Rodriguez Bonet
El examen de las mamas es muy importante en las mujeres, especialmente para detectar
precozmente la presencia de un cncer. Se efecta mediante la inspeccin y la
palpacin. El examen debe ser prolijo, respetando siempre el pudor de la paciente.
Inspeccin
El examen se efecta presionando con los dedos contra la pared torcica. El recorrido
puede ser en forma radial (desde el pezn a la periferia hasta completar todo el crculo)
o por cuadrantes.
la ubicacin
el tamao
la forma y si se logra delimitar con facilidad (bordes)
la consistencia
si es sensible
si es posible desplazar o est adherido a los tejidos vecinos.
si la piel est comprometida (Ej.: enrojecida o con aspecto de piel de naranja)
Al tener la sensacin de palpar un ndulo puede ser de ayuda palpar a continuacin con
las dos manos, para precisar mejor las caractersticas de la lesin.
Las mamas grandes son ms difciles de examinar y existe mayor riesgo que no sea
posible palpar algunos ndulos.
Algunas alteraciones:
Examen de mamas
1. Con buena iluminacin y frente a un espejo coloque sus manos detrs de la cabeza y eleve los codos.
Observe ambos senos, su forma, tamao, si hay masas (bulto) o depresiones (hundimientos), cambios en
la textura y coloracin de la piel y posicin del pezn.
2. Para examinar su mama derecha, coloque su mano derecha detrs de la cabeza elevando el codo. Como
lo indica la imagen siguiente
3. Con su mano izquierda, con la yema de los dedos, presione suavemente con movimientos circulares.
4. Contine dando vuelta a la mama como las agujas del reloj. Palpe toda la superficie en completando
toda la mama, determine la presencia de masas o dolor.
5. Examine el pezn, siempre igual posicin con su dedo pulgar e ndice, presinelo suavemente, observe
si hay salida de secrecin o sangrado.
6. Ahora examine su mama izquierda, siguiendo los pasos anteriores. Examine la axila con la yema de los
dedos y movimientos circulares tratando de determinar la presencia de masas.
7. Para examinar su mama izquierda, coloque su mano izquierda detrs de la cabeza elevando el codo,
siga los pasos anteriores.
8. Acustese y coloque una almohada o un trapo grueso doblado, bajo su hombro derecho.
Para examinar su mama derecha, coloque su mano derecha detrs de la cabeza elevando el codo.
9. Con la mano izquierda, con la yema de los dedos, presione suavemente con movimientos circulares.
10. Contine dando la vuelta a la mama. Palpe toda la superficie en busca de una masa o zona hundida.
11. Para examinar su mama izquierda, coloque su mano izquierda detrs de la cabeza elevando el codo,
siga los pasos anteriores.
Fibroadenoma
Es el tumor benigno ms frecuente de la mama, si bien se discute hoy su clasificacin
como verdadero tumor benigno o como una mastopata o como una "alteracin del
normal desarrollo e involucin", ya que su histognesis es una proliferacin de los
conductos terminales normales relacionada con los estrgenos circulantes.
Presenta receptores celulares para los estrgenos y sobre todo para la progesterona, que
sufren variaciones en relacin al ciclo menstrual.
El tamao habitual oscila entre 1 y 3 cm. aunque puede alcanzar los 5-7 cm.
denominndose fibroadenoma gigante. El crecimiento es lento, presentando un tiempo
de duplicacin de 2-6 meses, y se suele detener en los 2-3 cm, se acepta que a partir de
los 25-30 aos ya no crece e inicia fenmenos de involucin.
Adenoma
Es un tumor histolgicamente con personalidad propia ya que le falta el componente
fibroso, es un tumor benigno de componente exclusivamente epitelial.
Se caracteriza por ser un tumor muy bien circunscrito y por tener como elemento
principal el componente epitelial. Macroscpicamente presenta al corte un aspecto
amarillento o rosado caracterstico, y segn su morfologa puede clasificarse en varios
subtipos: adenoma tubular, adenoma ductal, adenoma de la lactancia y adenoma
apocrino.
El adenoma ductal, variante del anterior de aparicin ms tarda (50 aos), es un tumor
circunscrito e indurado, que histolgicamente se caracteriza por clulas ductales
rodeadas por fibrosis densa o por proliferacin celular de tipo mioepitelial.
