ANLISE DOS PARMETROS PULMONARES EM PACIENTES SOB

VENTILAO MECNICA INVASIVA NA UDADE TERAPIA INTENSIVA

ADULTO ANTES E APS A TCNICA DE CROCHETAGEM NOS
MSCULOS INTERCOSTAIS

ANALYSIS OF PULMONARY PARAMETERS IN PATIENTS UNDER

MECHANICALINVASIVE VENTILATION IN THE ADULT INTENSIVE CARE
UNIT BEFORE AND AFTER THE TECHNIQUE OF CROCHETAGEM IN THE
INTERCOSTAL MUSCLES

*
Cyndi Dutra Neves;
**
Denize Pereira da Silva;
***
Henrique Baumgarth.
*
Discente do Curso de Fisioterapia da Universidade Severino Sombra (USS).
Graduando em Fisioterapia (USS).
**
Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Severino Sombra (USS).
Especialista em Fisioterapia Neurolgica.
***
Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Severino Sombra (USS).
Presidente da Associao Brasileira de Crochetagem (ABCROCH).
Mestre em Educao e Desenvolvimento Humano.

Autor correspondente:
Denize Pereira da Silva. Ambulatrio de Fisioterapia - HUSF. Rua Vicente Celestino,
201, Madruga Vassouras / RJ CEP: 27700-000. (21) 8696-6060. Email:
dpsfisio@ig.com.br

RESUMO

Introduo: A fisioterapia na Unidade de Terapia Intensiva visa minimizar reteno de

secreo pulmonar, melhorar oxigenao e expandir reas pulmonares. Objetivo:
analisar parmetros ventilatrios e efeito imediato da crochetagem em pacientes sob
ventilao mecnica invasiva na Unidade de Terapia Intensiva adulto do Hospital
Universitrio Sul Fluminense (HUSF)-Vassouras RJ antes e aps a tcnica de
crochetagem nos intercostais. Metodologia: avaliamos 8 pacientes sendo observados e
coletados parmetros ventilatrios atravs do ventilador mecnico microprocessado
Servo S Maquete, divididos em dois grupos, 4 no grupo crochetagem, onde foi
executada a crochetagem uma nica vez, consistindo de trs frices no sentido
longitudinal s costelas, nos trs ltimos espaos intercostais e 4 no grupo controle,
sendo coletados apenas os parmetros ventilatrios. Resultados: houve uma tendncia
ao aumento de 8% sobre volume corrente, 8% sobre volume minuto, 8% sobre
complacncia esttica e 9% sobre complacncia dinmica. Os dados foram expressos
em mdia erro padro da mdia. As variveis entre os grupos foram analisadas
utilizando o teste t de Student onde foram significativos os valores de p<0,05.
Concluso: conclumos que a crochetagem nos intercostais de pacientes na unidade de
terapia intensiva, teve uma tendncia ao aumento no volume corrente, volume minuto,
complacncia esttica e complacncia dinmica.
Palavras-chave: Fisioterapia; Exerccios de Fisioterapia; Exerccios de
Alongamento Muscular

ABSTRACT

Introduction: Physiotherapy in the Intensive Care Unit objectives to minimize

pulmonary secretion retention, improve oxygenation and to expand lung areas. Aim: To
examine ventilatory parameters and acute effect of Crochetagem in patient sunder
invasive mechanical ventilation in adult Intensive Care Unit from University Hospital
South Fluminense (HUSF) Vassouras-RJ before and after the intercostal Crochetagem
technique. Methodology: We have evaluated eight patients with ventilatory parameters
observed and collected through the Servo ventilator microprocessor Mockup S, divided
into two groups, four in the crochetagem group, where it was executed Crochetagem
once, consisting of three frictions in the longitudinal ribs in last three intercostal spaces
and 4 in the control group, being collected only the ventilatory parameters. Results:
There was a trend toward increased 8% over current volume, minute volume of 8%, 8%
on static and dynamic compliance over 9%. Data were expressed as mean standard
error of mean. The variables between groups were analyzed using the Student t test
where they were significant if p<0.05. Conclusion: Crochetagem in the intercostals of
patients in the intensive care unit had a tendency to increase in tidal volume, minute
volume, static and dynamic compliance.

Key-works: Physical Therapy, Exercise Therapy, Muscle Stretching Exercises.

