PRESENTASI KASUS

BAB I
ILUSTRASI KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. A

Usia : 10 bulan

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Tanah tinggi, Jakarta

Tanggal Masuk : 28 Desember 2009

No. RM : 120.95.97

Ruang Rawat : Anak atas

2. ANAMNESA

KELUHAN UTAMA

Diare 1 minggu SMRS

KELUHAN TAMBAHAN

Demam keesokan harinya setelah diare

DISENTRI EC. SUSP AMOEBA DENGAN DEHIDRASI RINGAN

 PRESENTASI KASUS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak 1 minggu SMRS, pasien diare, warna kuning kehijauan, ampas (+), air > ampas,
volume gelas aqua, menyemprot (+), darah (+), lendir (+), diare 6x/hari, bau asam,
setiap BAB pasien menangis serta terdapat kemerahan pada dubur pasien, sejak awal
diare pasien rewel tetapi masih bisa tidur, bila menangis mengeluarkan air mata, nafsu
makan berkurang, minum lebih sering dari biasanya, berat badan pasien menurun dari 7,5
kg menjadi 6,9 kg, pasien, konsumsi makanan pasien adalah ASI sejak lahir kemudian
mulai usia 3 bulan diseling dengan susu formula (SGM), saat berumur 5 bulan mulai
diberikan jeruk/pisang/biskuit yang diencerkan, bubur susu diberikan saat umur 7 bulan,
lalu mulai mengkonsumsi nasi tim pada umur 9 bulan, dan selama ini tidak ada masalah
dengan konsumsi makanannya. Dalam pembuatan susu formula, air yang digunakan
adalah air pam direbus, botol susu juga selalu direbus. Di keluarga dan lingkungan sekitar
tidak ada yang menderita diare. Batuk, sesak nafas & pilek (-), BAK masih sering, warna
kuning dan tidak ada nyeri saat berkemih. Sakit di telinga (-), pasien juga tidak
mengkonsumsi antibiotik/obat-obatan lain. Imunisasi lengkap.Keesokannya pasien
demam terus menerus tapi tidak tinggi, kejang (-), penurunan kesadaran (-), orang tua
pasien membawa pasien ke puskesmas, kemudian diberikan obat anti diare dan penurun
panas (ibu pasien tidak ingat nama obatnya), hari berikutnya muntah (-), demam mulai
berkurang, tetapi pasien masih diare, warna kuning, air > ampas, volume gelas aqua,
menyemprot (-), darah (-), lendir (+), diare >5x/hari, bau asam, kemerahan di dubur (+).
Karena dirasakan belum ada perubahan, pasien dibawa ke poliklinik anak RSP &
dianjurkan untuk dirawat.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada riwayat penyakit keluarga.

DISENTRI EC. SUSP AMOEBA DENGAN DEHIDRASI RINGAN

 PRESENTASI KASUS

RIWAYAT KEHAMILAN
Perawatan antenatal : Rutin ke bidan/bulan
Penyakit kehamilan : Tidak ada
Obat-obat yang diminum :-

RIWAYAT KELAHIRAN
Persalinan : Praktek Bidan
Penolong persalinan : Bidan
Cara persalinan : Spontan pervaginam
Masa gestasi : 38 minggu
Keadaan bayi :
Berat badan lahir = 2900 gr
Panjang badan = 48 cm
Lingkar kepala = Tidak tahu
Lahir langsung menangis, kulit bayi berwarna merah
Nilai APGAR = Tidak tahu
Kelainan bawaan = Tidak ada

RIWAYAT IMUNISASI

Vaksin Dasar Ulangan

BCG 1x -

Hepatitis B 3x -

Polio 3x -

DPT 3x -

Campak 1x -

Kesan : Imunisasi lengkap sesuai usia

RIWAYAT PERKEMBANGAN DAN PERTUMBUHAN ANAK

Perkembangan Motorik Kasar

Tangan&kaki bergerak aktif : 1 bulan
Tengkurap&telentang sendiri : 4 bulan
Duduk tanpa berpegangan : 6 bulan

