BAB 3

CONTOH KASUS & ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus
Tn. A usia 20 tahun dibawa ke rumah sakit jiwa oleh keluarganya,
menurut keluarga klien Tn. A dirumah sering berbicara sendiri, sulit tidur,
banyak melamun/menyendiri, terkadang marah dan mengamuk tanpa
sebab sejak ditinggal meninggal orang tuanya (ayah). Penampilan klien
cukup rapi dan bersih. Di rumah Tn. A pernah memukul tetangganya dan
merusak mobil disekitar lingkungan rumahnya. Satu tahun yang lalu Tn. A
pernah dirawat di RSJ 2 kali.
Pengkajian
a) Identitas Klien
Nama : Tn. A
Umur : 20 tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
b) Alasan Masuk
Klien masuk Rumah Sakit jiwa diantar oleh keluarganya,menurut
keluarga klien saat di rumah klien sering bicara sendiri, sulittidur,
banyak melamun/menyendiri, sering marah-marah tanpa sebab
dan kadang agresif pernah memukul orang
c) Faktor Predisposisi
- Klien pernah mengalami gangguan jiwa sejak 1 tahun yang lalu
dengan gejala di atas dan dirawat di Rumah Sakit Jiwa dan sudah
2 kali masuk RSJ.
- Pengobatan sebelumnya berhasil namun karena klien tidak
pernah teratur minum obat, sehingga klien kambuh lagi.
- Klien pernah memukul tetangganya
Masalah keperawatan resiko perilaku kekerasan
- Dalam keluarga klien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.
- Klien mulai mengalami kelainan tingkah lakukarena
meninggalnya orang tua ( ayah)
- Trauma
d) Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Vital
TD : 130/80 mmHg
RR : 19x/menit
BB : 78 kg
TB : 175 cm
N : 80 x/menit
2. Keluhan Fisik: tidak ada keluhan fisik
e) Psikososial
- Genogram

- Konsep diri
a Citra tubuh : klien dapat menerima kondisi
tubuhnya dan tidak ada keluhan
b Identitas diri : Sewaktu sekolah dulu klien senang dapat
berkumpuldengan temannya dan bermain dan klien juga
termasuk orangyang mudah bergaul. Saat kerja klien dapat
melakukan danmengertikan pekerjaannya dan merasa
senang.
c Peran : sebagai anak dan masih tinggal bersama
keluarganya. Klien mempunyai hobi yaitu main game
d Ideal diri : klien berharap cepat sembuh dan dapat
diterima kembali dilingkungan masyarakat
e Harga diri : klien merasa bangga dan senang
diperhatikan oleh orang-orang terdekatnya.
- Hubungan sosial :
a. Orang yang berarti bagi klien adalah ibunya, karena ibunya
yang sering datang menjenguk klien di RSJ.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
terganggu karena penyakit pasien yang sudah lama
dialaminya.
 c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain klien
mudah tersinggung dan kurang mau berkomunikasi dengan
orang-orang yang ada di lingkungan dam klien suka menyendiri.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial Menarik Diri
- Nilai dan keyakinan : Klien beragama islam
- Kegiatan ibadah : klien sering beribadah
f) Status Mental
1. Penampilan :penampilan klien tampak rapi, rambut rapi, baju
cukup bersih, baju setiap hari ganti.
2. Pembicaraan : Pasien dapat berbicara cepat dan jelas dan
masih dapat menjawab pertanyaan yang dilontarkan kepada
klien.
3. Aktivitas motorik : Klien lesu, malas/kurang semangat dalam
melakukan aktivitas di ruangan dan suka disuruh atau mau
melakukan aktivitas yang disukai. Klien suka menyudut-
nyudut sampai tidur.
4. Alam perasaan : Klien merasa sedih dirawat di RSJ karena
merasa diasingkan oleh keluarganya, wajah klien selalu
tampak sedih jika termenung.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah
5. Afek : Klien dapat berespon dengan baik sesuai dengan stimulus
yang diberikan oleh perawat.
6. Interaksi selama wawancara: Selama klien diajak wawancara klien tampak
kurang kooperatif, kontak mata kurang dan suka menunduk dan kurang
mau menatap lawan berbicara.
Masalah Keperawatan : isolasi sosial: menarik diri
7. Persepsi : Klien mendengar suara-suara yang tidak ada wujudnya yang
mengatakan merusak mobil yang ada di sekitarnya.
Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran
Resti Perilaku kekerasan
8. Isi pikir : Hal yang ditemukan perunahan-perubahan ganguan
isi pikir (wahana)
9. Proses pikir : Pembicaraan kadang terputus tapi dapat
dilanjutkan dan diarahkanoleh perawat dan sesuai dengan topik
awal.
 10. Tingkat kesadaran : Klien dapat membedakan waktu, tempat,
dan orang
11. Memori : Klien mampu menceritakan kejadian yang
dialaminya pada saat ini maupun kejadian masa lalu.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung : Klien masih dapat
berhitung tanpa bantuan oaring lain
13. Kemampuan penilaian : Klien mampu membedakan
mana yang baik dan mana yang buruk
14. Daya tilik diri : Klien menerima keadaan dan kenyataan
bahwa dirinya sedng sakit dan sedang dirawat di RSJ.
g) Kebutuhan persiapan pulang
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan makanan, keamanan,
perawatan kesehatan, pakaian, transportasi, keuangan dan
tempat tinggal masih memerlukan bantuan.
2. Kegiatan hidup sehari-hari
- Perawatan diri: mandi, kebersihan, makan, BAB, BAK,
berpakaian masih dengan bantuan minimal.
- Nutrisi: klien makan 2X sehari.
- Tidur : kebutuhan tidur kurang dari 7 jam sehari
3. Kemampuan klien
Klien bersedia mengikuti kegiatan yang dijadwalkan rumah
sakit seperti pemeriksaan kesehatan, minum obat secara rutin.
Analisa data
Data Masalah
Ds: klien mengatakan mendengar Halusinasi pendengaran dan resiko
sesuatu perilaku kekerasan