INTRODUO

A ventilao mecnica (VM) consiste em um mtodo de suporte para o tratamento de

pacientes com insuficincia respiratria aguda ou crnica agudizada. Esta se faz atravs
da utilizao de aparelhos que insuflam as vias respiratrias com volumes de ar (volume
corrente). Tem por objetivos, alm da manuteno das trocas gasosas, ou seja, correo
da hipoxemia e da acidose respiratria associada hipercapnia: aliviar o trabalho da
musculatura respiratria que, em situaes agudas de alta demanda metablica, est
elevado; reverter ou evitar a fadiga da musculatura respiratria; diminuir o consumo de
oxignio, dessa forma reduzindo o desconforto respiratrio [1].
Existem dois modos controlados para se ventilar o paciente: ventilao controlada a
volume e ventilao controlada a presso. A ventilao com volume controlado (VCV)
um modo no qual a presso inspiratria no pode ser diretamente controlada, sendo
uma conseqncia dos valores de volume e fluxo ajustados, juntamente com as
condies de complacncia e resistncia do sistema respiratrio. Assim, quanto maior a
resistncia pulmonar, quanto menor a complacncia, ou ainda, quanto maior o fluxo e o
volume inspiratrios, maiores sero os valores de presso inspiratria alcanados. A
ventilao com presso controlada (PCV) um modo no qual a presso inspiratria
previamente ajustada bem como o tempo inspiratrio e a freqncia respiratria de back
up. O paciente ventila em modo assistido-controlado, entretanto o volume corrente no
garantido pelo ventilador, e nesse caso uma resultante da complacncia e resistncia
do sistema respiratrio e dos parmetros pr-ajustados (presso e tempo inspiratrio). O
fluxo livre, contudo, quando se utiliza um tempo inspiratrio muito prolongado
(relao I:E invertida), a sedao dever ser profunda evitando desconforto e
assincronia entre paciente e ventilador (briga com o ventilador). Vantagens atribudas
a PCV so: menor pico de presso inspiratria devido ao fluxo decrescente e ainda
menor volume corrente para manuteno de uma PaCO2 quando comparada a VCV, por
ventilar melhor as unidades alveolares com maiores constantes de tempo [2].
Escolhemos trabalhar com o paciente em modo PCV (ventilao controlada a presso)
por causa do volume ser varivel.
Para expandir os pulmes necessrio um mnimo de esforo, que ocorre naturalmente,
na atividade da ventilao. A maior ou menor capacidade de expanso pulmonar
conhecida como complacncia [3]. A complacncia corresponde capacidade da
musculatura respiratria em gerar fora suficiente para vencer a resistncia das vias
areas, do atrito da distenso do tecido pulmonar e as foras elsticas de pulmo e caixa
torcica, estando o paciente relaxado sem nenhum esforo ventilatrio. Esta pode ser
esttica ou dinmica. A complacncia esttica descreve uma atividade que ocorre
durante a ventilao, quando o sistema pulmo/trax no est em movimento [4], indica
distensibilidade do tecido pulmonar e seu valor de normalidade est entre 50 e 100
ml/cmH2O; j a complacncia dinmica pode ser interpretada quando o trax e os
pulmes encontram-se em movimento, compreende a soma de alteraes resistivas e
elsticas de todo o sistema ventilatrio: resistncia area, elasticidade do parnquima
pulmonar, foras visco elsticas e heterogeneidade da ventilao, no sendo realmente a
complacncia pulmonar. Seu valor de normalidade est entre 100 e 200ml/cmH2O [5].
Quando a capacidade de expandir est diminuda, diz-se que o pulmo tem a
complacncia reduzida, ou, em outras palavras, um pulmo com a complacncia
reduzida se expande com mais dificuldade [3].
As condies que destroem o tecido pulmonar produzem fibrose ou edema, ou que
impeam a expanso e retrao pulmonar, tendem a diminuir a complacncia. As
alteraes produzidas pela cirurgia na caixa torcica contribuem para reduzir a
complacncia do trax. A circulao extracorprea, por diversos mecanismos, tambm
contribui para reduzir a complacncia pulmonar, no ps-operatrio imediato [3].
