PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
UPT DINAS KESEHATAN KECAMATAN LIO TIMUR DI WATUNESO
Jalan Negara Jurusan Ende Maumere Km. 92

KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS KESEHATAN

KECAMATAN LIO TIMUR DI WATUNESO
NOMOR : / TU.01 / UPTD.KKLT / IV / 2016

TENTANG

PENUNJUKAN TIM PENGELOLA DANA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

DI UPT DINAS KESEHATAN KECAMATAN LIO TIMUR DI WATUNESO

KEPALA UPT DINAS KESEHATAN KECAMATAN LIO TIMUR DI WATUNESO

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat telah dis
Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda) sebagai upaya memberikan perlindu
kebutuhan dasar kesehatan;

b. bahwa mereka yang nama dan jabatannya tercantum dalam lampiran kep
Kecamatan Lio Timur di Watuneso;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan

Mengingat : 1. Undang Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 1958 Nomor 122, Tambahan Lem

2. Undang Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara Yang

75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);

3. Undang Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara Republik

4. Undang Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lem

5. Undang Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan

Negara Republik Indonesia Nomor 4400 );

6. Undang Undang Nomor 33 tahun 2004 tentang Pertimbangan Keuangan An

126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438 );

7. Undang Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial

Nomor 4456 );

8. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Nega

9. Undang Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan P

 Indonesia Nomor 5234 );

10. Undang Undang Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jam
Nomor 5256 );

11. Undang Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Le
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang Undang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 246, Tambahan Le

12. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuan

Nomor 4857);

13. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pem
Republik Indonesia tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Repu

14. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 tentang Penerima Bantuan Iur

15. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan

Kesehatan (Lembaran Negara republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 255) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden
Nomor 111 Tahun 2013 (Lembaran Negara republik Indonesia
Tahun 2013 Nomor 255)

16. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2015 tentang Peng
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara republik Indonesia Tahun 2015 Nomo

17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 69 Tahun 2013 te

Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Re

18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013 ten
1400);

19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 19 tahun 2016 tent
pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah;

20. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 tahun 2016 tent
874);

21. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59 Tahun 2014 S

Tahun 2014 Nomor 1287);

22. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 857/Menkes/SK/IX

23. Peraturan Daerah Kabupaten Ende Nomor 03 Tahun 2011 tentang Retribusi
3);
24. Peraturan Daerah Kabupaten Ende Nomor 04 Tahun 2015 tentang Anggaran
47);

25. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 900/2280/SJ Tahun 2014 Ten
Kesehatan Nasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerin
 MEMUTUSKAN :

Mengingat
Kesatu : Keputusan Kepala UPTD Kesehatan Kecamatan Lio Timur di
Watuneso tentang Tim Pengelola Program Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) Tahun Anggaran 2016;

Kedua : Susunan Tim Pengelola Program Jaminan Kesehatan Nasional

(JKN) Tingkat UPTD Kesehatan Kecamatan Lio Timur di
Watuneso Tahun Anggaran 2016 sebagaimana pada Diktum
PERTAMA tercantum di dalam lampiran keputusan ini;

Ketiga : Tanggungjawab Tim Pengelola JKN UPTD Kesehatan

Kecamatan Lio Timur di Watuneso dengan tugas meliputi :
1. Mengumpulkan dan Merekap Data Kunjungan Pasien
Jamkesmas di Puskesmas dan Jaringannya (PUSTU,
Poskesdes, Polindes);
2. Melakukan Verifikasi Kelengkapan Administrasi Pasien
Jamkesmas dan melakukan perhitungan tagihan klem
(Rawat Jalan, Rawat Inap, Persalinan dan Rujukan).
3. Bertanggung jawab atas semua data, kelengkapan
administrasi dan tagihan klem;
4. Semua Data Pasien Jamkesmas (Rawat Inap, Rawat Jalan
dan Rujukan) diserahkan kepada pengelola p-care untuk
di entry.

Keempat : Keputusan ini berlaku untuk Tahun Anggaran 2016 dengan

Ketentuan apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perbaikan
kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Watuneso
Pada tanggal 01 April 2016

Kepala UPTD Kecamatan Lio Timur

di Watuneso,

Silfrida Sulastri Suri

NIP. 19581231 198212 2 008
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT DIKES KECAMATAN LIO TIMUR
NOMOR : / TU.01 / UPTD.KKLT / I / 2016
TANGGAL : 01 April 2016

SUSUNAN TIM PENGELOLA DANA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

UPT DINKES KECAMATAN LIO TIMUR DI WATUNESO TAHUN 2016

NO. NAMA JABATAN

1. Silfrida Sulastri Suri Kepala Puskesmas
2. Benediktus Lepe, S.KM KTU
3. Zulaiha Baila, S.ST Bendahara JKN
4. Maria Martina A. Simi, Amd. Kep Pengelola JKN
5. Maria Getrudis Daso Staf
6. Marselina Tai Staf
7. Nestaria K. Ginu, S.KM Staf

