Anda di halaman 1dari 10

Peran Pemantauan Tekanan intrakranial di Manajemen Pasien dengan berat Trauma Cedera Otak:

Hasil Besar Tingkat


I Trauma Center di Southern Iran
Hosseinali Khalili 1. Nazanin Sadraei 2. Amin Niakan 3. Fariborz Ghaffarpasand 3 . Amin
Sadraei 2
OBJEKTIF: Untuk menentukan peran monitoring tekanan intrakranial (ICP) dalam pengelolaan
pasien dengan cedera otak traumatis berat (TBI) pusat trauma tingkat I di Iran Selatan.
METODE: Penelitian ini merupakan penelitian kohort dilakukan selama periode 2 tahun di
sebuah pusat trauma tingkat I di Iran Selatan termasuk semua pasien dewasa (> 16 tahun) dengan
TBI (Glasgow Coma Scale [GCS] skor parah, 3-8) yang menjalani ICP pemantauan melalui
ventriculostomy. manajemen didasarkan pada nilai-nilai ICP yang direkam dengan ambang 20
mmHg. Kraniektomi dekompresi dilakukan pada pasien dengan hipertensi intrakranial berat (ICP
terus-menerus 25 mm Hg). Pada pasien tidak responsif, koma barbiturat diinduksi. Pasien
dipantau selama 6 bulan dan Skala Glasgow Outcome diperpanjang dicatat. Faktor-faktor
penentu hasil yang baik dan tidak juga ditentukan.
HASIL: Secara keseluruhan, kami termasuk 248 pasien dengan usia rata-rata 34,6, 16,6 tahun, di
antaranya ada 216 orang (87.1%) dan 32 perempuan (12,9%). Delapan puluh lima pasien
(34,2%) hasil yang membaik dan 163 (65,8%) hasil yang buruk. Mereka dengan hasil yang
menguntungkan memiliki usia secara signifikan lebih rendah (P [0,004), GCS lebih tinggi skor
pada penerimaan (P < 0,001), menurunkan skor Rotterdam (P [ 0,035), lebih sedikit episode
hipertensi intrakranial (P < 0,001), dan nilai terendah ICP (P [ 0,041). Faktor-faktor ini tetap
signifikan secara statis ICP setelah penghapusan pembaur oleh model regresi logisICP
multivariat.
KESIMPULAN: Usia, skor GCS saat masuk, skor Rotterdam, hipertensi intrakranial, dan nilai
tertinggi ICP merupakan penentu penting dari hasil pada pasien dengan TBI berat. pemantauan
ICP membantu kami dalam terapi bertarget dan manajemen pasien dengan TBI berat.
PENGANTAR
Cedera otak traumatic (TBI) adalah salah satu yang paling penting masalah kesehatan
masyarakat berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang tinggi dan beban sosial dan signifikan
1,2
terhadap mortalitas dan morbiditas . Kecelakaan kendaraan bermotor merupakan penyebab
paling umum kematian akibat trauma di Iran, dengan kejadian tahunan 42,0 per 100.000
3
penduduk lebih tinggi dari negara-negara berkembang maju dan lainnya. TBI tetap menjadi
penyebab utama kematian akibat trauma dan morbiditas di Iran.2,4 Biaya tahunan TBI-terkait di
Shiraz (Southern Iran) telah
diperkirakan 511.000 dolar AS, 6390 berpotensi kehilangan nyawa pertahunnya dan 20 juta dolar
AS dari prdoktifitas . Biaya TBI terkait setara dengan 0,00011% dari produk domesICP bruto
Iran pada 2013. 5

Secara keseluruhan, negara-negara berpenghasilan rendah memiliki kematian dan morbiditas


