Laporan Kasus

Efusi Pleura Dextra ec. Suspek Tuberculosis Paru

Oleh :

Abdurrohman Izzuddin, S.Ked

Preceptor :

dr. Rina Kriswiastiny, Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
RS PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
2017

BAB I

PENDAHULUAN
 Pleura adalah membrane tipis yang terdiri dari dua lapisan, yaitu pleura

visceralis dan pleura parietalis. Kedua lapisan ini bersatu di daerah hilus arteri dan

mengadakan penetrasi dengan cabang utama bronkus, arteri dan vena bronkialis,

serabut saraf, dan pembuluh limfe. Secara histologis kedua lapisan ini terdiri dari

sel mesotelial, jaringan ikat, pembuluh darah kapiler, dan pembuluh getah

bening.1

Pleura seringkali mengalami pathogenesis seperti terjadinya efusi cairan,

misalnya hidrotoraks dan pleuritis eksudativa karena infeksi, hemotoraks bila

rongga pleura berisi darah, kilotoraks (cairan limfe), piotoraks atau empyema

thoracis bila berisi nanah, pneumotoraks bila berisi udara. Penyebab dari kelainan

patologi pada rongga pleura bermacam-macam, terutama karena infeksi

tuberculosis atau non tuberkulosis, keganasan, trauma, dan lain-lain.1

BAB II

LAPORAN KASUS

2
IDENTIFIKASI PASIEN

MR : 08.57.23

9Nama : Tn.T

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat Tanggal Lahir : Sumber Agung, 09-07-1964

Umur : 52 tahun

Status perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan :-

Pendidikan : SMA

Alamat : Kp. Karang anyar, Panjang

Masuk IGD RSPBA : Kamis, 16 Maret 2017, pukul : 17.04 WIB

Masuk Rawat Inap : Kamis, 16 Maret 2017, pukul : 18.56

WIB

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada

tanggal 17 Maret 2017.

Keluhan Utama

Sesak napas sejak 14 hari yang lalu.

Keluhan Tambahan

3
Batuk kering sejak 2 minggu yang lalu. Demam juga dirasakan sejak 1 minggu

yang lalu.

Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak 14 hari sebelum masuk rumah sakit, os mengeluhkan sesak saat

bernapas. Sesak dirasakan terus-menerus. Os merasa sesak bertambah berat

apabila beraktivitas, seperti berjalan atau pergi ke kamar mandi. Os merasa sesak

tetap dirasakan bahkan saat beristirahat. Os mengeluh tidur yang sangat

terganggu, bahkan terkadang tidak bisa tidur dikarenakan sesak. Os mengaku

walaupun tidur dengan posisi apapun, dirinya tetap merasa sesak. Os mengaku

sesak dirasa semakin memberat apabila dalam posisi tidur, dan agak membaik bila

os dalam posisi duduk. Keluhan nyeri dada disangkal. Keluhan mual muntah

disangkal. Os juga menyangkal keluhan bengkak pada kedua kaki dan tangan.

Sesak dirasakan semakin memberat sejak 1 minggu yang lalu, sehingga os

memeriksakan dirinya ke dokter spesialis penyakit dalam di dekat rumahnya pada

hari Rabu, 15 Maret 2017. Saat diperiksa oleh dokter spesialis penyakit dalam, os

didiagnosa suspek efusi pleura. Pada saat pemeriksaan, os mengaku ada sedikit

cairan yang diambil dari paru-paru sebelah kanan, berwarana kuning. Os

kemudian dirujuk ke RSPBA untuk menjalani penatalaksanaan lebih lanjut. Os

datang ke IGD RSPBA pada hari Kamis, 16 Maret 2017.

Os juga mengeluhkan demam sejak 1 minggu yang lalu. Demam dirasakan

naik-turun. Os juga mengeluhkan berkeringat sepanjang hari, termasuk saat os

tertidur di malam hari. Keluhan menggigil disangkal oleh pasien. Os juga

mengeluhkan batuk sejak 2 minggu yang lalu. Batuk yang dirasakan oleh os tidak

4
berdahak. Os mengaku batuk dirasakan terus menerus. Saat tertidur, os sering

terbangun karena batuk. Os mengaku tidak pernah mengeluarkan darah saat batuk.

Os mengaku mengalami penurunan nafsu makan. Berat badan os dirasakan

berkurang secara perlahan, sekarang os mengaku memiliki berat sekitar 50 kg.

Pasien mengaku BAK frekuensi 3-4x/hari, warna kuning jernih, sedikit berbusa,

jumlah sekitar satu gelas belimbing tiap kali BAK dan tidak ada darah. Nyeri saat

BAK (-). Riwayat kencing batu disangkal. BAB (+), warna kecoklatan, darah (-),

konsistensi keras, frekuensi 2-4 kali seminggu, Nyeri saat BAB (-). Riwayat

Hipertensi (+), riwayat Diabetes tidak ada, riwayat asma tidak

ada, riwayat alergi makanan dan obat tidak ada, riwayat

konsumsi alkohol (-), riwayat penyakit jantung (-), riwayat

penyakit maag (-), dan riwayat merokok (+). Os mengaku

merokok sejak muda, dan berhenti sejak 1 bulan yang lalu.

Dalam sehari, os mengaku bisa menghabiskan setengah bungkus

rokok.