Watuneso, 01 April 2016

Kepala UPTD Kecamatan Lio Timur
di Watuneso,
 Silfrida Sulastri Suri
NIP. 19581231 198212 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
UPT DINAS KESEHATAN KECAMATAN LIO TIMUR DI WATUNESO
Jalan Negara Jurusan Ende Maumere Km. 92

KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS KESEHATAN

KECAMATAN LIO TIMUR DI WATUNESO
NOMOR : / TU.01 / UPTD.KKLT / IV / 2016

TENTANG

PENUNJUKAN TIM PENILAI PEMBAGIAN JASA PELAYANAN KESEHATAN

DANA KAPITASI, NON KAPITASI DAN JAMKESDA
DI UPTD KESEHATAN KECAMATAN LIO TIMUR DI WATUNESO

KEPALA UPTD KESEHATAN KECAMATAN LIO TIMUR DI WATUNESO

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat telah di

memberikan perlindungan kesehatan kepada peserta untuk Memperoleh ma

b. bahwa mereka yang nama dan jabatannya tercantum dalam lampiran keputu
Dana Kapitasi, Non Kapitasi dan Jamkesda;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan

Mengingat : 1. Undang Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 1958 Nomor 122, Tambahan Lem

2. Undang Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara Yang

75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);

3. Undang Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara Republik

4. Undang Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lem

5. Undang Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan

Negara Republik Indonesia Nomor 4400 );

6. Undang Undang Nomor 33 tahun 2004 tentang Pertimbangan Keuangan An

126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438 );

7. Undang Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial

Nomor 4456 );

8. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Nega

9. Undang Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan P
Indonesia Nomor 5234 );

10. Undang Undang Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jam
Nomor 5256 );

11. Undang Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Le
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang Undang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 246, Tambahan Le

12. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuan

Nomor 4857);

13. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pem
Republik Indonesia tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Repu

14. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 tentang Penerima Bantuan Iur

15. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan

Kesehatan (Lembaran Negara republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 255) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden
Nomor 111 Tahun 2013 (Lembaran Negara republik Indonesia
Tahun 2013 Nomor 255)

16. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2015 tentang Peng
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara republik Indonesia Tahun 2015 Nomo

17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 69 Tahun 2013 te

Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Re

18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013 ten
1400);

19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 19 tahun 2016 tent
pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah;

20. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 tahun 2016 tent
874);

21. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59 Tahun 2014 S

Tahun 2014 Nomor 1287);

22. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 857/Menkes/SK/IX

23. Peraturan Daerah Kabupaten Ende Nomor 03 Tahun 2011 tentang Retribusi
3);
24. Peraturan Daerah Kabupaten Ende Nomor 04 Tahun 2015 tentang Anggaran
47);

25. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 900/2280/SJ Tahun 2014 Ten
Kesehatan Nasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerin
 MEMUTUSKAN :

Mengingat
Kesatu : Keputusan Kepala UPTD Kesehatan Kecamatan Lio Timur di
Watuneso tentang Tim Penilai Pembagian Jasa Pelayanan
Kesehatan Dana Kapitasi, Non Kapitasi dan Jamkesda;

Kedua : Susunan Tim Penilai Pembagian Jasa Pelayanan Kesehatan

Dana Kapitasi, Non Kapitasi dan Jamkesda Tingkat UPTD
Kesehatan Kecamatan Lio Timur di Watuneso Tahun Anggaran
2016 sebagaimana pada Diktum PERTAMA tercantum di dalam
lampiran keputusan ini;

Ketiga : Tanggungjawab Tim Penilai Pembagian Jasa Pelayanan

Kesehatan Dana Kapitasi, Non Kapitasi dan Jamkesda di UPTD
Kesehatan Kecamatan Lio Timur di Watuneso dengan tugas
meliputi :
1. Membangun komitmen;
2. Menetapkan tugas pokok dan uraian pekerjaan;
3. Mengumpulkan data dan kelengkapan variabel penilaian;
4. Penentuan kurun waktu penilaian;
5. Pelaksanaan penilaian yang meliputi :
a. Penilaian variabel status kepegawaian
b. Penilaian variabel masa kerja
c. Penilaian variabel produktifitas
6. Melakukan perhitungan pembagian jasa pelayanan sesuai
SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ende
Nomor : 836/01/TU/III/2016;
7. Bertanggung jawab atas semua kelengkapan dokumen
dan hasil penilaian.

