Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR MONITORING & EVALUASI TERHADAP KETEPATAN WAKTU, SASARAN,

DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAMER : PROMKES, KESLING, P2, KIA, GIZI


BULAN :
TAHUN :
KEGIATAN :

INDIKATOR KEGIATAN :
Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran Ketepatan Tempat ANALISIS
Sesuai Sesuai Sesuai SESUASI
TIDAK SESUAI

IDENTIFIKASI MASALAH / HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM


Pelaksanaan kegiatan bertepatan dengan kegiatan posyandu
Petugas kesulitan membagi waktu karena harus melakukan pelayanan di poli umum

RTL Target Pelaksanaan RTL


Pelaksanaan kegiatan setelah selesai kegiatan posyandu
Petugas di poli umum ditambah agar bisa melaksanakan masyarakat
kegiatan sesuai dengan waktu yang sudah ditentukan

EVALUASI RTL
Setelah kegiatan penyuluhan dilaksanakan setelah posyandu Koordinator Pelaksana
peserta yang diundang hadir tepat waktu dan fokus dalam
mengikuti kegiatan penyuluhan
Petugas masih kesulitan membagi waktu karena harus tetap
melayani dan entri pasien di poli ................................

VERIFIKASI
Tgl :
Penanggung Jawab UKM UPT BLUD PKM NARMADA

( Zaenal Abidin, S.Kep.Ners) Dr. I Dewa Gede Ngurah Agung


NIP . 19650428199603 1 003