Secciones prof.

Rodriguez Bonet
Afecciones Quirrgicas del Mediastino
ANATOMA DEL MEDIASTINO

Qu es el mediastino?

Compartimento anatmico situado en el centro del trax, entre los

pulmones derecho e izquierdo, por detrs del esternn y las uniones
condrocostales y por delante de las vrtebras y de la vertiente ms posterior
de las costillas seas, msculo diafragma por debajo e istmo
cervicotorcico por arriba, que aloja el corazn, aorta, cavas, venas zigos
y hemizigos, arterias y venas pulmonares, trquea y bronquios principales,
esfago, conducto torcico y otros vasos linfticos, ganglios linfticos y
algunos troncos y ganglios nerviosos importantes.

El mediastino (del latn, estar en medio) es la regin media entre los

dos sacos pleurales. se extiende desde el orificio superior del trax hasta el
diafragma y desde el esternn y los cartlagos costales por delante hasta la
superficie anterior de las doce vrtebras dorsales por detrs. Los cuerpos
vertebrales no se encuentran en el mediastino. El mediastino, entre dos
capas de pleura mediastinal, contiene al corazn, grandes vasos, restos del
timo, parte distal de la trquea, partes proximales de los bronquios derecho
e izquierdo, esfago, nervios vagos, nervios frnicos y el conducto
torcico. Estas estructuras estn rodeadas por tejido conectivo laxo,
ganglios linfticos y grasa. A lo largo de la vida del individuo, la laxitud del
tejido conectivo y de la grasa, as como la elasticidad de los pulmones y
pleura, permiten que el mediastino se acomode al movimiento y cambios
de volumen de la cavidad torcica ( por ejemplo, movimiento de la trquea
y bronquios durante la respiracin, movimientos pulstiles de los grandes
vasos y cambios de volumen del esfago durante la deglucin).

Subdivisiones del mediastino

El mediastino se divide en el pericardio ( membrana que rodea al

corazn) en cuatro subdivisiones o partes: media, superior, posterior y
anterior.

Mediastino medio: es muy importante ya que contiene al pericardio

(con los nervios frnicos adyacentes), el corazn y las races de los
grandes vasos que pasan hacia y desde el corazn.
Mediastino superior: se encuentra por encima de las otras tres
subdivisiones y es superior a la lnea horizontal que pasa desde el
ngulo esternal hasta el borde inferior de la cuarta vrtebra dorsal.
Por ende, es inferior al orificio torcico superior.
Mediastino posterior: se localiza posterior al pericardio fibroso y al
diafragma, y anterior a los cuerpos vertebrales de las ocho vrtebras
dorsales inferiores.
Mediastino anterior: es la parte ms pequea del mediastino y se
localiza anterior al pericardio fibroso, entre este y el esternn.
Aunque es pequeo en el adulto, es relativamente grande durante los
primeros meses de vida, debido a que la porcin inferior del timo se
extiende en esta regin. En los primeros aos de vida la imagen del
timo es tanto o ms ancha que la del corazn en las radiografas de
trax.
ENFISEMA MEDIASTNICO.-

Significa aire a tensin en el mediastino, un espacio de muy poca

capacidad y que se encuentra entre las dos pleuras, el diafragma por abajo y
el cuello por arriba. La presin positiva del aire comprime el corazn y
grandes vasos venosos como las cavas que tienen presin mnima cercana
al 0, impidiendo el llenado adecuado de las cavidades cardacas, llevando a
la insuficiencia cardaca y muerte. El aire mediastinal procede de ruptura
de un rgano mediastinal como el esfago, la trquea o grandes bronquios,
tambin de ruptura de pulmn y donde el aire que escapa penetra al
mediastino por una fisura de la pleura mediastinal o por desplazamiento de
las burbujas de aire en sentido inverso por las vainas de los vasos o
bronquiolos y bronquios. El mediastino se comunica en su parte superior
directamente con la regin anterior del cuello, delante de la traquea, por
ello el tratamiento inicial es una incisin supraesternal que se profundiza
hasta la superficie anterior de la traquea y la insercin de un drenaje de
trax o un penrose.

Sntomas

Es posible que el neumomediastino no est acompaado por ningn

sntoma. Generalmente causa un fuerte dolor en el trax por debajo del
esternn que se puede irradiar hacia el cuello o brazos. El dolor puede
empeorar al respirar o deglutir.
Signos y exmenes

Durante un examen fsico, el mdico puede sentir pequeas burbujas de

aire por debajo de la piel del trax, los brazos o el cuello. Se puede realizar
una radiografa de trax o una tomografa de trax para confirmar la
presencia de aire en el mediastino.

