KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

BIDDOKKES POLDA SUMSEL

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PALEMBANG

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor. : VER / / XI / 2014 / RUMKIT

----- Pada hari ini, Selasa, tanggal empat November tahun dua ribu empat belas pukul tujuh belas
Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di Rumah Sakit Bhayangkara Palembang, melalui
permintaan visum et repertum Kepolisian Sektor Talang Kelapa Polres Banyuasin dengan nomor polisi
titik dua VR garis miring Tujuh Tujuh garis miring Romawi Sebelas garis miring Dua Ribu Empat
Belas garis miring Reskrim, tanggal Empat bulan November Tahun Dua Ribu Empat Belas yang
ditanda tangani oleh ROCKY HASUHUNAN MARPAUNG, SH, Sik, MH pangkat KOMPOL Nrp
tujuh delapan satu nol satu dua tiga empat, telah dilakukan pemeriksaan luar oleh dr. Indra Syakti
Nasution, SpF, dokter forensik pada Departemen Kedokteran Forensik Rumah Sakit Bhayangkara
Tk.III Palembang, dengan keterangan Visum et Repertum tertera sebagai berikut :
Nama : Nur Samsia binti Muhaja
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 45 tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Kang Elan RT 34 RW 07 No.23 Kel. Sukomoro Kec. Talang Kelapa
Banyuasin
PEMERIKSAAN :
Jenazah tidak berlabel dan tidak bersegel
Penutup mayat : kain batik coklat bermotif putih sebanyak satu lembar
Pakaian mayat : Mayat mengenakan baju tanpa lengan tidak bermerek bermotif batik berwarna merah
dan putih , celana selutut berwarna ungu bermerek SAYA, bra tidak bermerek berwarna putih
bermotif polkadot coklat, celana dalam bermerek MAYANA berwarna putih bermotif bunga.
Perhiasan/Aksesoris di tubuh mayat : Cincin berwarna kuning keemasan dikenakan di jari tengah
tangan kiri
Benda di samping tubuh korban: tidak ada
Tanda kematian : Lebam mayat ditemukan pada punggung, pinggang dan bokong tidak hilang
dengan penekanan, kaku mayat: ditemukan pada kedua anggota gerak atas dan bawah yang sulit
dilawan, pembusukan tidak ditemukan.
Identifikasi umum : Dijumpai sesosok mayat perempuan dewasa, dikenal, berumur empat puluh lima
tahun, perawakan ideal dengan panjang badan seratus lima puluh lima sentimeter, warna kulit sawo
matang, rambut hitam keriting panjang rata-rata tiga puluh delapan sentimeter, tidak mudah dicabut.
Identifikasi khusus : Tidak ada

Pemeriksaan Luar :

Kepala: Bentuk simetris, dijumpai luka luka memar pada dahi kiri berukuran panjang satu koma lima
sentimeter lebar nol koma lima sentimeter jarak dari alis kiri satu sentimeter dan dari garis tengah
tubuh lima sentimeter, ditemukan luka gores pada pipi kiri panjang enam sentimeter lebar nol koma
lima sentimeter jarak dari tepi mata kiri dua sentimeter dari telinga kiri enam sentimeter, ditemukan
luka gores pipi kanan panjang dua koma lima sentimeter jarak dari puncak hidung empat sentimeter
dari tepi bibir kanan empat sentimeter, ditemukan luka tusuk pada bawah bibir kiri panjang nol koma
tujuh sentimeter lebar nol koma tiga sentimeter kedalaman tiga sentimeter jarak dari sudut bibir nol
koma delapan sentimeter, luka tusuk dagu tengah panjang nol koma lima sentimeter lebar nol koma
tiga sentimeter kedalaman lima sentimeter.
Mata : Kelopak mata tertutup, selaput bola mata pucat, selaput pelangi bening, ditemukan bintik
perdarahan pada bola mata kiri.
Hidung : Bentuk hidung simetris, pada perabaan tidak ditemukan patah tulang hidung, tidak
ditemukan keluar cairan dari lubang hidung
Telinga : Bentuk simetris, tidak ditemukan keluar cairan dari kedua lubang telinga
Mulut : Terbuka selebar satu koma lima sentimeter, ditemukan dua luka memar pada bibir atas
sebelah kanan, luka pertama panjang nol koma lima sentimeter lebar nol koma lima sentimeter, luka
kedua panjang nol koma lima sentimeter lebar nol koma tiga sentimeter jarak dari luka pertama nol
koma lima sentimeter, ditemukan satu luka robek pada bibir bawah sebelah kanan panjang nol koma
tiga sentimeter lebar nol koma dua sentimeter kedalaman nol koma dua sentimeter, luka memar pada
bibir bawah kanan panjang nol koma tiga sentimeter lebar nol koma empat sentimeter jarak dari luka
robek nol koma tiga sentimeter, lidah tidak tergigit, pada perabaan tidak ditemukan tanda-tanda patah
tulang rahang, bibir pucat, terdapat darah keluar dari mulut, gigi geligi: gigi geligi tidak lengkap, tidak
ada kelainan.
Leher : Pada perabaan tidak ditemukan tanda-tanda patah tulang leher, dijumpai dua luka tusuk pada
leher kiri, luka tusuk pertama panjang dua koma lima sentimeter lebar satu sentimeter kedalaman
sepuluh sentimeter dengan jarak dari garis tengah tubuh delapan sentimeter dan pada perabaan luka
menembus saluran pernafasan, luka tusuk kedua panjang satu sentimeter lebar nol koma tujuh
sentimeter kedalaman empat koma lima sentimeter jarak dari luka pertama empat sentimeter dan jarak
dari garis tengah tubuh tujuh sentimeter.
Dada : Bentuk simetris, ditemukan satu luka tusuk di dada kanan atas panjang dua koma lima
sentimeter lebar nol koma lima sentimeter kedalaman empat koma tujuh sentimeter jarak dari garis
tengah tubuh dua sentimeter, ditemukan satu luka lecet di dada kanan atas panjang satu koma delapan
sentimeter lebar nol koma lima sentimeter jarak dari garis tengah tubuh dua sentimeter, ditemukan luka
robek di dada kanan atas panjang dua sentimeter lebar satu koma lima sentimeter kedalaman satu
sentimeter jarak dari garis tengah tubuh tujuh sentimeter, ditemukan satu luka tusuk dibawah ketiak
kiri panjang satu sentimeter lebar nol koma lima sentimeter kedalama lima koma lima sentimeter
jarak dari ketiak lima sentimeter.
Perut : Bentuk simetris, ditemukan dua luka tusuk pada perut kiri, luka tusuk pertama panjang dua
koma lima sentimeter lebar satu sentimeter kedalaman sepuluh koma lima sentimeter jarak dari garis
tengah enam koma lima sentimeter, luka tusuk kedua panjang dua koma lima sentimeter lebar satu
sentimeter kedalaman sepuluh sentimeter jarak dari garis tengah sebelas koma lima sentimeter jarak
dari luka pertama tiga koma lima sentimeter.
Kelamin : Jenis kelamin perempuan, tidak dijumpain tanda-tanda kekerasan.
Punggung: Bentuk simetris, tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan, pada perabaan tidak ditemukan
tanda-tanda patah tulang punggung.
Bokong : Bentuk simetris, tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan.
Dubur : Tidak ditemukan kotoran dan cairan yang keluar dari dubur
Anggota gerak atas :
Kanan : Ditemukan dua luka gores pada lengan bawah, luka pertama panjang satu koma lima
sentimeter lebar nol koma lima sentimeter jarak dari pergelangan tangan lima sentimeter jarak dari
siku dua puluh sentimeter, luka kedua panjang dua koma lima sentimeter jarak dari pergelangan
tangan delapan sentimeter, ditemukan satu luka gores pada ibu jari panjang nol koma lima sentimeter
jarak dari pergelangan tangan sepuluh sentimeter, ujung jari dibawah kuku tampak pucat, pada
perabaan tidak dijumpai tanda-tanda patah tulang
Kiri : Ditemukan satu luka tembus di lengan kiri atas, luka pertama panjang empat sentimeter lebar
satu sentimeter jarak dari ketiak empat koma lima sentimeter, luka kedua panjang dua sentimeter
lebar nol koma tujuh sentimeter jarak dari ketiak tiga sentimeter jarak dari luka pertama satu koma
lima sentimeter, ujung jari di bawah kuku tampak pucat Pada perabaan tidak dijumpai tanda-tanda
patah tulang lengan
Anggota gerak bawah :
Kanan : Bentuk simetris, tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan
Kiri : Bentuk simetris, tidak ditemukan tanda tanda kekerasan.
Pemeriksaan Dalam : tidak dilakukan karena keluarga menolak