DISENTRI EC. SUSP AMOEBA DENGAN DEHIDRASI RINGAN

 PRESENTASI KASUS

Berdiri berpegangan : 8 bulan

Berdiri tanpa berpegangan : 10 bulan

Perkembangan Motorik Halus

Memegang mainan : 4 bulan
Mengambil mainan : 7 bulan
Menjimpit : 9 bulan

Perkembangan komunikasi / bicara

Berteriak & tertawa : 3 bulan
Bersuara ma..ma.. : 8 bulan

Perkembangan sosial/kemandirian
Menatap wajah pengasuh : 1 bulan
Memandang tangannya : 3 bulan
Memasukkan sesuatu ke mulut : 6 bulan

Kesan : Tumbuh kembang pasien sesuai usia

RIWAYAT MAKANAN

Usia (bulan) ASI/ PASI Buah/ Biskuit Bubur Susu Nasi Tim

0-2 ASI -/- - -

3-4 ASI+SGM -/- - -

5-6 ASI+SGM Jeruk,pisang/Biskuit diencerkan - -

7-8 ASI+SGM Jeruk,pisang/biskuit diencerkan Bubur susu -

DISENTRI EC. SUSP AMOEBA DENGAN DEHIDRASI RINGAN

 PRESENTASI KASUS

9-10 ASI+SGM Jeruk,pisang/biskuit diencerkan Bubur susu Nasi tim

3. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik pada tanggal 28 Desember 2009 jam 14.00.

STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital :
Nadi : 110 x/menit, regular, kuat, isi cukup
RR : 28 x/menit
Suhu : 37,8C

Kepala : Normocephal
Mata : Isokor, Konjungtiva Anemis -/-, Sklera ikterik -/-
THT : Tonsil T1-T1, faring hiperemis (-), Pernafasan Cuping Hidung (-),
Sekret hidung (-), otore (-)
Leher : Bentuk simetris
KGB : Tidak ada pembesaran
Paru :
Inspeksi : pergerakan dada simetris, statis, dinamis,
retraksi (-)
Palpasi : fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-
Jantung : B I-II, tidak ada murmur, tidak ada gallop.

DISENTRI EC. SUSP AMOEBA DENGAN DEHIDRASI RINGAN

 PRESENTASI KASUS

Abdomen : Distensi (+), BU + N, NT (-)

Hati : tak teraba perbesaran.
Lien : tak teraba perbesaran.
Ginjal : tak teraba.
Anal : perianal rash (+)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2, Tonus otot (+), parese/paralysis (-)
Gigi & Mulut : Mukosa bibir sedikit kering, warna merah muda
Refleks : Tanda rangsang Meningeal (-)

STATUS GIZI
Berat Badan : 6,9 kg
Tinggi Badan : 70 cm

BB/U : 6,9/8,8x100% = 78%

BB/TB : 6,9/8,4x100%= 82%
TB/U : 70/71x100% = 98%

Kesan : Gizi Kurang

DISENTRI EC. SUSP AMOEBA DENGAN DEHIDRASI RINGAN

 PRESENTASI KASUS

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
DPL
Leukosit : 17.77 ribu/mm3