6
tertinggi akibat TBI. Insiden TBI juga terkait dengan cacat jangka panjang seperti gangguan
fungsi kognitif, penurunan kualitas hidup, dan gangguan kejiwaan seperti gangguan stres pasca
7,8
trauma dan depresi. Tujuan utama dari manajemen perawatan bedah dan kritis pasien dengan
TBI adalah diagnosis dini dan pengobatan cedera otak sekunder termasuk iskemia, herniasi,
infeksi, dan pembengkakan otak. Target pengobatan pasien dengan TBI adalah untuk
mempertahankan perfusi otak dalam kisaran normal untuk mencegah iskemia dan cedera otak
9
ireversibel. Hipertensi intrakranial merupakan penyebab penting dari cedera otak sekunder,
10-15
derajat dan durasinya berhubungan dengan hasil setelah TBI. Pemantauan tekanan
intrakranial (ICP) menggunakan perangkat yang berbeda adalah yang paling banyak digunakan
memantau intrakranial karena pencegahan dan pengendalian peningkatan ICP dan pemeliharaan
9
tekanan perfusi serebral (CPP) adalah tujuan dasar dari pengobatan TBI. Pedoman untuk
manajemen pasien dengan TBI berat (3rd edition) merekomendasikan ICP monitoring pada
semua pasien dengan skor parah TBI (Glasgow Coma Scale [GCS], 3-8) dengan temuan
abnormal pada computed tomography (CT) (Hematoma, memar, pembengkakan, herniasi, atau
waduk basal terkompresi) (tingkat bukti II) dan usia lebih dari 40 tahun, unilateral atau bilateral
bermotor sikap, atau tekanan darah sistolik <90 mm Hg. 16 Pedoman ini juga merekomendasikan
ventriculostomy
sebagai metode terbaik pemantauan ICP sesuai dengan manajemen hipertensi intrakranial pada
17
pasien dengan TBI berat berdasarkan deajat Virginia. Meskipun subjek dalam literatur
internasional, data dari Iran yang langka,dengan demikian, tujuan dari penelitian ini adalah untuk
melaporkan hasil pengelolaan pasien dengan menggunakan monitoring ICP TBI berat melalui
ventriculostomy di pusat trauma tingkat 1 di Iran Selatan.
METODE
Studi Kependudukan
Penelitian kohort prospektif ini dilakukan dalam jangka waktu 2 tahun dari Maret 2010 hingga
Maret 2012 di Rumah Sakit Rajaei, pusat trauma level I di Southern Iran. Sebuah pusat trauma
level I menurut American College of Surgeons didefinisikan sebagai sumber daya daerah yang
komprehensif yang merupakan fasilitas perawatan tersier pusat untuk sistem trauma. Sebuah
pusat trauma level I mampu memberikan perawatan total untuk setiap aspek dari cedera, dari
18
pencegahan ke rehabilitasi, pendidikan, penilaian, dan penelitian. Shahid Rajaei adalah pusat
level I trauma berdasarkan definisi tersebut. Pasien dengan TBI berat (GCS skor, 3 e 8)
merupakan pasien pada studi ini. Indikasi untuk pemantauan ICP termasuk TBI yang parah dan
setiap penemuan yang abnormal pada CT otak (hematoma, memar, bengkak, herniasi, atau
waduk basal terkompresi) dan usia lebih dari 40 tahun, unilateral atau bilateral sikap motorik,
atau tekanan darah sistolik <90 mm Hg sesuai dengan pedoman manajemen untuk pasien dengan
TBI berat.16 Pasien yang meninggal dalam 48 jam pertama dan yang menolak tidak termasuk
dalam penelitian ini. Pasien dengan skor GCS 3 dan bilateral fixed dan dilatasi pupil dan survival
yang berat dikeluarkan. Badan review institusional dan eICPa medis komite Shiraz University of
Medical Sciences menyetujui protokol penelitian ini. Karena pemantauan ICP dianggap sebagai
standar perawatan, tidak ada persetujuan tertulis diinformasikan diperlukan dan diperoleh dari
pasien.
Studi Protocol
Semua pasien selama masa studi dievaluasi dan diperiksa oleh dokter bedah saraf pada saat
masuk dan dianggap sebagai indikasi untuk pemantauan ICP. Informasi demografi dan klinis
berdasarkan temuan pada saat pasien masuk dicatat dalam pengumpulan data . Informasi ini
termasuk usia, jenis kelamin, mekanisme cedera, skor GCS awal, Cedera Severity Score, dan CT
19
berdsarkan kasifikasi Rotterdam . ICP dipantau pada semua pasien melalui ventriculostomy,
yang dimasukkan dalam bagian anterior dari ventrikel lateral melalui tiICP Kocher kiri atau
kanan. ventriculostomy itu terhubung ke transducer tekanan eksternal di unit perawatan intensif
dan ICP dipantau. ICP terus dipantau dan CPP dihitung dengan pengurangan ICP dari tekanan
17
arteri rata-rata. ICP lebih dari 20 mm Hg di sesuai dengan derajat kontrol ICP Virgini,
termasuk elevasi kepala 30 derajat, cerebrospinal fluid (CSF) drainase melalui ventriculostomy,
otot-relaksan dan agen obat penenang pada pasien gelisah, hiperventilasi untuk mengurangi P
CO2 30 mm Hg, dan administrasi agen osmoICP seperti manitol atau salin hipertonik. Pasien
dengan hipertensi intrakranial berat (ICP> 25 mm Hg) menjalani kraniektomi dekompresi.
pemantauan ICP dilanjutkan setelah operasi dan pada mereka dengan ICP tinggi pasca operasi (>
25 mm Hg), koma barbiturat dengan natrium thiopental (loading dosis 500 mg diikuti dengan
150 mg / jam infus intravena ) diinduksi. Jumlah episode ICP tertinggi , durasi ICP tinggi (> 20
mm Hg) dan rendah CPP (<70 mm Hg) dicatat. Sampel CSF dianalisis setiap hari untuk
mendeteksi infeksi. Meningitis didiagnosis berdasarkan tingginya jumlah sel darah putih dan
protein tinggi dan kadar gula yang rendah. Hasil kultur CSF juga dicatat. Pasien diakatakan
memiliki meningitis positive dan negatif berdasarkan hasil kultur. Ventriculostomy dan
pemantauan ICP dihenICPan 48 jam setelah merekam nilai-nilai ICP normal. Para pasien
dipantaui selama 6 bulan dalam pengaturan rawat jalan dan Skala Glasgow Outcome dicatat.
hasil yang membaik dan tidak baik berdasarkan Glasgow skor Skala Outcome masing-masing
lebih dari 5 dan dibawah 4.
Analisis statis ICP
Semua data yang tercatat dimasukkan ke dalam database komputer dan dianalisa lebih lanjut
dengan SPSS versi 16.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA). Data disajikan sebagai rata-rata
standar deviasi dan proporsi yang sesuai. Kami menyelidiki faktor-faktor penentu hasil yang baik
dan tidak dengan membandingkan hasil antara 2 kelompok ini. Proporsi dibandingkan dengan
menggunakan c 2 tes dan variabel parametrik dengan distribusi normal dibandingkan dengan
independen t uji. Variabel parametrik tanpa distribusi normal dibandingkan dengan menggunakan
Mann-Whitney U uji. Kami juga menggunakan model regresi logis ICP multivariabel untuk
menghilangkan efek dari pembaur. A 2-sided P nilai kurang dari 0,05 dianggap statis ICP
signifikan tidak bisa.
HASIL
Secara keseluruhan, 248 pasien dengan cedera otak traumatic TBI berat menjalani
ventriculostomy dan pemantauan ICP selama periode penelitian. Usia rata-rata pasien adalah
34,6 16,6 tahun (rentang 16-82 tahun). Terdapat 216 orang laki-laki (87.1%) dan 32 perempuan
(12,9%) di antara pasien. Kecelakaan lalu lintas adalah mekanisme yang paling umum penyebab
cedera (62,1%). Klasifikasi Rotterdam berdasarkan pemeriksaan CT Scan otak saat masuk juga
dilakukan dengan skor 3 pada 147 pasien (59,3%). Tabel 1 merangkum karakterisICP dasar dari
248 pasien dengan TBI berat yang menjalani pemantauan ICP. Rata-rata CPP minimum yang
tercatat dan ICP maksimum yang tercatat dilaporkan 63,6 24,9 dan 29,2 13,1 mmHg,
berturut-turut

