Anda di halaman 1dari 26

LAPORAN KASUS

Gemeli

Pembimbing : dr. Cipta Pramana, Sp.OG

disusun oleh
Arif Patriana
Dian Fofana

KEPANITRAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI


RSUD KOTA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2017

BAB I
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
Nama : Ny. S
Umur : 36 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

No CM : 028220

Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan swasta

Status : Menikah

Tanggal/Jam Masuk : 19 April 2017

II. ANAMNESA
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 20 April pukul 13.00 WIB di ruang
Srikandi
a. Keluhan Utama
Keluar air dari jalan lahir
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan keluar air dari jalan lahir berwarna bening sejak 19/4 jam
10.00 sampai ganti pembalut 3 kali sejak sehari yang lalu. Perut dirasakan kenceng
kenceng. Pada malam hari air ketuban yang rembes semakin berkurang, kemudian
paginya dibawa ke RSUD Wongsonegoro Semarang. Pasien juga meneluh lemes serta
batuk 3 hari yang tak kunjung membaik. Pasien mengkhawatirkan kondisi janin karena
takut air ketuban didalam rahim berkurang dan janinnya meninggal. Jika untuk tiduran
miring ke kanan lebih enakan, jika untuk tidur terlentang pasien merasa pegel pegel dan
tidak nyaman.

c. Riwayat Haid
Menarche : 16th
Lama : 7 hari
Siklus : 28 hari
HPHT : 18 September 2016
HPL : 25 Juni 2017

d. Riwayat Perkawinan
Pernikahan yang pertama sejak tahun 2001

e. Riwayat Obstetri
G3P1A1 36 tahun hamil 32 minggu, KPD 12 jam, Gemelly, Partus Prematorus Iminens.
Anak I : lahir tahun 2002, 15 th, laki laki, BBL 3600 gr, spontan, aterm,
bidan, kondisi sekarang sehat
Anak II : lahir 2016, abortus, preterm, kemudian dilakukan kuretase sebagai
terapi.
Anak III : hamil sekarang.
f. Riwayat KB
Tidak pernah memakai KB.
g. Riwayat Operasi

Disangkal

h. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi : disangkal


Riwayat DM : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat Penyakit Paru : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
i. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat Penyakit Paru : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat Operasi : disangkal
III. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Present
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital
Tensi : 147/104 mmHg
Nadi : 97 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,6o C
TB : 148 cm
BB : 66 kg

b. Status Internus
Kepala : normocephali , simetris
Rambut : warna hitam , persebaran merata dan tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor ,
diameter 3mm, Reflek cahaya +/+
Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping
hidung (-)
Telinga : Normotia, sekret -/-, peradangan
Thoraks :
Paru :
Inspeksi : Retraksi (-), bentuk simetris pada saat statis & dinamis
Palpasi : Vocal fremitus kanan kiri sama kuat.
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, rhonki (-/-) ,wheezing (-/-)

Jantung :
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis.
Palpasi : Ictus cordis teraba, ICS V linea midclavicula sinistra.
Perkusi :
Batas kiri : di ICS V, MCL line sinistra
Batas kanan : Sejajar ICS V midsternal line dekstra
Batas pinggang jantung : di ICS III parasternal line sinistra
Auskultasi : Bunyi Jantung I/II regular,murmur(-/-),gallop (-/-)

Abdomen :
Inspeksi :tampak membesar, membujur, striae (+), inflamasi (-),
Auskultasi : Bising Usus 10 x/ menit
Palpasi : teraba massa setinggi umbilikus, mobile,
permukaan rata, tidak berbenjol-benjol, konsistensi keras, suhu sama
dengan warna sekitar, defans muskular (-), nyeri tekan (+)
Anus dan genitalia : Tidak tampak adanya kelainan pada anus dan genitalia
Ekstremitas :
Atas : Akral hangat , oedem -/- ,tonus otot baik.
Bawah : Akral hangat , oedem -/- , tonus otot baik.
Neurologis :
Tidak ditemukan defisit neurologis

C. Pemeriksaan Obstetri
Pemeriksaan Luar
Inspeksi
Perut membesar, Linea gravidarum (+), Striae gravidarum (+), Luka bekas operasi(-)
Palpasi
Leopold I : TFU 42 cm
Bayi I : Bagian atas janin teraba bagian besar bulat dan lunak ( bokong )
Bayi II : Bagian atas janin teraba bagian besar bulat dan lunak ( bokong )
Leopold II :
Bayi I : Teraba bagian keras memanjang sebelah kiri (Pungung sebelah kiri )
Bayi II : Teraba bagian keras memanjang sebelah kanan (Punggung sebelah
kanan)
Leopold III :
Bayi I : Bagian terendah teraba bulat keras dan melenting dan sulit
digerakkan ( teraba kepala )
Bayi II : Bagian terendah teraba bulat keras (teraba kepala)
Leopold IV : Bagian terendah janin belum masuk PAP
His : (+) 1x tiap 10 menit, lamanya 20 detik, kwalitas ringan
Auskultasi
CTG : DJJ Bayi I : 148 x/menit, teratur
DJJ Bayi II : 140 x/menit, teratur