5
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Batu ginjal/saluran
Cacar air - Malaria -
kemih
- Faringitis - Disentri - Burut (hernia)
- Difteri - Hepatitis - Penyakit prostat
Tifus
- Batuk rejan - - Wasir
abdomen
- Campak - Hipotensi - Diabetes
Influenza - Sifilis - Alergi
- Tonsilitis - Gosnore - Tumor
Penyakit Jantung
- Kholera - Hipertensi -
Koroner
Demam Ulkus
- - - Asma Bronkhial
rematik akut ventrikulus
Ulkus
- Pneumonia - - Gagal Ginjal Kronik
duodeni
- Pleuritis - Gastritis - Serosis Hepatis
- Tuberkulosis - Batu empedu Thypoid

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keadaan Penyebab
Hubungan Diagnosa
Kesehatan Meninggal
Kakek - - -
Nenek - - -
Ayah - - -
Ibu - - -
Saudara - - -
Anak-anak - - -

RIWAYAT MAKANAN

6
Frekuensi/ hari : 3 x/ hari

Jumlah/ hari : satu porsi

Variasi/ hari : bervariasi

Nafsu makan : baik

Berat Badan : Tidak diketahui pasti, sekitar 50 kg

Tinggi badan (cm) : Tidak diketahui pasti

(bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap ( )
Turun ( )
Naik ( )

ANAMNESIS SISTEM

Kulit

Bisul - Rambut - Keringat

-
malam
- Kuku - Kuning - Bintik-bintik
merah
- Lain-lain

Kepala

- Trauma - Kepala pusing

- Pingsan - Nyeri rongga hidung

Mata

- Nyeri - Konjungtiva pucat

- Sekret - Gangguan penglihatan
- Kuning - Ketajaman penglihatan

7
 menurun
- Sembab pada kelopak

mata

Telinga

- Nyeri - Telinga Berdengung

- Sekret - Gangguan pendengaran
- Kehilangan pendengaran

Hidung

- Trauma - Gejala penyumbatan

- Nyeri - Gangguan penciuman
- Sekret - Pilek
- Mimisan

Mulut

- Bibir - Lidah
- Gusi - Gangguan pengecapan
- Selaput - Sariawan

Tenggorokan

- Nyeri tenggorokan - Perubahan suara

Leher

- Benjolan kanan - Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)

8
- Nyeri dada
- Berdebar
Sesak saat berbaring
Abdomen (Lambung/Usus)
- Rasa kembung
- Mual
- Muntah
- Muntah darah
- Sukar menelan
- Nyeri perut
Saluran Kemih / Alat Kelamin
- Nyeri saat BAK
- BAK sedikit sedikit
- BAK sering
- Frekuensi BAK berlebih
- BAK Berdarah
- Kencing batu
- Ngompol
Saraf dan Otot
- Hilangnya Sensasi
Perasaan
- Kesemutan
- Otot lemah
- Kejang
- Kesulitan berbicara
- Hilang ingatan
- Lain-lain
Sesak nafas
- Batuk darah
Batuk
- Perut membesar
- Wasir
- Mencret
- Tinja berdarah
- Tinja berwarna dempul
- Tinja berwarna hitam
- Kencing nanah
- Nyeri perut hilang timbul
- BAK kurang
- Tidak BAK
- Kemampuan berkemih
yang tidak ada
- Kencing menetes
- Penyakit prostat
- Sukar menggigit
- Gangguan koordinasi otot
- Sensitifitas
menurun/meningkat
- Pingsan
- Kedutan (tik)
- Pusing (vertigo)
- Gangguan bicara (disartri)
9
Ekstremitas

Ekstremitas Superior Dextra et Sinistra

- Sembab - Perubahan bentuk

- Nyeri sendi - Kebiruan
- Bintik-bintik merah

Ekstremitas Inferior Dextra et Sinistra

- Sembab - Perubahan bentuk

- Nyeri sendi - Kebiruan
- Bintik-bintik merah

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Berat Badan : Tidak diketahui pasti

Tinggi badan (cm) : Tidak diketahui pasti

IMT : Tidak diketahui pasti

Tekanan darah : 160/100 mmHg

Nadi : 110 x/menit, reguler, volume cukup

Suhu : 39C

Pernapasan : 28x/menit, reguler

Sianosis : Tidak sianosis

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku :

Wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif

10
Alam perasaan :

Biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah

Proses pikir : Wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Status Generalisata

Kulit

Warna : Sawo matang Efloresensi : Tidak

ada

Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak

ada

Pertumbuhan rambut : Normal Pembuluh darah :

Normal

Suhu raba : Normal Lembab/kering :

Kering

Keringat, umum : Normal Turgor

: Normal

Kepala

Ekspresi wajah : Normal Simetris muka :

Simetris

Rambut : Normal

Mata

Eksolftalmus : Tidak ada Enoftalmus : Tidak ada

Kelopak : Normal Lensa : Normal

Konjungtiva : Normal Visus : Normal

11
 Sklera : Normal Gerakan mata :

Normal

Lap.penglihatan : Normal Tekanan bola mata

: Normal

Deviatio konjungtiva : Tidak ada Nistagmus :

Tidak ada

Telinga

Tuli : Tidak tuli Selaput pendengaran :

Normal

Lubang : Normal Penyumbatan :

Tidak ada

Serumen : Tidak ada Perdarahan :