Satu episode hipertensi intrakranial tercatat di 153 pasien (61,7%) dan decompressive
craniectomy dilakukan pada 75 orang (30,2%). Kultur negative pada meningitis dilaporkan pada
36 pasien (14,5%) sedangkan hanya 29 (11,7%) didiagnosis memiliki hasil kultur positif pada
meningitis, dengan Staphylococcus menjadi agen penyebab paling umum (9,7%). Durasi
pemantauan ICP secara signifikan terkait dengan tingkat meningitis ( P = 0,038), dengan nilai
cutoff dari 3,5 hari. Secara keseluruhan, 85 (34,2%) pasien dengan hasil yang menguntungkan
dan 163 (65,8%) memiliki hasil yang tidak menguntungkan. Hasil penelitian dirangkum dalam
tabel 2
Kami membandingkan hasil penelitian dan karakterisICP awal antara mereka dengan hasil yang
menguntungkan dan tidak menguntungkan untuk menentukan prediktor hasil pada pasien dengan
TBI berat yang menjalani monitoring ICP (tabel 3). Umur berhubungan negatif dengan hasil di
seri kami ( P = 0,004). Skor GCS saat masuk juga dikaitkan dengan hasil ( P < 0,001). Mereka
dengan hasil yang tidak menguntungkan memiliki frekuensi yang jauh lebih tinggi pada
klasifikasi CT scan otak berdasarkan Rotterdam yaitu 3, 4, 5, dan 6 dibandingkan dengan mereka
dengan hasil yang menguntungkan ( P = 0,035). Adanya 1 episode hipertensi intrakranial
dikaitkan dengan hasil yang tidak menguntungkan ( P < 0,001). Nilai rata-rata maksimum yang
tercatat pada ICP secara signifikan jauh lebih tinggi pada mereka dengan hasil yang tidak
menguntungkan ( P = 0,041). Durasi pemantauan ICP dan CPP sebanding antara 2 kelompok
penelitian. Kami melakukan analisis regresi logisICP multivariat untuk menghilangkan peran
perancu. Dalam mode ini, usia, skor GCS saat masuk, klasifikasi Rotterdam, hipertensi
intrakranial, dan ICP maksimum yang tercatat tetap signifikan setelah eliminasi faktor perancu