Pemeriksaan Dalam
Inspeksi
Vulva dan vagina tidak menonjol
Perineum tidak menonjol
Daerah sekitar vulva dan vagina tampak cairan sedikit
Tidak tampak tanda tanda infeksi disekitar vagina dan anus
Palpasi
VT :
Pembukaan : 2-3 cm
eficement : 30%
KK : intak
Presentasi : kepala/kepala
Penurunan Bag. Bawah Janin : station -3
POD : Ubun ubun kecil/ubun ubun kecil
Sarungtangan : terdapat darah dan Lendir
IV. Pemeriksaan Penunjang (19/04/2017)

Hematologi
Hb : 9,8 g/dl (L)
Hematokrit : 29,00 (L)
Jumlah Leukosit : 11,7 (H)
Jumlah Trombosit : 246
Kimia Klinik
GDS : 77
Ureum : 27,0
Creatinin : 1,1 (H)
SGOT : 14
SGPT :7
Natrium : 136,0
Kalium : 4,60
Calsium : 1,14
Imunologi
HbsAg : (-)

Pemeriksaan radiologi
Gemeli
DJJ : +/+
TBJ : 1700 gr / 1900gr
Umur kehamilan : 32 mg/32 mg

V. Diagnosis

Wanita G3P1A1 36 th hamil 32


minggu + 4 hari, janin II hidup
intrauterin, ketuban pecah dini 12
jam , parus prematorus imminen

VI. Prognosa
- Ibu : Diharapkan baik
- Anak : Diharapkan baik

VII. Follow Up

Tanggal 19 April 2017 di IGD


KU : Baik
S : keluar cairan dari jalan lahir jam 10.00 (+) 2 jam, kenceng-kenceng (+),
gerak janin aktif (+). Agak lemes
O : TD : 147/104 mmHg HIS : 1x tiap 10 menit, tidak teratur
S : 36,5 oC DJJ : 136/140
N : 92 x/m PPV : lendir darah (+)
RR : 18 x/m Bukaan : 2 cm, KK (+), eff 30%
TFU : 42 cm protein urin : (-)
Leopold : preskep/preskep

A : G3P1A1 36 th hamil 32mg KPD (19/4/17 jam 10.00) 2 jam, gemelly, (janin
1 = presentasi kepala belum masuk PAP, puka), (janin II = presentasi kepala, belum
masuk PAP, puki), partus prematorus imminens, riw obstetri kurang baik (abortus 1x),
HT ges

P : - Observasi KU, TTV, PPV - cefotaxim 1g/12 jam


- Menganjurkan ibu untuk bedrest - inj dexamatason 6g/12 jam
- RL
- Nifedipin 30 mg/12 jam

Tanggal 20 April 2017 di bangsal SRIKANDI


KU : Baik
S : kenceng-kenceng (+), gerak janin aktif (+), batuk (+), pilek (+)

O : TD : 110/80 mmHg HIS : -


S : 36,4 oC DJJ : 148/140
N : 88 x/m PPV : -
RR : 18 x/m

A : G3P1A1 36 th hamil 32mg KPD (19/4/17 jam 10.00), gemelly, preskep,


preskep, partus prematorus imminens, riw obstetri kurang baik (abortus 1x)

P : - Observasi KU, TTV, PPV - OBH syr 3x1


- Menganjurkan ibu untuk bedrest
- CTM tab 3x1

BAB II
LANDASAN TEORI
1. Definisi
Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kembar

dizigotik memiliki dua amnion (diamniotik) dan dua plasenta (dikorionik). Pada

kembar monozigot dapat terbentuk satu plasenta (monokorionik), satu amnion

(monoamniotik) atau bahkan satu organ fetal (kembar siam).1.2.3

2. Klasifikasi

4
Gambar 1. Gambaran Kehamilan Kembar

Kehamilan kembar dapat dibagi atas beberapa tipe :


1. Kembar dizigotik (Binovular-fraternal twins) (66%): yaitu
Fertilisasi dari 2 ovum oleh 2 sperma
Dikorionik, korion yang terpisah, memiliki 2 plasenta

Diamniotik, amnion yang terpisah (kantung amnion)