Tidak ada

Hidung

Trauma : Tidak ada

Nyeri : Tidak ada

Sekret : Tidak ada

Pernafasan cuping hidung : Tidak ada

Mulut

Bibir : Tidak sianonis Tonsil : Normal

Langit-langit : Normal Bau nafas : Tidak berbau

12
 Trismus : Normal Lidah : Normal

Faring : Tidak hiperemis

Leher

Tekanan vena jugularis : JVP 5-2 cm H2O (Tidak ada

peningkatan)

Kelenjar tiroid : Normal, tidak ada pembesaran

Kelenjar limfe : Normal, tidak ada pembesaran

Kelenjar getah bening

Submandibula : Tidak teraba Leher :

Tidak teraba

Supraklavikula : Tidak teraba Ketiak :

Tidak teraba

Lipat paha : Tidak teraba

Thorax

Bentuk : Simetris Sela iga :

Normal

Paru Depan Belakang

Inspeksi : Bentuk dada normal, kanan tertinggal saat

inspirasi
Palpasi : Massa (-), krepitasi (-), vokal fremitus

menurun pada lapang paru dextra setinggi ICS

V kebawah
Perkusi : Kanan : pekak di ICS V
Kiri : sonor

13
 Batas paru hepar : redup di ICS VI

Batas paru belakang kanan :Setinggi vertebra thorakal IX

Batas paru belakang kiri : Setinggi vertebra thorakal X

Auskultasi : Kanan : vesikuler melemah mulai ICS V, Rhonki (-),

Wheezing (-)
Kiri : vesikuler (+), Rhonki (-), Wheezing

(-/-)
Jantung

Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

Palpasi : Iktus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung atas : ICS II linea parasternalis

sinistra

Batas jantung kiri : ICS IV linea midklavikula

sinistra

Batas jantung kanan : ICS IV linea

parasternalis sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 normal, Heart Rate

88 x/menit,

reguler. Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Bentuk cembung, venektasi (-), caput medusa

(-), ikterik (-)

14
 Palpasi : Nyeri tekan regio abdomen tidak ada, Hati dan

Limpa tidak teraba, Nyeri ketok CVA tidak ada,

Ballotement ginjal (-)

Perkusi : Shifting dullnes (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas

Ekstremitas superior dextra dan sinistra: Oedem (-)

Deformitas (-)

Bengkak (-)

Sianosis (-)

Nyeri sendi (-)

Ptekie (-)

Ekstremitas inferior dextra dan sinistra: Pitting

oedem (-) Ptekie (-)

Deformitas (-) Sianosis (-)

Nyeri sendi (-)

Bengkak (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan USG, 15 Maret 2017

15
Pemeriksaan Ro. Thorax PA, 18 Maret 2017

CTR : Sulit dinilai, batas kanan jantung superposisi dengan opasitas homogeny

Pulmo : Corakan bronkovaskuler lapangan paru kiri tampak meningkat

Tampak bercak infiltrate di lobus atas paru kiri

Hemidiafragma kiri setinggi kosta 10 posterior

Sinus kontofrenikus kanan tertutup opasitas homogeny, kiri tumpul

16
Kesan:

Jantung sulit dinilai

Suspek TB Paru lesi luas
Efusi pleura dupleks, kanan lebih berat

Pemeriksaan Analisa Cairan Pleura, 18 Maret 2017

Volume : 25 ml

Warna : Kuning

Kekeruhan : Jernih

pH : 7.0

Berat Jenis : 1.015

Mikroskopis

Sel PMN (Poli Morfo Nuklear) : 60%

Sel MN (Mono Nuklear) : 40%

Jumlah sel : 100 sel

Rivalta : Negatif

Kimia

Kadar Gula : 115 mg%

Total Protein : 5.1 mg%

Albumin : 2.98 mg%

17
Pemeriksaan Sitologi Pleura, 18 Maret 2017

Lokasi : Cairan Pleura

Cara Perolehan : Punksi Pleura

Keterangan Klinik : Effusi Pleura

Makroskopik

Diterima sampel cairan berwarna kekuningan kurang lebih 10 cc

Mikroskopik

Hapusan cukup sel terdiri dari sel-sel limfosit dan histiosit. Latar belakang bahan

serous.

Kesimpulan

Negative, tidak ditemukan sel malignancy

Peradangan kronis
Adanya tuberculosis dapat dipertimbangkan

18
RESUME

Pasien S, Laki-laki, 52 tahun, sejak 14 hari sebelum masuk rumah

sakit, os mengeluhkan sesak saat bernapas. Sesak dirasakan terus-menerus. Os

merasa sesak bertambah berat apabila beraktivitas, seperti berjalan atau pergi ke

kamar mandi. Os merasa sesak tetap dirasakan bahkan saat beristirahat. Os

mengeluh tidur yang sangat terganggu, bahkan terkadang tidak bisa tidur

dikarenakan sesak. Os mengaku walaupun tidur dengan posisi apapun, dirinya

tetap merasa sesak. Os mengaku sesak dirasa semakin memberat apabila dalam

posisi tidur, dan agak membaik bila os dalam posisi duduk. Keluhan nyeri dada

disangkal. Keluhan mual muntah disangkal. Os juga menyangkal keluhan

bengkak pada kedua kaki dan tangan. Sesak dirasakan semakin memberat sejak 1

minggu yang lalu, sehingga os memeriksakan dirinya ke dokter spesialis penyakit

dalam di dekat rumahnya pada hari Rabu, 15 Maret 2017. Saat diperiksa oleh

dokter spesialis penyakit dalam, os didiagnosa suspek efusi pleura. Pada saat

pemeriksaan, os mengaku ada sedikit cairan yang diambil dari paru-paru sebelah

kanan, berwarana kuning. Os kemudian dirujuk ke RSPBA untuk menjalani

penatalaksanaan lebih lanjut. Os datang ke IGD RSPBA pada hari Kamis, 16

Maret 2017.