DISKUSI
Pemantauan ICP dianggap sebagai standar perawatan untuk pasien dengan TBI berat, yang
memungkinkan ICP, CPP, atau modifikasi perfusi jaringan dapat dipantau. 16 Ambang batas untuk
ICP pada pasien dengan TBI berat adalah 20 mmHg.20 Dalam penelitian kohort saat ini, kami
melaporkan hasil manajemen pasien dengan TBI berat berdasarkan pemantauan ICP di pusat
trauma tingkat I di Iran Selatan. Kami menemukan bahwa usia, skor GCS saat masuk, skor
Rotterdam, hipertensi intrakranial, dan ICP maksimum yang tercatat merupakan penentu penting
dari hasil pada pasien dengan TBI berat. Pemantauan ICP mengarah pada terapi target yang
sesuai dalam kelompok pasien ini. Sebagian besar data berupa uji coba terkontrol
nonrandomized mendukung asosiasi pengobatan berdasarkan ICP yang dipantau dengan
10-12,15,17,21
memperbaiki pemulihan, yang telah menyebabkan rekomendasi dari pendekatan ini
dalam edisi berturut-turut dari pedoman yang diterbitkan untuk pengelolaan TBI berat (meskipun
ada panggilan untuk uji coba terkontrol secara acak). 16,20