2. Kembar monozigotik (Mono ovular-identical twins) (33%) yaitu :


Pembelahan dari 1 ovum, fertilisasi oleh 1 sperma
Jika pembelahan terjadi sebelum terbentuknya inner cell mass (morula), dalam 3
hari (72 jam pertama) dari fertilisasi, yang terjadi pada 1/3 dari kembar
monozigotik maka setiap fetus akan memiliki kantong amnion dan plasenta
masing-masing (kembar dikorionik diamniotik) sekitar 96%.
Jika pembelahan embrio terjadi setelah 3 hari fertilisasi (antara 4-8 hari),
dimana morulla sudah terbentuk, maka akan terjadi komunikasi antara sirkulasi
plasenta sehingga terjadi kembar diamniotik monokorionik sekitar 4%.
Pembelahan ovum pada hari 8-13 setelah fertilisasi, dimana lapisan amnion
sudah terbentuk akan menjadi kembar monokorionik, monoamniotik
Pembelahan ovum > 13 hari setelah fertilisasi, dimana segmentasi terhambat
dan setelah primitive streak terbentuk maka akan terjadi kembar dempet
(kembar siam). Dapat dibagi sesuai lokasi anatomis dempetnya.

Gambar 2. Jenis kembar monozigotik

3. Fetus papyraceous
Salah satu fetus yang kembar tidak berkembang
5
Tak berbentuk, mengkerut, dan rata
Gambar 3 . Saat segmentasi dan ketuban pada kehamilan kembar monozigotik

Tabel 1. Perbedaan Kehamilan Kembar Monozigot dan Dizigot6

KEHAMILAN KEMBAR KEHAMILAN KEMBAR DIZIGOTIK


MONOZIGOTIK
-Selalu sama jenis kelamin, rupanya mirip -Jenis kelamin tidak selalu sama
(seperti bayangan) -Persamaan seperti kakak beradik
-Golongan darah sama -Golongan darah tidak selalu sama
-Cap tangan dan kaki sama -Cap tangan dan kaki tidak sama
-Plasenta 1, korion 1, amnion 2, atau -Plasenta 2, korion 2, amnion 2
plasenta 1, korion 1,amnion 1
3. Etiologi

Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas


toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua
rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata
kehamilan kembar 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram.
Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput
ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan
dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion
dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering
dizigotik.11

Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin


berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan
setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk. Secara umum, derajat dari perubahan
fisiologis maternal lebih besar pada
kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering
mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilan-
kehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada
kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan
vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan
persalinan dari janin tunggal.12

Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit
pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang
menimbulkan anemia fisiologis yang lebih nyata. Kadar haemoglobin
kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan.
Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output
meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan
stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak
meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan
isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus
dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah
cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.11

Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan
banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran
dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita
untuk lebih sekedar duduk.11

Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal


maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya
sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output
maternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus
hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan
perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan
dilanjutkan.12

Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari


komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih
besar pada kehamilan kembar.

4. Faktor Resiko

Faktor faktor yang menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau
terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel :
1. Ras
Ras Afrika Amerika memiliki kecenderungan untuk kehamilan kembar paling
besar dibandingkan ras lain.
2. Usia
Kejadian kehamilan kembar mulai dari pubertas di mana aktivitas ovarium
minimal, dan mencapai puncaknya pada usia 37 tahun. Dari penelitian penelitian
disimpulkan bahwa wanita berusia lebih dari 30 tahun mempunyai kesempatan
lebih besar mendapatkan hasil konsepsi ganda.
3. Paritas
Wanita yang telah hamil satu kali atau lebih sebelumnya, terutama kehamilan
kembar meningkatkan risiko hamil kembar.
4. Hereditas
Riwayat kehamilan kembar pada keluarga meningkatkan kemungkinan untuk
kehamilan kembar, genotip ibu jauh lebih penting daripada ayah dan pada
umumnya terbatas pada kehamilan dizigotik.
5. Faktor faktor lain
Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin (FSH + chorionic
gonadotropin) atau klomifen, akan meningkatkan secara nyata kemungkinan
ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari satu, yang jika dibuahi akan menghasilkan
janin kembar. Obat klomid dan hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk
menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik. Tekhnologi
reproduksi yang berkembang, seperti in vitro fertilization (IVF) dan tekhnik
tekhnik lain menghasilkan telur multipel yang kemudian dibuahi dan dikembalikan
ke dalam uterus memiliki kemungkinan kehamilan kembar yang tinggi.10

5. Patofisiologi

Mekanisme terjadinya kehamilan kembar adalah ketika sperma bertemu dengan ovum
di tuba fallopi, fertilisasi bergabungnya ovum dan sperma ovum yang telah
dibuahi bergerak turun dari tuba falopii uterus nidasi dan pertumbuhan fetus,
selama proses ini kembar dapat terbentuk. Kehamilan kembar dapat fraternal atau
identikal. Kebanyakan kembar fraternal berkembang dari telur dan sperma yang
terpisah. Kembar fraternal memiliki plasenta dan kantong amnion terpisah. Berbeda
dengan kembar identikal, dapat terjadi ketika telur yang dibuahi membelah lebih awal
saat kehamilan dan berkembang menjadi 2 fetus. Kembar identik memiliki 1 plasenta,
4
tapi fetus biasanya memiliki kantung amnion yang terpisah.

