Anda di halaman 1dari 8

Malam

Tn. Harry Sanjaya Putra, 21th, 397035, Lily*


Tanggal Masuk : 812/16
Masuk via : UGD( Yoga, Willya)
ESI :4
Dokter : Izwar
S : Keluhan masuk : Demam 5 hari, tinggi, terus menerus. Nyeri tenggorokan, muncul
bintik kemerahan di kulit sejak 1 hari yll. Nafsu makan berkurang. BAB encer pagi ini. BAK biasa

O : Pemeriksaan fisik :
KU sedang CM TD 124/74 N 82 RR 20 S 37,7
Skala nyeri (CRIES/FLACC/VAS/CCPOT) : VAS 1
Anti nyeri :
Skor jatuh (HD/MFS/SJG) : rendah
BB : 52 kg TB : 160 cm
Kepala : Normocephali, CA (-), SI (-)
Leher : KGB tidak teraba. JVP tidak meningkat
Thorax : Cor/ BJ I-II reg, murmur-, gallop-
Pulmo/ SN vesikuler, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Abdomen : BU + normal, soepel, NT (), Hepar/Lien tidak teraba
Extremitas : Akral hangat, nadi kuat, CRT<2"
Status lokalis: -
Pemeriksaan Penunjang :
Lab 7/12 : Hb 14,9 leu 4860 Ht 42,3 Tr 133000 OT/PT 55/92 Cr 0,8 Na/K/Cl
A : Febris hari ke 5 ec Morbili dd DF dd Typhoid
P : Terapi :
Oksigen/setting ventilator :
IVFD : RL/6jam
Drip/Subcutan :
Antibiotik : Ceftriaxon 2x1gr (E1)
Obat injeksi lainnya : Omeprazol 2x40mg
Obat oral lainnya : Cetirizin 1x10mg, New Diatab kp, Paracetamol kp
Obat lainnya :
Nebu/Sliding scale :
Obat high alert :
Diet : ML
Restrain :
Post tindakan/Transfusi :
Masalah : nyeri menelan, demam
Rencana (Plan of care) : obs KU TTV
Target (Measurable goals) : bebas demam
Delayed treatment :
Edukasi DPJP (Diagnosis, Prognosis) :
Inform concent tindakan :
Pengkajian pra bedah :
Pengkajian pra anastesi/sedasi/ASA :
Laporan operasi :
- Diagnosis pre operasi :
- Diagnosis post operasi :
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Jumlah perdarahan :
- Komplikasi :

Tn. Irwan Bin Samsudin, 55th, 191442, Rose*


Tanggal Masuk : 812/16
Masuk via : UGD(Yoga , Willya/Fini)
ESI :2
Dokter : Wisman
S : Keluhan masuk : OS sulit dibangunkan sekitar lk 30 menit SMRS, ngorok +. Setengah
jam sebelumnya OS suntik insulin sendiri. Nafsu makan baik. Mual -, muntah -. Riw HT +, DM +
dengan insulin. Penyakit ginjal +, belum pernah cuci darah. jantung disangkal
O : Pemeriksaan fisik :
KU sedang E2M1V1 -> E3M5V5 ->CM TD 184/107 N 80 RR 8 ->20 S 35,5
Skala nyeri (CRIES/FLACC/VAS/CCPOT) : VAS 0
Anti nyeri :
Skor jatuh (HD/MFS/SJG) : MFS resiko tinggi
BB : 60 kg TB : 170 cm
Kepala : Normocephali, CA (-), SI (-)
Leher : KGB tidak teraba. JVP tidak meningkat
Thorax : Cor/ BJ I-II reg, murmur-, gallop-
Pulmo/ SN vesikuler, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Abdomen : BU + normal, soepel, NT (), Hepar/Lien tidak teraba
Extremitas : Akral dingin -> hangat, nadi kuat, CRT<2"
Status lokalis: -
Pemeriksaan Penunjang :
Lab 8/12 : GDS Low Hb 8,3 Leu 9690 Ht 26,2 Tr 451000 OT/PT 13/22 Ur/Cr 165/8,82
GDS 71
GDS 8/12 : Low 71 - 133 202 -374
EKG 8/12 : SR, HR 82bpm
A : Hipoglikemia pada DM type II, Hipertensi, CKD Stg V, Anemia pada Peny. Kronis
P : Terapi :
Oksigen/setting ventilator :
IVFD : Dext 5%/24 jam -> NS 0,9%/24jam
Drip/Subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya :
Obat oral lainnya : Bicnat 3x1, Aminefron 3x1, Clonidin 3x75mg,
Asam Folat 1x400mg, Amlodipin 1x10mg, Irbesartan 1x300mg
Obat lainnya :
Nebu/Sliding scale :
Obat high alert :
Diet : MB DM
Restrain :
Post tindakan/Transfusi :
Masalah :
Rencana (Plan of care) : Kontrol GDS
Target (Measurable goals) : GDS 100-200
Delayed treatment :
Edukasi DPJP (Diagnosis, Prognosis) :
Inform concent tindakan :
Pengkajian pra bedah :
Pengkajian pra anastesi/sedasi/ASA :
Laporan operasi :
- Diagnosis pre operasi :
- Diagnosis post operasi :
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Jumlah perdarahan :
- Komplikasi :

