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No. de expediente__________
CLNICA odontopeditrica Muelitas
Fecha
"
INFORMACION GENERAL D M A

Nombre del Paciente ___________________________________________________ ( )

"
Fecha de Nacimiento D Lugar de Nacimiento___________________ Edad
M A A M
"
"
Domicilio _____________________________________________________________________________
"
_____________________(Casa) ___________________________(Escuela)
_____________________(Padre) __________________________(Grado)
_____________________(Madre)
"
"
_____________________________________(Padre)______________________ (Ocupacin)
"
_____________________________________(Madre)______________________ (Ocupacin)
"
Hermanos____________________________________________(Edad)_____________
"
Nombre del Mdico (Pediatra) _________________________________ Telfono _____________________

Motivo de la consulta
A. Revisin B. Dolor C. Prevencin D. Caries E. Extraccin F. Maloclusin G. Otro
Primer visita al Dentista
A. Si B. No

___________________________________________________________________(Experiencia)
"
Presenta o present SI NO EDAD

Reflujo
Problemas Renales

Cianosis al esfuerzo

Fiebre reumtica

Hemorragias espontaneas

Diabetes

Trastornos de lenguaje

Epilepsia

Parotiditis

VIH

Hepatitis

Alergia

Fiebres eruptiva (Escarlatina,

Varicela, Sarampin, Rubeola,
Mononucleosis)
Otra
2

" A SI B NO
Antecedentes de asma _________________________________________
"
"
Se encuentra bajo algn tratamiento mdico A SI B NO __________________________
"
"
Medicamentos que tome regularmente ________________________________________________________
"
"
Presenta esquema de vacunas completo A SI B NO

"
Tiene problemas de aprendizaje A SI B NO
"
"
Presenta o ha presentado alguna discapacidad
"
A SI B NO C FISICA D SENSORIAL E NEUROLOGICA F PSICOLGICA
"
Intervenciones quirrgica A SI B NO Cules y a qu edad?_______________________
"
"
Ha recibido transfusiones sanguneas?
"
A B NO C SANGRE D PLAQUETAS E PLASMA
"
SI
"
"
Antecedentes Heredofamiliares_______________________________________________________________
"
ANTECEDENTES PERSONALES
"
Lleva a cabo procedimiento de higiene oral A SI B NO
"
Detalle brevemente (Frecuencia, quin, cmo y con qu lo realiza, desde cuando, higiene nocturna)
"
_______________________________________________________________________________________
"
_______________________________________________________________________________________
"
Se le ha administrado fluoruro A SI B NO Desde cundo?_______________________
"
"
Frecuencia__________________________ Donde se le administr____________________________________
Presentacin del fluoruro____________________________

Slo en menores de 6 aos

"
Se alimenta o aliment por? Hasta que edad? _____ Seno ____ Bibern ____

A SI B NO C SENO D BiBERN E AMBOS Frecuencia_________________________

"
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Endulza o endulz la leche?
A SI B NO
"
Con qu?
A AZCAR B MIEL C OTROS
_________________________

Tuvo o tiene alimentacin nocturna?

"
A SI B NO C 1 VEZ D 2 VECES E 3 VECES F 4 O MAS Hasta que edad? _______
"
"
INSPECCION CORPORAL Y ORAL
"
Peso actual __________________ Talla ____________________ Temperatura ___________________
"
Observaciones_______________________________________________________________________
"
ATM
"
A DER B IZQ C NORMAL D DESVIACIN E CREPITACIN "
"
"
CUELLO Presencia de ganglios
"
A SI B NO C CAD SUBMENTONIANA D CAD SUBMANDIBULAR E CAD RETROAURICULAR "
"
"
LABIOS Superficie externa
"
A SUP B INF C NORMAL D RESECO E QUEILITIS F FOVOLA G LCERA HERP "
H LCERA AFTOSA I OTROS ____________________________________
"
"
"
Superficie interna
"
A SUP B INF C NORMAL D LCERAS E MUCOCELE FOTROS __________________________ "
"
"
FRENILLO LABIAL
"
A SUP B INF CINS NORMAL D INS ALTA E INS MEDIA F INS BAJA G DOBLE "
H OTROS ____________________________________
"
"
"
MUCOSA YUGAL Y FONDO DE SACO
"
A DER B IZQ C NORMAL D NORMAL E LCERAS F CANDIDIASIS G GRNULOS DE "
FORDYCE H OTROS ___________________________________________
"
"
"
FRENILLO LINGUAL
"
A SIN ALTERACIN B CORTO "
"
"
PISO DE BOCA
"
A SIN ALTERACIN B RNULA
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LENGUA