RINGKASAN PEMERIKSAAN
Lebam mayat ditemukan pada punggung, pinggang dan bokong tidak hilang denganpenekanan, kaku
mayat: ditemukan pada kedua anggota gerak atas dan bawah yang sulit dilawan, Ditemukan luka
memar pada dahi kiri , bibir atas dan bawah. Ditemukan luka gores pada pipi kiri dan kanan, leher
kiri, dua pada lengan kanan bawah, dan ibu jari tangan kanan. Ditemukan luka robek pada dada kanan
atas. Ditemukan luka tusuk di bawah bibir kiri, pada dagu, dua pada leher kiri, satu pada dada kanan
atas, satu dibawah ketiak kiri, luka tusuk menembus pada lengan kiri atas, dua pada perut kiri.
Ditemukan darah keluar dari mulut.
KESIMPULAN
Telah diperiksa sesosok mayat perempuan, dikenal, bernama nyonya Nur Samsia binti Muhaja, berusia
empat puluh lima tahun, perawakan ideal dengan panjang badan seratus lima puluh lima sentimeter,
warna kulit sawo matang, rambut hitam keriting, tidak mudah dicabut, panjang rambut rata-rata tiga
puluh delapan sentimeter. Dari hasil pemeriksaan luar ditemukan luka tusuk pada leher kiri yang pada
perabaan menembus saluran pernafasan. Penyebab kematian belum bisa dipastikan sehingga
diperlukan pemeriksaan dalam lebih lanjut.
PENUTUP
Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah jabatan sesuai
dengan Lembar Negara tahun seribu sembilan ratus tiga puluh tujuh nomor tiga ratus lima puluh untuk
digunakan bilamana perlu.
Palembang, November 2014
Dokter yang memeriksa,

Dr. Indra Syakti Nasution, Sp.F

NIP. 197102252002121004
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
BIDDOKKES POLDA SUMSEL
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PALEMBANG

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor. : VER / / IX / 2014 / RUMKIT

----- Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Resort Ogan Komering Ilir Satuan Polisi Perairan
dengan Surat Permintaan Nomor Polisi titik dua AHLI garis miring Nol Dua garis miring Romawi
Delapan garis miring Dua Ribu Empat Belas garis miring Polair, Tanggal Sepuluh Bulan Agustus
Tahun Dua Ribu Empat Belas yang ditandatangani oleh HERI LAWATA, dengan pangkat AKP, NRP
enam tujuh satu nol nol tiga enam nol dan diterima tanggal Sepuluh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu
Empat Belas, maka dengan ini Saya dr. INDRA SN, SpF sebagai dokter yang bekerja pada Rumah
Sakit Bhayangkara Palembang, menerangkan bahwa pada tanggal Sepuluh Bulan Agustus Tahun Dua
Ribu Empat Belas pukul Sembilan lewat Nol Nol Menit Wib, bertempat di Kamar Jenazah Rumah
Sakit Bhayangkara Palembang telah memeriksa seseorang yang berdasarkan surat tersebut bernama
Mr. X ditemukan tenggelam diperairan selat Bangka kec. Tulung selapan Kab OKI.----------------------

HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :----

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :-------------------------------

1. Identitas Umum Jenazah :------------------------------------------------------------------------------------

a. Jenis Kelamin : Laki-laki------------------------------------------------------------------
b. Umur : Kurang lebih dari tiga puluh tahun dampai dengan empat puluh
c. Panjang Badan : Seratus Enam Puluh Lima Sentimeter.-------------------------------
d. Warna Kulit : Sawo Matang.------------------------------------------------------------
e. Warna pelangi mata : Hitam.---------------------------------------------------------------------
f. Ciri rambut :
g. Keadaan gizi :
h. Lain-lain :

2. Identitas Khusus Jenazah :------------------------------------------------------------------------------------

Pakaian : Jenazah dibungkus dengan kantong jenazah berwarna hitam dan berlabel nomor
001, pakaian kaos cokelat merk crs denim 1991.-----------------------------------------------------
Celana jeans pendek warna biru, celana dalam karet warna cokelat merk brother ukuran S,
sepatu kets warna putih merk danea ukuran empat puluh tiga.-------------------------------------

B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH :---------------------------------------------------------------

1. Lebam mayat :
2. Kaku Mayat :
3. Pembusukan :

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-----------------------------------------

1. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------------------

a. Kepala :
b. Wajah :
c. Leher :
d. Bahu :
e. Dada :
f. Punggung :
g. Perut :
h. Panggul :
i. Bokong :
j. Dubur :
k. Anggota Gerak :
Anggota gerak atas :

Anggota gerak bawah :

2. Bagian Tubuh Tertentu :--------------------------------------------------------------------------------------

a. Mata :----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alis Mata : Hitam.----------------------------------------------------------------------------------------
Bulu Mata :
Kelopak mata :
Selaput kelopak mata :
Pelangi mata :
Selaput bola mata :
b. Hidung :-------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bentuk hidung : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------
Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------
Lubang hidung : ada cairan air.--------------------------------------------------------------------------
c. Telinga :----------------------------------------------------------------------------------------------------
Bentuk telinga :
Permukaan daun telinga :
Lubang telinga :
d. Mulut :keluar cairan merah kehitaman dari mulut.------------------------------------------------------
Bibir atas :
Bibir bawah :
Selaput lendir :
Gigi geligi :----------------------------------------------------------------------------------------------
Gigi rahang atas : tidak lengkap, gigi dua empat, gigi dua enam, dan gigi dua tujuh
terdapat sisa akar, gigi satu satu dan gigi dua satu terdapat tambalan.------------------
Gigi rahang bawah : tidak lengkap, gigi tiga tujuh tidak ada, gigi empat lima, gigi
tiga lima, gigi tiga tujuh terdapat sisa akar.-------------------------------------------------
Langi-langit mulut :

3. Tulang-tulang :----------------------------------------------------------------------------------------------
 a. Tulang tengkorak :-------------------------------------------------------------------------------------
Tulang atap tengkorak : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------
Tulang dasar tengkorak : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------
Tulang wajah : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------
b. Tulang belakang : ---------------------------------------------------------------------------------------
Tulang belakang leher : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------
Tulang belakang dada : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------
Tulang belakang pinggang : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------
c. Tulang dada :---------------------------------------------------------------------------------------------
Tulang Selangka : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------
Tulang Pedang : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------
Tulang Iga : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------------
Tulang punggung : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------
Tulang Anggota gerak : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------

D. KESIMPULAN :--------------------------------------------------------------------------------------------
-
-----Dari fakta-fakta yang ditemukan pada pemeriksaan atas jenazah tersebut maka disimpulkan
bahwa telah diperiksa seorang laki-laki, berumur kurang lebih dari tiga puluh tahun sampai
dengan empat puluh tahun dengan panjang badan seratus enam puluh lima sentimeter. Dari
pemeriksaan luar ditemukan.

E. PENUTUP :--------------------------------------------------------------------------------------------------
----- Demikian keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan.----------------------------------------------------------------------------------------------

Palembang, September 2014

Dokter yang memeriksa

( Dr. INDRA S NASUTION, SpF )

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

BIDDOKKES POLDA SUMSEL
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PALEMBANG
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor. : VER / / IX / 2014 / RUMKIT

----- Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Resort Ogan Komering Ilir Satuan Polisi Perairan
dengan Surat Permintaan Nomor Polisi titik dua AHLI garis miring Nol Tiga garis miring Romawi
Delapan garis miring Dua Ribu Empat Belas garis miring Polair, Tanggal Sepuluh Bulan Agustus
Tahun Dua Ribu Empat Belas yang ditandatangani oleh HERI LAWATA, dengan pangkat AKP, NRP
enam tujuh satu nol nol tiga enam nol dan diterima tanggal Sepuluh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu
Empat Belas, maka dengan ini Saya dr. MANSURI, SpKF sebagai dokter yang bekerja pada Rumah
Sakit Bhayangkara Palembang, menerangkan bahwa pada tanggal Sepuluh Bulan Agustus Tahun Dua
Ribu Empat Belas pukul Sembilan lewat Nol Nol Menit Wib, bertempat di Kamar Jenazah Rumah
Sakit Bhayangkara Palembang telah memeriksa seseorang yang berdasarkan surat tersebut bernama
Mr. X ditemukan tenggelam diperairan selat Bangka kec. Tulung selapan Kab OKI.----------------------

HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :----

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :------------------------------

1. Identitas Umum
Jenazah :-----------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : Laki-laki------------------------------------------------------------------
b. Umur : Kurang lebih dari satu sampai lima tahun.--------------------------
c. panjang Badan : Seratus Satu Koma Lima Sentimeter.-------------------------------
d. Warna Kulit : Sawo Matang.------------------------------------------------------------
e. Warna pelangi mata :
f. Ciri rambut :
g. Keadaan gizi :
h. Lain-lain :

