ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Siti Rahbiah

NPM : 1614901110192
Hari/Tanggal : Senin/09-01-17
Ruangan : Kumala di RSUD Dr. H Moch Ansari Saleh Banjarmasin

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 16 Tahun
Alamat : Jl. Alalak Tengah Rt. 10, No. 01
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 09-01-17
Tanggal Pengkajian : 09-01-17
Diagnosa Medis : Appendiksitis Akut
No. RM : 330865

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 23 Tahun
Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl. Alalak Tengah Rt. 10, No. 01
Hubungan dengan klien : kakak Kandung

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pada tanggal 09/01/17, jam 15.20 WITA Klien mengatakan nyeri dibagian perut kanan
bawah.
Karakteristik nyeri :
P : Nyeri apabila ditekan
Q : Nyeri pada perut kanan bagian bawah dan tidak menyebar
R : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
S : Skala nyeri 4 (0-10)
T : Tidak menentu

2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang

1
 Klien mengatakan sakit perut kanan bawah sejak 2 hari yang lalu, awalnya sakit ulu
hati, deman (+), mual (+), muntah (+), dan jarang BAB, serta mengalami penurunan
nafsu makan sudah 3 hari. Setelah itu langsung dibawa ke mantra terdekat dan
kemudian dirujuk ke RSUD dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin pukul 09.55
WITA.

3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya (tidak tahu karena
tidak pernah diperiksa).

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Dalam keluarga klien ada yang memiliki riwayat maag yaitu orang tua klien
Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

X : Meninggal

: Satu Rumah

: Klien

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Kesadaran klien composmentis, GCS E4M6V5
Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg
N : 103x/menit
R : 21x/menit
S : 36,6
2. Kulit
Kebersihan kulit cukup, tidak terdapat sianosis, tidak terdapat ikterik. Kulit tampak
lembab. Turgor kulit kembali <2detik.

3. Kepala dan leher

Kepala

2
 Kulit kepala cukup bersih, tidak terdapat lesi, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri
tekan, rambut bersih.
Leher
Keadaan umum leher bersih, tidak ada lesi. Tidak ada pembesaran tiroid, kelenjar
limfe atau pembesaran vena jugularis, pergerakan leher tidak terbatas

4. Penglihatan dan Mata

Fungsi penglihatan baik, dapat melihat tulisan dengan jarak 30cm. Tidak memakai
alat bantu (kacamata). Bentuk mata simetris, sclera tidak terdapat ikterik, konjungtiva
tidak anemis

5. Penciuman dan hidung

Fungsi penciuman baik, bentuk lubang hidung simetris, tidak ada polip, tidak ada
perdarahan, peradangan. tidak ada sekret/darah keluar, dan bentuk hidung klien
normal.

6. Pendengaran dan telinga

Struktur telinga normal, tidak ada nyeri, tidak ada cairan yang keluar, tidak ada
peradangan, fungsi pendengaran baik.

7. Mulut dan gigi

Kebersihan mulut cukup bersih, struktur gigi lengkap, tidak ada masalah dalam
menelan, fungsi mengunyah baik, tidak ada peradangan.
8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi
Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dada sama, gerakan dinding dada simetris,
letak diafragma normal, Pola napas normal, frekuensi 21x/menit.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.
Perkusi : Bunyi sonor pada bagian lobus.
Auskultasi : Bunyi napas normal, tidak terdapat bunyi napas tambahan.

9. Abdomen
Inspeksi : Bentuk normal, tidak terlihat jejas
Auskultasi : -
Perkusi : Bunyi abdomen timpani
Palpasi : Terdapat nyeri tekan di perut kanan bagian bawah.

10. Genetalia dan reproduksi

Klien berjenis kelamin perempuan dan belum menikah, tidak ada masalah daerah
genetalia, serta tidak terpasang kateter/alat bantu

11. Ekstrimitas atas dan bawah

Bentuk simetris, kebersihan cukup, tidak terdapat oedem, tidak ada lesi atau tanda-
tanda peradangan. Tidak terdapat trauma/kelainan.