MEDIASTINITIS

Es una inflamacin del mediastino. La infeccin del espacio

mediastnico es un proceso grave y potencialmente letal.

Los factores causales de mediastinitis aguda comprenden:

Perforacin del esfago por instrumentacin
Cuerpos extraos
Traumatismo penetrante
Rara vez traumatismo cerrado
Rotura esofgica espontnea (sndrome de Boerhaave)
Fuga de anastomosis esofgica
Perforacin traqueo bronquial y
Extensin mediastnica de un proceso infeccioso originado en el
parnquima pulmonar, pleura, pared torcica, vrtebras, grandes
vasos o cuello.
 Es muy frecuente despus de esternotoma media en operaciones
cardiacas acorazan abierto.

Manifestacin clnica
Se manifiesta clnicamente por fiebre, taquicardia, leucocitosis y dolor que
pueden ubicarse en el trax, la espalda el cuello.

Diagnstico
Los signos de mediastinitis abarcan sensibilidad de la pared torcica,
supuracin de la herida e inestabilidad de la pared torcica en pacientes que
se han sometido a una ciruga reciente.
Una radiografa puede mostrar el ensanchamiento del mediastino,
causado por la acumulacin de clulas inflamatorias dentro del trax.

Una TC de trax puede mostrar la mediastinitis con mayor detalle. As

mismo, el mdico puede insertar una aguja en el rea de la inflamacin y
extraer una muestra para enviarla a tincin de Gram. y cultivo con el fin de
identificar la fuente de alguna infeccin.

Hemorragia mediastnica
Se debe con mayor frecuencia a:
Traumatismo cerrado o penetrante
Diseccin de la aorta torcica
Rotura de aneurisma aortico o
Procedimientos quirrgicos dentro del trax.
Manifestaciones clnicas
El cuadro clnico varia segn el factor causal. Es frecuente el dolor
retroesternal que se irradia a la espalda o cuello. Con la mayor acumulacin
de sangre en el mediastino hay signos y sntomas relacionados con
compresin de estructuras mediastinicas, principalmente los grandes vasos,
incluso disnea, distensin venosa, cianosis equimosis cervical, debido a
que la sangre diseca planos de tejidos blandos.

Diagnstico
Las medidas diagnosticas comprenden radiografas de trax que pueden
indicar ensanchamiento mediastinico superior, perdida del contorno aortico
normal y densidad de tejidos blandos en el mediastino anterosuperior;
ecocardiografa y resonancia magntica o CT.

OBSTRUCCIN DE LA VENA CAVA SUPERIOR

Es un estrechamiento o bloqueo de esta vena, la segunda ms grande en

el cuerpo humano que lleva la sangre desde la mitad superior del cuerpo
hasta el corazn.

Causas, incidencia y factores de riesgo

La obstruccin de la vena cava superior (VCS) es una afeccin

relativamente poco comn y es usualmente causada por cncer en el
mediastino (el rea del trax debajo del esternn, entre los pulmones). Los
tipos de cncer que pueden llevar a esta afeccin incluyen, entre otros:
linfoma, cncer de pulmn con metstasis, cncer de mama, cncer
testicular, cncer de tiroides y tumores del timo.

La obstruccin de la vena cava superior tambin puede ser causada por

afecciones no cancerosas que ocasionan fibrosis crnica (cicatrizacin).
Dichas afecciones pueden ser infecciones pulmonares (como tuberculosis),
histoplasmosis y tromboflebitis. Otras causas de obstruccin de la vena
cava superior abarcan aneurisma artico, pericarditis constrictiva y bocio.

Sntomas

Hinchazn del cuello, hinchazn facial o hinchazn del brazo

Hinchazn alrededor de la cavidad del ojo (periorbital)
Sensacin de "llenura" en la cabeza y los odos
Enrojecimiento de rostro o mejillas
Enrojecimiento de las palmas de las manos
Enrojecimiento de las membranas mucosas (dentro de la nariz, boca,
etc.)
Piel de apariencia rojiza que se vuelve azulada posteriormente
Dolor de cabeza
Mareo
Cambios en la visin
Desmayo
Disminucin del estado de alerta

Nota: los sntomas pueden iniciarse de forma sbita o gradual y empeorar

cuando la persona se inclina o se acuesta.
Signos y exmenes Un examen puede mostrar dilatacin de las venas del
rostro, el cuello y la parte superior del trax. La presin sangunea es
generalmente alta en los brazos y baja en las piernas.

Se puede realizar una broncoscopia si se sospecha de cncer de pulmn.

Una obstruccin de la vena cava superior se puede ver en:

Radiografa del trax

IRM del trax o TC del trax
Angiografa coronaria
Ultrasonido Doppler
Ventriculografa con radionclidos

Esta enfermedad tambin puede alterar los resultados de los siguient es

exmenes:

Gammagrafa del hgado

IRM abdominal

Expectativas (pronstico)

Los resultados varan dependiendo de la causa y de la extensin de la

obstruccin.

Complicaciones

La garganta se podra hinchar y bloquear las vas respiratorias.

Situaciones que requieren asistencia mdica

Se debe buscar asistencia mdica si se presenta un tumor en el pulmn y si

los sntomas indican que puede ocurrir una obstruccin de la VCS. Las
complicaciones son graves y algunas veces fatales.

NEOPLASIAS Y QUISTES PRIMARIAS

Tumores del mediastino

Clasificacin y frecuencia

Los tumores ms frecuentes del mediastino son los timomas, los

linfomas, los bocios intratorcicos, los neurofibromas y los teratomas, que
entre todos ellos comprenden el 75%. Para facilitar su diagnstico, el
mediastino se considera dividido en una serie de compartimientos cuya
denominacin vara segn los autores. Todos ellos coinciden en considerar
por separado el mediastino posterior del resto, los otros dos son el
mediastino anterior y el mediastino medio.

Las estructuras que componen los compartimientos y las preferencias de

localizacin de los distintos tumores en estos tres compartimientos se
indican en las tablas siguientes.

Contenidos y tumores del mediastino anterosuperior.

Contenido Patologa
Ganglios linfticos Linfomas
Linfadenopatas metastsicas
Timo Timoma
Tiroides Bocio
Paratiroides Adenoma de paratiroides
Tejido endocrino Tumor carcinoide
Tejido clulo-adiposo Lipomas
Tejido embrionario Tumores de clulas germinales
Teratomas
Otros tejidos Tumoresmesenquimatosos
Carcinomas primarios

Contenidos y tumores del mediastino medio.

Contenido Patologa
Ganglios linfticos Linfomas
Linfadenopatas metastsicas
Traquea Quistes broncognicos
Bronquios principales
Corazn Quistes pericrdicos
Grandes vasos Aneurisma aorta ascendente
Aorta ascendente
descendente
Esfago Quistes entergenos
Tumor de esfago
Vrtebras dorsales Tumor vertebral

Contenidos y tumores del mediastino posterior.

Contenido Patologa
Ganglios Linfomas
linfticos
Nervios raqudeos Tumores neurognicos
Cadena simptica Neurilemmomas
Neurofibromas
Neurosarcomas
Ganglioneuromas
Neuroblastomas
Quemodectoma

Cuadro clnico
Los sntomas de los diversos tumores y quistes mediastnicos se explican
por sndromes generales y por sndromes locales por la presin mecnica
sobre las estructuras prximas. En los tumores benignos sern sndromes de
compresin y en los malignos sndromes de invasin.

Los tumores benignos son asintomticos (95%) y constituyen muchas

veces un hallazgo radiolgico. Los tumores malignos son ms sintomticos
(47%) y darn un sndrome invasor de estructuras vecinas precoz y grave.

Sintomatologa de los tumores mediastnicos segn su localizacin.

Lugar de la lesin Sintomatologa

Respiratorios Traqueobronquial Disnea, tos
Pleural Dolor torcico, derrame pleural
Circulatorios Venosos Sndrome de vena cava superior
Cardiacos Insuficiencia cardiaca
adiastlica, arritmias
Digestivos Esfago Disfagia
Neurolgicos Nervios intercostales Dolor torcico parietal
Nervios frnicos Parlisis diafragmtica, hipo
Nervio recurrente Disfona
izquierdo
Sistema simptico Sndrome de Claude-Bernard-
Horner, lesin medular
Endocrinos

Diagnstico
El diagnstico se suele realizar por pruebas de imagen: Ensanchamiento del
mediastino o masa mediastnica mediante radiografa simple de trax en
posicin lateral, TAC torcica, resonancia nuclear magntica, ecografa
tranesofgica y gammagrafa de tiroides. El mtodo ms eficaz y de
eleccin es la TAC torcica.

El diagnstico histolgico se puede realizar a partir de muestras obtenidas

con puncin aspirativa con aguja fina (PAAF), mediastinoscopia,
mediastinotoma, videotoracoscopia, toracotomia exploradora o
esterenotoma media.