Os juga mengeluhkan demam sejak 1 minggu yang lalu. Demam dirasakan

naik-turun. Os juga mengeluhkan berkeringat sepanjang hari, termasuk saat os

tertidur di malam hari. Keluhan menggigil disangkal oleh pasien. Os juga

19
mengeluhkan batuk sejak 2 minggu yang lalu. Batuk yang dirasakan oleh os tidak

berdahak. Os mengaku batuk dirasakan terus menerus. Saat tertidur, os sering

terbangun karena batuk. Os mengaku tidak pernah mengeluarkan darah saat batuk.

Os mengaku mengalami penurunan nafsu makan. Berat badan os dirasakan

berkurang secara perlahan, sekarang os mengaku memiliki berat sekitar 50 kg.

Pasien mengaku BAK frekuensi 3-4x/hari, warna kuning jernih, sedikit berbusa,

jumlah sekitar satu gelas belimbing tiap kali BAK dan tidak ada darah. Nyeri saat

BAK (-). Riwayat kencing batu disangkal. BAB (+), warna kecoklatan, darah (-),

konsistensi keras, frekuensi 2-4 kali seminggu, Nyeri saat BAB (-). Riwayat

Hipertensi (-), riwayat Diabetes tidak ada, riwayat asma tidak

ada, riwayat alergi makanan dan obat tidak ada, riwayat

konsumsi alkohol (-), riwayat penyakit jantung (-), riwayat

penyakit maag (-), dan riwayat merokok (+). Os mengaku

merokok sejak muda, dan berhenti sejak 1 bulan yang lalu.

Dalam sehari, os mengaku bisa menghabiskan setengah bungkus

rokok.

Pemeriksaan fisik didapatkan TD 160/100 mmHg, N: 110 x/menit, RR 28

x/menit, suhu 39 C. BB tidak diketahui secara pasti. Pada pemeriksaan thorax,

inspeksi dada kanan tertinggal saat inspirasi, palpasi vokal fremitus

menurun pada lapang paru dextra setinggi ICS V kebawah,

perkusi pekak di ICS V lapang paru dextra, auskultasi vesikuler

melemah mulai ICS V pada lapang paru dextra.

20
 Pada pemeriksaan penunjang, dilakukan USG, Rontgen

thorax PA, Analisa Pleura, dan Sitologi Pleura. Hasil USG

didapatkan kesan efusi pleura dextra, hasil Rontgen thorax PA

didapatkan kesan jantung sulit dinilai, suspek TB Paru lesi luas, dan efusi

pleura dupleks, kanan lebih berat. Hasil Analisa pleura didapatkan berwarna

kuning, jernih, pH 7.0, berat jenis 1015, mikroskopis sel PMN 60% dan MN 40%,

hasil tes Rivalta negatif, kadar gula 115 mg%, total protein 5.1 mg%, dan albumin

2.98 mg%. Hasil pemeriksaan sitologi pleura didapatkan hapusan cukup sel terdiri

dari sel-sel limfosit dan histiosit, latar belakang bahan serous, dengan kesimpulan

negatif, tidak ditemukan sel malignancy, peradangan kronis, dan adanya

tuberculosis dapat dipertimbangkan

DAFTAR MASALAH

1. Sesak nafas
2. Batuk kering
3. Demam, bersifat naik-turun. Berkeringat terus menerus sepanjang hari.
4. Penurunan nafsu makan.
5. Hipertensi, tekanan darah pasien saat masuk IGD 160/100 mmHg.
6. Pada pemeriksaan fisik, vocal fremitus paru kanan

melemah mulai dari ICS V, perkusi pekak pada lapang paru

dextra bawah, serta vesikuler melemah pada paru dextra.

7. Pada pemeriksaan penunjang, hasil USG didapatkan kesan

efusi pleura dextra, hasil Rontgen thorax PA didapatkan

kesan jantung sulit dinilai, suspek TB Paru lesi luas, dan efusi pleura

dupleks, kanan lebih berat. Hasil Analisa pleura didapatkan berwarna

kuning, jernih, pH 7.0, berat jenis 1015, mikroskopis sel PMN 60% dan

21
 MN 40%, hasil tes Rivalta negatif, kadar gula 115 mg%, total protein 5.1

mg%, dan albumin 2.98 mg%. Hasil pemeriksaan sitologi pleura

didapatkan hapusan cukup sel terdiri dari sel-sel limfosit dan histiosit, latar

belakang bahan serous, dengan kesimpulan negatif, tidak ditemukan sel

malignancy, peradangan kronis, dan adanya tuberculosis dapat

dipertimbangkan

DIAGNOSIS KERJA

Efusi Pleura Dextra ec. Suspek TB Paru

DIAGNOSIS DIFFERENSIAL

Efusi Pleura Dextra ec. Susp. Pneumonia

PENATALAKSANAAN

Non Farmakologi

- Tirah baring dan kurangi

aktivitas yang tidak perlu

- Posisi berbaring semi fowler
- Pemberian oksigen 3 L
- Diet rendah kolesterol < 600

mg/hari
- Diet rendah garam sekitar 2

gr/hari
- Punksi Pleura, dilakukan 17

Maret 2017, didapatkan + 900 ml cairan pleura berwarna

kuning, jernih

22
Farmakologi

- IVFD RL xx gtt/menit
- Inj.Ceftriaxone vial 2x1 IV
- Metilprednisolone 4 mg tab 3x1
- Paracetamol 500 mg tab 3x1
- Amlodipin 10 mg tab 1x1