El adenoma apocrino, es una variante del adenoma tubular en el que el patrn celular
predominante es el apocrino. Es frecuente la presencia de formaciones qusticas con
crecimientos micropapilares.
Es un proceso de evolucin muy lenta y por fases. Una primera etapa o fase tumoral,
precisa diagnstico diferencial con el papiloma solitario del pezn, una segunda etapa o
adenomatosis erosiva del pezn no debe ser confundida con la enfermedad de Paget y
una tercera etapa o fase exuberante o papilomatosis erosiva del pezn que origina
retraccin, engrosamiento y ulceraciones alternando con zonas costrosas y papilares en
el pezn, cuyo tratamiento es quirrgico.
Papiloma intraductal
Es una proliferacin papilomatosa y por lo tanto epitelial, vellosa, con eje conjuntivo-
vascular, baja actividad mittica, fase de metaplasia apocrina y ausencia de patrn
cribiforme.
Es una masa ocupante de los conductos de gran calibre con localizacin subareolar, de
gran tamao cuando es nico o de pequeo cuando son varios. Asocia alteraciones
hiperplsicas en el interior de las unidades lobulillares.
Tumor phyllodes
Tambin conocido como fibroadenoma intracanalicular celular, catalogado como una
variante del fibroadenoma con caractersticas clnicas de crecimiento rpido y gran
tamao, debe ser diferenciado de los sarcomas.
Etiolgicamente se acepta su origen primitivo que representara el 2-3% de los
fibroadenomas o puede venir de la transformacin de un fibroadenoma que present en
su inicio zonas mixoides.
En la mayora de las ocasiones aparece como una masa bien definida, unilateral,
indolora, mvil, que se caracteriza por un crecimiento rpido y puede afectar a la piel
por compresin, adquiriendo un tamao grande que puede superar los 10 cm., pero
tambin se han descrito t. phyllodes de 1 cm.
Su crecimiento puede presentar dos formas, una forma bifsica en la que en una primera
etapa casi no se percibe durante un periodo largo, y en una segunda fase, ms corta
como de unos 7 meses, presenta un crecimiento rpido.
La otra forma evolutiva es monofsica con crecimiento lento (en aos) o rpido (en
meses).
Macroscpicamente son tumores grandes que pueden alcanzar los 10 cm, de aspecto
lobulado, parduzco, bien delimitado, de consistencia firme y blanda, con cpsula. Al
microscopio es un tumor mixto, epitelial y conjuntivo, en el que el componente epitelial
es ductal y mioepitelial sin atipia ni alteraciones, pero el estroma predomina sobre el
epitelio, siendo un estroma denso de tipo fibroblstico con actividad mittica, cuyo
crecimiento da lugar a nodulaciones de estroma cubiertas por epitelio. Aparentemente se
origina en el estroma intralobulilla r y periductal, sensible a la accin hormonal.
Su carcter benigno queda definido por la escasa atipia celular y necrosis, con menos de
5 mitosis por campo de gran aumento, y ausencia de carcter infiltrante en la periferia.
Hamartoma o fibroadenolipoma
Se define como toda lesin nodular bien definida y encapsulada que clnicamente se
asemeja a un fibroadenoma.
Es un tumor benigno poco frecuente que aparece generalmente en mujeres de 40-55
aos.
Lipoma
Representante de los tumores mesenquimales puros como el hemangioma, leiomioma,
miofibroblastoma y tumor de clulas granulares, que aparecen en cualquier lugar del
parnquima mamario.
Su mxima incidencia se sita en los 40-50 aos y puede calcificarse como los
fibroadenomas.
Ectasia ductal
Denominada varicocele, consiste en la dilatacin de los conductos galactforos
colectores principales, o de primer orden, de la regin subareolar.
La mujer indica prurito, quemazn, tirantez de pezn, hasta que el proceso finaliza con
la retraccin del pezn por fibrosis del conducto.
Las clulas gigantes fagocitarias que rodean el material lipdico, junto con los
histiocitos, los linfocitos y leucocitos, forman un tejido de granulacin.
La exploracin clnica en las primeras etapas demuestra una telorrea pegajosa de color
variable uni o pluricanalicular.
Quistes mamarios
Son tumoraciones mamarias de contenido lquido cuyo mecanismo de formacin,
historia natural y patognesis son desconocidas.
Su relacin con el cncer es desconocida pero se sospecha muy escasa, por lo que su
asociacin probablemente se trate de pura coincidencia.