2. Identitas Khusus Jenazah :----------------------------------------------------------------------------------

Pakaian : Jenazah dibungkus dengan kantong jenazah berwarna hitam dan berlabel nomor
002, pakaian. Tidak memakai pakaian.-------------------------------------------------------------

B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH :-------------------------------------------------------------

1. Lebam mayat : Tidak ada lebam.-------------------------------------------------------------------------
2. Kaku Mayat : Tidak ada kaku mayat.------------------------------------------------------------------
3. Pembusukan : Seluruh tubuh membusuk.----------------------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-------------------------------------

1. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : Tidak ada kepala.----------------------------------------------------------------------------
b. Wajah : Tidak ada wajah.----------------------------------------------------------------------------
c. Leher : Tidak ada leher.-----------------------------------------------------------------------------
d. Bahu : Bahu sebelah kiri
hilang--------------------------------------------------------------------
e. Dada : Dada sebelah kiri hilang
f. Punggung : Punggung sebelah kiri sebagian hilang-----------------------------------------------
g. Perut : perut sebelah kiri sudah hilang-----------------------------------------------------------
h. Pinggul :
i. Anggota Gerak : ----------------------------------------------------------------------------------------
Anggota gerak atas :
- Anggota gerak atas sebelah kanan lengkap-------------------------------------------------
- Anggota gerak atas sebelah kiri tidak ada---------------------------------------------------
Anggota gerak bawah:
- Tungkai kanan dan kiri lengkap--------------------------------------------------------------

2. Bagian Tubuh Tertentu :----------------------------------------------------------------------------------

a. Mata : Tidak ada------------------------------------------------------------------------------------------
Alis Mata : Tidak ada.-----------------------------------------------------------------------------
Bulu Mata :Tidak ada------------------------------------------------------------------------------
Kelopak mata:Tidak ada---------------------------------------------------------------------------
Selaput kelopak mata :Tidak ada-----------------------------------------------------------------
Pelangi mata :Tidak ada---------------------------------------------------------------------------
Selaput bola mata :Tidak ada---------------------------------------------------------------------
b. Hidung :Tidak ada----------------------------------------------------------------------------------------
Bentuk hidung : tidak ada ------------------------------------------------------------------------
Permukaan kulit hidung : tidak ada.-------------------------------------------------------------
Lubang hidung : Tidak ada.-----------------------------------------------------------------------
c. Telinga :Tidak ada---------------------------------------------------------------------------------------
Bentuk telinga : Tidak ada------------------------------------------------------------------------
Permukaan daun telinga : Tidak ada-------------------------------------------------------------
Lubang telinga : Tidak ada------------------------------------------------------------------------
d. Mulut : Tidak ada.----------------------------------------------------------------------------------------
Bibir atas : Tidak ada------------------------------------------------------------------------------
Bibir bawah : Tidak ada---------------------------------------------------------------------------
Selaput lendir : Tidak ada-------------------------------------------------------------------------
Gigi geligi : Tidak ada---------------------------------------------------------------------------
Gigi rahang atas : tidak ada---------------------------------------------------------------
Gigi rahang bawah : tidak ada.------------------------------------------------------------
Langi-langit mulut : Tidak ada-------------------------------------------------------------------

3. Tulang-tulang :----------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : Tidak ada--------------------------------------------------------------------------
Tulang atap tengkorak : Tidak ada.--------------------------------------------------------------
Tulang dasar tengkorak : Tidak ada.-------------------------------------------------------------
Tulang wajah : tidak ada.--------------------------------------------------------------------------
 b. Tulang belakang : ---------------------------------------------------------------------------------------
Tulang belakang leher : Tidak ada.--------------------------------------------------------------
Tulang belakang dada : Normal.-----------------------------------------------------------------
Tulang belakang pinggang : Normal-------------------------------------------------------------
c. Tulang dada :---------------------------------------------------------------------------------------------
Tulang Selangka :Normal.------------------------------------------------------------------------
Tulang Pedang : Normal---------------------------------------------------------------------------
Tulang Iga : Normal.-------------------------------------------------------------------------------
Tulang punggung : Normal.-----------------------------------------------------------------------
Tulang Anggota gerak : Normal.-----------------------------------------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM :--------------------------------------

1. Rongga Kepala :----------------------------------------------------------------------------------------------
Kulit Kepala : Tidak ada.--------------------------------------------------------------------------
Selaput Keras Otak : Tidak ada.------------------------------------------------------------------
Otak Besar : Tidak ada.----------------------------------------------------------------------------
Otak Kecil : Tidak ada.----------------------------------------------------------------------------
Batang Otak : Tidak ada.--------------------------------------------------------------------------

2. Leher :----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kulit leher bagian dalam : Tidak ada.-------------------------------------------------------------
Pembuluh balik besar leher utuh : Tidak ada.----------------------------------------------------
Batang tenggorokan : Tidak ada.------------------------------------------------------------------
Kerongkongan : Tidak ada.-------------------------------------------------------------------------
Kelenjar gondok : Tidak ada.-----------------------------------------------------------------------
Tulang pangkal lidah : Tidak ada.-----------------------------------------------------------------
Tulang rawan cincin : Tidak ada.------------------------------------------------------------------

3. Rongga Dada :-------------------------------------------------------------------------------------------------

Kulit bagian dalam :
Rongga dada :
Selaput pembungkus kanan dan kiri :
Paru kanan :
Paru kiri :
Kantung jantung :
Jantung :

4. Rongga perut :-------------------------------------------------------------------------------------------------

Dinding rongga perut :
Tirai usus :
Lambung :
Usus halus, usus kecil, usus besar, usus buntu :
Hati :
Limpa :
Ginjal kanan dan kiri :
5. Rongga panggul :---------------------------------------------------------------------------------------------
Kandung kemih :
E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG :-------------------------------------------------------

F. KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------
------Dari fakta-fakta yang ditemukan pada pemeriksaan atas jenazah tersebut maka
disimpulkan bahwa telah diperiksa seorang laki-laki, berumur kurang lebih dari satu sampai
lima tahun dengan panjang badan seratus satu koma lima sentimeter. Dari pemeriksaan luar
ditemukan

G. PENUTUP :--------------------------------------------------------------------------------------------------
----- Demikian keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan.----------------------------------------------------------------------------------------------

Palembang, September 2014

Dokter yang memeriksa

( Dr. MANSURI, SpKF )

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

BIDDOKKES POLDA SUMSEL
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PALEMBANG

PRO JUSTITIA
 VISUM ET REPERTUM
Nomor. : VER / / IX / 2014 / RUMKIT

----- Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Resort Ogan Komering Ilir Satuan Polisi Perairan
dengan Surat Permintaan Nomor Polisi titik dua AHLI garis miring Nol Empat garis miring Romawi
Delapan garis miring Dua Ribu Empat Belas garis miring Polair, Tanggal Sepuluh Bulan Agustus
Tahun Dua Ribu Empat Belas yang ditandatangani oleh HERI LAWATA, dengan pangkat AKP, NRP
enam tujuh satu nol nol tiga enam nol dan diterima tanggal Sepuluh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu
Empat Belas, maka dengan ini Saya dr. INDRA, SpF sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit
Bhayangkara Palembang, menerangkan bahwa pada tanggal Sepuluh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu
Empat Belas pukul Sembilan lewat Nol Nol Menit Wib, bertempat di Kamar Jenazah Rumah Sakit
Bhayangkara Palembang telah memeriksa seseorang yang berdasarkan surat tersebut bernama Mrs. X
ditemukan tenggelam diperairan selat Bangka kec. Tulung selapan Kab OKI.------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :------

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :----------------------------

1. Identitas Umum
Jenazah :-----------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : Perempuan---------------------------------------------------------------
b. Umur : Kurang lebih dari tiga puluh sampai empat puluh tahun.---------
c. panjang Badan : Seratus tujuh puluh tiga Sentimeter.--------------------------------
d. Warna Kulit : Sawo Matang.------------------------------------------------------------
e. Warna pelangi mata :Sudah membusuk--------------------------------------------------------
f. Ciri rambut : Hitam lurus---------------------------------------------------------------
g. Keadaan gizi :Baik.---------------------------------------------------------------------
h. Lain-lain :---------------------------------------------------------------------------

2. Identitas Khusus Jenazah :----------------------------------------------------------------------------------

Pakaian : Jenazah dibungkus dengan kantong jenazah berwarna hitam dan berlabel nomor
003, pakaian jaket warna biru dengan resliting merk FY & NZ ukuran M, Kaos warna
orange dengan bordir bunga di dada dan motif macan di lengan, Memakai Bra berwarna
hijau merk Ling cau------------------------------------------------------------------------------------
Celana jeans berwarna biru dengan ukuran 31, celana dalam berwarna krim.-------------------
Memakai anting di telinga kana dan kiri berbentuk bulat berwarna ke emasan

B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH :---------------------------------------------------------------

1. Lebam mayat : Tidak ada lebam.-------------------------------------------------------------------------
2. Kaku Mayat : Tidak ada kaku mayat.------------------------------------------------------------------
3. Pembusukan : Seluruh tubuh membusuk.----------------------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-----------------------------------------

1. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------------

a. Kepala : Kulit kepala sudah terlepas,rambut terlepas sisa sedikit.--------------------------------
b. Wajah : Wajah hancur dan mengalami pembusukan.----------------------------------------------
 c. Leher : Normal.-----------------------------------------------------------------------------------------
d. Bahu : Normal-----------------------------------------------------------------------------------------
e. Dada : Normal-----------------------------------------------------------------------------------------
f. Punggung : Normal--------------------------------------------------------------------------------------
g. Perut : Normal-------------------------------------------------------------------------------------------
h. Pinggul : Normal-----------------------------------------------------------------------------------------
i. Anggota Gerak : -----------------------------------------------------------------------------------------
Anggota gerak atas : Anggota gerak atas dalam batas normal.----------------------------
Anggota gerak bawah: Utuh terdapat tanda keloid sebelah tungkai bawah kanan panjang
empat sentimeter dan lebar satu sentimeter dengan letak dua puluh enam sentimeter dari
lutut dan dua puluh sentimeter dari tumit.--------------------------------------------------------

2. Bagian Tubuh Tertentu :----------------------------------------------------------------------------------

a. Mata : sudah membusuk---------------------------------------------------------------------------------
Alis Mata : Tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------
Bulu Mata :Tidak ada-------------------------------------------------------------------------------
Kelopak mata:Tidak ada----------------------------------------------------------------------------
Selaput kelopak mata :Tidak ada------------------------------------------------------------------
Pelangi mata :Tidak ada-----------------------------------------------------------------------------
Selaput bola mata :Tidak ada-----------------------------------------------------------------------
b. Hidung : -------------------------------------------------------------------------------------------------
Bentuk hidung : Membesar dan membusuk.-----------------------------------------------------
Permukaan kulit hidung :
Lubang hidung :
c. Telinga :----------- -------------------------------------------------------------------------------------
Bentuk telinga : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------
Lubang telinga : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
d. Mulut : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
Bibir atas : Membesar-------------------------------------------------------------------------------
Bibir bawah : Membesar----------------------------------------------------------------------------
Selaput lendir : Tidak ada---------------------------------------------------------------------------
Gigi geligi : -------------------------------------------------------------------------------------
Gigi rahang atas : Gigi satu delapan, gigi dua delapan erupsi sempurna.-----------------
Gigi rahang bawah : Gigi empat delapan erupsi sempurna, gigi tiga delapan tidak
ada.----------------------------------------------------------------------------------------------
Langi-langit mulut : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------