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat sakit)

3
 Di Rumah : Klien mampu beraktivitas secara mandiri. Klien biasa tidur siang 2jam
dan tidur malam 6-7 jam.
Di RS : Klien tidak mampu beraktivitas secara mandiri dan membutuhkan bantuan
orang lain.

2. Personal hygiene
Di rumah : Klien mandi 2x/sehari, gosok gigi 2x/sehari.
Di RS : Klien belum ada mandi, hanya cuci muka saja dan gosok gigi.

3. Nutrisi
Di rumah : Klien biasa makan 2x/sehari, dengan sepiring nasi dengan sayur mayur dan
lauk. Klien memiliki pantangan makanan dan memiliki alergi seperti :
udang, sanck dll
Di RS : Makanan yang disajikan tidak dihabiskan.

4. Eliminasi
Di rumah : Klien biasa BAB tidak teratur dengan konsistensi lunak berbentuk, dan
BAK lancar.
Di RS : Saat di RS, klien BAB tidak ada dan BAK lancar.

5. Psikososial
Klien dalam berkomunikasi menggunakan bahasa daerah (banjar), keadaan emosional
baik, kooperatif kepada lawan bicara, hubungan klien dengan keluarga klien baik,
hubungan klien dengan pasien lain baik, hubungan klien dengan dokter dan perawat
baik, dan klien sangat mengharapkan untuk kesembuhan dan bisa beraktivitas
kembali.

6. Spritual
Pasien beragama islam dan selama di rawat di RS klien tidak bisa melaksanakan
sholat. Kepercayaan klien sembuh sangat tinggi, klien sering berdoa agar cepat
sembuh.

E. DATA FOKUS
Pre Operasi
1. Nyeri akut b.d agen cedera biologis (distensi jaringan intestinal oleh inflamasi)
Data subyektif : Klien mengatakan merasa nyeri pada bagian perut kanan bawah.
Data objektif :
- Klien tampak berbaring ditempat tidur
- Klien tampak lemah, meringis kesakitan
Inspeksi : Bentuk normal, tidak terlihat jejas
Palpasi : Ada nyeri tekan pada perut kanan bagian bawah
Perkusi : -
Auskultasi : peristaltic usus normal
Karakteristik nyeri :
P : Nyeri apabila ditekan
Q : Nyeri pada perut kanan bagian bawah dan tidak menyebar
R : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
S : Skala nyeri 4 (0-10)

4
 T : Tidak menentu

Post Operasi
1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik: luka post op
Data subyektif :
- Klien mengatakan merasa nyeri pada bagian perut kanan bawah
- Klien mengatakan nyeri itu muncul saat bergerak
Data objektif :
- Tampak luka post op tertutup kassa di bagian perut kanan bawah
- Klien tampak berbaring ditempat tidur
- Klien tampak lemah, meringis kesakitan
Karakteristik nyeri:
P : Nyeri apabila ditekan
Q : Nyeri pada perut kanan bagian bawah dan tidak menyebar
R : Seperti perih
S : Skala nyeri 3 (0-10)
T : Tidak menentu, pemberatnya; pergerakan

2. Hambatan mobilitas fisik b.d pembatasan aktivitas

Data Subjektif : Klien mengatakan tidak diperbolehkan duduk selama 24 jam
Data Objektif :
- Klien tampak berbaring ditempa tidur
- Klien operasi dengan spinal anestesi

Skala kekuatan otot: Sinistra Dekstra

3333 3333
3333 3333

Keterangan:
1 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
2 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
3 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
4 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan
5 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
6 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot

Skala aktivitas klien : 2

SKALA AKTIVITAS

Skala Aktivitas
1 Mandiri
2 Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3 Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana
4 Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan alat bantu
5 Tergantung secara total