O volume corrente o volume de ar inspirado e expirado a cada respirao normal e
equivale a cerca de 500 ml do adulto jovem normal [6]. A ventilao pulmonar pode ser
medida pela determinao dos volumes de ar existente nos pulmes, em diferentes
circunstncias, sendo este a quantidade de gs fornecida aos pulmes durante o ciclo
respiratrio basal.
Volume minuto (VM) a quantidade total de ar novo que entra e sai nas vias
respiratrias a cada minuto e equivale ao produto do volume corrente pela freqncia
respiratria [6,7].
A mecnica ventilatria, em condies normais, resulta em modificaes sincronizadas
das dimenses do trax e do abdome. Essa ao ocorre devido interao,
principalmente, de estruturas osteocartinaliginosas e neuromusculares, as quais geram
diferenas de presso que permitem que o ar flua para dentro e para fora dos pulmes,
deste modo, aumentando e diminuindo o volume torcico [8].
O alongamento das fibras musculares promove o aumento do nmero de sarcmeros em
srie. Nesse sentido, o aumento de fora muscular em funo do alongamento deve-se
possivelmente melhor interao entre os filamentos de actina e miosina, em virtude do
aumento do comprimento funcional do msculo [9].
O alongamento permite que o msculo recupere seu comprimento necessrio para
manter um alinhamento postural correto, manter a estabilidade articular, garantindo
principalmente a integridade da funo e melhora da contrao muscular [10].
Dentre os msculos que participam diretamente do mecanismo de ventilao pulmonar,
so os msculos intercostais externos, que conectam costelas adjacentes, que durante a
inspirao se contraem e tracionam as costelas para cima e para frente, causando,
associado a outros msculos respiratrios, o aumento em ambos os dimetros, ltero-
lateral e ntero-posterior do trax, aumentando o volume torcico e simultaneamente
causando a expanso dos pulmes. Alm disso, estes msculos, possivelmente, tambm
estabilizam a parede torcica e impedem a protruso ou a retrao intercostal durante
grandes alteraes da presso intratorcica. Essa atividade expiratria pode limitar
fluxos areos elevados e reduzir a turbulncia durante a expirao [11].
Segundo Kisner e Colby (2005) por alongamento muscular entende-se qualquer
manobra teraputica elaborada para alongar estruturas de tecido mole encurtadas [12]. O
alongamento muscular um importante componente de um programa de reabilitao
fisioterpica, pois um msculo encurtado pode criar no s um desequilbrio e
instabilidade nas articulaes, mas tambm um alinhamento postural incorreto com
conseqentes leses e disfunes articulares [13].
Geralmente, alteraes na mecnica ventilatria so decorrentes do encurtamento
excessivo da musculatura inspiratria e as principais causas desse encurtamento so:
agresses neuropsquicas (estresse), aumento do volume da massa visceral, postura
inadequada, patologias respiratrias, fraqueza muscular e envelhecimento [9].
A Crochetagem visa promover um realinhamento dos tecidos moles aps leso
msculo-tendneo-ligamentar, produzindo no s um movimento entre as fibras do
tecido conjuntivo, mas tambm um aumento da extensibilidade tecidual e
conseqentemente aumento do alinhamento ordenado do colgeno dentro dos tecidos. A
crochetagem promove uma ao mecnica nas fibroses e aderncias, devolvendo um
padro muscular normal permitindo, assim, que o movimento antes restrito torne-se
funcional em curto prazo. O fundador desta tcnica o fisioterapeuta sueco Kurt
Ekman, que trabalhou na Inglaterra ao lado do Dr. James Cyriax [14]. Esta tcnica, por
sua ao penetrante, porm no perfurante, sobre o tecido conjuntivo, exerce efeito
mecnico nos tecidos. Sua ao mecnica promovida pela ao controlada da presso
tracional das esptulas, as quais atuam nos planos tissulares profundos que seriam
inacessveis manipulao ou frico manual profunda (mobilizao de Cyriax). A
frico profunda exercida pela esptula do gancho produz hiperemia profunda,
aumentando a perfuso tecidual e estimulando mecanorreceptores [14].