Tn. Hendrik Firnanda, 18th, 396888, Lily


Tanggal Masuk : 812/16
Masuk via : Poli (Zulasdi, Fini/Willya)
ESI :
Dokter : Zulasdi co Sulung
S : Keluhan masuk : Benjolan pada anus sejak lk 2th yll, ukuran sebesar biji kacang hijau.
Nyeri tidak ada. Demam -. BAB berdarah -. Nyeri ketika BAB ada. Riw Appendiktomi 5 th yll.
O : Pemeriksaan fisik :
KU sedang CM TD 129/76 N 76 RR 20 S 36,3
Skala nyeri (CRIES/FLACC/VAS/CCPOT) : VAS 2
Anti nyeri :
Skor jatuh (HD/MFS/SJG) : MFS resiko rendah
BB : 66 kg TB : 180 cm
Kepala : Normocephali, CA (-), SI (-)
Leher : KGB tidak teraba. JVP tidak meningkat
Thorax : Cor/ BJ I-II reg, murmur-, gallop-
Pulmo/ SN vesikuler, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Abdomen : BU + normal, soepel, NT (), Hepar/Lien tidak teraba
Extremitas : Akral hangat, nadi kuat, CRT<2"
Status lokalis: Anus : massa + tidak bisa kembali spontan
Pemeriksaan Penunjang :
Lab 8/12 : Hb 16,4 Leu 9480 Ht 47,9 Tr 261000 PT 9,8(9,8) TT 112,7(112,7)
INR 0,92(0,92) APTT 38,3(32,3) OT/PT 22/19 Ur/Cr 18/1,16 GDS `115
UL Normal
Ro Tho 8/12 :
A : Hemoroid gr II
P : Terapi :
Oksigen/setting ventilator :
IVFD :
Drip/Subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya :
Obat oral lainnya :
Obat lainnya :
Nebu/Sliding scale :
Obat high alert :
Diet :
Restrain :
Post tindakan/Transfusi :
Masalah :
Rencana (Plan of care) : Hemoroidektomi 9/12 pk 08.00
Target (Measurable goals) : massa -
Delayed treatment :
Edukasi DPJP (Diagnosis, Prognosis) :
Inform concent tindakan :
Pengkajian pra bedah :
Pengkajian pra anastesi/sedasi/ASA :
Laporan operasi :
- Diagnosis pre operasi :
- Diagnosis post operasi :
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Jumlah perdarahan :
- Komplikasi :