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

5
 Hasil pemeriksaan Laboratorium tanggal 09-01-2017

Hasil Jumla Satuan Normal

h
WBC 13.6 10^3/uL 4.0-10.0
Lymph# 0.9 10^3/uL 0.8-4.0
Mid# 0.6 10^3/uL 0.1-0.9
Gran# 12.1 10^3/uL 2.0-7.0
Lymph% 6.3 % 20.0-40.0
Mid% 4.5 % 3.0-9.0
Gran% 89.2 % 50.0-70.0
HGB 10.5 a/dL 12.0-16.0
RBC 4.08 x10^6/uL 3.50-5.50
HCT 34.7 % 35.0-49.0
MCV 85.1 fL 80.0-100.0
MCH 25.7 Pa 27.0-34.0
MCHC 30.2 a/dL 31.0-37.0
RDW-CV 15.1 % 11.5-14.5
RDW-SD 50.4 fL 35.0-56.0
PLT 270 10^3/uL 150-450
MPV 7.0 fL 7.0-11.0
PDW 15.1 15.0-17.0
PCT 0.189 % 0.108-0.282

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

1. Ketorolac 3 x 30 mg
2. Ceftriaxone 2 x 1 gr
3. Inf. RL 20 tpm
4. Ranitidin 2 x 1 amp

H. Therapy saat ini (tulis dengan rinci)

Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara
Obat Pemb
Ranitidin 1 Ranitidin Antihistamin Indikasi : tukak lambung dan usus 12 2x1 IV
amp HCL setara jari, hipersekresi patologik sehubungan
dengan dengan sindrom Zollonger Ellison.
ranitidin
base 150mg Kontraindikasi : penderita gangguan
fungsi ginjal, wanita hamil atau
menyusui
Inf. RL Per 1000 Normal Indikasi 20 tpm IV
mL Natrium saline Mengembalikan keseimbangan
laktat 3,1 elektrolit pada dehidrasi
gram, NaCl
Kontraindikasi
6 gram, KCl
Hipernatremia, kelainan ginjal,
0,3 gram,
kerusakan sel hati, laktat asidosis
CaCl2 0,2
gram, air
untuk
injeksi ad
1,000 mL

6
Ketorolac Trometham Obat Indikasi 3 x 30 IV
ine 30 mg antiinflamasi Untuk penatalaksanaan nyeri akut yang mg
non-steroid berat jangka pendek (< 5 hari)..
(OAINS)
Kontraindikasi
Hipersensitif terhadap ketorolac
tromethamine dan pernah menunjukkan
reaksi alergi terhadap aspirin atau obat
AINS lainnya.
Pasien dengan atau yang mempunyai
riwayat ulkus peptikum akut,
perdarahan saluran cerna atau perforasi.
Penderita gangguan ginjal berat atau
berisiko menderita gagal ginjal.
Pasien yang diduga menderita
perdarahan serebrovaskular, diatesis
hemoragik.
Ceftriaxone Ceftriaxone Antibiotic Indikasi : Infeksi saluran pernafasan, 2 x 1 gr IV
1 gr sodium infeksi saluran kemih, infeksi gonore,
setara sepsis, meningitis, infeksi tulang dan
dengan jaringan lemak, infeksi kulit.
ceftriaxone
1 gr Kontraindikasi : hipersensitif terhadap
ceftriaxone atau sefalosporin lainnya.

2. ANALISA DATA
Pre Operasi
No Tanggal/ Data Fokus Etiologi Problem
Jam
1. 9/1/17, Data subyektif : Klien mengatakan nyeri pada perut kanan Agen cedera Nyeri
15.00 bagian bawah. biologis Akut
Data objektif : Klien tampak menahan sakit (distensi
Karakteristik nyeri: jaringan
P : Nyeri apabila ditekan intestinal
Q : Nyeri pada perut kanan bagian bawah dan tidak menyebar
R : Nyeri seperti ditusuk-tusuk oleh
S : Skala nyeri 4 (0-10) inflamasi)
T : tidak menentu,
TTV:
TD: 120/90mmHg, N: 103x/m, R: 21x/m, S: 36,6C