OBJETIVO

Analisar parmetros ventilatrios e efeito agudo da crochetagem em pacientes sob

ventilao mecnica invasiva na Unidade de Terapia Intensiva adulto do Hospital
Universitrio Sul Fluminense (HUSF)-Vassouras RJ antes e aps a tcnica de
crochetagem nos intercostais.

METODOLOGIA

Este estudo contou com a participao de 8 indivduos, internados na Unidade de

Terapia Intensiva adulto do Hospital Universitrio Sul Fluminense (HUSF), entubados,
acoplados prtese ventilatria, sedados (6 na escala Ramsay), submetidos ventilao
mecnica em modo PCV (com presso inspiratria de 10 20 cmH2O) com perodo
igual ou superior a 48 horas, onde foram coletados e analisados parmetros
ventilatrios. Este estudo foi submetido Comisso de tica e Pesquisa da
Universidade Severino Sombra (CEP-USS) sob protocolo 0158/2011-02 e aprovado no
dia 31 de outubro de 2011. O responsvel pelo paciente recebeu um termo de
consentimento livre e esclarecido reservando-lhe o direito de aceitar ou no o convite
para participao no estudo.
Foram excludos do trabalho pacientes com fraturas no arco costal, pacientes
hemodinmicamente instveis, edema agudo de pulmo, fibrose cstica e pacientes com
doena pulmonar obstrutiva crnica.

Grupos Experimentais

Os pacientes foram divididos em dois grupos, sendo 4 no grupo crochetagem, do sexo

masculino com uma mdia de idade de 63 anos, sendo a idade mnima de 56 anos e a
mxima de 76 anos. (grupo crochetagem n=4). E 4 no grupo controle, dois do sexo
masculino e dois do sexo feminino com uma mdia de idade de 62 anos, sendo a idade
mnima de 35 anos e a mxima de 84 anos (grupo controle n=4).
Foram excludos do trabalho pacientes com fraturas no arco costal, pacientes
hemodinmicamente instveis, edema agudo de pulmo e fibrose cstica.

Procedimentos experimentais
Crochetagem

Foi utilizada uma pea nica de ao inoxidvel polido, com cabo de nylon, apresenta
forma de duplo gancho com raios de curvaturas diferentes, com esptulas em ngulo
bisot, no invasivo, no perfurante e no doloroso, sob registro no conselho de
engenharia, arquitetura e agronomia nmero 312045 datado de 17/09/2008. A tcnica de
Crochetagem utilizada consistiu-se de uma nica sesso, composta de trs frices no
sentido longitudinal s costelas, de forma contnua e sem intervalos, em cada espao
intercostal, entre o sexto e o stimo, stimo e oitavo e oitavo e nono arcos costais
ntero-lateralmente, de anterior para posterior iniciando no espao mais inferior para
superior. Terapeuta posicionado do lado oposto que ir ser tratado. Com uma mo ele
estica a pele do paciente (para no enrugar e nem pinar).

Figura 1- Escala de Ramsay, avalia o grau de sedao em pacientes internados em

ambientes de terapia Intensiva.

Parmetros avaliados
Foram coletados e avaliados os seguintes parmetros pulmonares: volume corrente,
volume minuto, obtidos do ventilador mecnico microprocessado Servo S Maquete na
UTI adulto do HUSF, complacncia esttica e dinmica foram clculos.

Anlise estatstica
Os dados foram expressos em mdia erro padro da mdia. As variveis entre os
grupos foram analisadas utilizando o teste t de Student onde foram significativos os
valores de p<0,05.

RESULTADOS

Ao analisar o efeito da Crochetagem sobre alguns parmetros pulmonares observados

no ventilador mecnico microprocessado Servo S Maquete do HUSF, nossos resultados
mostraram que depois da utilizao da Crochetagem nos intercostais em pacientes sob
ventilao mecnica invasiva, observou-se que houve uma tendncia a aumento de 17%
do volume corrente quando comparado ao grupo controle (CRT) e 8% quando
comparado a antes da aplicao da tcnica (Figura 2).

Figura 2 - Efeito da Crochetagem sobre volume corrente em pacientes sob

ventilao mecnica invasiva. Os dados foram expressos em mdia erro padro da
mdia. As variveis entre os grupos foram analisadas utilizando o teste t de Student
onde foram significativos os valores de p<0,05.

Ao analisar o efeito da Crochetagem sobre os intercostais, observou-se que houve uma

tendncia ao aumento de 21% do volume minuto, quando comparado ao grupo controle
e 8% quando comparado a antes da aplicao da tcnica (Figura 3).
Figura 3 - Efeito da Crochetagem sobre volume minuto em pacientes sob
ventilao mecnica invasiva. Os dados foram expressos em mdia erro padro da
mdia. As variveis entre os grupos foram analisadas utilizando o teste t de Student
onde foram significativos os valores de p<0,05.