Son clasificados en quiste simple (ocupado por lquido), galactocele (ocupado por
leche) y quistes habitados (ocupados por una proliferacin).
Quiste simple
Clnicamente se caracterizan por ser ndulos que la paciente descubre cuando superan el
cm. y desaparecen tras la puncin evacuadora aunque un 30% recidivan.
Galactocele
El galactocele es un quiste nico que contiene leche lquida o espesa producida por una
dilatacin de un conducto galactforo en el que ha quedado secrecin lctea.
Est asociado a lactancia previa y suele desarrollarse cuando sta fue interrumpida de
forma brusca. Clnicamente se palpa como una tumoracin esfrica y fluctuante, no
adherida, bien circunscrita, de consistencia variable en la que la expresin puede
ocasionar la salida de leche por el pezn. La imagen mamogrfica es redondeada
homognea y densa, de bordes precisos y lisos, idntica a la de los quistes simples pero
nunca supera los 60 mm.
La ecografa demuestra una imagen nodular de bordes netos y regulares en cuyo interior
aparecen zonas econegativas con ecorrefringencias, con banda posterior de elevada
ecorrefringencia y forma triangular. La citologa del material puncionado indica una
sustancia albuminosa o lipdica, con clulas espumosas y escasas clulas galactofricas.
Ante el diagnstico de un galactocele no est indicada la extirpacin quirrgica porque
se favorece la aparicin de trayectos fistulosos de difcil solucin.
Cncer de mama
Tendencia actual
La incidencia y mortalidad del cncer de mama hasta ahora han ido incrementndose
durante este siglo en todos los pases. Se piensa que puede ser debido a cambios de
conducta durante la gestacin y a cambios dietticos durante la misma y fuera de ella.
En las dos ltimas dcadas y sobre todo a partir de 1990 parece que la mortalidad se
detiene e incluso disminuye, probablemente debido al aumento de empleo de la
mamografa, los programas de deteccin precoz y en definitiva a una mejora en el
pronstico y en las teraputicas adyuvantes empleadas.
Tambin debemos ser conscientes de que aunque hay factores que actan
sinrgicamente, muchos NO se suman e incluso pueden ser contrarios, por lo deben ser
manejados con precaucin.
Es raro. Representa el 1% de todos los cnceres de mama es decir un caso por cada 100
mujeres, su incidencia anual es <1/100.000/varones/ao. La mortalidad es <1% de la
mortalidad por cncer en el varn. La media de edad se sita entre los 60 y 70 aos, 10
aos ms que en la mujer. En el tambin influyen los antecedentes familiares. El 90% de
las masas mamarias, son carcinomas, dndose con mayor frecuencia los localmente
avanzados y sistmicos. Es ms frecuente la presencia de receptores hormonales
positivos.
Representa <0,5% de todos los cnceres de mama y entre el 7 y 14% de los cnceres de
mama en la poca frtil. Se dan 3 casos de cncer de mama por cada 10.000
gestaciones, pero esta incidencia tiende a incrementarse dada la evolucin que la edad
de gestacin va teniendo, cada vez ms avanzada.
Evolucin
Transcurrido un ao, puede aparecer un ganglio linftico axilar, grande, duro, a veces
doloroso, que dificulta el movimiento del brazo. Al mismo tiempo, el ndulo primitivo
habr condicionado un edema de la piel adyacente (piel de naranja) y estar adherido en
profundidad a la pared torcica.
Los recientes conocimientos sobre biologa tumoral y cintica celular, permiten afirmar
que el cncer de mama no es una enfermedad localizada, sino una enfermedad sistmica
ya desde su inicio.
Factores de riesgo
Es un hecho que las poblaciones emigrantes al cabo de dos generaciones igualan las
tasas de incidencia de la poblacin autctona.
Se han identificado muchos factores de riesgo para el cncer de mama, sin embargo la
mayor parte de ellos se asocian con un riesgo moderado "2".
Riesgo NO aumentado:
o Enfermedad no proliferativa
o adenosis esclerosante florida
o ectasia ductal
o hiperplas. mod. epit (corrien.)