Terapi Pulang;

- Isoniazid 300 mg tab 1x1

- Etambutol 500 mg tab 1x1
- Pirazinamid 500 mg tab 2x1
- B6 tab 1x1
- Metilprednisolone 4 mg tab 3x1

ANJURAN PEMERIKSAAN

- Sputum S-P-S

PROGNOSIS

23
- Quo ad vitam : dubia ad

bonam
- Quo ad functionam : dubia ad bonam
- Quo ad sanationam : dubia ad

bonam

FOLLOW UP

Kamis, 16 Maret 2017

Sesak napas semakin memberat sejak 1 minggu yang lalu. Demam hilang timbul sejak
S
1 minggu yang lalu. Batuk kering sejak 2 minggu yang lalu.
O Keadaan umum:

Kesadaran : tampak sakit sedang

Tekanan darah : 160/100 mmHg

Nadi : 110 x/m

Suhu : 39OC

Pernapasan : 28 x/m

Kepala:

Wajah oedem (-), oedem palpebra (-), konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik
-/-, pupil isokor, reflek cahaya +/+
Leher:

JVP (5+1) cm H2O, pembesaran KGB

Paru:

I: Bentuk dada simetris statis dan dinamis

P: Vokal fremitus menurun paru kanan

24
 P: Pekak pada ICS V paru kanan

A: Vesikuler menurun pada paru kanan, Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung:

I: Iktus kordis tidak terlihat

P: Iktus kordis tidak teraba

P: Batas jantung kanan atas : ICS II linea parasternaslis dextra

Batas jantung kanan bawah : ICS V linea parasternalis dextra

Batas jantung kiri atas : ICS II linea parasternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah : ICS VI linea midclavikularis sinistra

A: BJ I-II intensitas normal, reguler, murmur - gallop

Abdomen:

I: Dinding perut cembung, asites (-), scar (-), pelebaran vena (-)

A: Bising usus + normal

P: tidak ada nyeri tekan pada bengkak, hepar lien tidak teraba

P: Tympani, Tes undulasi (-), shifting dullness (-)

Extremitas:

Extremitas inferior et superior: oedem -/-

A Efusi Pleura Dextra ec. Suspek TB Paru
- IVFD RL xx gtt/mnt
- Inj. Ceftriaxone vial 2x1
- Metilprednisolone 4 mg tab 3x1
P - Paracetamol 500 mg tab 3x1
- Amlodipin 10 mg tab 1x1
- Rencana punksi pleura 17 Maret

2017 sore hari.

Jumat, 17 Maret 2017
S Sesak napas masih terasa berat, tidak bias tidur sejak semalam.

25
 Keringat bercucuran. Demam dirasakan mulai berkurang. Batuk

dirasakan mulai berkurang.

O Keadaan umum:

Kesadaran : tampak sakit sedang

Tekanan darah : 140/100 mmHg

Nadi : 132 x/m

Suhu : 36,1OC

Pernapasan : 34 x/m

Kepala:

Wajah oedem (-), oedem palpebra (-), konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik
-/-, pupil isokor, reflek cahaya +/+
Leher:

JVP (5+1) cm H2O, pembesaran KGB

Paru:

I: Bentuk dada simetris statis dan dinamis

P: Vokal fremitus menurun paru kanan

P: Pekak pada ICS V paru kanan

A: Vesikuler menurun pada paru kanan, Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung:

I: Iktus kordis tidak terlihat

P: Iktus kordis tidak teraba

P: Batas jantung kanan atas : ICS II linea parasternaslis dextra

Batas jantung kanan bawah : ICS V linea parasternalis dextra

Batas jantung kiri atas : ICS II linea parasternalis sinistra

26
 Batas jantung kiri bawah : ICS VI linea midclavikularis sinistra

A: BJ I-II intensitas normal, reguler, murmur - gallop

Abdomen:

I: Dinding perut cembung, asites (-), scar (-), pelebaran vena (-)

A: Bising usus + normal

P: tidak ada nyeri tekan pada bengkak, hepar lien tidak teraba

P: Tympani, Tes undulasi (-), shifting dullness (-)

Extremitas:

Extremitas inferior et superior: oedem -/-

A Efusi Pleura Dextra ec. Suspek TB Paru
- IVFD RL XX gtt/mnt
- Inj. Ceftriaxone vial 2x1
- Metilprednisolone 4 mg tab 3x1
- Paracetamol 500 mg tab 3x1
P - Amlodipin 10 mg tab 1x1
- Dilakukan punksi pleura pada pukul 16:28. Didapatkan cairan

pleura sebanyak + 900 ml, berwarna kuning, jernih.

