Gemeli
disusun oleh
Arif Patriana
Dian Fofana
BAB I
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS
Nama : Ny. S
Umur : 36 tahun
No CM : 028220
Agama : Islam
Status : Menikah
II. ANAMNESA
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 20 April pukul 13.00 WIB di ruang
Srikandi
a. Keluhan Utama
Keluar air dari jalan lahir
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan keluar air dari jalan lahir berwarna bening sejak 19/4 jam
10.00 sampai ganti pembalut 3 kali sejak sehari yang lalu. Perut dirasakan kenceng
kenceng. Pada malam hari air ketuban yang rembes semakin berkurang, kemudian
paginya dibawa ke RSUD Wongsonegoro Semarang. Pasien juga meneluh lemes serta
batuk 3 hari yang tak kunjung membaik. Pasien mengkhawatirkan kondisi janin karena
takut air ketuban didalam rahim berkurang dan janinnya meninggal. Jika untuk tiduran
miring ke kanan lebih enakan, jika untuk tidur terlentang pasien merasa pegel pegel dan
tidak nyaman.
c. Riwayat Haid
Menarche : 16th
Lama : 7 hari
Siklus : 28 hari
HPHT : 18 September 2016
HPL : 25 Juni 2017
d. Riwayat Perkawinan
Pernikahan yang pertama sejak tahun 2001
e. Riwayat Obstetri
G3P1A1 36 tahun hamil 32 minggu, KPD 12 jam, Gemelly, Partus Prematorus Iminens.
Anak I : lahir tahun 2002, 15 th, laki laki, BBL 3600 gr, spontan, aterm,
bidan, kondisi sekarang sehat
Anak II : lahir 2016, abortus, preterm, kemudian dilakukan kuretase sebagai
terapi.
Anak III : hamil sekarang.
f. Riwayat KB
Tidak pernah memakai KB.
g. Riwayat Operasi
Disangkal
b. Status Internus
Kepala : normocephali , simetris
Rambut : warna hitam , persebaran merata dan tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor ,
diameter 3mm, Reflek cahaya +/+
Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping
hidung (-)
Telinga : Normotia, sekret -/-, peradangan
Thoraks :
Paru :
Inspeksi : Retraksi (-), bentuk simetris pada saat statis & dinamis
Palpasi : Vocal fremitus kanan kiri sama kuat.
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, rhonki (-/-) ,wheezing (-/-)
Jantung :
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis.
Palpasi : Ictus cordis teraba, ICS V linea midclavicula sinistra.
Perkusi :
Batas kiri : di ICS V, MCL line sinistra
Batas kanan : Sejajar ICS V midsternal line dekstra
Batas pinggang jantung : di ICS III parasternal line sinistra
Auskultasi : Bunyi Jantung I/II regular,murmur(-/-),gallop (-/-)
Abdomen :
Inspeksi :tampak membesar, membujur, striae (+), inflamasi (-),
Auskultasi : Bising Usus 10 x/ menit
Palpasi : teraba massa setinggi umbilikus, mobile,
permukaan rata, tidak berbenjol-benjol, konsistensi keras, suhu sama
dengan warna sekitar, defans muskular (-), nyeri tekan (+)
Anus dan genitalia : Tidak tampak adanya kelainan pada anus dan genitalia
Ekstremitas :
Atas : Akral hangat , oedem -/- ,tonus otot baik.
Bawah : Akral hangat , oedem -/- , tonus otot baik.