Post Operasi
No Tanggal/ Data Fokus Etiologi Problem
Jam

7
1. 11/1/17 Data subyektif : Agen cedera Nyeri
21.00 - Klien mengatakan merasa nyeri pada bagian perut kanan bawah fisik (post Akut
- Klien mengatakan nyeri itu muncul saat bergerak op)
Data objektif :
- Tampak luka post op tertutup kassa di bagian perut kanan
bawah
- Klien tampak berbaring ditempat tidur
- Klien tampak lemah, meringis kesakitan
Karakteristik nyeri:
P : Nyeri apabila ditekan
Q : Nyeri pada perut kanan bagian bawah dan tidak menyebar
R : Seperti perih
S : Skala nyeri 3 (0-10)
T : Tidak menentu, pemberatnya: pergerakan
TTV :
TD : 100/80mmHg, N : 87x/m, R: 22x/menit, S: 37.8 C
2. 11/1/17 Data Subjektif : Klien mengatakan tidak diperbolehkan duduk Pembatasan Hambatan
21.30 selama 24 jam aktivitas mobilitas
Data Objektif : fisik
- Klien tampak berbaring ditempa tidur
- Klien operasi dengan spinal anestesi

Skala aktivitas 2, dengan :

1. Mandiri
2. Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3. Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana
4. Memerlukan bantuan/pengawasan orang lain dan alat bantu
5. Tergantung secara total

3. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pre Operasi
1. Nyeri akut b.d Agen cedera biologis (distensi jaringan intestinal oleh inflamasi)
Post Operasi
1. Nyeri akut b.d Agens cedera fisik (post op)
2. Hambatan mobilitas fisik b.d pembatasan aktivitas

4. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Pre Operasi
No No Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Dx
Kep
1. 1 NOC : a. Lakukan pengkajian a. Untuk mengetahui
Pain Level, nyeri secara daerah nyeri,
pain control, komprehensif termasuk kualitas, kapan nyeri
comfort level lokasi, karakteristik, dirasakan, faktor
durasi, frekuensi, pencetus, berat
Setelah dilakukan asuhan
kualitas dan faktor ringannya nyeri
keperawatan diharapkan nyeri
presipitasi yang dirasakan
klien berkurang, dengan
kriteria hasil: b. Ajarkan tentang teknik b.Agar mengurangi rasa
Klien mampu mengontrol non farmakologi: napas nyeri klien
nyeri (tahu penyebab nyeri, dalam, relaksasi,
mampu menggunakan distraksi, c. Tindakan kolaborasi

8
 tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang
normal
untuk mengurangi
c. Tindakan kolaborasi nyeri
d. Tingkatkan istirahat d.Meningkatkan rasa
nyaman klien
e. Berikan informasi
tentang nyeri seperti e. Agar klien mengetahui
penyebab nyeri, berapa tindakan yang dapat
lama nyeri akan dilakukan untuk
berkurang dan antisipasi mengurangi nyeri
ketidaknyamanan dari
prosedur f. Untuk mengetahui
keadaan umum klien
f. Observasi tanda-tanda
vital klien

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/tanggal : Senin/09.01.17
No Jam Dx Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tind
1. 15.00 1 a. Melakukan pengkajian nyeri klien secara a. Karakteristik nyeri
komprehensif termasuk lokasi, P : Nyeri apabila ditekan
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan Q : Nyeri pada perut kanan
faktor presipitasi bagian bawah dan tidak
menyebar
b. Perawat melakukan pengkajian kepada tipe R : Nyeri seperti ditusuk-
dan sumber nyeri untuk menentukan tusuk
intervensi lanjut S : Skala nyeri 4 (0-10)
T : tidak menentu,
c. Mengajarkan teknik teknik non
b. Klien tampak meringis
farmakologi kepada klien: relaksasi,
distraksi, c. Klien mampu
mempraktikkan nafas dalam
d. Melakukan tindakan kolaborasi dengan tim
dan pengalihan
medis (pemberian obat ketorolac)
d. Mengurangi nyeri
e. Memberikan dan memfasilitasi istirahat
klien e. Klien mampu beristirahat
f. Memberikan informasi kepada klien f. Klien tampak kooperatif dan
tentang nyeri seperti penyebab nyeri, mengetahui penyebab nyeri
berapa lama nyeri akan berkurang dan
antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur g. TTV
TD : 120/90mmHg
g. Monitor vital sign sebelum dan sesudah R : 21x/menit
pemberian analgesic S : 36,6C
N : 103x/menit

CATATAN PERKEMBANGAN
Pre Operasi
Tanggal Dx Implementasi Evaluasi
Kep
Selasa, a. Melakukan pengkajian nyeri klien secara S : Klien mengatakan masih