Keempat : Keputusan ini berlaku untuk Tahun Anggaran 2016 dengan

Ketentuan apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perbaikan
kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Watuneso
Pada tanggal 01 April 2016

Kepala UPTD Kecamatan Lio Timur

di Watuneso,

Silfrida Sulastri Suri

NIP. 19581231 198212 2 008
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT DIKES KECAMATAN LIO TIMUR
NOMOR : / TU.01 / UPTD.KKLT / I / 2016
TANGGAL : 01 April 2016

SUSUNAN TIM PENILAI PEMBAGIAN JASA PELAYANAN KESEHATAN DANA

KAPITASI, NON KAPITASI DAN JAMKESDA
UPT DINKES KECAMATAN LIO TIMUR DI WATUNESO TAHUN 2016

NO. NAMA JABATAN

1. Silfrida Sulastri Suri Kepala Puskesmas
2. Benediktus Lepe, S.KM KTU
3. dr. I Made Parwica Dokter
4. Pius Woda Ghele Radja, S.KM Staf
5. Maria Martina A. Simi, Amd. Kep Perawat
6. Agustini, Amd. Keb Bidan
7. Thomas Gas Sopir

Watuneso, 01 April 2016

Kepala UPTD Kecamatan Lio Timur
di Watuneso,
 Silfrida Sulastri Suri
NIP. 19581231 198212 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
UPT DINAS KESEHATAN KECAMATAN LIO TIMUR DI
WATUNESO
Jalan Negara Jurusan Ende Maumere Km. 92

KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS KESEHATAN

KECAMATAN LIO TIMUR DI WATUNESO
NOMOR : / TU.01 / UPTD.KKLT / I / 2016

TENTANG

PEMBAGIAN JASA PELAYANAN KESEHATAN (NON KAPITASI) TAHUN 2016

DI UPT DINAS KESEHATAN KECAMATAN LIO TIMUR DI WATUNESO

KEPALA UPT DINAS KESEHATAN KECAMATAN LIO TIMUR DI WATUNESO

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 7, pasal 8, pasal 9 dan pasal
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Milik Pemerintah Daerah, perlu meneta
Kapitasi pada UPTD Kesehatan Kecamatan Lio Timur.

b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud pada huruf a, per

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a

Mengingat : 1. Undang Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan Daerah

Negara Republik Indonesia tahun 1958 Nomor 122, Tambahan Lembaran Neg

2. Undang Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara Yang

75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);

3. Undang Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara Republik

4. Undang Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lem

5. Undang Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan

Negara Republik Indonesia Nomor 4400 );

6. Undang Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial

Nomor 4456 );
7. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Nega

8. Undang Undang Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jam

Nomor 5256 );

9. Undang Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (

 sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 246, Tamb

10. Undang Undang Nomor 27 tahun 2014 tentang Anggaran Pendapatan dan
Negara Republik Indonesia Nomor 5593 );

11. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuan

Nomor 4857);

12. Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang Standar Akutansi P

Nomor 5165);

13. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasiona

14. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lem
Tahun 2013 (Lembaran Negara republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 255)

15. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2016 tentang Peng
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara republik Indonesia Tahun 2016 Nomo

16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 19 tahun 2016 tent
pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah;

17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 tahun 2016 tent
874);

18. Peraturan Daerah Kabupaten Ende Nomor 15 Tahun 2014 tentang Anggaran
Nomor 15);

MEMUTUSKAN :

MENGINGAT
KESATU : Pembagian Jasa Pelayanan Kesehatan Dana Non Kapitasi pada
UPTD Kesehatan Kecamatan Lio Timur;

KEDUA : Pembagian Jasa Pelayanan Kesehatan Dana Non Kapitasi pada

UPTD Kesehatan Kecamatan Lio Timur ditetapkan
sekurang kurangnya 60% (enam puluh persen) dari total
penerimaan dana non kapitasi;

KETIGA : Pembagian Jasa Pelayanan Kesehatan Dana Non Kapitasi

sebagaimana dimaksud pada Diktum KEDUA keputusan ini
akan diberikan kepada tenaga kesehatan yang melakukan
pelayanan di ruang rawat inap dan pelayanan maternal dan
neonatal;

KEEMPAT : Pembagian Jasa Pelayanan Dana Non Kapitasi pada UPTD

Kesehatan Kecamatan Lio Timur sebagaimana dimaksud pada
 diktum KEDUA Keputusan ini ditetapkan berdasarkan
Kesepakatan bersama semua pegawai pada tanggal 01 Januari
2016 di UPTD Kesehatan Kecamatan Lio Timur yaitu :
a. Rawat Inap
1. Kapus, Pengelola Laporan dan Keuangan JKN
20%
2. Tenaga Kesehatan (Dokter dan Perawat) 70 %
3. Tenaga Non Kesehatan (Clening Service) 10 %
b. Persalinan
1. Kapus, Pengelola Laporan dan Keuangan JKN
20%
2. Bidan 70 %
3. Tenaga Non Kesehatan (Clening Service) 10 %

KELIMA : Keputusan Kepala UPTD Kesehatan Kecamatan Lio Timur ini

mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapannya akan dilakukan perbaikan kembali sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Watuneso
Pada tanggal 01 Januari 2016

Kepala UPT Dinkes Kecamatan Lio Timur

di Watuneso,

Silfrida Sulastri Suri

NIP. 19581231 198212 2 008