A SIN ALT B SABURRAL C FISURADA D PILOSA E GLOSITIS MIGRATORIA F GLOSITIS

ROMBOIDEA G LCERA RIGA-FEDE H CANDIDIASIS I OTROS ___________________________

MUCOSA ALVEOLAR Y ENCA

A SIN ALT B LCERAS C ABSCESOS D FSTULAS E FENESTRACIN F DEHISCENCIAS

G GINGIVITIS H PERIODONTITIS I NDULOS DE BOHN J QUISTE DE LA ERUPCIN K QUISTE
DE LMINA DENTAL L HEMATOMA DE ERUPCIN M PERICORONITIS N OTROS ______________ "
"
"
PALADAR DURO

A SIN ALT B CICATRICES C HENDIDURAS D PERLAS DE

EPSTEIN E LCERAS F OTROS ___________________________

PALADAR BLANDO

A SIN ALT B CICATRICES C HENDIDURAS D LCERAS

E OTROS ___________________________

FARINGE: Amgdalas palatinas

A SIN ALT B HIPERTRFICAS C LCERADAS D HIPERMICAS

E AUSENTES F OTROS ___________________________

VULA

A SIN ALT B BFIDA C INFLAMADA D LCERADA

E OTROS ___________________________

"
OCLUSIN
"
LINEA MEDIA

A SUPERIOR B INFERIOR C NORMAL D DESVIADA DERECHA

E DESVIADA IZQUIERDA

PLANOS TERMINALES

A DERECHO B IZQUIERDO C RECTO D MESIAL E MESIAL

EXAGERADO F NO REGISTRABLE

CLASE ANGLE

A DERECHO B IZQUIERDO C CLASE I D CLASE II E CLASE II

SUB 2 F CLASE III G NO REGISTRABLE
5
ESPACIOS PRIMATES
"
A SI B NO C SUPERIOR D INFERIOR "
"
BAUME
"
A TIPO I B TIPO II C NO REGISTRABLE "
"
"
MORDIDA CRUZADA

A SI B NO C RECTO D ANTERIOR E POSTERIOR

F DERECHA G IZQUIERDA H BILATERAL

DESGASTE FISIOLGICO DE DIENTES PRIMARIOS

"
A SI B NO "
"
"
BORDE A BORDE
"
A SI B NO "
"
"
DIASTEMA
"
A SI B NO "
"
"
SOBREMORDIDA

A SI Medida en mm_______ B NO C NO REGISTRABLE

TRASLAPE HORIZONTAL

A SI Medida en mm_______ B NO C NO REGISTRABLE

MORDIDA ABIERTA

A SI Medida en mm_______ B NO C NO REGISTRABLE

"
HBITOS NOCIVOS
"
SUCCIN DE DEDO

A SI B NO FRECUENCIA C TODO EL DA D AL DORMIR E OCASIONALMENTE

"
CHUPN

A SI B NO FRECUENCIA C TODO EL DA D AL DORMIR E OCASIONALMENTE

6
"
LABIO

A SI B NO FRECUENCIA C TODO EL DA D AL DORMIR E OCASIONALMENTE

"
MORDEDURA DE LABIO

A SI B NO C SUPERIOR D INFERIOR E AMBOS

ONICOFAGIA
"
A SI B NO "
"
"
BRUXISMO
"
A SI B NO "
"
DEGLUCIN ATPICA

A SI B NO C CON PROYECCIN LINGUAL

RESPIRACIN BUCAL
"
A SI B NO "
"
"
OTROS:_________________________________________________________________________________
"
CONDUCTA Y ACTITUD
"
RESPUESTA INICIAL DEL NIO

A GRADO 0 B GRADO 1 C GRADO 2 D GRADO 3

ACTITUD DE LOS PADRES

A NO COOPERADOR B POTENCIALMENTE COOPERADOR C COOPERADOR

TRAUMATISMO
"
CUNDO OCURRI?______________________________________________________________________
DNDE OCURRI?_______________________________________________________________________
COMO OCURRI?________________________________________________________________________
HUBO PERDIDA DE CONSCIENCIA?_____ CUNTO TIEMPO?_________________
HUBO VMITO?________ DE QU TIPO?______________________________
:OBSERVACIONES______________________________________________________

A CONCUSIN B SUBLUXACIN C LUXACIN LATERAL D LUXACIN LATERAL E LUXACIN

INTRUSIVA F LUXACIN EXTRUSIVA G FRACTURA H AVULSIN
 7
EXAMEN DENTAL

Diagonal azul Diente presente Amelg Amelognesis CPP Control Placa CFE Corona Frente Esttico

C1-C2-C3-C4 Grado de Caries Fu Fusin L Limpieza Cel Funda Celuloide

Azul Ausencia Gem Geminacin ATF Fluroruro NuSm Corona NuSmile

Rojo Ausencia congnita Sn Supernumerario SFF Selladores TAV Tratamiento Apical Vital

Rojo Abscesos y fistulas Fl Fluorosis Obs Observacin TANV Tratamiento Apical NoVital

Color Rojo Caries, patosis o defectos An Dent Otra anomala RD Recubrimento Ex Extraccin
estructurales dentaria Directo

Color Azul Restauraciones presentes Deh Dehiscencia Res Resina MEF Mantenedor Espacio Fijo

Azul Sin erupcionar Fe Fenestracin Am Amalgama MER Mantenedor Espacio Rem

Mv I II III Movilidad Ero Erosin Fis Fisurotma Feru Ferulizacin

Cex Cercano a exfoliar Abr Abrasin STPW Stepwise Inc Incrustacin

Tr Traumatismo Atr Atricin Pulp Pulpoma CMP Corona Metal Porcelana

Hip Hipoplasia Gir Giroversin Pulpec Pulpectoma CEs Corona Esttica

Nat Dientes Natales Impla Implante CAC Coroa acero cromo EndPo Endoposte

_______________________________ ______________________________

Nombre y firma del paciente o tutor" " " Nombre y firma del Odontlogo tratante"
8 CONTROL PERSONAL DE BIOFILM (Revisin) CLNICA Muelitas"
Paciente:___________________________"
"
___________________________

Porcentaje _____%"
"
Fecha ____/____/____"
"
Total de dientes" _____"
"
Total de Caras " _____"
"
Total de caras teidas _____"
"
Firma___________________

"
"

Porcentaje _____%"
"
Fecha ____/____/____"
"
Total de dientes" _____"
"
Total de Caras " _____"
"
Total de caras teidas _____"
"
Firma___________________

"
"

Porcentaje _____%"
"
Fecha ____/____/____"
"
Total de dientes" _____"
"
Total de Caras " _____"
"
Total de caras teidas _____"
"
Firma___________________

"
"
"

Porcentaje _____%"
"
Fecha ____/____/____"
"
Total de dientes" _____"
"
Total de Caras " _____"
"
Total de caras teidas _____"
"
Firma___________________
9
CLNICA Muelitas
Paciente:_____________________________________________________________________________________

FECHA REA NOTA DE EVOLUCIN FIRMA

10
CLNICA Muelitas
"
"
FECHA REA NOTA DE EVOLUCIN FIRMA
11
CLNICA Muelitas
Fecha: _______/_______________________/______________
Hoja de presupuesto

Tratamiento Costo

TOTAL

Nombre y firma del paciente ______________________________________________________

12 Fecha: _______/_______________________/______________

CLNICA Muelitas
Control de pagos

Fecha Tratamiento Costo A cuenta Saldo Firma

Fecha: _______/_______________________/______________
13
"
"
Consentimiento informado"
"
Certifico que he ledo y he comprendido a mi mayor capacidad la informacin anterior. Las preguntas
anteriores han sido correctamente contestadas. Comprendo que si proveo informacin incorrecta puede
ser nocivo a mi salud o la de mi hijo/a. Autorizo al odontlogo a utilizar cualquier informacin incluyendo
el diagnstico y los expedientes de cualquier tratamiento o exmenes rendidos a m o mi hijo/a durante
el perodo del tratamiento dental a terceras personas responsables de pagar y/o practicantes de salud.

Se me ha explicado la importancia que para el desarrollo general y orofacial tiene la conservacin de los
dientes temporales y su control evolutivo hasta el desarrollo de los dientes permanentes.

En cualquier momento puede ser necesario precisar de anestesia local, de cuyos riesgos tambin se me
ha informado. El odontlogo hizo de mi conocimiento que pueden ser necesarios otros estudios:
radiografas, modelos, fotos, para la planificacin del tratamiento, en cuya obtencin tambin consiento.

Me ha detallado tambin de la necesaria colaboracin de mi hijo/a, especificndome el uso en

ocasiones, de ciertos procedimientos que buscan controlar su comportamiento para que el tratamiento
pueda ser realizado, tales como; el uso de tcnicas de manejo de conducta con base en la edad
(tcnicas de comunicacin, modificacin de la conducta y restriccin fsica), las cuales se me han
explicado detalladamente y estoy de acuerdo con su uso.

Entiendo que pueden existir cambios en el plan de tratamiento y realizar procedimientos alternativos
con el fin de resolver el problema odontolgico, pudiendo generar costos extras.

Tengo conocimiento que algunos medicamentos y productos odontolgicos pueden ocasionar ciertas
reacciones alrgicas para los pacientes.

Comprendo que todo acto quirrgico lleva implcitas una serie de complicaciones comunes y
potencialmente serias que podran requerir tratamientos complementarios tanto mdicos como
hospitalarios, y que por la situacin actual de mi hijo/a (diabetes, cardiopata, hipertensin, anemia,
obesidad), pueden aumentar riesgo y complicaciones en el tratamiento.

El odontlogo me ha dado instrucciones concretas para el mantenimiento de la salud bucal del nio y
mis responsabilidades en las tareas necesarias para llevarlo a cabo, as como la necesidad de controles
peridicos.

Manifiesto que las explicaciones que se me han facilitado son en un lenguaje claro y sencillo; el
odontlogo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado
todas las dudas que le he planteado antes y durante la prestacin de los servicios contratados.

"
"
"
_______________________________ ______________________________

Nombre y firma del paciente o tutor" " " Nombre y firma del Odontlogo tratante"