6. Letak dan Presentasi Janin


Presentasi pada janin kembar adalah :
1. Janin kembar pertama presentasi vertex : 75%
2. Kedua janin kembar presentasi vertex : 45%
3. Salah satu janin vertex, dan yang lainnya bokong : 37%
4. Kedua janin kembar presentasi bokong : 10%
5. Presentasi kepala dan letak lintang (5%)
6. Presentasi bokong dan letak lintang (2%)
7. Kedua bayi letak lintang (0,5%)9
Distribusi dari letak dan posisi janin kembar (dalam %) antara lain :
KEMBAR PERTAMA
Kepala Sungsang Lintang
KEMBAR
Kepala 39 13 0,0
DUA
Sungsang 26 9 0,6
Lintang 8 4 0,6
Tabel 1. Distribusi letak dan posisi janin kembar

Gambar 4. Jenis dan frekuensi letak serta presentasi kehamilan kembar

7. Diagnosa

Beberapa cara yang dapat digunakan untuk mendiagnosis kehamilan multipel, diantaranya8:

Anamnesis
Riwayat adanya kehamilan kembar pada keluarga hanya merupakan petunjuk lemah tentang
kemungkinan adanya kehamilan kembar. Tetapi pemakaian klomifen atau gonadotropin
memberikan kemungkinan yang lebih besar akan terjadinya kehamilan kembar. Ibu merasa
bahwa perutnya lebih besar dari kehamilan biasa dan pergerakan anak lebih sering terasa,
juga terdapat keluhan subjektif lainnya seperti sesak, kaki bengkak, dan perasaan berat.

Pemeriksaaan Fisik
Perut tampak lebih besar usia kehamilan.
Meraba tiga bagian besar atau lebih (yang dimaksud dengan bagian besar ialah kepala dan
bokong sedangkan yang dimaksud dengan bagian kecil ialah kaki dan tangan).
Meraba dua bagian besar berdampingan.
Meraba banyak bagian bagian kecil.
Sebelum trimester ketiga akan sangan sulit untuk mendiagnosis kehamilan kembar
dengan palpasi bagian-bagian janin. Walaupun umur kehamilan lanjut, masih ditemukan
kesulitan untuk mengindentifikasi kahamilan kembar dengan palpasi transabdominal,
khususnya bila posisi salah satu bayi tumpang tindih dengan yang lainnya, atau pada
wanita obes, atau adanya hidramnion5.
Pada auskultasi bunyi jantung janin yang sudah dapat dideteksi dengan menggunakan
Doppler pada akhir trimester pertama, pada dua tempat dengan sama jelasnya, terdapat
perbedaan frekuensi yang bermakna diantara dua bunyi jantung tersebut, yaitu 10 denyut
atau lebih dalam 1 menit.
Pada pemeriksaan dalam kemungkinan teraba kepala yang sudah masuk kedalam rongga
panggul, sedangkan diatas simfisis teraba bagian besar.

Pemeriksaan Penunjang
Ultrasonografi
Kehamilan kembar sudah dapat didiagnosis sejak kehamilan minggu ke-6 sampai minggu
ke-77. Melalui pemeriksaan USG yang cermat, kantong kehamilan yang terpisah dapat
ditemukan lebih dini pada kehamilan kembar. Peningkatan penggunaan USG telah
memberikan gambaran adanya fenomena hilangnya paling tidak satu janin, biasa disebut
vanishing twin. Nama ini muncul karena banyaknya kehamilan kembar yang didiagnosis
pada trimester pertama dengan USG, tidak dapat dikonfirmasi ulang pada pemeriksaan
USG yang dilakukan pada minggu 14-16 atau lahir dengan janin tunggal9
(a).Dua kantung amnion dalam satu kantung

korionl (diamnion, monochorion)

(b). (a) dengan 2 embrio

(c). kantung telur yang melekat membentuk

angka 8.

Gambar 3. Gambaran USG kehamilan multipel

Pemeriksaan Radiologi
Dulu pemeriksaan radiologi merupakan pemeriksaan yang rutin pada kehamilan kembar
sebelum dikembangkannya USG. Mengingat kerugian-kerugian yang ditimbulkannya
karena pengaruh radiasi, sekarang sudah sangat jarang dilakukan.
Biokimia
Kadar gonadotropin korionik pada plasma dan urin, rata-rata lebih tinggi jika
dibandingkan dengan kadar pada kehamilan tunggal, tetapi tidak terlalu tinggi untuk
dapat memastikan bahwa kehamilan tersebut merupakan kehamilan kembar. Kadar -
fetoprotein dalam plasma maternal umumnya lebih tinggi pada kehamilan dengan janin
kembar daripada kehamilan dengan janin tunggal.