Neurologis :
Tidak ditemukan defisit neurologis
C. Pemeriksaan Obstetri
Pemeriksaan Luar
Inspeksi
Perut membesar, Linea gravidarum (+), Striae gravidarum (+), Luka bekas operasi(-)
Palpasi
Leopold I : TFU 42 cm
Bayi I : Bagian atas janin teraba bagian besar bulat dan lunak ( bokong )
Bayi II : Bagian atas janin teraba bagian besar bulat dan lunak ( bokong )
Leopold II :
Bayi I : Teraba bagian keras memanjang sebelah kiri (Pungung sebelah kiri )
Bayi II : Teraba bagian keras memanjang sebelah kanan (Punggung sebelah
kanan)
Leopold III :
Bayi I : Bagian terendah teraba bulat keras dan melenting dan sulit
digerakkan ( teraba kepala )
Bayi II : Bagian terendah teraba bulat keras (teraba kepala)
Leopold IV : Bagian terendah janin belum masuk PAP
His : (+) 1x tiap 10 menit, lamanya 20 detik, kwalitas ringan
Auskultasi
CTG : DJJ Bayi I : 148 x/menit, teratur
DJJ Bayi II : 140 x/menit, teratur
Pemeriksaan Dalam
Inspeksi
Vulva dan vagina tidak menonjol
Perineum tidak menonjol
Daerah sekitar vulva dan vagina tampak cairan sedikit
Tidak tampak tanda tanda infeksi disekitar vagina dan anus
Palpasi
VT :
Pembukaan : 2-3 cm
eficement : 30%
KK : intak
Presentasi : kepala/kepala
Penurunan Bag. Bawah Janin : station -3
POD : Ubun ubun kecil/ubun ubun kecil
Sarungtangan : terdapat darah dan Lendir
IV. Pemeriksaan Penunjang (19/04/2017)
Hematologi
Hb : 9,8 g/dl (L)
Hematokrit : 29,00 (L)
Jumlah Leukosit : 11,7 (H)
Jumlah Trombosit : 246
Kimia Klinik
GDS : 77
Ureum : 27,0
Creatinin : 1,1 (H)
SGOT : 14
SGPT :7
Natrium : 136,0
Kalium : 4,60
Calsium : 1,14
Imunologi
HbsAg : (-)
Pemeriksaan radiologi
Gemeli
DJJ : +/+
TBJ : 1700 gr / 1900gr
Umur kehamilan : 32 mg/32 mg
V. Diagnosis
VI. Prognosa
- Ibu : Diharapkan baik
- Anak : Diharapkan baik
VII. Follow Up
A : G3P1A1 36 th hamil 32mg KPD (19/4/17 jam 10.00) 2 jam, gemelly, (janin
1 = presentasi kepala belum masuk PAP, puka), (janin II = presentasi kepala, belum
masuk PAP, puki), partus prematorus imminens, riw obstetri kurang baik (abortus 1x),
HT ges
BAB II
LANDASAN TEORI
1. Definisi
Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kembar
dizigotik memiliki dua amnion (diamniotik) dan dua plasenta (dikorionik). Pada
2. Klasifikasi
4
Gambar 1. Gambaran Kehamilan Kembar
3. Fetus papyraceous
Salah satu fetus yang kembar tidak berkembang
5
Tak berbentuk, mengkerut, dan rata
Gambar 3 . Saat segmentasi dan ketuban pada kehamilan kembar monozigotik
Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit
pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang
menimbulkan anemia fisiologis yang lebih nyata. Kadar haemoglobin
kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan.
Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output
meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan
stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak
meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan
isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus
dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah
cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.11
Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan
banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran
dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita
untuk lebih sekedar duduk.11
4. Faktor Resiko
Faktor faktor yang menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau
terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel :
1. Ras
Ras Afrika Amerika memiliki kecenderungan untuk kehamilan kembar paling
besar dibandingkan ras lain.
2. Usia
Kejadian kehamilan kembar mulai dari pubertas di mana aktivitas ovarium
minimal, dan mencapai puncaknya pada usia 37 tahun. Dari penelitian penelitian
disimpulkan bahwa wanita berusia lebih dari 30 tahun mempunyai kesempatan
lebih besar mendapatkan hasil konsepsi ganda.