Riesgo ligeramente elevado (1.5-2):
o Enf. Prolif. sin atipias
o Hiperplasia corriente florida
Riesgo moderadamente elevado (4-5):
o Hiperplasia ductal atpica
o Hiperplasia lobular atpica
Riesgo alto (8-9):
o carcinoma lobulillar in situ
o carcinoma ductal in situ (no comedocarcinoma)
Ya desde la poca de los Romanos (100 a.C.) se viene considerando la relacin familiar
del Ca. de mama.
La media de edad del Ca. de mama es de 62 aos y est bajando, pero en el CMH la
media se encuentra entre los 40-42 aos, siendo poco probable entre los 20-30 aos.
Para los mdicos que a diario atienden a mujeres con antecedentes familiares de cncer
de mama y que estn preocupadas por el riesgo que puedan tener, la primera fase del
asesoramiento incluye la elaboracin de una historia familiar cuidadosa y detallada en la
que se incluira:
Como los sndromes de cncer hereditario se pueden trasmitir a travs de los varones de
la familia, la historia debe de incluir la lnea paterna.
En ocasiones el estudio de las familias se confunde por la ocurrencia espordica
frecuente de la enfermedad en miembros de la familia que no son portadores de una
mutacin especfica. Es probable que en estos casos los tumores ocurran en edades ms
tardas y tambin es ms probable que sean unilaterales.
Pronstico
No est claro el pronstico para el cncer de mama que se origina por predisposicin
hereditaria.
Tumores no infiltrantes
En un primer grupo, vamos a repasar aquellos tumores que no son infiltrantes, es decir
que estn localizados todava en el conducto o en el lobulillo sin afectar al estroma;
estos en principio su posibilidad metastsica es muy pequea, prcticamente nula y su
pronstico si son extirpados completamente en este estadio es muy bueno.
En principio son lesiones que no dan sintomatologa de tumor palpable, casi siempre
han sido localizadas en un estudio mamogrfico. La mayora de las veces han de ser
localizadas con un arpn por el radilogo para que el cirujano pueda extirparlas con
seguridad y el estudio macroscpico de las mismas tambin suele ser difcil.
Dentro de ellos se dividieron clsicamente dos tipos, aquellos que producan necrosis
central que se llamaron tumores ductales tipo comedo carcinoma por la imagen tipo
comedon que tenan al apretarlos, puesto que sala un material de aspecto agusanado
blanquecino y tumores sin necrosis o nocomedo.
Estos tumores y sin salirse del parnquima mamario tubular, pueden extenderse a travs
de el bien en sentido ascendente llegando a los conductos galactforos y extendindose
por la piel del pezn y la areola dando la imagen de lo que se llama la Enfermedad de
PAGET mamaria.
Esta enfermedad que fue descrita hace ya bastantes aos, en principio como una lesin
eczematosa inflamatoria que era seguida en un periodo de uno o dos aos por el
desarrollo de un tumor y que ahora sabemos que es la infiltracin de la piel del pezn y
la areola por un carcinoma ductal existente bajo ella.
Indica que la paciente que lo posee tiene un 17% ms de probabilidades que otra
paciente de desarrollar un carcinoma, tanto en esa mama como en menor probabilidad
en la contralateral.
Un segundo tipo de tumores de mama, son aquellos que son infiltrantes, pero que vamos
a llamar bien circunscritos, es decir se van a caracterizar prcticamente todos ellos por
ser ndulos bastante bien delimitados.
Son solo moderadamente agresivos, las metstasis segn el estadio pueden estar
ausentes o bien ser limitadas a pocos ganglios.
Solo debemos catalogar dentro de este grupo los que presentan formas histolgicas
puras que vamos a repasar a continuacin puesto que no es infrecuente en un tumor de
mama de otro tipo, tener pequeas zonas de estos tipos de tumores pero esos no deben
ser diagnosticados como tales, puesto que siempre debemos valorar la zona ms
agresiva en cualquier tumor.
Tumores infiltrantes
Vamos a ver ahora el tercer grupo de tumores de la mama, son tumores infiltrantes y que
son en ms posibilidad que los anteriores metastadizantes.
Aqu entran la inmensa mayora por estadstica de los tumores de mama los que
llamamos carcinoma ductales infiltrantes sin otro tipo de diferenciacin, el carcinoma
lobulillar infiltrante y otros carcinomas ya mucho ms raros.
Las clulas presentan un grado de atipia variable puesto que en estos si que hay que dar
el grado citolgico que va a implicar en el diagnstico as como la respuesta o no
linfocitaria a la infiltracin y la formacin o no de tbulos.
