST-T. De complicarse, pueden verse signos de sndrome coronario
agudo (1 a 2% de las disecciones pueden comprometer el seno de Valsalva derecho
y causar IAM inferior), taponamiento cardaco.
- Rx de trax: en el 85% de los pacientes se observa botn artico o mediastino
ensanchado; aunque se debe considerar que en el 10 al 15% puede ser normal.
- TC con contraste: es el gold standard, sensibilidad del 99%. Es de eleccin en
urgencias.
- ETE: tiene alta sensibilidad para las disecciones tipo A. No permite visualizar el
cayado artico ni la aorta abdominal.
- RNM: sensibilidad similar a TC con contraste, no se utiliza de urgencia. til en pa-
cientes con IRC. Se suele usar para el seguimiento.
- Aortografa: define la relacin de la diseccin con las ramas viscerales.
Tratamiento
1) Ingreso a unidad de cuidados intensivos.
2) Control del dolor (morfina).
3) Control agresivo de la PAS, el objetivo es que sea de 100 a 120 mmHg. Frmacos:
nitroprusiato de sodio o NTG asociado a BB (labetalol o esmolol) hasta FC de 60 lpm
o BC (diltiazem, verapamilo) en pacientes con CI para BB.
Diseccin tipo A: intervencin quirrgica temprana.
Diseccin tipo B: en pacientes estables, tratamiento mdico conservador e imgenes
seriadas de control: TC o RNM a los 1, 3, 6, 9 y 12 meses. Luego anual. En ambulato-
rio, control de la PA con BB. Objetivo: TA 120/80 mmHg.
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Aneurisma de Aorta
Definicin: dilatacin localizada y permanente de la aorta constituida por las tres
capas de la pared arterial.
Clasificacin
Congnitos (asociados a aorta bicspide o coartacin de aorta) o adquiridos
Localizacin:
- Torcico: ms frecuente en aorta ascendente y cayado. Suele originarse por
necrosis qustica de la media y asociarse a aorta bicspide. En pacientes
jvenes.
- Abdominal (suprarrenal o infrarrenal): se relaciona con ateroesclerosis, en
pacientes de mayor edad y TBQ. El 75% de los aneurismas ateroesclerticos
estn localizados en la aorta abdominal distal infrarrenal.
Morfologa: saculares, fusiformes o disecantes.
Complicaciones
- Ruptura: riesgo inferior al 2% si el AAA es menor de 4 cm y del 22% si es mayor de 5
cm. Segn la localizacin puede causar: taponamiento cardiaco, hemomediastino,
hemotrax, hemorragia peritoneal o retroperitoneal y shock hemorrgico. Ms del
50% de los pacientes muere antes de recibir atencin mdica.
Factores de riesgo de ruptura: mximo nivel de dilatacin, tasa de expansin del
aneurisma (el aumento rpido es un factor de riesgo independiente), TBQ, ex TBQ,
EPOC, edad avanzada, HTA (particularmente hipertensin diastlica).
- Diseccin.
- Trombosis: espontnea del aneurisma y posible embolia de trombos murales.
- Compresin: puede comprometer estructuras vecinas.
- Fstula: aortocava o aortoentrica.
Tratamiento
Conservador: en ausencia de sntomas; aneurismas torcicos de menos de 4 cm
de dimetro y abdominales de menos de 5 cm de dimetro. Control de factores de
riesgo (HTA, TBQ, DBT, DLP) y vigilancia evolutiva del tamao.
Quirrgico:
- Aneurisma de la aorta ascendente de 5,5 a 6 cm de dimetro.
- Aneurisma de aorta torcica descendente de 6 a 6,5 cm de dimetro (en pacientes
con Sndrome de Marfan o aorta bicspide la intervencin se ofrece cuando alcan-
zan los 5 cm).
- AAA mayor de 5,5 cm de dimetro o tasa de expansin rpida (mayor de 1 cm por ao).
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Clasificacin
- IC sistlica (50% de los pacientes): FE menor del 40%, sntomas de bajo gasto cardiaco.
- IC diastlica: FE mayor del 50%. Alteracin de la relajacin y la distensibilidad ventricular.
Etiologa de la IC
- Enfermedad coronaria (isquemia infarto) 75%
- HTA
- Miocardiopata chagsica
- Taquiarritmias y bradiarritmias
- Valvulopatas
- Alcoholismo
- Txicos
- QT (antraciclinas)
- Hemocromatosis
- Miocardiopata dilatada idioptica
- Enfermedades infiltrativas
- Miocarditis
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Infecciones
Anemia TEP
Tirotoxicosis Miocarditis
Embarazo Hipertensin
Transgresiones alimentarias Arritmias
Suspensin de medicacin Insuficiencia valvular aguda
Sndrome coronario agudo: IAM, angina Frmacos: inotrpicos negativos,
inestable toxicidad miocrdica
Clnica: disnea, fatiga, ortopnea, tos nocturna, disnea paroxstica nocturna, respi-
racin de Cheyne-Stokes (estadio avanzado), rales crepitantes, sibilancias, derrame
pleural, tercer ruido o galope (especificidad 99%), taquicardia, hepatomegalia (es-
pecificidad 97%), hepatalgia, edemas perifricos simtricos, ingurgitacin yugular,
reflujo hepatoyugular (alta especificidad y baja sensibilidad), nicturia, anorexia, nu-
seas, sensacin de plenitud abdominal.
ICC aguda: edema agudo de pulmn, sobrecarga de volumen, bajo volumen minuto.
Tratamiento
IC aguda
Oxgeno: hasta lograr SO2 mayor del 92%.
VNI: si no hay isquemia. Disminuye la precarga y el requerimiento de IOT. CI: paro
respiratorio, falta de colaboracin del paciente, incapacidad de ajustar la mscara,
deterioro del sensorio y shock cardiognico.
Furosemida EV en bolo: venodilatacin y natriuresis.
NTG: permite la titulacin progresiva hasta lograr el alivio de los sntomas, no se
debe reducir la PAS por debajo de 80 mmHg. Se debe indicar monitoreo hemodin-
mico. CI: hipotensin y consumo de sildenafil. EA: cefalea, hipotensin, desarrollo
de taquifilaxia.
Inotrpicos: (dopamina y dobutamina). En caso de bajo gasto cardaco, se requiere
monitoreo hemodinmico.
IC crnica
Tratamiento de comorbilidades (HTA, DBT, enfermedad coronaria, anemia).
Abandono de hbitos txicos (tabaco, alcohol, etc.).
Actividad fsica: moderada (caminata, bicicleta fija) para CF I a III.
Restriccin de sodio en la dieta (2 a 3 g/da): evidencia contradictoria.
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BB
Persistencia de signos y sntomas
Si No