3. Tulang-tulang :----------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : Tidak ada kelinan-----------------------------------------------------------------
Tulang atap tengkorak : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------
Tulang dasar tengkorak : Tidak ada. kelainan -------------------------------------------------
Tulang wajah : tidak ada. kelainan ----------------------------------------------------------------

b. Tulang belakang : ----------------------------------------------------------------------------------------

Tulang belakang leher : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------
Tulang belakang dada : Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------
 Tulang belakang pinggang : Tidak ada kelainan -----------------------------------------------
c. Tulang dada :-------------------------------------------------------------------------------------------------
Tulang Selangka : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------
Tulang Pedang : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------
Tulang Iga : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------
Tulang punggung : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------
Tulang Anggota gerak : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------

D. KESIMPULAN :--------------------------------------------------------------------------------------------
-
------Dari fakta-fakta yang ditemukan pada pemeriksaan atas jenazah tersebut maka
disimpulkan bahwa telah diperiksa seorang perempuan ras mongoloid, berumur kurang lebih
dari tiga puluh sampai empat puluh tahun dengan panjang badan seratus tujuh puluh tiga
sentimeter. Dari pemeriksaan luar ditemukan..

E. PENUTUP :--------------------------------------------------------------------------------------------------
----- Demikian keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan.----------------------------------------------------------------------------------------------

Palembang, September 2014

Dokter yang memeriksa

( Dr. INDRA S NASUTION, SpF )

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

BIDDOKKES POLDA SUMSEL
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PALEMBANG

PRO JUSTITIA
 VISUM ET REPERTUM
Nomor. : VER / / IX / 2014 / RUMKIT

----- Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Resort Ogan Komering Ilir Satuan Polisi Perairan
dengan Surat Permintaan Nomor Polisi titik dua AHLI garis miring Nol Lima garis miring Romawi
Delapan garis miring Dua Ribu Empat Belas garis miring Polair, Tanggal Sepuluh Bulan Agustus
Tahun Dua Ribu Empat Belas yang ditandatangani oleh HERI LAWATA, dengan pangkat AKP, NRP
enam tujuh satu nol nol tiga enam nol dan diterima tanggal Sepuluh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu
Empat Belas, maka dengan ini Saya dr. MANSURI, SpKF sebagai dokter yang bekerja pada Rumah
Sakit Bhayangkara Palembang, menerangkan bahwa pada tanggal Sepuluh Bulan Agustus Tahun Dua
Ribu Empat Belas pukul Sembilan lewat Nol Nol Menit Wib, bertempat di Kamar Jenazah Rumah
Sakit Bhayangkara Palembang telah memeriksa seseorang yang berdasarkan surat tersebut bernama
Mrs. X ditemukan tenggelam diperairan selat Bangka kec. Tulung selapan Kab OKI.---------------------

HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :----

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :------------------------------

1. Identitas Umum
Jenazah :-----------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : Perempuan.---------------------------------------------------------------
b. Umur : Kurang lebih dari Empat Puluh tahun sampai dengan lima
puluh tahun.-------------------------------------------------------------
c. panjang Badan : Seratus Enam Puluh Satu Sentimeter.--------------------------------
d. Warna Kulit : Sawo Matang.------------------------------------------------------------
e. Warna pelangi mata :
f. Ciri rambut :
g. Keadaan gizi :
h. Lain-lain :

2. Identitas Khusus Jenazah :----------------------------------------------------------------------------------

Pakaian : Jenazah dibungkus dengan kantong jenazah berwarna hitam dan berlabel nomor
004, pakaian. Memakai pakaian Sweater berwarna ungu, kaos lengan panjang berwarna
putih biru, kaos lengan pendek berwarna putih, bra berwarna ungu.---------------------------
Celana pendek karet berwarna coklat, celana dalam berwarna abu-abu.------------------------

B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH :-------------------------------------------------------------

1. Lebam mayat : Tidak ada lebam.-------------------------------------------------------------------------
2. Kaku Mayat : Tidak ada kaku mayat.------------------------------------------------------------------
3. Pembusukan : Seluruh tubuh membusuk.----------------------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-----------------------------------------

1. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : Telah mengalami pembusukan.-----------------------------------------------------------
b. Wajah : Telah mengalami pembusukan -----------------------------------------------------------
c. Leher : Telah mengalami pembusukan -----------------------------------------------------------
d. Bahu : Telah mengalami pembusukan ----------------------------------------------------------
e. Dada : Telah mengalami pembusukan -----------------------------------------------------------
f. Punggung : Telah mengalami pembusukan --------------------------------------------------------
g. Perut : Telah mengalami pembusukan --------------------------------------------------------------
h. Pinggul : Telah mengalami pembusukan-----------------------------------------------------------
i. Anggota Gerak : ----------------------------------------------------------------------------------------
Anggota gerak atas : Telah mengalami pembusukan------------------------------------------
Anggota gerak bawah: Telah mengalami pembusukan---------------------------------------

2. Bagian Tubuh Tertentu :----------------------------------------------------------------------------------

a. Mata : Rusak----------------------------------------------------------------------------------------------
Alis Mata : Rusak.----------------------------------------------------------------------------------
Bulu Mata : Rusak ------------------------------------------------------------------------------
Kelopak mata: Rusak ------------------------------------------------------------------------------
Selaput kelopak mata : Rusak --------------------------------------------------------------------
Pelangi mata : Rusak ---------------------------------------------------------------------------
Selaput bola mata : Rusak ---------------------------------------------------------------------
b. Hidung : Rusak ----------------------------------------------------------------------------------------
Bentuk hidung : Rusak ----------------------------------------------------------------------------
Permukaan kulit hidung : Rusak.-----------------------------------------------------------------
Lubang hidung : Rusak.---------------------------------------------------------------------------
c. Telinga : Rusak ---------------------------------------------------------------------------------------
Bentuk telinga : Rusak ----------------------------------------------------------------------------
Permukaan daun telinga : Rusak -----------------------------------------------------------------
Lubang telinga : Rusak ---------------------------------------------------------------------------
d. Mulut : Membesar.---------------------------------------------------------------------------------------
Bibir atas : Membesar------------------------------------------------------------------------------
Bibir bawah : Membesar.--------------------------------------------------------------------------
Gigi geligi : Tidak ada---------------------------------------------------------------------------
Gigi rahang atas :
Gigi rahang bawah :
Langi-langit mulut :