- Cek sputum S P S
Sabtu, 18 Maret 2017
Sesak dirasakan menghilang. Demam sudah berkurang. Keringat
S
malam masih dirasakan. Batuk berkurang.
O Keadaan umum:

Kesadaran : tampak sakit ringan

Tekanan darah : 140/80 mmHg

Nadi : 86 x/m

Suhu : 36,0OC

Pernapasan : 22 x/m

Kepala:

27
Wajah oedem (-), oedem palpebra (-), konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik
-/-, pupil isokor, reflek cahaya +/+
Leher:

JVP (5+1) cm H2O, pembesaran KGB

Paru:

I: Bentuk dada simetris statis dan dinamis

P: Vokal fremitus simetris kiri kanan

P: Sonor pada kedua lapang paru

A: Vesikuler pada kedua lapang paru, Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung:

I: Iktus kordis tidak terlihat

P: Iktus kordis tidak teraba

P: Batas jantung kanan atas : ICS II linea parasternaslis dextra

Batas jantung kanan bawah : ICS V linea parasternalis dextra

Batas jantung kiri atas : ICS II linea parasternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah : ICS VI linea midclavikularis sinistra

A: BJ I-II intensitas normal, reguler, murmur - gallop

Abdomen:

I: Dinding perut cembung, asites (-), scar (-), pelebaran vena (-)

A: Bising usus + normal

P: tidak ada nyeri tekan pada bengkak, hepar lien tidak teraba

P: Tympani, Tes undulasi (-), shifting dullness (-)

Extremitas:

28
 Extremitas inferior et superior: oedem -/-
A Efusi Pleura Dextra ec. Suspek TB Paru
- BLPL
- Up infus
- Isoniazid 300 mg tab 1x1
P - Etambutol 500 mg tab 1x1
- Pirazinamid 500 mg tab 2x1
- B6 tab 1x1
- Metilprednisolone 4 mg tab 3x1

BAB III

ANALISA KASUS

Pleura adalah membran tipis yang terdiri dari dua lapisan, yaitu pleura

visceralis dan pleura parietalis. Kedua lapisan ini bersatu di daerah hilus arteri dan

mengadakan penetrasi dengan cabang utama bronkus, arteri dan vena bronkialis,

serabut saraf, dan pembuluh limfe. Secara histologis kedua lapisan ini terdiri dari

sel mesotelial, jaringan ikat, pembuluh darah kapiler, dan pembuluh getah bening.

Pleura seringkali mengalami pathogenesis seperti terjadinya efusi cairan, misalnya

29
hidrotoraks dan pleuritis eksudativa karena infeksi, hemotoraks bila rongga pleura

berisi darah, kilotoraks (cairan limfe), piotoraks atau empyema thoracis bila berisi

nanah, pneumotoraks bila berisi udara. Penyebab dari kelainan patologi pada

rongga pleura bermacam-macam, terutama karena infeksi tuberculosis atau non

tuberkulosis, keganasan, trauma, dan lain-lain.1

Pada kasus ini, seorang laki-laki berusia 52 tahun di diagnosa dengan

Efusi Pleura Dextra ec. Suspek TB Paru, berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

fisik, dan pemeriksaan penunjang.

Pada anamnesis didapatkan bahwa Os, jenis kelamin laki-laki datang ke

IGD RSPBA dengan keluhan sesak napas 2 minggu sebelum masuk rumah sakit.

Sesak dirasakan terus-menerus. Os merasa sesak bertambah berat apabila

beraktivitas, seperti berjalan atau pergi ke kamar mandi. Os merasa sesak tetap

dirasakan bahkan saat beristirahat. Os mengeluh tidur yang sangat terganggu,

bahkan terkadang tidak bisa tidur dikarenakan sesak. Os mengaku walaupun tidur

dengan posisi apapun, dirinya tetap merasa sesak. Os mengaku sesak dirasa

semakin memberat apabila dalam posisi tidur, dan agak membaik bila os dalam

posisi duduk. Hal ini sesuai dengan teori bahwa efusi pleura merupakan salah satu

bentuk penyakit paru restriktif, yang ditandai dengan peningkatan kekakuan paru,

thoraks, atau keduanya, akibat penurunan keregangan dan penurunan semua

volume paru, termasuk kapasitas vital. Kerja pernapasan akan meningkat untuk

mengatasi daya elastik alat pernapasan, sehingga napas menjadi cepat dan

dangkal, dan dikeluhkan sebagai sesak oleh pasien.2

30
 Penting untuk diketahui darimana asalnya sesak napas, dari paru atau

karena kelainan jantung. Pada kasus ini, sesak napas terjadi terus menerus,

memberat apabila pasien beraktivitas dan berbaring. Hal ini sesuai dengan

teori bahwa sesak napas yang terjadi akibat efusi pleura bervariasi mengikuti

posisi akumulasi cairan di dalam rongga pleura. Sesak akan memberat apabila

pasien berbaring karena seluruh lapang paru akan tertekan dan pengembangan

paru akan semakin terhambat.1,2

Dari anamnesis juga didapatkan bahwa os mengeluh demam sejak 1

minggu yang lalu. Demam dirasakan naik-turun. Os juga mengeluhkan

berkeringat sepanjang hari, termasuk saat os tertidur di malam hari. Keluhan

menggigil disangkal oleh pasien. Hal ini sesuai dengan teori bahwa demam yang

terjadi pada penyakit tuberculosis biasanya subfebril menyerupai demam

influenza. Tetapi terkadang panas badan dapat mencapai 40-41C. Serangan

demam pertama dapat sembuh sebentar, tetapi kemudian dapat timbul kembali.