3. Paritas
Wanita yang telah hamil satu kali atau lebih sebelumnya, terutama kehamilan
kembar meningkatkan risiko hamil kembar.
4. Hereditas
Riwayat kehamilan kembar pada keluarga meningkatkan kemungkinan untuk
kehamilan kembar, genotip ibu jauh lebih penting daripada ayah dan pada
umumnya terbatas pada kehamilan dizigotik.
5. Faktor faktor lain
Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin (FSH + chorionic
gonadotropin) atau klomifen, akan meningkatkan secara nyata kemungkinan
ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari satu, yang jika dibuahi akan menghasilkan
janin kembar. Obat klomid dan hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk
menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik. Tekhnologi
reproduksi yang berkembang, seperti in vitro fertilization (IVF) dan tekhnik
tekhnik lain menghasilkan telur multipel yang kemudian dibuahi dan dikembalikan
ke dalam uterus memiliki kemungkinan kehamilan kembar yang tinggi.10
5. Patofisiologi
Mekanisme terjadinya kehamilan kembar adalah ketika sperma bertemu dengan ovum
di tuba fallopi, fertilisasi bergabungnya ovum dan sperma ovum yang telah
dibuahi bergerak turun dari tuba falopii uterus nidasi dan pertumbuhan fetus,
selama proses ini kembar dapat terbentuk. Kehamilan kembar dapat fraternal atau
identikal. Kebanyakan kembar fraternal berkembang dari telur dan sperma yang
terpisah. Kembar fraternal memiliki plasenta dan kantong amnion terpisah. Berbeda
dengan kembar identikal, dapat terjadi ketika telur yang dibuahi membelah lebih awal
saat kehamilan dan berkembang menjadi 2 fetus. Kembar identik memiliki 1 plasenta,
4
tapi fetus biasanya memiliki kantung amnion yang terpisah.
7. Diagnosa
Beberapa cara yang dapat digunakan untuk mendiagnosis kehamilan multipel, diantaranya8:
Anamnesis
Riwayat adanya kehamilan kembar pada keluarga hanya merupakan petunjuk lemah tentang
kemungkinan adanya kehamilan kembar. Tetapi pemakaian klomifen atau gonadotropin
memberikan kemungkinan yang lebih besar akan terjadinya kehamilan kembar. Ibu merasa
bahwa perutnya lebih besar dari kehamilan biasa dan pergerakan anak lebih sering terasa,
juga terdapat keluhan subjektif lainnya seperti sesak, kaki bengkak, dan perasaan berat.
Pemeriksaaan Fisik
Perut tampak lebih besar usia kehamilan.
Meraba tiga bagian besar atau lebih (yang dimaksud dengan bagian besar ialah kepala dan
bokong sedangkan yang dimaksud dengan bagian kecil ialah kaki dan tangan).
Meraba dua bagian besar berdampingan.
Meraba banyak bagian bagian kecil.
Sebelum trimester ketiga akan sangan sulit untuk mendiagnosis kehamilan kembar
dengan palpasi bagian-bagian janin. Walaupun umur kehamilan lanjut, masih ditemukan
kesulitan untuk mengindentifikasi kahamilan kembar dengan palpasi transabdominal,
khususnya bila posisi salah satu bayi tumpang tindih dengan yang lainnya, atau pada
wanita obes, atau adanya hidramnion5.
Pada auskultasi bunyi jantung janin yang sudah dapat dideteksi dengan menggunakan
Doppler pada akhir trimester pertama, pada dua tempat dengan sama jelasnya, terdapat
perbedaan frekuensi yang bermakna diantara dua bunyi jantung tersebut, yaitu 10 denyut
atau lebih dalam 1 menit.
Pada pemeriksaan dalam kemungkinan teraba kepala yang sudah masuk kedalam rongga
panggul, sedangkan diatas simfisis teraba bagian besar.
