Anda di halaman 1dari 5

SURVEI KEPUASAAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUSKESMAS

KECAMATAN CIPAYUNG

I. IDENTITAS PASIEN (RESPODEN) DIISI OLEH PETUGAS


Nomor Responden
Jenis Kelamin 1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir 1. SD
2. SMP
3. SMA/SMK
Pekerjaan 1. PNS / TNI / POLRI
2. Pegawai Swasta
3. Wiraswasta
4. Pelajar/Mahasiswa
5. Lainnya ...........

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUSKESMAS

PERTANYAAN P *)
1. Bagaimana pendapat anda tentang kesesuaian persyaratan pelayanan
dengan jenis pelayannya?
a. Tidak Sesuai 1
b. Kurang Sesuai 2
c. Sesuai 3
d. Sangat Sesuai 4

Jika jawaban anda a atau b berikan alasan

2. Bagaimana pemahaman anda tentang alur tentang alur pelayanan di


Puskesmas Cipayung?
a. Tidak mengerti 1
b. Kurang mengerti 2
c. Mengerti 3
d. Sangat mengerti 4

Jika jawaban anda a atau b berikan alasan

3. Bagaimana pemahaman anda tentang kemudahan prosedur


pelayanan di Puskesmas? 1
a. Tidak mudah 2
b. Kurang mudah 3
c. Mudah 4
d. Sangat mudah

Jika jawaban anda a atau b berikan alasan

4. Bagaimana pendapat anda tentang kecepatan pelayanan di unit ?


a. Tidak cepat 1
b. Kurang cepat 2
c. Cepat 3
d. Sangat cepat 4

Jika jawaban anda a atau b berikan alasan

5. Bagaimana waktu tunggu untuk mendapatkan pelayanan di unit ini?


a. Sangat lambat 1
b. Lambat 2
c. Cepat 3
d. Sangat cepat 4

Jika jawaban anda a atau b berikan alasan

6. Bagaimana pendapat anda mengenai biaya pelayanan?


a. Sangat tidak terjangkau
b. Tidak terjangkau
c. Terjangkau
d. Sangat terjangkau

Jika jawaban anda a atau b berikan alasan

7. Bagaimana pendapat anda mengenai kesesuaian antara biaya


pelayanan dengan pelayanan yang anda dapat?
a. Tidak sesuai
b. Kurang sesuai
c. Sesuai
d. Sangat sesuai

Jika jawaban anda a atau b berikan alasan

8. Bagaimana pendapat anda tentang kesesuaian antara hasil pelayanan


yang diberikan Puskesmas Cipayung dengan ketentuan yang telah
ditetapkan dalam Standar Pelayanan Puskesmas?
a. Tidak sesuai
b. Kurang sesuai
c. Sesuai
d. Sangat sesuai

Jika jawaban anda a atau b berikan alasan

9. Bagaimana pendapat anda mengenai keadilan dalam mendapatkan


pelayanan (umum & BPJS) ?
a. Tidak adil
b. Kurang adil
c. Adil
d. Sangat adil

Jika jawaban anda a atau b berikan alasan

10. Bagaimana pendapat anda tentang kemampuan yang dimiliki


petugas Puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan?
a. Tidak mampu
b. Kurang mampu
c. Mampu
d. Sangat mampu

Jika jawaban anda a atau b berikan alasan


11. Bagaimana pendapat saudara tentang perilaku petugas Puskesmas


dalam memberikan pelayanan?
a. Tidak sopan dan ramah
b. Kurang sopan dan ramah
c. Sopan dan ramah
d. Sangat sopan dan ramah

Jika jawaban anda a atau b berikan alasan

12. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian Standar Pelayanan


dengan kesanggupan dan kewajiban Puskesmas dalam memberikan
pelayanan sebagaimana tertuang dalam Maklumat Pelayanan?
a. Tidak sesuai
b. Kurang sesuai
c. Sesuai
d. Sangat sesuai

Jika jawaban anda a atau b berikan alasan

13. Bagaimana pendapat saudara tentang mekanisme dan tindak lanjut


penangan pengaduan, saran dan masukan di yang disampaikan oleh
masyarakat?
a. Tidak ditangani dan ditindaklanjuti
b. Kurang ditangani dan ditindaklanjuti
c. Ditangani dan ditindaklanjuti
d. Cepat ditangani dan ditindaklanjuti

Jika jawaban anda a atau b berikan alasan

14. Bagaimana kebersihan di ruang pelayanan?


a. Sangat kotor
b. Kotor
c. Bersih
d. Sangat bersih

Jika jawaban anda a atau b berikan alasan

15. Bagaimana pendapat anda mengenai kenyamanan dan privasi di


ruang pelayanan?
a. Sangat tidak nyaman
b. Tidak nyaman
c. Nyaman
d. Sangat nyaman

Jika jawaban anda a atau b berikan alasan