Todos ellos nos va a permitir dar un grado numrico de agresividad que va a ser
valorado para el pronstico y tratamiento de estos tumores.
Estos tumores cuando son agresivos, grandes y estn diagnosticados tardamente pueden
ser tumores palpables que se fijan al pectoral por infiltracin de la fascia del mismo o
incluso a la piel, dando retraccin de la misma.
Estos tumores con mucho ms frecuencia que los del grupo dos, se extienden a los
ganglios linfticos, primero por los senos del mismo y posteriormente sustituyendo al
parnquima linfoide normal.
Tambin pueden afectar a vasos de tipo venoso y la infiltracin del pectoral es la que
determina que este fijo y no sea desplazable de planos profundos.
El otro tumor clsico de este grupo es el llamado carcinoma lobulillar infiltrante. Suele
ser un carcinoma que se asocia a reas de carcinoma lobulillar no infiltrante y que se
caracteriza por tener clulas como gradas atipias y moderado nmero de mitosis que se
dispone de una manera irregular en regueros llamados en fila india sin llegar a formar
estructuras tubulares y con una reaccin fibrosa a su alrededor.
Tumores indiferenciados
Por ltimo existen una serie de tumores que vamos a catalogar dentro de un cuarto
grupo que su caracterstica microscpica nos indica ya de entrada independientemente
del estadio, que son tumores claramente agresivos, son fundamente los carcinomas
indiferenciados anaplsicos el carcinoma metaplsico y el carcinoma de clulas en
anillo de sello.
Por ltimo solo un pequeo repaso a otros tumores mamarios menos frecuentes que los
carcinomas pero que tambin debemos tener en cuenta que son los tumores que derivan
del estroma por lo cual entran dentro genricamente del grupo de los sarcomas y dentro
de la mama hay uno muy caracterstico que es el llamado Tumor Phyllodes de la mama,
se llamaba tambin antiguamente Citosarcoma Phyllodes mamario.
Se trata de un tumor que se caracteriza normalmente por tener un gran tamao, aunque
el tamao medio suele ser de 5,2 cm. lo que quiere decir que los hay tambin que son de
pequeo tamao.
Esta atipia es valorada por la presencia de mitosis contando su nmero por cada 10
campos de gran aumento y por la atipia citolgica dividindose desde el punto de vista
histopronstico en lesiones de potencial bajo-maligno y lesiones de potencial alto-
maligno.
Enfermedad de Paget
Se piensa que en la mayor parte de los casos es un cncer de la glndula mamaria que
por va intragalactofrica alcanza el pezn.
Clnica
Es una neoplasia que representa menos del 1% de los carcinomas mamarios. La edad de
presentacin es a partir de la 4 dcada de la vida, preferentemente en la
postmenopausia.
Suele ser una lesin unilateral que afecta al pezn solamente, o acompaada, con menor
frecuencia, de una adenocarcinoma ductal subyacente.
Se caracteriza por una fase de molestia subjetiva inicial, pequea erosin, y puede
existir una serosidad transparente o hemorrgica que mancha la ropa.
Las lesiones iniciales son muy inespecficas pero con la evolucin, el pezn puede
presentar erosin superficial y aparece la situacin clnica descrita por Paget de
"dermatosis ezcematiforme o psoriasiforme del pezn que acompaa a un carcinoma de
mama".
Los sntomas clnicos tpicos son el prurito en el pezn, ardor o sensacin de quemazn.
Comienza el proceso con una placa eritematosa-escamosa circunscrita en el pezn de
bordes precisos aunque algo sinuosos, que posteriormente avanza hacia la areola, e
incluso si se deja evolucionar alcanza la piel de la mama circundante.
La exploracin del resto de la mama puede resultar normal (lo ms frecuente) o puede
palparse un tumor subyacente, frecuentemente un adenocarcinoma ductal situado a nivel
retroareolar o a mayor distancia.
Definicin
Etiologa
Clnica
Es importante conocer que a medida que avanza la gestacin, una masa detectada
previamente puede dar la sensacin que disminuye su tamao como consecuencia de la
hipertrofia mamaria normal, por ello la exploracin clnica ha de ser meticulosa.
Por ltimo, las tumoraciones mamarias benignas como los fibroadenomas pueden
experimentar un crecimiento muy rpido en cuanto a volumen y consistencia como
consecuencia de fenmenos de infarto.