DISENTRI EC. SUSP AMOEBA DENGAN DEHIDRASI RINGAN

 PRESENTASI KASUS

Hemoglobin : 11.3 g/dl

Hematokrit : 31 %
Trombosit : 177 ribu/mm3

5. RESUME

Pasien perempuan berusia 10 bulan dengan berat badan 6,9 kg, datang dengan keluhan
diare sejak seminggu SMRS, warna kuning kehijauan, ampas (+), air > ampas, volume
gelas aqua, menyemprot (+), darah (+), lendir (+), diare 6x/hari, bau asam, pasien
menangis saat BAB, kemerahan pada dubur (+), bila menangis mengeluarkan air mata,
nafsu makan , minum > dari biasanya, berat badan pasien , muntah (+) tetapi jarang
2x/hr, yang isinya makanan yang dimakan pasien.
Konsumsi makanan pasien adalah ASI diseling dengan susu formula (SGM),
jeruk/pisang/biskuit yang diencerkan, bubur susu serta nasi tim, dan selama ini tidak ada
masalah dengan konsumsi makanannya. Dalam pembuatan susu formula, air yang
digunakan adalah air pam direbus, botol susu juga selalu direbus. Di keluarga dan
lingkungan sekitar tidak ada yang menderita diare.
Batuk, sesak nafas & pilek (-), BAK masih sering, warna kuning dan tidak ada nyeri saat
berkemih. Sakit di telinga (-), konsumsi antibiotik/obat-obatan lain (-). Imunisasi lengkap
Demam (+) sehari setelah diare, terus menerus tapi tidak tinggi, kejang (-), kesadaran (-)
Pasien dibawa ke puskesmas, diberikan obat anti diare dan penurun panas, hari
berikutnya muntah (-), demam mulai berkurang, tetapi pasien masih diare, warna kuning,
air > ampas, volume gelas aqua, menyemprot (-), darah (-), lendir (+), diare >5x/hari,
bau asam, kemerahan di dubur (+).
Saat masuk ruangan pasien sudah tidak demam, masih rewel. Dari hasil pemeriksaan
fisik, tanda vital dalam batas normal, didapatkan distensi abdomen dan perianal rash,
mukosa bibir sedikit kering, hasil status generalis lainnya tidak ada kelainan.
Pemeriksaan DPL didapatkan Hb&Ht , serta terdapat leukositosis.
6. DIAGNOSIS BANDING
Diare akut cair dengan dehidrasi ringan-sedang
ec. Susp. - Amoeba
- Shigella
- Bakteri
- Rotavirus
- Terkait antibiotic

DISENTRI EC. SUSP AMOEBA DENGAN DEHIDRASI RINGAN

 PRESENTASI KASUS

- Dengan gizi buruk

- Infeksi ekstra usus
- Invaginasi
- Malabsorbsi karbohidrat
Gizi kurang

7. DIAGNOSIS KERJA
Diare akut cair dengan dehidrasi ringan-sedang ec. Susp. Amoeba dan gizi kurang

8. RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN

Elektrolit
Feses Lengkap
DPL ulang untuk evaluasi

9. PENATALAKSANAAN
Perhitungan Darrow
Berat badan pasien : 6,9 kg
1-10 kg100 X 6,9 kg = 690 cc/hari = 28 tetes/mikro
24
KN 3B : 28 tetes/mikro
Lacto B : 2x1 sachet
Orizink : 1x1 sachet
Bila sudah dipastikan penyebabnya adalah amoeba, maka diberikan pengobatan :
Metronidazol 35-50 mg/kgBB/hr 35 X 6,9 = 52 mg/x 50 X 6,9 = 115 mg/x
3 3 3

Dosis yang dibutuhkan 52 115 mg/x

Diet TKTP

10. PROGNOSIS
Prognosis ditentukan dari berat ringannya penyakit, diagnosis dan pengobatan dini yang
tepat serta kepekaan ameba terhadap obat yang diberikan. Pada umumnya prognosis
amoebiasis adalah baik terutama pada kasus tanpa komplikasi. Prognosis yang kurang
baik adalah abses otak amoeba. Pada bentuk yang berat, angka kematian tinggi kecuali bila
mendapatkan pengobatan dini. Tetapi pada bentuk yang sedang, biasanya angka

DISENTRI EC. SUSP AMOEBA DENGAN DEHIDRASI RINGAN

 PRESENTASI KASUS

kematian rendah; bentuk disentri biasanya berat dan masa penyembuhan lama meskipun
dalam bentuk yang ringan.

Pada pasien ini prognosisnya :

Quo ad vitam bonam

Quo ad fungsionam bonam
Quo ad sanationam

Pencegahan Diare:

- Teruskan Pemberian Air Susu Ibu (ASI)

- Perhatikan kebersihan dan gizi yang seimbang untuk pemberian makanan pendamping ASI
setelah bayi berusia 4 bulan.

- Karena penularan kontak langsung dari tinja melalui tangan / serangga , maka menjaga
kebersihan dengan menjadikan kebiasaan mencuci tangan untuk seluruh anggota keluarga.
Cucilah tangan sebelum makan atau menyediakan makanan untuk sikecil.

- Ingat untuk menjaga kebersihan dari makanan atau minuman yang kita makan. Juga
kebersihan perabotan makan ataupun alat bermain si kecil.

DISENTRI EC. SUSP AMOEBA DENGAN DEHIDRASI RINGAN