3. Tulang-tulang :----------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak :
Tulang atap tengkorak :
Tulang dasar tengkorak :
Tulang wajah :

b. Tulang belakang : ---------------------------------------------------------------------------------------

Tulang belakang leher :
Tulang belakang dada : Normal.-----------------------------------------------------------------
Tulang belakang pinggang : Normal-------------------------------------------------------------
 c. Tulang dada :---------------------------------------------------------------------------------------------
Tulang Selangka :Normal.------------------------------------------------------------------------
Tulang Pedang : Normal---------------------------------------------------------------------------
Tulang Iga : Normal.-------------------------------------------------------------------------------
Tulang punggung : Normal.-----------------------------------------------------------------------
Tulang Anggota gerak : Normal.-----------------------------------------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM :--------------------------------------

1. Rongga Kepala :----------------------------------------------------------------------------------------------
Kulit Kepala : Tidak ada.--------------------------------------------------------------------------
Selaput Keras Otak : Tidak ada.------------------------------------------------------------------
Otak Besar : terdapat pelebaran pembuluh darah, cairan otak berwana kemerahan.------
Otak Kecil : terdapat pelebaran pembuluh darah, cairan otak berwana kemerahan.------
Batang Otak : Tidak ada.--------------------------------------------------------------------------

2. Leher :----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kulit leher bagian dalam : Tidak ada.-------------------------------------------------------------
Pembuluh balik besar leher utuh : Tidak ada.----------------------------------------------------
Batang tenggorokan : Tidak ada.------------------------------------------------------------------
Kerongkongan : Tidak ada.-------------------------------------------------------------------------
Kelenjar gondok : Tidak ada.-----------------------------------------------------------------------
Tulang pangkal lidah : Tidak ada.-----------------------------------------------------------------
Tulang rawan cincin : Tidak ada.------------------------------------------------------------------

3. Rongga Dada :-------------------------------------------------------------------------------------------------

Kulit bagian dalam :
Rongga dada :
Selaput pembungkus kanan dan kiri :
Paru kanan :
Paru kiri :
Kantung jantung :
Jantung :

4. Rongga perut :-------------------------------------------------------------------------------------------------

Dinding rongga perut :
Tirai usus :
Lambung :
Usus halus, usus kecil, usus besar, usus buntu : Terdapat tanda pembusukan, gelembung
Hati :
Limpa :
Ginjal kanan dan kiri : Ginjal kanan 90 Gram, ginjal kiri 100 Gram, terdapat buih
merah kehitaman, bintik pendarahan.-------------------------------------------------------------
5. Rongga panggul :---------------------------------------------------------------------------------------------
Kandung kemih :
E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG :-------------------------------------------------------

F. KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------
------Dari fakta-fakta yang ditemukan pada pemeriksaan atas jenazah tersebut maka
disimpulkan bahwa telah diperiksa seorang Perempuan, berumur kurang lebih dari Empat
Puluh sampai Lima Puluh tahun dengan panjang badan seratus satu koma lima sentimeter. Dari
pemeriksaan dalam dan luar ditemukan

G. PENUTUP :--------------------------------------------------------------------------------------------------
----- Demikian keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan.----------------------------------------------------------------------------------------------

Palembang, September 2014

Dokter yang memeriksa

( Dr. MANSURI, SpKF )

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

BIDDOKKES POLDA SUMSEL
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PALEMBANG

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor. : VER / / IX / 2014 / RUMKIT

----- Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Resort Ogan Komering Ilir Satuan Polisi Perairan
dengan Surat Permintaan Nomor Polisi titik dua AHLI garis miring Nol Sembilan garis miring
Romawi Delapan garis miring Dua Ribu Empat Belas garis miring Polair, Tanggal Sepuluh Bulan
Agustus Tahun Dua Ribu Empat Belas yang ditandatangani oleh HERI LAWATA, dengan pangkat
AKP, NRP enam tujuh satu nol nol tiga enam nol dan diterima tanggal Sepuluh Bulan Agustus Tahun
Dua Ribu Empat Belas, maka dengan ini Saya dr. MANSURI, SpKF sebagai dokter yang bekerja pada
Rumah Sakit Bhayangkara Palembang, menerangkan bahwa pada tanggal Sepuluh Bulan Agustus
Tahun Dua Ribu Empat Belas pukul Sembilan lewat Nol Nol Menit Wib, bertempat di Kamar Jenazah
Rumah Sakit Bhayangkara Palembang telah memeriksa seseorang yang berdasarkan surat tersebut
bernama Mrs. X ditemukan tenggelam diperairan selat Bangka kec. Tulung selapan Kab OKI.----------

HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :----

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :------------------------------

1. Identitas Umum
Jenazah :-----------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : Perempuan.---------------------------------------------------------------
b. Umur : Kurang lebih dari Empat Puluh tahun sampai dengan lima
puluh tahun.-------------------------------------------------------------
c. panjang Badan : Seratus Lima Puluh Delapan Sentimeter.----------------------------
d. Warna Kulit : Sawo Matang.------------------------------------------------------------
e. Warna pelangi mata :
f. Ciri rambut :
g. Keadaan gizi :
h. Lain-lain :