Do:
Tampak bicara dan tertawa
sendiri
Berhenti berbicara seolah
mendengar dan melihat
sesuatu
Melirikkan mata ke kiri dan ke
kanan seperti mencari siapa
 atau apa yang sedang
berbicara
Sering mengamuk dan marah
tiba-tiba
Ds: Isolasi sosial: Menarik diri
klien mengatakan mendengar
sesuatu
klien mengatakan kurang mau
berkomunikasi dengan orang
yang ada disekelilingnya
Do:
kontak mata kurang
sering menunduk saat
berbicara
klien sering menyendiri

Ds: Gangguan konsep diri: HDR

klien mengatakan merasa
kesepian
klien mengatakan tidak
berguna
Do:
ekspresi wajah murung
sedih tampak larut dalam
pikirannya sendiri
aktivitas kurang

Pohon masalah

Resiko perilaku kekerasan

Gangguan persepsi halusinasi

Isolasi sosial: menarik diri

Diagnosa Keperawatan
1. resiko perilaku kekerasan b.d gangguan persepsi: halusinasi
2. gangguan persepsi: halusinasi b.d isolasi sosial: menari diri
Intervensi
Diagnosa: resiko perilaku kekerasan b.d gangguan persepsi: halusinasi
NOC
Setelah tindakan keperawatan klien
mampu melakukan:
mengungkap kan perasaanya
secara verbal.
membedakan hal nyata dan
tidak nyata.
menyebutkan situasi yang
tidak menimbulkan
halusinasi : sifat, waktu,
frekuensi.
menyebutkan tindakan yang
bias dilakukan bila sedang
berhalusinasi
minum obat secara teratur
sesuai aturran dan indikasi
NIC
1. Bina hubungan saling percaya:
- Salam terapeutik
- Perkenalan diri
- Jelaskan tujuan interaksi
- Ciptakan lingkunga yang tenang
- buat kontrak yang jelas
- tepat waktu.
2. Dorong dan beri kesempatan klien
untuk mengungkapkan
perasaannya.
3. Adakan kontak yang sering dan
singkat secara bertahap
4. Observasi tingkah laku verbal
yang berhubungan dengan
halusinasi. Isi bicara, mata
melotot, tiba-tiba melotot, tiba-
tiba tetawa
5. Gambarkan tingkah laku
halusinasi pada klien. apa yang
klien dengar.
6. Terima hal-hal yang nyata bagi
klien tetapi tidak bagi perawat
7. Bersama klien mengidentifikasi
situasi yang menimbulkan dan
 tidak menimbulkan halusinasi.
8. Bersama klien menentukan faktor

pencetus halusinasi.
9. Dorong klien mengungkapkan

perasaannya ketika sedang

berhalusinasi
10. Mengidentifikasi bersama

klien, tindakan apa yang

dilakukan bila sedang

11. Beri pujian tehadap ungkapan

klien tetang

tindakannya.berhalusinasi
12. Diskusikan dengan klien

tentang obat untuk magontrol

halusinasi
13. Bantu untuk mamastikan

klien telah minum obat secara

teratur untk mengontrol

halusinasi

Diagnosa: gangguan persepsi: halusinasi b.d isolasi sosial: menari diri

NOC NIC
Setelah tindakan keperawatan klien 1. Bina hubungan saling percaya,
mampu melakukan: sikap terbuka dan empati,
menerima kehadiran perawat terima klien apa adanya, sapa
menyebutkan penyebab klien dengan ramah, tepat janji,
menarik diri. jelaskan tujuan pertemuan,
menyebutkan cara pertahankan kontak mata.
berhubungan dengan orang 2. Pengetahuan klien tentang
lain: Membalas sapaan menarik diri.
perawat, Menatap mata, Mau Berikan kesempatan pada klien
berinteraksi untuk mengungkapkan perasaan
memelihara hubungan penyebab menarik diri.
dengan keluarga 3. Dorong klien untuk
menyebutkan cara berhubungan
 dengan orang lain
4. Libatkan klien dalam kegiatan
tak dan adc diruangan
5. Disesuaikan tentang manfaat
berhubungan dengan anggota
keluarga

sumber:

Aziz R, dkk. Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang:RSJD Dr. Amino

Gonohutomo, 2003

Jhoxer, kris. 2009. Asuhan keperawatan pada pasien dengan halusinasi.

Diakses pada 24 November 2010.

Isaacs,Ann. (2005) keerawatan kesehatan jiwa dan psikiatry, Edisi. 3

jakarta ; penerbit Buku kedokteran EGC

Purba,Jenny marlindawani .2008. asuhan keperawatan pada klien dengan

masalah psikososial dan gangguan jiwa Medan :USU Press.S