8. Different diagnosis
9. Komplikasi
Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan multipel lebih mungkin terkait
dengan banyak komplikasi kehamilan. Komplikasi obstetrik yang sering didapatkan
pada kehamilan kembar meliputi polihidramnion, hipertensi yang diinduksi oleh
kehamilan ketuban pecah dini, presentasi janin abnormal, dan prolaps tali pusat. Secara
umum, komplikasi tersebut dapat dicegah dengan perawatan antenatal yang baik.
Komplikasi pada ibu:
a. Anemia
b. Hipertensi
c. Partus prematurus
d. Atonia uteri
e. Perdarahan pasca persalinan
Komplikasi pada janin:
a. Prematuritas
Janin dari kehamilan multipel cenderung dilahirkan preterm dan kebanyakan
memerlukan perawatan pada neonatal intensive care unit (NICU). Sekitar 50
persen kelahiran kembar terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu. Lamanya
kehamilan akan semakin pendek dengan bertambahnya jumlah janin di dalam
uterus. Sekitar 20% bayi dari kehamilan multipel merupakan bayi dengan berat
lahir rendah.
b. Hyalin Membrane Disease (HMD)
Bayi kembar yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 35 minggu dua kali lebih
sering menderita HMD dibandingkan dengan bayi tunggal yang dilahirkan pada
usia kehamilan yang sama. HMD atau yang dikenal sebagai Respiratory Distres
Syndrom (RDS) adalah penyebab tersering dari gagal nafas pada bayi prematur.
Terjadi segera setelah atau beberapa saat setelah bayi lahir. Ditandai dengan sukar
bernafas, cuping hidung, retraksi dinding dada dan sianosis yang menetap dalam
48-96 jam pertama kehidupan. Prevalensi HMD didapatkan lebih tinggi pada
kembar monozigotik dibandingkan dengan kembar dizigotik. Bila hanya satu bayi
dari sepasang bayi kembar yang menderita HMD, maka bayi kedua lebih
cenderung menderita HMD dibandingkan dengan bayi pertama.
c. Asfiksia saat Kelahiran/Depresi Napas Perinatal
Bayi dari kehamilan multipel memiliki peningkatan frekuensi untuk mengalami
asfiksia saat kelahiran atau depresi perinatal dengan berbagai sebab. Prolaps tali
pusat, plasenta previa, dan ruptur uteri dapat terjadi dan menyebabkan asfiksia
janin. Kejadian cerebral palsy 6 kali lebih tinggi pada bayi kembar dua dan 30 kali
lebih sering pada bayi kembar tiga dibandingkan dengan janin tunggal. Bayi kedua
pada kehamilan kembar memiliki resiko asfiksia saat lahir/dpresi napas perinatal
lebih tinggi.
d. Infeksi Streptococcus group B
Infeksi onset cepat Streptococcus group B pada bayi berat lahir rendah adalah 5
kali lebih tinggi dibandingkan dengan bayi yang dilahirkan tunggal dengan berat
badan yang sama.
e. Vanishing Twin Syndrome
Kemajuan teknologi ultrasonografi memungkinkan dilakukannya studi sonografik
pada awal gestasi yang memperlihatkan bahwa insiden kembar trimester pertama
jauh lebih tinggi daripada insiden kembar saat lahir. Kehamilan kembar sekarang
diperkirakan terjadi pada 12 persen di antara semua konsepsi spontan, tetapi hanya
14 persen di antaranya yang bertahan sampai aterm.
Pada sebagian kasus, seluruh kehamilan lenyap, tetapi pada banyak kasus, satu
janin yang meninggal atau sirna (vanish) dan kehamilan berlanjut sebagai
kehamilan tunggal. Pada 21-63% konsepsi kembar meninggal atau sirna (vanish)
pada trimester kedua. Keadaan ini dapat menyebabkan kelainan genetik atau
kelainan neurologik/defek neural tube pada janin yang tetap bertahan hidup.
f. Kelainan Kongenital/Akardia/Rangkaian Perfusi Balik Arteri pada
Janin Kembar (twin reverse-arterial-perfusion/TRAP) Pada plasenta
monokorionik, vaskularisasi janin biasanya tergabung, kadang-kadang amat
kompleks. Anastomosis vaskular pada plasenta monokorionik dapat dari arteri ke
arteri, vena ke vena atau arteri ke vena. Biasanya cukup berimbang dengan baik
sehingga tidak ada salah satu janin yang menderita.
Pada TRAP terjadi pirau dari arteri ke arteri plasenta, yang biasanya diikuti dengan
pirau vena ke vena. Tekanan perfusi pada salah satu kembar mengalahkan yang
lain, yang kemudian mengalami pembalikan aliran darah dari kembarannya. Darah
arteri yang sudah terpakai dan mencapai kembar resipien cenderung mengalir ke
pembuluh-pembuluh iliaka sehingga hanya memberi perfusi bagian bawah tubuh
dan menyebabkan gangguan pertumbuhan dan perkembangan tubuh bagian atas.
Gangguan atau kegagalan pertumbuhan kepala disebut akardius asefalus. Kepala
yang tumbuh parsial dengan alat gerak yang masih dapat diidentifikasi disebut
akardius mielasefalus. Kegagalan pertumbuhan semua struktur disebut akardius
amorfosa.
g. Twin-to-twin Transfusion Syndrome
Darah ditransfusikan dari satu kembaran (donor) ke dalam vena kembaran lainnya
(resipien) sedemikian rupa sehingga donor menjadi anemik dan pertumbuhannya
terganggu, sementara resipien menjadi polisitemik dan mungkin mengalami
kelebihan beban sirkulasi yang bermanifestasi sebagai hidrops fetalis.
Menurut ketentuan, terdapat perbedaan hemoglobin 5 g/dl dan 20% berat badan
pada sindrom ini. Kematian kembar donor dalam uterus dapat mengakibatkan
trombus fibrin di seluruh arteriol yang lebih kecil milik kembar resipien. Hal ini
kemungkinan diakibatkan oleh transfusi darah yang kaya tromboplastin dari janin
donor yang mengalami maserasi. Kembar yang bertahan hidup mengalami
koagulasi intravaskular diseminata.
h. Kembar Siam
Apabila pembentukan kembar dimulai setelah cakram mudigah dan kantung
amniom rudimenter sudah terbentuk dan apabila pemisahan cakram mudigah tidak
sempurna, akan terbentuk kembar siam/kembar dempet. Terdapat beberapa jenis
kembar siam, yaitu:
1. Thoracopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian dada (30-40%). Jantung
selalu terlibat dalam kasus ini. Bila jantung hanya satu, harapan hidup baik
dengan atau tanpa operasi adalah rendah.
2. Omphalopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian perut (34%). Umumnya
masing-masing tubuh memiliki jantung masing masing, tetapi kembar siam ini
biasanya hanya memiliki satu hati, sistem pencernaan, dan organ-organ lain.
3. Xyphopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian xiphoid cartilage.
4. Pyopagus (iliopagus), bila bersatu di bagian belakang (19%).
5. Cephalopagus/craniopagus, bila bersatu di bagian kepala dengan tubuh
terpisah.
i. Intra Uterine Growth Retardation (IUGR)
Pada kehamilan kembar, pertumbuhan dan perkembangan salah satu atau kedua
janin dapat terhambat. Semakin banyak jumlah janin yang terbentuk, maka
kemungkinan terjadinya IUGR semakin besar.