Begitulah seterusnya hilang timbulnya demam influenza ini, sehingga pasien

merasa tidak pernah terbebas dari serangan demam influenza. Keadaan ini sangat

dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi kuman

tuberculosis yang masuk.1

Os juga mengeluhkan batuk sejak 2 minggu yang lalu. Batuk yang

dirasakan oleh os tidak berdahak. Os mengaku batuk dirasakan terus menerus.

Saat tertidur, os sering terbangun karena batuk. Os mengaku tidak pernah

mengeluarkan darah saat batuk. Hal ini sesuai dengan teori yang menyebutkan

bahwa gejala batuk banyak ditemukan pada kasus tuberculosis paru. Batuk terjadi

31
karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang

produk-produk radang keluar. Karena terlibatnya bronkus pada setiap penyakit

tidak sama, mungkin saja batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam

jaringan paru yakni setelah berminggu-minggu atau berbulan-bulan peradangan

bermula. Sifat batuk dimulai dari batuk kering (nonproductive) kemudian setelah

timbul peradangan menjadi batuk berdahak (productive) dan menghasilkan

sputum. Keadaan yang lanjut adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuluh

darah yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada tuberculosis terjadi pada kavitas,

tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus.1

Os mengaku mengalami penurunan nafsu makan. Berat badan os dirasakan

berkurang secara perlahan, sekarang os mengaku memiliki berat sekitar 50 kg. Hal

ini sesuai dengan teori yang menyebutkan bahwa gejala malaise sering ditemukan

pada kasus tuberculosis yang merupakan peradangan menahun. Gejala malaise

yang sering ditemukan yaitu anoreksia tidak ada nafsu makan, badan makin kurus

(berat badan turun), sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam. Gejala

malaise ini makin lama makin memberat dan terjadi hilang timbul secara tidak

teratur.1

Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 160/100 mmHg, N: 110 x/menit,

RR 28 x/menit, suhu 39C. Pada pemeriksaan thorax, inspeksi dada kanan

tertinggal saat inspirasi, palpasi vokal fremitus menurun pada lapang

paru dextra setinggi ICS V kebawah, perkusi pekak di ICS V

lapang paru dextra, auskultasi vesikuler melemah mulai ICS V

pada lapang paru dextra. Hal ini sesuai dengan teori bahwa pada

32
efusi pleura pada inspeksi paru yang sakit terlihat agak

tertinggal dalam pernapasan. Pada palpasi vocal fremitus akan

menurun pada lapang paru yang terkena. Pada perkusi bunyi

yang dihasilkan adalah pekak, dan pada auskultasi memberikan

suara napas yang lemah sampai tidak terdengar sama sekali.

Pada pemeriksaan fisik pasien tuberculosis, pasien sering tidak

menunjukkan suatu kelainan pun terutama pada kasus-kasus dini

atau yang sudah terinfiltrasi secara asimptomatik. Demikian juga

bila sarang penyakit terletak di dalam, akan sulit menemukan

kelainan pada pemeriksaan fisik, karena hambatan getaran/suara

yang lebih dari 4 cm ke dalam paru sulit dinilai secara palpasi,

perkusi, dan auskultasi. Secara anamnesis dan pemeriksaan fisik,

tuberculosis paru sulit dibedakan dengan pneumonia biasa.1

Pada pemeriksaan penunjang, hasil USG didapatkan kesan

efusi pleura dextra, hasil Rontgen thorax PA didapatkan kesan

jantung sulit dinilai, suspek TB Paru lesi luas, dan efusi pleura dupleks, kanan

lebih berat. Menurut teori, pada efusi pleura, permukaan cairan yang terdapat

dalam rongga pleura akan membentuk bayangan seperti kurva, dengan permukaan

daerah lateral lebih tinggi daripada bagian medial. Bila permukaannya horizontal

dari lateral ke medial, pasti terdapat udara dalam rongga tersebut, yang dapat

berasal dari luar atau dalam paru-paru itu sendiri. Terkadang sulit membedakan

antara bayangan cairan bebas dalam pleura dengan adhesi karena radang

33
(pleuritis). Perlu pemeriksaan foto dada dengan posisi lateral decubitus. Cairan

akan mengikuti gravitasi.1,3

Hasil Analisa pleura didapatkan berwarna kuning, jernih, pH 7.0, berat

jenis 1.015, mikroskopis sel PMN 60% dan MN 40%, hasil tes Rivalta negatif,

kadar gula 115 mg%, total protein 5.1 mg%, dan albumin 2.98 mg%.