Consecuencias fetales
Existe un mayor porcentaje de nios con bajo peso debido sobre todo a una mayor tasa
de cesreas electivas para comenzar cuanto antes el tratamiento.
Las principales cuestiones que le plantea la mujer al mdico tras la mastectoma son
acerca de la ocurrencia de un nuevo embarazo.
Dos son los factores que deben influir en la recomendacin, si el embarazo favorece la
recidiva y la probabilidad de haber sido curada.
Adems slo las mujeres con buen pronstico tienen posibilidades de recibir consejo
reproductivo.
Existen trabajos que demuestran que la gestacin tras mastectoma, incluso en los dos
primeros aos, incrementan la supervivencia.
Se recomendar que las mujeres con tumores favorables sin diseminacin regional ni a
distancia esperen 3 aos antes de intentar un embarazo, siendo sometidas a minuciosos
estudios de extensin antes de la concepcin.
Si los ganglios estn afectados el periodo de espera hasta una nueva gestacin deber
incrementarse hasta los 5 aos.
La conducta a seguir en una gestacin tras cncer de mama debe incluir un seguimiento
oncolgico, que tendr en cuenta las modificaciones gravdicas sobre los hallazgos
clnicos y radiogrficos.
La IVE slo se plantear ante la existencia de metstasis en el primer trimestre que
requieran Qt.
Constituye el 0.5% - 1% de los cnceres de mama y afecta, por trmino medio, a los
varones de 60 - 65 aos.
Los factores de riesgo habituales estn constituidos por los substratos de hiperestrogenia
endgena (por afectacin heptica o testicular) y exgena (teraputica hormonal del
cncer de prstata, transexuales).
Debido al escaso tejido graso y tejido glandular en la mama del varn, no es infrecuente
que se diagnostique en fase ulcerativa por invasin de la piel y que la tumoracin sea
fija por adherencia a tejidos prximos.
La evolucin del tumor en el hombre suele ser ms rpida que en la mujer, ya que la
glndula mamaria posee un menor volumen.
Alteraciones cutneas
Tumoraciones
a. Existen quistes de retencin por epitelizacin del poro galactofrico, que se
visualizan como pequeas perlas en la punta del pezn
b. Existen quistes sebceos, tanto en el pezn como en la areola, que pueden
infectarse formando abscesos.
c. La hidrosadenitis de las glndulas sudorparas apocrinas areolares origina un
cuadro de procesos inflamatorios a este nivel, deben diferenciarse del absceso
subareolar y de la fistulizacin periareolar
d. El fibroma
e. El adenoma papilar se encuentra descrito en la literatura bajo diferentes
denominaciones: papilomatosis florida, adenomatosis erosiva, adenoma papilar,
adenoma del pezn, etc. Se caracteriza por la proliferacin epitelial papilar a
nivel de los galactforos terminales en la regin del pezn, adoptando un patrn
pseudoinfiltrativo y habindose descrito en raras ocasiones su malignizacin. Se
acepta que el proceso evoluciona en tres fases de forma lenta: primera fase o
fase tumoral, se aprecia un ndulo, debe diferenciarse del papiloma solitario; la
segunda fase o fase erosiva, aparece una erosin a nivel cutneo que adopta un
aspecto eczematoso o ulcerativo, de aqu el nombre, hay que diferenciarlo de la
enfermedad de Paget; la tercera fase o fase exuberante o dendrtica, se conoce
como papilomatosis erosiva del pezn, pueden aparecer hemorragias y es fcil la
infeccin. Se trata pues de un proceso que evoluciona en varias fases clnicas, lo
que ha originado denominaciones diferentes como si de procesos patolgicos
distintos se tratara, lo que crea cierta confusin. El tratamiento es quirrgico.
f. Enfermedad de Paget
g. Infiltracin neoplsica
Concepto
Derrame mamario es la aparicin por el pezn o por la areola de algn tipo de sustancia:
fisiolgica o patolgica.
Clasificacin y tipos
A partir del cuadro inicial se suceden crisis de retencin y fistulizacin. Existe dolor en
la fase de retencin, sin fiebre ni participacin del estado general. La fistulizacin se
produce en el lmite de la areola y se calma el dolor con la salida de un lquido de
aspecto purulento. Dicho proceso se acompaa siempre de umbilicacin del pezn.