10. Penatalaksanaan
Penanganan pada kehamilan kembar terbagi atas :
A. Antepartum
1. Diet dan pola makan yang baik, wanita dengan kehamilan normal mengalami
peningkatan 25-35 pounds setelah 9 bulan, pada kehamilan kembar mengalami
peningkatan 35-45 pounds, kehamilan triplet peningkatan 50-60 pounds. The
American College of Obstetricians and Gynecologists merekomendasikan
bahwa wanita dengan kehamilan kembar untuk mengkonsumsi lebih 300
kalori/hari dari pada wanita dengan hamil normal (total sekitar 2700-2800
5,7
kalori/hari)
2. Suplemen besi dan asam folat, pemberian tablet Fe pada saat prenatal
sekurangnya 30 mg, anemia defisiensi besi adalah yang paling sering dijumpai
5,7
dan dapat meningkatkan resiko persalinan preterm.

3. Mengurangi aktivitas dan perbanyak istirahat. Kehamilan kembar dapat


membuat keadaan tidak nyaman karena uterus yang jadi lebih besar, istirahat
akan menolong untuk meningkatkan energi.
4. Pemberian tokolitik segera, jika perlu.4,7
5. Pemeriksaan klinis kehamilan sekurangnya setiap 2 minggu setelah 24 minggu
a. Periksa keadaan servik setiap berkunjung setelah kehamilan 24 minggu
melalui pemeriksaan fisik ataupun ultrasound untuk mengetahui tanda-
tanda awal kemungkinan terjadi persalinan preterm.
b. Pengetahuan mengenai kehamilan preterm, yaitu persalinan yang dimulai
sebelum berakhirnya usia kehamilan 37 minggu. Hal ini akan menyebabkan
lahir prematur, masalah yang paling sering dijumpai pada kehamilan
kembar, yang akan menyebabkan gangguan pernafasan pada bayi. Terapi
steroid yang disuntikkan akan membantu paru-paru bayi bekerja lebih baik.
c. Perhatikan pergerakan bayi terutama setelah umur kehamilan 32 minggu,
melalui detak jantung janin yang berespon terhadap gerakannya (nonstress
test).5,7
6. Ultrasound obstetrik setiap 3-4 minggu setelah diagnosis
Dengan tujuan:
Menentukan kemungkinan adanya gangguan pertumbuhan fetus, salah satu
janin lebih kecil dari pada janin yang lainnya kembar ini disebut
discordant. Ultrasound digunakan untuk melihat pertumbuhan dan cairan
amnion pada masing-masing janin.
Evaluasi kelainan kongenital.
Deteksi kembar siam.
Perbandingan berat janin.
Mengetahui presentasi fetus.
Deteksi dini adanya twin-twin transfusion.5,7
7. Non stress test setelah 32 minggu
Mengetahui keadaan janin
Memperkirakan adanya penekanan pada tali pusat.5
8. Konsultasi perinatologi
B. Intrapartum
Sebaiknya dilakukan di kamar operasi dan sudah disiapkan pemeriksaan cross-
match serta dihadiri ahli anestesi, ahli kebidanan dan ahli anak.
a. Jika kembar presentasi vertex-vertex; dilahirkan per vaginam dengan
melakukan episiotomi mediolateral untuk mengurangi tekanan pada kepala
bayi.
b. Jika presentasi vertex-non vertex :
Siapkan SC, atau