34
 Alur Pemeriksaan Analisis Cairan Pleura

Tabel Perbedaan Transudat dan Eksudat

Parameter Transudat Eksudat

Warna Kuning muda Purulen / Darah / Chylloid
Kekeruhan Jernih Keruh hingga menggumpal
pH > 7.3 < 7.3
Berat Jenis < 1.018 (1.005 1.015) > 1.018
Leukosit MN lebih dominan PMN lebih dominan
Rivalta - +
Glukosa = Glukosa plasma < Glukosa plasma
Total Protein < 50% serum > 50% serum

Dari tabel di atas, hasil yang didapat dari analisis pleura pada pasien

menunjukkan beberapa karakteristik transudat (warna, kekeruhan, berat jenis,

Rivalta) dan juga beberapa karakteristik eksudat (pH, dan leukosit). Hal ini sesuai

35
dengan teori bahwa terkadang, dalam praktek sering dijumpai cairan yang sifat-

sifatnya sebagian sifat transudat dan sebagian sifat eksudat, sehingga usaha untuk

membedakan antara transudat dan eksudat menjadi sukar. Menurut teori, analisa

cairan pleura pada tuberculosis akan menunjukkan sifat eksudat. Eksudat

merupakan cairan yang terbentuk melalui membrane kapiler yang permeabelnya

abnormal dan berisi protein berkonsentrasi tinggi dibandingkan protein transudat.

Terjadinya perubahan permeabilitas membran adalah karena adanya peradangan

pada pleuraakibat infeksi, infark paru, atau neoplasma. Protein yang terdapat

dalam cairan pleura kebanyakan berasal dari saluran getah bening. Kegagalan

aliran getah bening ini (misalnya pada pleuritis tuberculosa) akan menyebabkan

peningkatan konsentrasi protein cairan pleura, sehingga menimbulkan eksudat.1,3

Hasil pemeriksaan sitologi pleura didapatkan hapusan cukup sel terdiri

dari sel-sel limfosit dan histiosit, latar belakang bahan serous, dengan kesimpulan

negatif, tidak ditemukan sel malignancy, peradangan kronis, dan adanya

tuberculosis dapat dipertimbangkan. Hal ini sesuai dengan teori bahwa

36
pemeriksaan sitologi pada kasus tuberculosis paru akan menunjukkan dominasi

sel limfosit, yang menandakan adanya infeksi kronik seperti pleuritis tuberculosa

atau limfoma maligna. Pemeriksaan sitologi terhadap cairan pleura amat penting

untuk diagnostic penyakit pleura, terutama bila ditemukan sel-sel patologis atau

dominasi sel-sel tertentu.1,3

Penatalaksanaan pada pasien ini meliputi penatalaksanaan non

farmakologi dan farmakologi. Penatalaksanaan non farmakologi utama adalah

dilakukannya punksi pleura, dan didapatkan cairan serous-santokrom sebanyak

900 ml. Hal ini sesuai dengan teori bahwa aspirasi cairan pleura, salah satu nya

melalui punksi pleura merupakan sarana yang berguna untuk diagnostik maupun

terapeutik. Aspirasi dilakukan pada pasien dengan posisi duduk. Aspirasi

dilakukan pada bagian bawah paru sela iga linea axillaris posterior dengan

memakai jarum abbocath nomor 14 atau 16. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya

tidak melebihi 1000-1500 cc pada setiap kali aspirasi. Aspirasi lebih baik

dikerjakan berulang-ulang daripada satu kali aspirasi sekaligus yang dapat

menimbulkan pleura shock (hipotensi) atau edema paru akut. Edema paru dapat

terjadi karena paru-paru mengembang terlalu cepat. Mekanisme sebenarnya belum

diketahui betul, tapi diperkirakan karena adanya tekanan intrapleural yang tinggi

dapat menyebabkan peningkatan aliran darah melalui permeabilitas kapiler yang

abnormal.1,3

Penatalaksanaan farmakologis pada pasien ini meliputi pemberian

antibiotik (ceftriaxone selama rawat inap, etambutol, isoniazid, dan pirazinamid

sebagai terapi pulang), kortikosteroid sistemik (metilprednisolon tab 3x1),

37
antipiretik (paracetamol 500 mg tab 3x1), serta antihipertensi (amlodipine 10 mg

tab 1x1). Pemberian terapi farmakologis ini sesuai dengan teori, bahwa pada

beberapa keadaan kasus tuberculosis, terdapat keadaan yang disebut cryptic

tuberculosis. Pada keadaan ini pemeriksaan radiologis dan laboratorium/sputum

menunjukkan hasil negatif dan kelainan klinisnya sangat minimal (biasanya

demam saja dan dianggap sebagai fever of unknown origin. Diagnosis diberikan

berdasarkan percobaan terapi dengan obat antituberculosis seperti Isoniazid dan

Etambutol selama 2 minggu. Bila keluhan membaik terapi dengan obat anti

tuberculosis diteruskan sebagaimana mestinya. Bila tidak ada perbaikan maka

obat-obat di atas dihentikan. Pemberian kortikosteroid sistemik dimaksudkan

untuk meresolusi cairan yang mungkin masih tersisa di rongga pleura, walaupun

umumnya cairan dapat diresolusi sempurna dengan sendirinya.1

DAFTAR PUSTAKA

1. Amin, Z, Bahar A. Tuberkulosis Paru. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam,

Jilid III, Edisi V, hal. 2230-2239. Jakarta; Interna Publishing, 2009.
2. Wilson, L.M. Penyakit Pernapasan Restriktif. Patofisiologi: Konsep Klinis
Proses-Proses Penyakit, Edisi 6, Volume 2, hal. 796-801. Jakarta; EGC,
2012.

38
3. Halim, H. Penyakit-Penyakit Pleura. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid
III, Edisi V, hal. 2329-2336. Jakarta; Interna Publishing, 2009.

39