Anda di halaman 1dari 8

PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN


BLUD PUSKESMAS RAWAT INAP LANGGAM
KECAMATAN LANGGAM
Jln. Jend. Sudirman No. 2 Kel. Langgam Kode Pos 28381
Email : puskesmas_langgam@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor : 445 / BLUD PKM LGM / 2017 /

Yang bertanda Tangan di bawah ini, Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Langgam
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Rusmian Sitompul
Umur : Tahun
Agama :
Alamat :
Nama tersebut di atas adalah Benar Penduduk Kelurahan Langgam Kecamatan Langgam
Yang telah MENINGGAL DUNIA Pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 4 April 2017
Jam : WIB
Tempat : RSUD Aripin Ahmad Pekan baru
Sebab Meninggal : Penyakit CA Stadium
Demikian Surat Kematian ini di buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Langgam, 4 April 2017


Pimpinan BLUD
Puskesmas Rawat Inap Langgam

Dr.Hj.DAHWIANA
NIP. 196712271 199803 2 005
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN
UPTD PUSKESMAS LANGGAM
KECAMATAN LANGGAM
JALAN SUDIRMAN NO. 2 LANGGAM 28381

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/PKM-LGM/2013/

Yang bertanda Tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Langgam dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : ELIVINAWATI, AMK

Umur : 35 Tahun

Pekerjaan : Honorer

Alamat : Kel.Langgam Kec.Langgam

Benar yang bersangkutan tersebut di atas telah diperiksa , dengan Hasil Pemeriksaan Umur
Kehamilan 34 - 36 Minggu dan sudah dapat diberikan Cuti.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Langgam, 11 Desember 2013


Dokter Pemeriksa

Dr.Hj.DAHWIANA
NIP. 1Dr.Hj.DAHWIANA
NIP. 19671227 199803 2 005
671227 199803 2 005
SURAT KETERANGAN
445/PKM-LGM/2013/

Saya yang Bertanda Tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Rostina

Tempat / Tanggal Lahir : Langgam, 30 Oktober 1963

Agama : Islam

P e ke r j a a n : Ibu Rumah Tangga

Alam at : RT. 02 RW. 01 Kel. Langgam Kec.Langgam

Adalah benar telah melakukan Program Pemerintah yaitu dengan ber KB ( Keluarga
Berencana ) KONTAP ( Wanita ) di RSUD Arifin Ahmad sejak Tanggal 01 Mei 1998
sampai dengan sekarang.

Demikian Surat Keterangan ini di buat , agar dipergunakan seperlunya.

Langgam,
Dokter Puskesmas

Dr.Hj.DAHWIANA
NIP. 19671227 199803 2 005
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN
UPTD PUSKESMAS LANGGAM
KECAMATAN LANGGAM
JALAN SUDIRMAN NO. 2 LANGGAM 28381

SURAT PERINTAH TUGAS


445/PKM-LGM/SPT/2014/

Kepala UPTD Puskesmas langgam, dengan ini Menugaskan :

Nama : Rosmidah, Amd.Keb

Tempat / Tgl Lahir : Hutabaringin, 18 Agustus 1986

Pendidikan : D 3 Kebidanan

Alamat : Desa Padang Luas Kec.Langgam

Untuk Melaksanakan Tugas sebagai Bidan TKS di Puskesmas Langgam terhitung mulai
Tanggal : 03 Februari 2014.

Demikian Surat perintah Tugas ini dibuat dan dikeluarkan untuk dapat dilaksanakan dengan
sebaik-baiknya.

Dikeluarkan Di : Langgam
Pada Tanggal : 03 februari 2014

Kepala UPTD Puskesmas

Dr.Hj.DAHWIANA
NIP. 19671227 199803 2 005
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN
UPTD PUSKESMAS LANGGAM
KECAMATAN LANGGAM
JALAN SUDIRMAN NO. 2 LANGGAM 28381

SURAT KETERANGAN
No : 445/PKM-LGM/2013/ 191

Yang bertanda tangan di bawah ini Ka.UPTD Puskesmas Langgam, dengan ini
Memberikan Izin Praktek Sementara kepada :

Nama : Juniati, Amd.Keb

Tempat / Tgl Lahir : Inti Raya, 20 Mei 1989

Pendidikan : D3 Kebidanan

Pekerjaan : Bidan TKS

Alamat : Desa Padang Luas Kecamatan Langgam

Sehubungan dengan Surat Izin Praktek Bidan ( SIPB ) Bidan tersebut masih dalam
Pengurusan ( waktu 3 bulan ).

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Langgam, 18 Desember 2013

Dr.Hj.DAHWIANA
NIP. 19671227 199803 2 005
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN
UPTD PUSKESMAS LANGGAM
KECAMATAN LANGGAM
JALAN SUDIRMAN NO. 2 LANGGAM 28381

SURAT PERINTAH TUGAS


445/PKM-LGM/SPT/2013/

Kepala UPTD Puskesmas langgam, dengan ini Menugaskan :

Nama : EMAYUNI, Amd.Keb

NRPTT : 04.4.026218

Pangkat/Gol : PTT

Jabatan : Bidan Desa

Untuk Melaksanakan Tugas sebagai Bidan PTT di Desa Sotol terhitung mulai Tanggal :
02 September 2013.

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat dan dikeluarkan untuk dapat dilaksanakan dengan
sebaik-baiknya.

Dikeluarkan Di : Langgam
Pada Tanggal : 21 Agustus 2013

Kepala UPTD Puskesmas

Dr.Hj.DAHWIANA
NIP. 19671227 199803 2 005
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Desa Sotol
2. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pelalawan
3. Camat Langgam
4. Arsip
Lampiran :

NAMA NRPTT TEMPAT LAMA TEMPAT BARU

EMAYUNI, Amd.Keb 04.4.026218 KEL.LANGGAM Ds.SOTOL


DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN
UPTD PUSKESMAS LANGGAM
KECAMATAN LANGGAM
JALAN SUDIRMAN NO. 2 LANGGAM 28381

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/PKM-LGM/2013/ 210

Yang bertanda Tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Langgam dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : PRIDIANA, SE

Umur : 32 Tahun

Pekerjaan : Guru Honor

Alamat : Desa Padang Luas Kec.Langgam

Benar yang bersangkutan tersebut di atas telah Melahirkan pada Tanggal 28 Agustus 2013
dan sudah dapat diberikan Cuti.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Langgam, 09 September 2013


Dokter Pemeriksa

Dr.Hj.DAHWIANA
dr.Hj. DAHWIANA
NIP. 19671227 199803 2 005

Anda mungkin juga menyukai