9
 10-01-17 1 komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, nyeri pada perut kanan
jam durasi, frekuensi, kualitas dan faktor bagian bawah dan tidak
09.00 presipitasi menyebar
Karakteristik nyeri
b. Perawat melakukan pengkajian kepada tipe P: Nyeri apabila ditekan
dan sumber nyeri untuk menentukan Q:Nyeri pada perut kanan
intervensi lanjut bagian bawah dan tidak
menyebar
c. Mengajarkan teknik teknik non farmakologi R :Nyeri seperti ditusuk-
kepada klien: relaksasi, distraksi, tusuk
S : Skala nyeri 4 (0-10)
d. Melakukan tindakan kolaborasi dengan tim T : tidak menentu,
medis (pemberian obat ketorolac) O :Klien tampak memegang
perut kanan bagian bawah.
e. Memberikan dan memfasilitasi istirahat klien TTV :
TD : 110/70 mmHg
f. Memberikan informasi kepada klien tentang N : 85 x/menit
nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama R : 24 x/menit
nyeri akan berkurang dan antisipasi T : 37 oC
A : Masalah belum teratasi
ketidaknyamanan dari prosedur
P : Lanjut Intervensi 1, 2, 3, 4,
g. Monitor vital sign sebelum dan sesudah 5, 6 dan 7
pemberian analgesic

5. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Post Operasi
No No Nursing Outcome
Dx
Kep
1. 1 NOC :
Pain Level,
pain control,
comfort level
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan diharapkan nyeri
klien berkurang, dengan
kriteria hasil:
Klien mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
Nursing Intervention Rasional
a. Lakukan pengkajian a. Untuk mengetahui
nyeri secara daerah nyeri,
komprehensif termasuk kualitas, kapan nyeri
lokasi, karakteristik, dirasakan, faktor
durasi, frekuensi, pencetus, berat
kualitas dan faktor ringannya nyeri
presipitasi yang dirasakan
b. Ajarkan tentang teknik b.Agar mengurangi rasa
non farmakologi: napas nyeri klien
dalam, relaksasi,
distraksi, Tindakan kolaborasi
untuk mengurangi
c. Tindakan kolaborasi nyeri
d. Tingkatkan istirahat a. Meningkatkan rasa
nyaman klien
e. Berikan informasi

10
 nyeri tentang nyeri seperti b.Agar klien mengetahui
Mampu mengenali nyeri penyebab nyeri, berapa tindakan yang dapat
(skala, intensitas, frekuensi lama nyeri akan dilakukan untuk
dan tanda nyeri) berkurang dan antisipasi mengurangi nyeri
Menyatakan rasa nyaman ketidaknyamanan dari
prosedur c. Untuk mengetahui
setelah nyeri berkurang
keadaan umum klien
Tanda vital dalam rentang
f. Observasi tanda-tanda
normal
vital klien
2. 2 NOC : NIC : a. Untuk mengetahui
Setelah dilakukan tindakan a. Observasi tanda-tanda keadaan umum klien
keperawatan diharapkan vital klien
pasien akan menunjukkan
b. Kaji derajat mobilitas b. Untuk mengetahui
tingkat mobilitas optimal.
fisik tingkat kemampuan
dengan kriteria hasil:
gerak klien
Berpartisipasi dalam
c. Instruksikan klien untuk
aktivitas fisik tanpa latihan rentang gerak c. Agar ekstremitas
disertai peningkatan pasif aktif atas dan bawah klien
tekanan darah, nadi, RR tidak kaku
Melakukan pergerakkan d. Berikan posisi senyaman
dan perpindahan. mungkin d. Memberikan rasa
Mempertahankan nyaman pada klien
mobilitas optimal yang
dapat di toleransi, dengan
karakteristik :
0 = mandiri penuh
1 = memerlukan alat
Bantu.
2 = memerlukan bantuan
dari orang lain untuk
bantuan, pengawasan, dan
pengajaran.
3 = membutuhkan
bantuan dari orang lain
dan alat Bantu.
4 = ketergantungan; tidak
berpartisipasi dalam
aktivitas.

6. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Post Operasi
Hari/tanggal : Rabu / 11.01.17
No Jam Dx Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tind
1. 21.00 1. Melakukan pengkajian nyeri klien secara 1. Karakteristik nyeri
komprehensif termasuk lokasi, P : Nyeri post operasi
1 karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan Q : Nyeri pada perut kanan
faktor presipitasi bagian bawah dan tidak
menyebar
2. Perawat melakukan pengkajian kepada tipe R :Nyeri seperti ditusuk-
dan sumber nyeri untuk menentukan tusuk

11
 intervensi lanjut S : Skala nyeri 3 (0-10)
T : tidak menentu,
3. Mengajarkan teknik teknik non
farmakologi kepada klien: relaksasi, 2. Klien tampak meringis
distraksi,
3. Klien mampu
4. Melakukan tindakan kolaborasi dengan tim mempraktikkan nafas dalam
medis (pemberian obat ketorolac) dan pengalihan

5. Memberikan dan memfasilitasi istirahat 4. Mengurangi nyeri

klien
5. Klien mampu beristirahat
6. Memberikan informasi kepada klien
6. Klien tampak kooperatif dan
tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
mengetahui penyebab nyeri
berapa lama nyeri akan berkurang dan
antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur 7. TTV
TD : 100/80mmHg
7. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
R : 22x/menit
pemberian analgesic
S : 37,8C
N : 87x/menit
21.30 1. Mengobservasi tanda-tanda vital klien 1. TTV : TD : 100/80mmHg,
N: 87x/m, R: 22x/menit,
2 2. Mengkaji derajat mobilitas fisik S:37.8 C.
3. Meninstruksikan klien untuk latihan 2. Skala otot
rentang gerak pasif aktif

4. Memberikan posisi senyaman mungkin

3. Klien kooperatif

4. Klien terlihat nyaman

kamis, 12/01/17
1. 06.30 1 1. Melakukan pengkajian nyeri klien secara 1. Karakteristik nyeri
komprehensif termasuk lokasi, P : Nyeri post operasi
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan Q : Seperti perih
R : Nyeri pada perut kanan
faktor presipitasi
bagian bawah dan tidak
2. Perawat melakukan pengkajian kepada tipe menyebar
dan sumber nyeri untuk menentukan S : Skala nyeri 3 (0-10)
T : tidak menentu,
intervensi lanjut
2. Klien tampak meringis
3. Melakukan tindakan kolaborasi dengan tim
medis (pemberian obat ketorolac) 3. Mengurangi nyeri
4. Memberikan dan memfasilitasi istirahat 4. Klien mampu beristirahat
klien
5. Klien tampak kooperatif
5. Memberikan informasi kepada klien
tentang nyeri seperti penyebab nyeri, 6. TTV
berapa lama nyeri akan berkurang dan TD : 110/80mmHg
antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur R : 22x/menit
S : 37C
6. Monitor vital sign sebelum dan sesudah N : 86x/menit
pemberian analgesic

12
2. 07.00 2 1. Mengobservasi tanda-tanda vital klien 1. TTV : TD : 110/80mmHg,
N: 86x/m, R: 22x/menit,
2. Mengkaji derajat mobilitas fisik S:37 C.
3. Meninstruksikan klien untuk latihan 2. Skala otot
rentang gerak pasif aktif