Percobaan multicenter besar pertama yang menentukan peran pemantauan ICP dalam
pengelolaan pasien dengan TBI berat dilakukan oleh Chesnut dkk.13 Peneliti ini membandingkan
hasil dari 324 pasien dengan TBI berat yang secara acak ditetapkan untuk dilakukan pemantauan
ICP melalui ventriculostomy atau yang diobati berdasarkan temuan klinis dan CT scan. Peneliti
ini13 melaporkan bahwa untuk pasien dengan TBI berat, perawatan difokuskan pada
mempertahankan pemantauan ICP pada 20 mmHg atau kurang tidak terbukti lebih unggul dari
perawatan berdasarkan pencitraan dan pemeriksaan klinis. Baru-baru ini, Yuan et al. 12
melaporkan bahwa penempatan pemantauan ICP dikaitkan dengan penurunan signifikan angka
kematian 6 bulan setelah penyesuaian untuk profil risiko awal dan kecenderungan pemantauan
pasien dengan TBI berat yang difus, terutama mereka dengan . Dua penelitian observasional
multicenter lainnya 22,23 juga menunjukkan bahwa pemantauan ICP pada pasien dengan TBI berat
berhubungan dengan penurunan mortalitas di rumah sakit tetapi tidak mempengaruhi ukuran
24
hasil lainnya. Sebuah meta-analisis dilakukan oleh Han et al. melaporkan bahwa pemantauan
ICP efektif dalam mengurangi tingkat risiko gangguan elektrolit (risiko relatif [RR], 0,47; 95%
interval kepercayaan [CI], 0,63-0,90) dan tingkat gagal ginjal (RR, 0,50; 95% CI, 0,30-0.83) dan
dalam meningkatkan prognosis yang baik (RR, 1,15; 95% CI, 1,00-1.35) pada pasien dengan
TBI berat. Peneliti juga menemukan bahwa pemantauan ICP tidak terkait dengan penurunan
kematian di rumah sakit (RR, 0,91; 95% CI, 0,77-1,06), penurunan tingkat infeksi paru (RR,
0,93; 95% CI, 0,76-1.14), tingkat laju ventilasi mekanik (RR, 1,02; 95% CI, 0,86-1,09), dan
durasi menginap di rumah sakit (perbedaan rata-rata tertimbang, 0,06; 95% CI, -0,03 ke 0,16). 24

Dalam penelitian saat ini, kami juga menentukan prediktor hasil TBI berat yang menjalani
pemantauan ICP. Kami menemukan bahwa usia, skor GCS saat masuk, skor Rotterdam,
hipertensi intrakranial, dan ICP maksimum yang tercatat merupakan penentu penting dari hasil
pada pasien dengan TBI berat. Menurut laporan sebelumnya, prediktor hasil pada TBI berat
meliputi faktor demografi (usia), jenis cedera, keparahan klinis dan adanya kelainan struktur
25,26
pada neuroimaging. Dalam kombinasi, prediktor ini dapat menjelaskan sekitar 35% varians
dalam hasil pada populasi dengan TBI berat dan sedang. Novel dan prediktor yang muncul
27
termasuk konstitusi geneICP, biomarker, dan pencitraan resonansi magnetic lanjutan. Untuk
memperkirakan prognosis yang dapat diandalkan untuk pasien individu, beberapa prediktor perlu
dipertimbangkan bersama dalam model prognosICP. Dua model prognostic untuk TBI,
dikembangkan dengan sejumlah besar pasien, telah banyak divalidasi secara eksternal: IMPACT
28,29
dan CRASH model prediksi. Kedua model menunjukkan kinerja yang baik dalam validasi di
berbagai pengaturan. Yang penting, model ini dikembangkan tidak hanya untuk mortalitas tetapi
juga untuk hasil fungsional. Model prognosICP dapat digunakan untuk memberikan informasi
kepada keluarga pasien, untuk alokasi sumber daya, dan untuk mendukung keputusan
tatalaksana. Pada tingkat kelompok, model prognosICP membantu karakterisasi populasi pasien,
penting untuk desain uji klinis dan analisis, dan dapat berfungsi sebagai tolok ukur untuk menilai
kualitas pelayanan. Pengembangan lanjutan, penyempurnaan, dan validasi model prognosICP
untuk TBI diperlukan dan harus menjadi proses yang berkelanjutan.