Partus per vaginam diikuti dengan persalinan bokong Breech delivery)

Partus per vaginam diikuti ekstraksi bokong totalis atau melakukan


internal podalic version (hal ini dilakukan dengan catatan tidak dijumpai
Partus per vaginam diikuti dengan melakukan eksternal version (versi
luar) dimana hal ini memerlukan pemantauan dengan USG portabel untuk
melihat secara akurat letak bayi kedua

c. Jika presentasi non vertex-vertex atau non vertex-non vertex: SC


d. Jika hamil kembar 3 atau lebih : SC
e. Pada kembar premature:
Vertex-vertex : partus per vaginam
Vertex-non vertex : Umumnya SC
Non vertex-vertex atau non vertex-non vertex : SC
Kembar 3 atau lebih : SC
f. Pada locking twins : segera lakukan SC
Ada tiga tipe :
Kollisi; adanya kontak antara bagian janin sehingga tidak bisa memasuki
pintu atas panggul.
Kompaksi; adanya engagement dari bagian terbawah kedua janin secara
bersamaan sehingga menghambat turunnya bagian terbawah.
Interlocking; adanya kontak antara dagu kedua janin pada bayi A
presentasi bokong dan bayi B presentasi vertex dan kedua janin saking
berhadap-hadapan.

Gambar 6. Anak pertama lintang atau sungsang dan akan kedua memanjang (terjadi posisi saling mengunci
interlocking)

C. Post partum
Awasi segera terjadinya perdarahan post partum oleh karena atonia uteri sekunder.
11. Cara persalinan

Daftar Pustaka

1. Cunnigham FG, Mac Donald PC, Gant NF. William Obstetri, 22 st USA. Prentice Hall
International,1 2005: 510-30
2. Wiknjosastro H. Kehamilan kembar. Dalam : Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 2007: 394
3. Mochtar R. Sinopsis Obstetri Fisiologi dan Patologi. Jilid 1. Edisi 3. Penerbit Buku
Kedokteran EGC. Jakarta. 2012: 261-62
4. American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG), Special problems of
multiple gestation. ACOG Education Bulletin, December 2004.
5. Moses S. Multiple gestation (twin gestation) in Obstetrics. Family practice notebook,
LLC. 2000
6. Sastrawinata, S.Martaadisoebrata,J.Wirakusumah,FW et al. Obstetri Patologi ed 2.
Bandung, bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi FK Unpad- RSUP Dr. Hasan
Sadikin.2005
7. Center for Disease Control and Prevention. Use of assisted reproduktif technology
United States 1996 and 1998. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2002.
8. Cunningham FG. MacDonald PC. Gant NF et al. Williams Obstetric 20th ed. London.
Appleton & Lange, 1997; 861-94, 441-2.

9. Suardi, D. Kehamilan Kembar yang Tidak Terdiagnosis, Laporan Kasus. Bandung,


bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi FK Unpad- RSUP Dr. Hasan Sadikin.1999
10. Prawirohardjo S. Kehamilan Kembar. Ilmu Kebidanan, Edisi III, Cetakan kedelapan.
Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo,2008: 386-97