3. Klien kooperatif
Jum.at, 13/1/17

1. 08.45 1 1. Melakukan pengkajian nyeri klien secara 1. Karakteristik nyeri

komprehensif termasuk lokasi, P : Nyeri post operasi
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan Q : Seperti perih
R : Nyeri pada perut kanan
faktor presipitasi
bagian bawah dan tidak
2. Perawat melakukan pengkajian kepada tipe menyebar
dan sumber nyeri untuk menentukan S : Skala nyeri 2 (0-10)
T : tidak menentu,
intervensi lanjut
2. Klien tampak meringis
3. Melakukan tindakan kolaborasi dengan tim
medis (pemberian obat ketorolac) 3. Mengurangi nyeri
4. Memberikan dan memfasilitasi istirahat 4. Klien mampu beristirahat
klien
5. Klien tampak kooperatif
5. Memberikan informasi kepada klien
tentang nyeri seperti penyebab nyeri, 6. TTV
berapa lama nyeri akan berkurang dan TD : 110/70mmHg
antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur R : 24x/m
S : 37C
6. Monitor vital sign sebelum dan sesudah N : 92x/m
pemberian analgesic
2 10.00 2 1. Mengobservasi tanda-tanda vital klien 1.TTV : TD : 110/80mmHg, N:
86x/m, R: 22x/menit, S:37 C.
2. Mengkaji derajat mobilitas fisik
2.Skala otot
3. Meninstruksikan klien untuk latihan
rentang gerak pasif aktif

3.Klien kooperatif

EVALUASI TINDAKAN PASIEN

Hari /Tanggal: Rabu/11/01/17
No Jam Dx Respon Subjektif RespoObjektif Analisis Perencanaan Paraf
Evaluasi (S) (O) Masalah (A) Selanjutnya (P)
1. 21.00 1 klien mengatakan Klien tampak Masalah Intervensi dilanjutkan
nyeri pada perut menahan belum a Melakukan pengkajian
kanan bagian sakit teratasi nyeri klien secara
bawah komprehensif
P: nyeri post termasuk lokasi,
operasi karakteristik, durasi,
Q: nyeri pada frekuensi, kualitas
perut kanan dan faktor presipitasi

13
 bagian bawah dan b Perawat melakukan
tidak menyebar pengkajian kepada
R: nyeri seperti tipe dan sumber nyeri
ditusuk-tusuk. untuk menentukan
S: skala nyeri 3 intervensi lanjut
(sedang) rentang c Melakukan tindakan
nyeri 0-10. kolaborasi dengan tim
T: nyeri selama 5- medis (pemberian
10 menit. obat ketorolac)
d Memberikan dan
memfasilitasi istirahat
klien
e Memberikan informasi
kepada klien tentang
nyeri seperti
penyebab nyeri,
berapa lama nyeri
akan berkurang dan
antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur
f Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesic
2 21.30 Klien mengatakan Klien hanya Masalah Lanjutkan intervensi 1,
2 belum bisa berbaring belum 2 dan 3
melakukan ditempat tidur teratasi
aktivitas harus
dibantu keluarga Skala otot

Kamis, 12/01/17
1. 07.30 1 Klien mengatakan Klien sedikit Masalah Lanjutkan intervensi
nyeri sudah mulai tenang teratasi a. Melakukan
berkurang sebagian pengkajian nyeri
P: nyeri post klien secara
operasi komprehensif
Q: nyeri pada termasuk lokasi,
perut kanan karakteristik,
bagian bawah dan durasi, frekuensi,
tidak menyebar kualitas dan faktor
R: nyeri seperti presipitasi
ditusuk-tusuk. b Perawat melakukan
S: skala nyeri 3
pengkajian kepada
rentang nyeri 0-10
tipe dan sumber
T: nyeri selama 5-
nyeri untuk
10 menit.
menentukan
intervensi lanjut
c Melakukan
tindakan kolaborasi
dengan tim medis
(pemberian obat

14
 ketorolac)
d Memberikan dan
memfasilitasi
istirahat klien
e Memberikan
informasi kepada
klien tentang nyeri
seperti penyebab
nyeri, berapa lama
nyeri akan
berkurang dan
antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
f Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah pemberian
analgesic
2 09.00 2 Klien mengatakan Klien hanya Masalah Lanjutkan intervensi 1,
belum bisa berbaring teratasi 2 dan 3
melakukan ditempat tidur sebagian
aktivitas harus
dibantu keluarga Skala otot

Jum.at, 13/01/17
1. 09.00 1 Klien mengatakan Klien sudah Masalah Intervensi dilanjutkan
nyeri berkurang, bisa teratasi
dapat beristirahat beraktivitas sebagian
2 11.00 2 Klien mengatakan Klien terlihat Masalah Intervensi Dilanjutkan
sudah bisa berjalan teratasi
beraktivitas sendiri ke Wc sebagian

Banjarmasin, 14 Januari 2017

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

() (..)

15