Ao analisar o efeito da Crochetagem sobre os intercostais, observou-se que houve uma

tendncia ao aumento de 8% quando comparado a antes da aplicao da tcnica (Figura
4).
Figura 4 - Efeito da Crochetagem sobre a complacncia esttica em pacientes sob
ventilao mecnica invasiva. Os dados foram expressos em mdia erro padro da
mdia. As variveis entre os grupos foram analisadas utilizando o teste t de Student
onde foram significativos os valores de p<0,05.

Ao analisar o efeito da Crochetagem sobre os intercostais, observou-se que houve uma

tendncia ao aumento de 10% da complacncia dinmica, quando comparado ao grupo
controle (CRT) e 9% quando comparado a antes da aplicao da tcnica (Figura 5).
Figura 5 - Efeito da Crochetagem sobre a complacncia dinmica em pacientes sob
ventilao mecnica invasiva. Os dados foram expressos em mdia erro padro da
mdia. As variveis entre os grupos foram analisadas utilizando o teste t de Student
onde foram significativos os valores de p<0,05.

DISCUSSO

Estudos anteriores mostraram que a frico obtida a partir da Crochetagem sobre os

msculos intercostais capaz de melhorar as caractersticas fisiolgicas da contrao
muscular [14].
Nossos resultados so compatveis com estes achados de Baumgarth, pois observamos
que alguns parmetros da mecnica ventilatria tiveram tendncia a melhor aps a
Crochetagem nos espaos intercostais.
Nossos resultados corroboram com o que j foi citado por Baumgarth 2005, que a
Crochetagem promove uma ao mecnica na musculatura esqueltica, devolvendo um
padro muscular normal permitindo assim, que o movimento antes restrito, torne-se
funcional em curto prazo.
O volume minuto pode ser aumentado, pelo aumento da freqncia respiratria ou do
volume corrente, conforme as necessidades do indivduo. Apesar deste experimento no
ter apresentado diferena na freqncia respiratria (sedados ramsay 6), foi suficiente
para tender a aumentar o volume minuto e o volume corrente. Acreditamos que a
tendncia ao aumento do volume minuto, volume corrente, complacncia esttica e
complacncia dinmica est relacionado ao alongamento das fibras musculares
intercostais. Acreditamos que este alongamento aumentou a fora muscular.
Foi realizado um estudo, sobre a Crochetagem nos msculos intercostais em pacientes
com doena de Parkinson (DP), que est associada diminuio da expansibilidade
torcica que ocorre como resultado da rigidez dos msculos do tronco, perda da
flexibilidade msculo esqueltica e postura ciftica, em busca de possvel alterao da
expansibilidade torcica [11]. Foi observado atravs do estudo que a tcnica da
Crochetagem capaz de produzir o aumento do aporte sanguneo regio tratada,
permitindo uma recuperao adequada e mais rpida do que a fisiologia natural do
indivduo.
Neste trabalho, utilizamos apenas trs frices longitudinais nos trs ltimos espaos
intercostais bilateralmente com o objetivo de estudar o efeito agudo da tcnica.
At o momento no ocorreram estudos para demonstrar melhora do desempenho da
mecnica ventilatria em pacientes internados na unidade de terapia intensiva,
entubados, acoplados prtese ventilatria, sedados (6 na escala Ramsay), submetidos
ventilao mecnica e submetidas Crochetagem.
Entretanto,nos trabalhos em que foram utilizados a tcnica da Crochetagem sabe-se que
o gancho exerce efeitos sistmicos no que tange ao comprimento muscular, repercutindo
na potencializao da capacidade de contrao muscular [15].
Quanto mais alongado estiver um msculo dentro do limite de sua capacidade contrtil,
maior ser sua capacidade de gerar tenso e conseqncia disso a entrada de um maior
volume de ar [9].

CONCLUSO

Apesar da escassez de referncia sobre a crochetagem que nos permitam uma melhor
fundamentao, conclumos que a tcnica da crochetagem proposta no presente estudo,
teve um efeito imediato [16], constatando uma tendncia ao aumento do volume
corrente, volume minuto, complacncia esttica e complacncia dinmica. Porm se
fazem necessrio novos estudos com um nmero maior de pacientes afim de avaliarmos
efeitos imediatos e tardios sobre a mecnica ventilatria.

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