11. Cunningham, F. Gary. 2005. Obstetri Williams. Edisi 21. Jakarta : EGC.

12. Wiknjosastro, dkk. 2002. Ilmu Kebidanan. (3rd ed.). Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo

Anda mungkin juga menyukai

  • Cover Jurnal
    Cover Jurnal
    Dokumen1 halaman
    Cover Jurnal
    Arieph Patriana
    Belum ada peringkat
  • Refkas Fraktur Clavicula1
    Refkas Fraktur Clavicula1
    Dokumen3 halaman
    Refkas Fraktur Clavicula1
    Arieph Patriana
    Belum ada peringkat
  • Referat Sindrom Kompartemen22
    Referat Sindrom Kompartemen22
    Dokumen21 halaman
    Referat Sindrom Kompartemen22
    Arieph Patriana
    Belum ada peringkat
  • Form Biodata Internsip
    Form Biodata Internsip
    Dokumen3 halaman
    Form Biodata Internsip
    Arieph Patriana
    Belum ada peringkat
  • Cover Jurnal
    Cover Jurnal
    Dokumen1 halaman
    Cover Jurnal
    Arieph Patriana
    Belum ada peringkat
  • Cover Case Sementara
    Cover Case Sementara
    Dokumen1 halaman
    Cover Case Sementara
    Arieph Patriana
    Belum ada peringkat
  • SGB 2
    SGB 2
    Dokumen16 halaman
    SGB 2
    Arieph Patriana
    Belum ada peringkat
  • DADRS Kasus
    DADRS Kasus
    Dokumen32 halaman
    DADRS Kasus
    Arieph Patriana
    Belum ada peringkat
  • Form Biodata Internsip
    Form Biodata Internsip
    Dokumen3 halaman
    Form Biodata Internsip
    Arieph Patriana
    Belum ada peringkat
  • Absensi
    Absensi
    Dokumen1 halaman
    Absensi
    Arieph Patriana
    Belum ada peringkat
  • DADRS
    DADRS
    Dokumen45 halaman
    DADRS
    Arieph Patriana
    Belum ada peringkat
  • SOL Arif
    SOL Arif
    Dokumen34 halaman
    SOL Arif
    Arieph Patriana
    Belum ada peringkat
  • Jurnal Saraf
    Jurnal Saraf
    Dokumen7 halaman
    Jurnal Saraf
    Arieph Patriana
    Belum ada peringkat
  • Leaflet Torch
    Leaflet Torch
    Dokumen2 halaman
    Leaflet Torch
    Arieph Patriana
    Belum ada peringkat
  • DR Puji
    DR Puji
    Dokumen45 halaman
    DR Puji
    Arieph Patriana
    Belum ada peringkat
  • Case Based Discussion: Kejang Demam Simpleks
    Case Based Discussion: Kejang Demam Simpleks
    Dokumen40 halaman
    Case Based Discussion: Kejang Demam Simpleks
    Arieph Patriana
    Belum ada peringkat
  • DADRS Kasus
    DADRS Kasus
    Dokumen32 halaman
    DADRS Kasus
    Arieph Patriana
    Belum ada peringkat
  • CBD KDS
    CBD KDS
    Dokumen15 halaman
    CBD KDS
    Arieph Patriana
    Belum ada peringkat
  • Asfiksi Sedang
    Asfiksi Sedang
    Dokumen37 halaman
    Asfiksi Sedang
    Arieph Patriana
    Belum ada peringkat
  • Case Based Discussion: Kejang Demam Simpleks
    Case Based Discussion: Kejang Demam Simpleks
    Dokumen40 halaman
    Case Based Discussion: Kejang Demam Simpleks
    Arieph Patriana
    Belum ada peringkat
  • DADRS
    DADRS
    Dokumen45 halaman
    DADRS
    Arieph Patriana
    Belum ada peringkat
  • Tatalaksana Gizi Buruk Dr. Azizah
    Tatalaksana Gizi Buruk Dr. Azizah
    Dokumen50 halaman
    Tatalaksana Gizi Buruk Dr. Azizah
    Arieph Patriana
    Belum ada peringkat
  • DADRS Kasus
    DADRS Kasus
    Dokumen32 halaman
    DADRS Kasus
    Arieph Patriana
    Belum ada peringkat
  • Leaflet Infeksi TORCH
    Leaflet Infeksi TORCH
    Dokumen2 halaman
    Leaflet Infeksi TORCH
    Arieph Patriana
    Belum ada peringkat
  • CBD KDS
    CBD KDS
    Dokumen15 halaman
    CBD KDS
    Arieph Patriana
    Belum ada peringkat
  • Buku Kia 2016 PDF
    Buku Kia 2016 PDF
    Dokumen100 halaman
    Buku Kia 2016 PDF
    Lin Phoponk
    Belum ada peringkat
  • LBM 5
    LBM 5
    Dokumen23 halaman
    LBM 5
    Arieph Patriana
    Belum ada peringkat
  • CBD KDS DR Puji
    CBD KDS DR Puji
    Dokumen15 halaman
    CBD KDS DR Puji
    Arieph Patriana
    Belum ada peringkat
  • Jurnal THT
    Jurnal THT
    Dokumen8 halaman
    Jurnal THT
    Arieph Patriana
    Belum ada peringkat
  • BBLR Asfiksia
    BBLR Asfiksia
    Dokumen12 halaman
    BBLR Asfiksia
    Arieph Patriana
    Belum ada peringkat