Insiden kultur negatif pada meningitis (didefinisikan sebagai terdapat lebih dari 5 sel darah putih
lebih dari 50% menjadi leukosit polimorfonuklear, kandungan protein tinggi, dan glukosa kurang
dari 66,6% glukosa serum) adalah 14,5% di seri kami. Tingkat kultur positif pada meningitis
adalah 11,7%, dengan Staphylococcus dan Acinetobacter menjadi agen penyebab paling umum.
Ini adalah tingkat infeksi yang relatif tinggi dibandingkan dengan penelitian sebelumnya.
13
Chesnut et al. melaporkan tidak ada infeksi terkait kateter dan infeksi terkait ventriculostomy
30
telah dilaporkan pada 2%-11% pasien. Kami juga menemukan bahwa durasi pemantauan ICP
dikaitkan dengan tingkat meningitis, dengan nilai cutoff adalah 3,5 hari. Beberapa faktor
disebabkan oleh infeksi terkait ventriculostomy, seperti lamanya pemantauan, lamanya tunneling
31
subkutan pada kateter, dan adanya infeksi sistemik. Penggunaan kateter berlapis antibioICP
dan pertukaran kateter profilaksis tetap menjadi pilihan, meskipun data yang tersedia
menunjukkan bahwa prosedur ini tidak dibenarkan.30,32 Tingginya tingkat infeksi pada penelitian
kami dapat dijelaskan oleh beban kerja yang tinggi di trauma center tingkat I dan kamar operasi,
4
sifat trauma yang membawa pasien darurat ke ruang operasi tanpa persiapan sebelumnya,
menggunakan kateter ventriculostomy rutin (bukan kateter berlapis antibioICP), dan melakukan
prosedur oleh residen bedah saraf. Kami menggunakan kateter berlapis antibioICP dan telah
menganjurkan kebijakan untuk mengurangi tingkat infeksi, yang telah berhasil sampai batas
tertentu

Kelemahan dari penelitian ini adalah bahwa kami tidak membandingkan hasilnya dengan pasien
dengan TBI berat yang dikelola secara klinis dan sesuai dengan pencitraan. Karena pedoman
pengelolaan TBI berat merekomendasikan pemantauan ICP pada semua pasien ini (bukti tingkat
16
II dan III), ini dianggap sebagai standar perawatan; Secara etis, kami tidak dapat mengobati
pasien selain dengan pilihan ini. Keterbatasan lain dari penelitian ini adalah kurangnya tindakan
lain seperti analisis PO2 jaringan atau saturasi O2 jugular vena. Penelitian lebih lanjut dilakukan
untuk menyelidiki dampak pemantauan ICP terhadap pengelolaan pasien dengan TBI berat.
Studi kohort ini mewakili populasi penelitian besar pada pasien dengan TBI berat yang dikelola
dengan fokus pada pemantauan ICP dan hasilnya dapat diterapkan pada populasi lain.

Usia, skor GCS saat masuk, skor Rotterdam, hipertensi intrakranial, dan ICP maksimum yang
tercatat sebagai faktor penentu penting hasil pada pasien dengan TBI berat. Pemantauan ICP
membantu kami dalam terapi dan manajemen terarah pasien dengan TBI berat.