Pemeriksaan Penunjang
Ultrasonografi
Kehamilan kembar sudah dapat didiagnosis sejak kehamilan minggu ke-6 sampai minggu
ke-77. Melalui pemeriksaan USG yang cermat, kantong kehamilan yang terpisah dapat
ditemukan lebih dini pada kehamilan kembar. Peningkatan penggunaan USG telah
memberikan gambaran adanya fenomena hilangnya paling tidak satu janin, biasa disebut
vanishing twin. Nama ini muncul karena banyaknya kehamilan kembar yang didiagnosis
pada trimester pertama dengan USG, tidak dapat dikonfirmasi ulang pada pemeriksaan
USG yang dilakukan pada minggu 14-16 atau lahir dengan janin tunggal9
(a).Dua kantung amnion dalam satu kantung
angka 8.
Pemeriksaan Radiologi
Dulu pemeriksaan radiologi merupakan pemeriksaan yang rutin pada kehamilan kembar
sebelum dikembangkannya USG. Mengingat kerugian-kerugian yang ditimbulkannya
karena pengaruh radiasi, sekarang sudah sangat jarang dilakukan.
Biokimia
Kadar gonadotropin korionik pada plasma dan urin, rata-rata lebih tinggi jika
dibandingkan dengan kadar pada kehamilan tunggal, tetapi tidak terlalu tinggi untuk
dapat memastikan bahwa kehamilan tersebut merupakan kehamilan kembar. Kadar -
fetoprotein dalam plasma maternal umumnya lebih tinggi pada kehamilan dengan janin
kembar daripada kehamilan dengan janin tunggal.
8. Different diagnosis
9. Komplikasi
Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan multipel lebih mungkin terkait
dengan banyak komplikasi kehamilan. Komplikasi obstetrik yang sering didapatkan
pada kehamilan kembar meliputi polihidramnion, hipertensi yang diinduksi oleh
kehamilan ketuban pecah dini, presentasi janin abnormal, dan prolaps tali pusat. Secara
umum, komplikasi tersebut dapat dicegah dengan perawatan antenatal yang baik.
Komplikasi pada ibu:
a. Anemia
b. Hipertensi
c. Partus prematurus
d. Atonia uteri
e. Perdarahan pasca persalinan
Komplikasi pada janin:
a. Prematuritas
Janin dari kehamilan multipel cenderung dilahirkan preterm dan kebanyakan
memerlukan perawatan pada neonatal intensive care unit (NICU). Sekitar 50
persen kelahiran kembar terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu. Lamanya
kehamilan akan semakin pendek dengan bertambahnya jumlah janin di dalam
uterus. Sekitar 20% bayi dari kehamilan multipel merupakan bayi dengan berat
lahir rendah.
b. Hyalin Membrane Disease (HMD)
Bayi kembar yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 35 minggu dua kali lebih
sering menderita HMD dibandingkan dengan bayi tunggal yang dilahirkan pada
usia kehamilan yang sama. HMD atau yang dikenal sebagai Respiratory Distres
Syndrom (RDS) adalah penyebab tersering dari gagal nafas pada bayi prematur.
Terjadi segera setelah atau beberapa saat setelah bayi lahir. Ditandai dengan sukar
bernafas, cuping hidung, retraksi dinding dada dan sianosis yang menetap dalam
48-96 jam pertama kehidupan. Prevalensi HMD didapatkan lebih tinggi pada
kembar monozigotik dibandingkan dengan kembar dizigotik. Bila hanya satu bayi
dari sepasang bayi kembar yang menderita HMD, maka bayi kedua lebih
cenderung menderita HMD dibandingkan dengan bayi pertama.