2. Identitas Khusus Jenazah :----------------------------------------------------------------------------------

Pakaian : Jenazah dibungkus dengan kantong jenazah berwarna hitam dan berlabel nomor
008, pakaian. Memakai pakaian blouse berwarna hitam, bra berwarna biru garis putih
kuning.----------------------------------------------------------------------------------------------------
Celana panjang berwarna coklat, celana dalam berwarna hitam.-----------------------------------

B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH :-------------------------------------------------------------

1. Lebam mayat : Tidak ada lebam.-------------------------------------------------------------------------
2. Kaku Mayat : Tidak ada kaku mayat.------------------------------------------------------------------
3. Pembusukan : Seluruh tubuh membusuk.----------------------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-----------------------------------------

1. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------------

a. Kepala : Telah mengalami pembusukan.-----------------------------------------------------------
b. Wajah : Telah mengalami pembusukan -----------------------------------------------------------
c. Leher : Telah mengalami pembusukan -----------------------------------------------------------
d. Bahu : Telah mengalami pembusukan ----------------------------------------------------------
e. Dada : Telah mengalami pembusukan -----------------------------------------------------------
 f. Punggung : Telah mengalami pembusukan --------------------------------------------------------
g. Perut : Telah mengalami pembusukan --------------------------------------------------------------
h. Pinggul : Telah mengalami pembusukan-----------------------------------------------------------
i. Anggota Gerak : ----------------------------------------------------------------------------------------
Anggota gerak atas : Telah mengalami pembusukan------------------------------------------
Anggota gerak bawah: Telah mengalami pembusukan---------------------------------------

2. Bagian Tubuh Tertentu :----------------------------------------------------------------------------------

a. Mata : Rusak----------------------------------------------------------------------------------------------
Alis Mata : Rusak.----------------------------------------------------------------------------------
Bulu Mata : Rusak ------------------------------------------------------------------------------
Kelopak mata: Rusak ------------------------------------------------------------------------------
Selaput kelopak mata : Rusak --------------------------------------------------------------------
Pelangi mata : Rusak ---------------------------------------------------------------------------
Selaput bola mata : Rusak ---------------------------------------------------------------------
b. Hidung : Rusak ----------------------------------------------------------------------------------------
Bentuk hidung : Rusak ----------------------------------------------------------------------------
Permukaan kulit hidung : Rusak.-----------------------------------------------------------------
Lubang hidung : Rusak.---------------------------------------------------------------------------
c. Telinga : Rusak ---------------------------------------------------------------------------------------
Bentuk telinga : Rusak ----------------------------------------------------------------------------
Permukaan daun telinga : Rusak -----------------------------------------------------------------
Lubang telinga : Rusak ---------------------------------------------------------------------------
d. Mulut : Membesar.---------------------------------------------------------------------------------------
Bibir atas : Membesar------------------------------------------------------------------------------
Bibir bawah : Membesar.--------------------------------------------------------------------------
Gigi geligi : Tidak ada---------------------------------------------------------------------------
Gigi rahang atas :
Gigi rahang bawah :
Langi-langit mulut :

3. Tulang-tulang :----------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak :
Tulang atap tengkorak :
Tulang dasar tengkorak :
Tulang wajah :

b. Tulang belakang : ---------------------------------------------------------------------------------------

Tulang belakang leher :
Tulang belakang dada : Normal.-----------------------------------------------------------------
Tulang belakang pinggang : Normal-------------------------------------------------------------
c. Tulang dada :---------------------------------------------------------------------------------------------
Tulang Selangka :Normal.------------------------------------------------------------------------
Tulang Pedang : Normal---------------------------------------------------------------------------
Tulang Iga : Normal.-------------------------------------------------------------------------------
Tulang punggung : Normal.-----------------------------------------------------------------------
 Tulang Anggota gerak : Normal.-----------------------------------------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM :--------------------------------------

1. Rongga Kepala :----------------------------------------------------------------------------------------------
Kulit Kepala :
Selaput Keras Otak :
Otak Besar : ----
Otak Kecil :
Batang Otak :

2. Leher :----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kulit leher bagian dalam :
Pembuluh balik besar leher utuh : ----------------------------------------
Batang tenggorokan :
Kerongkongan : bersih.-----------------------------------------------------------------------------
Kelenjar gondok :
Tulang pangkal lidah :
Tulang rawan cincin :

3. Rongga Dada :-------------------------------------------------------------------------------------------------

Kulit bagian dalam :
Rongga dada :cairan pembusukan
Selaput pembungkus kanan dan kiri :
Paru kanan :Sudah mengecil
Paru kiri :Sudah mengecil
Kantung jantung :
Jantung :kemerahan dan terdapat respon darah

4. Rongga perut :-------------------------------------------------------------------------------------------------

Dinding rongga perut :
Tirai usus :
Lambung :
Usus halus, usus kecil, usus besar, usus buntu : Terdapat tanda pembusukan, gelembung
Hati :
Limpa :
Ginjal kanan dan kiri : Ginjal kanan 60 Gram lebih pucat, ginjal kiri 60 Gram------------
5. Rongga panggul :---------------------------------------------------------------------------------------------
Kandung kemih :

E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG :-------------------------------------------------------

F. KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------
------Dari fakta-fakta yang ditemukan pada pemeriksaan atas jenazah tersebut maka
disimpulkan bahwa telah diperiksa seorang Perempuan, berumur kurang lebih dari Empat
Puluh sampai Lima Puluh tahun dengan panjang badan seratus lima puluh delapan sentimeter.
Dari pemeriksaan dalam dan luar ditemukan

G. PENUTUP :--------------------------------------------------------------------------------------------------
----- Demikian keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan.----------------------------------------------------------------------------------------------

Palembang, September 2014

Dokter yang memeriksa

( Dr. MANSURI, SpKF )