An. Khansa Zakira Az-Zzarifah, 3th, 288924, Orchid*


Tanggal Masuk : 812/16
Masuk via : UGD(Tri , Willya)
ESI :4
Dokter : Desi
S : Keluhan masuk : Muntah 3 kali hari ini dan nyeri ulu hati sejak 1 minggu lalu. Os
mencret 1 minggu yang lalu dan di rawat do RSAB dan sudah pernah di USG dan hasilnya normal.
Demam BAB dan BAK biasa

O : Pemeriksaan fisik :
KU sedang CM TD N 118 RR 30 S 36,7
Skala nyeri (CRIES/FLACC/VAS/CCPOT) : FLACC 3
Anti nyeri :
Skor jatuh (HD/MFS/SJG) : HD resiko tinggi
BB : 13 kg TB : 90 cm
Kepala : Normocephali, CA (-), SI (-)
Leher : KGB tidak teraba. JVP tidak meningkat
Thorax : Cor/ BJ I-II reg, murmur-, gallop-
Pulmo/ SN vesikuler, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Abdomen : BU + normal, soepel, NT (+) Epigastrium , Hepar/Lien tidak teraba
Extremitas : Akral hangat, nadi kuat, CRT<2"
Status lokalis: -
Pemeriksaan Penunjang :
Lab 8/12 : Hb 12,9 Leu 14920 Ht 36,8 tr 386000
A : Abdominal pain ec susp meteorismus dd/ dispepsia. Vomitus tanpa dehidrasi.
P : Terapi :
Oksigen/setting ventilator :
IVFD : RL/12 tpm
Drip/Subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya : Acran 2x15mg
Obat oral lainnya : Vometa 3x Cth 1
Obat lainnya :
Nebu/Sliding scale :
Obat high alert :
Diet : Nasi 3x1
Restrain :
Post tindakan/Transfusi :
Masalah : Nyeri perut
Rencana (Plan of care) : Mengurangi nyeri
Target (Measurable goals) : Bebas nyeri
Delayed treatment :
Edukasi DPJP (Diagnosis, Prognosis) :
Inform concent tindakan :
Pengkajian pra bedah :
Pengkajian pra anastesi/sedasi/ASA :
Laporan operasi :
- Diagnosis pre operasi :
- Diagnosis post operasi :
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Jumlah perdarahan :
Komplikasi :

Tn. Rhonisyah Putera, 25th, 396804, Lily


Tanggal Masuk : 9/12/16
Masuk via : UGD(Mano ,Willya/Fini)
ESI :
Dokter : Arles
S : Keluhan masuk : Demam 5 hari, tinggi. Batuk +, pilek +, nyeri tenggorokan +.
Mimisan -, gusi berdarah -. BAB dan BAK biasa
O : Pemeriksaan fisik :
KU sedang CM TD 147/94 N 90 RR 18 S 36,7
Skala nyeri (CRIES/FLACC/VAS/CCPOT) : VAS 2
Anti nyeri :
Skor jatuh (HD/MFS/SJG) : MFS resiko rendah
BB : 70 kg TB : 175 cm
Kepala : Normocephali, CA (-), SI (-) mulut : faring hiperemis
Leher : KGB tidak teraba. JVP tidak meningkat
Thorax : Cor/ BJ I-II reg, murmur-, gallop-
Pulmo/ SN vesikuler, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Abdomen : BU + normal, soepel, NT (), Hepar/Lien tidak teraba
Extremitas : Akral hangat, nadi kuat, CRT<2"
Status lokalis: -
Pemeriksaan Penunjang :
Lab 8/12 : Hb 15,1 Leu 12560 Ht 45,8 tr 257000
Ro Tho 7/12 :
A : Febris hari ke 5 ec Rhinofaringitis Akut
P : Terapi :
Oksigen/setting ventilator :
IVFD : RL/6jam
Drip/Subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya :
Obat oral lainnya :
Obat lainnya :
Nebu/Sliding scale :
Obat high alert :
Diet : ML
Restrain :
Post tindakan/Transfusi :
Masalah :
Rencana (Plan of care) : Obs KU TTV
Target (Measurable goals) : bebas demam
Delayed treatment :
Edukasi DPJP (Diagnosis, Prognosis) :
Inform concent tindakan :
Pengkajian pra bedah :
Pengkajian pra anastesi/sedasi/ASA :
Laporan operasi :
- Diagnosis pre operasi :
- Diagnosis post operasi :
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Jumlah perdarahan :
Komplikasi :

Tn. Wahyudi Aziz, 56 tahun, 084197, Lily*


Tanggal Masuk : 9/12/16
Masuk via : UGD (Fifi , Willya/Fini)
ESI :
Dokter : Dasdo
S : Keluhan masuk :

O : Pemeriksaan fisik :
KU sedang CM TD N RR S
Skala nyeri (CRIES/FLACC/VAS/CCPOT) :
Anti nyeri :
Skor jatuh (HD/MFS/SJG) :
BB : kg TB : cm
Kepala : Normocephali, CA (-), SI (-)
Leher : KGB tidak teraba. JVP tidak meningkat
Thorax : Cor/ BJ I-II reg, murmur-, gallop-
Pulmo/ SN vesikuler, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Abdomen : BU + normal, soepel, NT (), Hepar/Lien tidak teraba
Extremitas : Akral hangat, nadi kuat, CRT<2"
Status lokalis: -
Pemeriksaan Penunjang :
Lab 9/12 : Hb 14,7 Leu 7550 Ht 44,7 Tr 205000 OT/PT 18/13 Ur/Cr 32/1,23 GDS 109
Na/K/Cl 139/4,3/106
EKG 9/12 :
Ro Tho 9/12 :
A :
P : Terapi :
Oksigen/setting ventilator :
IVFD :
Drip/Subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya :
Obat oral lainnya :
Obat lainnya :
Nebu/Sliding scale :
Obat high alert :
Diet :
Restrain :
Post tindakan/Transfusi :
Masalah :
Rencana (Plan of care) :
Target (Measurable goals) :
Delayed treatment :
Edukasi DPJP (Diagnosis, Prognosis) :
Inform concent tindakan :
Pengkajian pra bedah :
Pengkajian pra anastesi/sedasi/ASA :
Laporan operasi :
- Diagnosis pre operasi :
- Diagnosis post operasi :
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Jumlah perdarahan :
- Komplikasi :

Tanggal Masuk : 812/16


Masuk via : UGD( ,)
ESI :
Dokter :
S : Keluhan masuk :

O : Pemeriksaan fisik :
KU sedang CM TD N RR S
Skala nyeri (CRIES/FLACC/VAS/CCPOT) :
Anti nyeri :
Skor jatuh (HD/MFS/SJG) :
BB : kg TB : cm
Kepala : Normocephali, CA (-), SI (-)
Leher : KGB tidak teraba. JVP tidak meningkat
Thorax : Cor/ BJ I-II reg, murmur-, gallop-
Pulmo/ SN vesikuler, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Abdomen : BU + normal, soepel, NT (), Hepar/Lien tidak teraba
Extremitas : Akral hangat, nadi kuat, CRT<2"
Status lokalis: -
Pemeriksaan Penunjang :
Lab 7/12 :
EKG 7/12 :
Ro Tho 7/12 :
A :
P : Terapi :
Oksigen/setting ventilator :
IVFD :
Drip/Subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya :
Obat oral lainnya :
Obat lainnya :
Nebu/Sliding scale :
Obat high alert :
Diet :
Restrain :
Post tindakan/Transfusi :
Masalah :
Rencana (Plan of care) :
Target (Measurable goals) :
Delayed treatment :
Edukasi DPJP (Diagnosis, Prognosis) :
Inform concent tindakan :
Pengkajian pra bedah :
Pengkajian pra anastesi/sedasi/ASA :
Laporan operasi :
- Diagnosis pre operasi :
- Diagnosis post operasi :
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Jumlah perdarahan :
- Komplikasi :