c. Asfiksia saat Kelahiran/Depresi Napas Perinatal
Bayi dari kehamilan multipel memiliki peningkatan frekuensi untuk mengalami
asfiksia saat kelahiran atau depresi perinatal dengan berbagai sebab. Prolaps tali
pusat, plasenta previa, dan ruptur uteri dapat terjadi dan menyebabkan asfiksia
janin. Kejadian cerebral palsy 6 kali lebih tinggi pada bayi kembar dua dan 30 kali
lebih sering pada bayi kembar tiga dibandingkan dengan janin tunggal. Bayi kedua
pada kehamilan kembar memiliki resiko asfiksia saat lahir/dpresi napas perinatal
lebih tinggi.
d. Infeksi Streptococcus group B
Infeksi onset cepat Streptococcus group B pada bayi berat lahir rendah adalah 5
kali lebih tinggi dibandingkan dengan bayi yang dilahirkan tunggal dengan berat
badan yang sama.
e. Vanishing Twin Syndrome
Kemajuan teknologi ultrasonografi memungkinkan dilakukannya studi sonografik
pada awal gestasi yang memperlihatkan bahwa insiden kembar trimester pertama
jauh lebih tinggi daripada insiden kembar saat lahir. Kehamilan kembar sekarang
diperkirakan terjadi pada 12 persen di antara semua konsepsi spontan, tetapi hanya
14 persen di antaranya yang bertahan sampai aterm.
Pada sebagian kasus, seluruh kehamilan lenyap, tetapi pada banyak kasus, satu
janin yang meninggal atau sirna (vanish) dan kehamilan berlanjut sebagai
kehamilan tunggal. Pada 21-63% konsepsi kembar meninggal atau sirna (vanish)
pada trimester kedua. Keadaan ini dapat menyebabkan kelainan genetik atau
kelainan neurologik/defek neural tube pada janin yang tetap bertahan hidup.
f. Kelainan Kongenital/Akardia/Rangkaian Perfusi Balik Arteri pada
Janin Kembar (twin reverse-arterial-perfusion/TRAP) Pada plasenta
monokorionik, vaskularisasi janin biasanya tergabung, kadang-kadang amat
kompleks. Anastomosis vaskular pada plasenta monokorionik dapat dari arteri ke
arteri, vena ke vena atau arteri ke vena. Biasanya cukup berimbang dengan baik
sehingga tidak ada salah satu janin yang menderita.
Pada TRAP terjadi pirau dari arteri ke arteri plasenta, yang biasanya diikuti dengan
pirau vena ke vena. Tekanan perfusi pada salah satu kembar mengalahkan yang
lain, yang kemudian mengalami pembalikan aliran darah dari kembarannya. Darah
arteri yang sudah terpakai dan mencapai kembar resipien cenderung mengalir ke
pembuluh-pembuluh iliaka sehingga hanya memberi perfusi bagian bawah tubuh
dan menyebabkan gangguan pertumbuhan dan perkembangan tubuh bagian atas.
Gangguan atau kegagalan pertumbuhan kepala disebut akardius asefalus. Kepala
yang tumbuh parsial dengan alat gerak yang masih dapat diidentifikasi disebut
akardius mielasefalus. Kegagalan pertumbuhan semua struktur disebut akardius
amorfosa.
g. Twin-to-twin Transfusion Syndrome
Darah ditransfusikan dari satu kembaran (donor) ke dalam vena kembaran lainnya
(resipien) sedemikian rupa sehingga donor menjadi anemik dan pertumbuhannya
terganggu, sementara resipien menjadi polisitemik dan mungkin mengalami
kelebihan beban sirkulasi yang bermanifestasi sebagai hidrops fetalis.
Menurut ketentuan, terdapat perbedaan hemoglobin 5 g/dl dan 20% berat badan
pada sindrom ini. Kematian kembar donor dalam uterus dapat mengakibatkan
trombus fibrin di seluruh arteriol yang lebih kecil milik kembar resipien. Hal ini
kemungkinan diakibatkan oleh transfusi darah yang kaya tromboplastin dari janin
donor yang mengalami maserasi. Kembar yang bertahan hidup mengalami
koagulasi intravaskular diseminata.
h. Kembar Siam
Apabila pembentukan kembar dimulai setelah cakram mudigah dan kantung
amniom rudimenter sudah terbentuk dan apabila pemisahan cakram mudigah tidak
sempurna, akan terbentuk kembar siam/kembar dempet. Terdapat beberapa jenis
kembar siam, yaitu:
1. Thoracopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian dada (30-40%). Jantung
selalu terlibat dalam kasus ini. Bila jantung hanya satu, harapan hidup baik
dengan atau tanpa operasi adalah rendah.
2. Omphalopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian perut (34%). Umumnya
masing-masing tubuh memiliki jantung masing masing, tetapi kembar siam ini
biasanya hanya memiliki satu hati, sistem pencernaan, dan organ-organ lain.
3. Xyphopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian xiphoid cartilage.
4. Pyopagus (iliopagus), bila bersatu di bagian belakang (19%).
5. Cephalopagus/craniopagus, bila bersatu di bagian kepala dengan tubuh
terpisah.
i. Intra Uterine Growth Retardation (IUGR)
Pada kehamilan kembar, pertumbuhan dan perkembangan salah satu atau kedua
janin dapat terhambat. Semakin banyak jumlah janin yang terbentuk, maka
kemungkinan terjadinya IUGR semakin besar.
10. Penatalaksanaan
Penanganan pada kehamilan kembar terbagi atas :
A. Antepartum
1. Diet dan pola makan yang baik, wanita dengan kehamilan normal mengalami
peningkatan 25-35 pounds setelah 9 bulan, pada kehamilan kembar mengalami
peningkatan 35-45 pounds, kehamilan triplet peningkatan 50-60 pounds. The
American College of Obstetricians and Gynecologists merekomendasikan
bahwa wanita dengan kehamilan kembar untuk mengkonsumsi lebih 300
kalori/hari dari pada wanita dengan hamil normal (total sekitar 2700-2800
5,7
kalori/hari)
2. Suplemen besi dan asam folat, pemberian tablet Fe pada saat prenatal
sekurangnya 30 mg, anemia defisiensi besi adalah yang paling sering dijumpai
5,7
dan dapat meningkatkan resiko persalinan preterm.
Gambar 6. Anak pertama lintang atau sungsang dan akan kedua memanjang (terjadi posisi saling mengunci
interlocking)
C. Post partum
Awasi segera terjadinya perdarahan post partum oleh karena atonia uteri sekunder.
11. Cara persalinan
Daftar Pustaka
1. Cunnigham FG, Mac Donald PC, Gant NF. William Obstetri, 22 st USA. Prentice Hall
International,1 2005: 510-30
2. Wiknjosastro H. Kehamilan kembar. Dalam : Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 2007: 394
3. Mochtar R. Sinopsis Obstetri Fisiologi dan Patologi. Jilid 1. Edisi 3. Penerbit Buku
Kedokteran EGC. Jakarta. 2012: 261-62
4. American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG), Special problems of
multiple gestation. ACOG Education Bulletin, December 2004.
5. Moses S. Multiple gestation (twin gestation) in Obstetrics. Family practice notebook,
LLC. 2000
6. Sastrawinata, S.Martaadisoebrata,J.Wirakusumah,FW et al. Obstetri Patologi ed 2.
Bandung, bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi FK Unpad- RSUP Dr. Hasan
Sadikin.2005
7. Center for Disease Control and Prevention. Use of assisted reproduktif technology
United States 1996 and 1998. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2002.
8. Cunningham FG. MacDonald PC. Gant NF et al. Williams Obstetric 20th ed. London.
Appleton & Lange, 1997; 861-94, 441-2.
11. Cunningham, F. Gary. 2005. Obstetri Williams. Edisi 21. Jakarta : EGC.
12. Wiknjosastro, dkk. 2002. Ilmu Kebidanan. (3rd ed.). Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo