1.

Control de Enfermedades Diarreicas:

1. Anatoma Fisiologa del Sistema Digestivo: Aunque al proceso

completo se le llama, genricamente, digestin, en realidad el aparato
digestivo realiza cinco actividades bsicas denominadas procesos
digestivos:

Ingestin: Entrada de alimentos en la boca.

Movimiento del Alimento: Trnsito a lo largo del tubo digestivo.
Digestin: Fragmentacin del alimento mediante medios qumicos y
mecnicos.
Absorcin: Paso del alimento ingerido y ya digerido desde el tracto
gastrointestinal a la sangre o al sistema linftico.
Defecacin: Eliminacin de sustancias no digeridas

Podemos dividir el aparato digestivo en dos grandes partes:

1) Tracto Gastrointestinal: Tambin denominado conducto alimentario. Es

un tubo de unos nueve o diez metros que va desde la boca hasta el ano,
atravesando la cavidad corporal ventral.
2) Estructuras Accesorias: Hay varios tipos de estructuras. Las ms
abundantes son las glndulas. Pero hay otras estructuras: dientes,
lengua, etc.

Boca Tambin denominada cavidad oral o bucal, es la puerta de

entrada de los alimentos
Est formada por las mejillas, los paladares blando y duro y la lengua.
En la boca encontramos varias estructuras accesorias:

o Lengua: Se trata de un msculo esqueltico, que constituye una

estructura mvil situada en el suelo de la boca. Ayuda a movilizar el
alimento, tanto entre los dientes como hacia el interior. Adems,
sobres su superficie se encuentra la mayor parte del sentido del gusto.
o Glndulas Salivares: Segregan saliva de forma continua a la boca.
De este modo se mantiene hmeda la mucosa bucal y la faringe.
o Dientes: Estructuras accesorias localizadas en las apfisis alveolares
de los huesos maxilares y mandbula, recubiertas por las encas. La
denticin del adulto estar constituida por 32 dientes, 8 incisivos, 4
caninos, 8 premolares y 12 molares. Su funcin es la trituracin
mecnica de los alimentos.

Faringe Es una zona comn al digestivo y al respiratorio. Los

msculos de su pared conducen al alimento de la boca al esfago. La
parte superior de la laringe, la epiglotis, evita que el alimento pase
desde la faringe al aparato respiratorio.

Esfago Tubo muscular, situado detrs de la trquea, de unos 20 o 30

centmetros de longitud, que comienza en el extremo inferior de la
 hipofaringe, pasa a travs del mediastino, cruza el diafragma por el hiato
esofgico y finaliza en la porcin superior del estmago.
Transporta, mediante movimientos peristlticos, los alimentos desde la
faringe al estmago.

Estomago Dilatacin del tracto gastrointestinal, con forma de J,

situado por debajo del diafragma. Su posicin exacta y tamao varan
continuamente, se mueve arriba y abajo debido a los movimientos del
diafragma.
En el estmago tiene lugar una digestin mecnica, debida a sus
movimientos ondulatorios y peristlticos. Adems, estos movimientos
mezclan los alimentos con los jugos gstricos, segregados por la pared
del estmago y que provocan la digestin qumica.
La digestin qumica se debe, sobre todo, al cido clorhdrico (HCl),
aunque existen otros productos digestivos, como enzimas proteolticos
encargados de degradar protenas, y lipasas encargadas de degradar
lpidos.

Intestino Delgado Se trata de un tubo de unos dos centmetros y

medio de dimetro y alrededor de seis metros y medio de largo, que
comienza en el esfnter pilrico, que lo separa del estmago, se enrolla
en la porcin central e inferior de la cavidad abdominal y desemboca en
el intestino grueso.
Como hemos indicado, en el intestino delgado tiene lugar la
absorcin de nutrientes.
Adems, se completa el proceso de digestin (que ya haba
comenzado, en menor medida, en la boca y se haba intensificado en
el estmago).
Tiene lugar una digestin mecnica derivada de los movimientos de
la pared, pero muy suave, mucho menos importante que la del
estmago. En cambio, la digestin qumica es mucho ms
importante.
Las clulas de la pared del intestino delgada segregan algunos
enzimas digestivos importantes, pero los mayores responsables de la
digestin qumica son las sustancias segregadas al intestino que son
fabricadas en dos glndulas accesorias: el pncreas y el hgado.

o Pncreas: Se sita a la altura de la curvatura mayor del estmago y

est conectado al intestino delgado por dos conductos. Tiene dos
grandes funciones:

1) Por un lado segregar el jugo pancretico, entre un litro y un litro y

medio al da. Este jugo es el encargado de degradar azcares,
protenas y lpidos al encontrarse cargado de enzimas
denominados amilasas, proteasa y lipasas pancreticas
respectivamente.
2) Y por otro lado, segregar hormonas reguladoras del proceso
digestivo y del control de los niveles de glucosa en la sangre. Esta
ltima funcin es llevada por lo que se denomina pncreas
endocrino. El conducto pancretico principal que comunica con el
 intestino suele unirse al conducto procedente del hgado y vescula
biliar antes de entrar en el intestino.

Hgado Es la glndula de mayor peso del cuerpo. Est irrigado por las
arterias hepticas, que le suministran la sangre oxigenada, y por la vena
porta, que proviene del intestino y le aporta la sangre con nutrientes.
El hgado segrega al da entre 800 y 1000ml de bilis, un lquido
amarillo verdoso, responsable de aumentar el pH de los alimentos
provenientes del estmago y promover la emulsin y descomposicin
de los grandes acmulos de grasa que se van generando durante la
digestin.
Es decir, transforma las grandes gotas y bloques de grasa en
pequeas gotas que el intestino delgado sea capaz de absorber.
Junto con las sales biliares, responsables de esta accin, se expulsan
sustancias de desecho que se generan en el hgado y deben ser
eliminadas, como la bilirrubina proveniente de la degradacin de los
glbulos rojos y principal responsable del color marrn de las heces.
El hgado segrega la bilis, pero no es expulsada directamente al
intestino, sino que se acumula en la vescula biliar.

o Vescula Biliar: Es un saco con forma de pera, donde se acumulan y

situado en una hendidura o depresin, en la parte inferior del hgado.
Se concentran las sales biliares. Est comunica con el intestino por
medio del conducto coldoco, que desemboca en el conducto
pancretico.

Intestino Grueso Tubo de alrededor de un metro y medio de longitud

y alrededor de seis centmetros y medio de dimetro, que se extiende
desde el ciego hasta el ano.
Al colon llegan sustancias no digeridas o no absorbidas. Aqu son
transformadas por las bacterias. Existe una pequea absorcin de
determinadas sustancias generadas por el metabolismo bacteriano
(alguna vitamina), pero la principal absorcin es el exceso de agua de
las heces.

Fisiologa del Aparato Digestivo Todo el proceso digestivo se basa en

la trituracin y digestin del alimento, tanto fsica como qumica, para
posteriormente proceder a la absorcin de nutrientes, que pasarn al
sistema circulatorio, bien sanguneo, bien linftico. Por ltimo, se
expulsarn al exterior los materiales no digeridos.

En la boca el proceso comienza con la trituracin mecnica por parte de

los dientes. En la saliva estn los primeros enzimas, principalmente
amilasas encargadas de degradar algunos azcares complejos,
encargndose del primer paso en la digestin qumica. Al producto triturado
y mezclado con la saliva se le denomina bolo alimenticio.
Tras bajar por el esfago, el bolo alimenticio llega al estmago. Entra en el
mismo y se cierra el cardias, para evitar reflujo. En el estmago se segregan
los jugos gstricos, ricos en cido clorhdrico y enzimas que rompen las
macromolculas, como por ejemplo la pepsina que cese activa y comienza
su accin, es decir, degradar protenas a aminocidos.

El estmago se mueve y retuerce facilitando no solo la digestin

mecnica, tambin facilita la digestin qumica al mejorar la mezcla de los
alimentos con los jugos gstricos. Al contenido del estmago se le
denomina ahora quimo.

El proceso digestivo finaliza con la digestin qumica completa que tiene

lugar en el intestino delgado. Gracias, sobre todo, a los jugos
pancreticos, ricos en enzimas proteoltico, como las proteasas pancreticas
que degradan las protenas y cadenas de aminocidos transformndolas en
aminocidos simples, las lipasas que transforman las grasas en cidos
grasos o grasas simples, y las amilasas que transforman los polisacridos
en azcares sueltos.

Los jugos pancreticos y la bilis, adems, ayudan a elevar el pH de todo

lo que es vertido por el estmago (recordemos que era muy cido, debido a
los cidos estomacales). La bilis afecta a las grasas, provocando que se
forme una emulsin en lugar de grandes agregados grasos. De este modo
se facilita la absorcin.
Al resultado de esta digestin, que ya est listo para ser absorbido, se le
denomina quilo.

La absorcin se lleva a cabo a lo largo de todo el intestino delgado,

vindose el proceso facilitado por la enorme superficie de contacto con la
luz del tubo que posee las vellosidades intestinas y las
microvellosidades.

El intestino grueso posee una absorcin de nutrientes muy baja. Su pared

es lisa, carece de vellosidades (no las necesita). Solo algunos productos
derivados de la accin bacteriana. Y sobre todo, agua (debemos evitar que
las heces arrastren cantidades excesivas de agua para evitar la
deshidratacin). Tras todo el proceso, las sustancias no digeridas ni
absorbidas llegan al final del tubo digestivo y son eliminadas por el ano.

El hgado, adems de segregar bilis, controla y almacena algunos

alimentos. Sobre todo azcares, en forma de glucgeno, y grasas. Adems,
 transforma, altera y elimina algunos productos txicos, como el colesterol o
la bilirrubina (son expulsadas al intestino por el conducto biliar, junto con la
bilis). Es el encargado de algunos procesos metablicos como la
gluconeognesis, es decir, fabricar glucosa a partir de otros productos
metablico.

El pncreas regula procesos digestivos, sobre todo los niveles de glucosa

en la sangre, gracias al control llevado a cabo por dos hormonas que
segrega el endocrino: la insulina, que rebaja los niveles de glucosa en
sangre cuando son excesivos, y el glucagn, que aumenta los niveles de
glucosa en sangre cuando descienden demasiado (la concentracin de
glucosa en sangre debe mantenerse constantes).

2. Concepto de Diarrea La OMS define como diarrea la deposicin, tres o

ms veces al da (o con una frecuencia mayor que la normal para la
persona) de heces sueltas o lquidas. La deposicin frecuente de heces
formes (de consistencia slida) no es diarrea, ni tampoco la deposicin de
heces de consistencia suelta y pastosa por bebs amamantados.

La diarrea suele ser un sntoma de una infeccin del tracto digestivo, que
puede estar ocasionada por diversos organismos bacterianos, vricos y
parsitos. La infeccin se transmite por alimentos o agua de consumo
contaminado, o bien de una persona a otra como resultado de una
higiene deficiente.

3. Fisiopatologa de las Diarreas En condiciones normales, el intestino

delgado tiene capacidad para absorber el 75% de su contenido.

Ello determina que el volumen de fluido que circula diariamente a travs

de la vlvula leo-cecal sea de 1,5-2 l.
Sin embargo, las heces contienen un volumen de agua que no supera los
200 cc/ da. Ello es debido a las enormes propiedades absortivas del
colon, capaz de reabsorber hasta el 90% del contenido acuoso
intraluminal.
Adicionalmente, ste dispone de una reserva funcional, que le capacita
para absorber unos 4,5-5 l diariamente.
La diarrea es una consecuencia de la disfuncin en el transporte de
fluidos y electrlitos en el intestino delgado y/o grueso.
Como resultado de esta alteracin se produce un aumento de la
frecuencia, cantidad y volumen de las heces, as como un cambio en su
consistencia por el incremento de agua y electrlitos contenidos en ellas.
Los mecanismos patognicos que ocasionan diarrea estn en
dependencia de los agentes causales que la producen.

4. Clasificacin de las Diarreas:

Clasificacin Funcional de las Diarreas:

 o Osmtico: La permanencia en la luz intestinal de cantidades no
usuales de solutos poco absorbibles y activos osmticamente, causa
retencin de volmenes equivalentes de agua. Por ejemplo, 5 g de
monosacridos o 10 g de disacridos retienen cerca de 100 ml de
agua. De esta manera aumenta el contenido lquido del intestino y
cuando ste es mayor que la cantidad que puede absorberse,
sobreviene diarrea.

o Secretora: En las diarreas de origen toxignico, el aumento de la

concentracin de AMPc aumenta la secrecin, incrementando la
cantidad de lquido en la luz intestinal por arriba de los niveles que
pueden absorberse. Debe mencionarse que en estos casos de diarrea
se conserva el transporte de glucosa, Na+ y agua, lo que permite el
uso de la Terapia de Rehidratacin Oral (TRO).

o Alteraciones del Transporte Activo Intestinal: Al alterarse el

transporte de glucosa y Na+, se disminuye la absorcin intestinal. Esto
se asocia al factor osmtico y a la irritabilidad de la mucosa con
alteraciones de la permeabilidad y/o exudacin intestinal.

o Alteraciones de la Permeabilidad Intestinal: Las alteraciones

mayores de la permeabilidad del intestino pueden reducir la absorcin
normal de Na+, glucosa y agua. Como consecuencia de este proceso
patolgico se produce exudacin de plasma y elementos figurados de
la sangre.

o Alteraciones de la Motilidad Intestinal: El aumento de la motilidad

intestinal resulta en un perodo insuficiente de contacto del contenido
intestinal con la mucosa, lo que disminuye el proceso de absorcin
normal. Sin embargo, no se ha podido demostrar claramente una
relacin directa entre el aumento de la motilidad intestinal y la
produccin de diarrea.

Clasificacin Clnica de las Diarreas:

o Diarrea Simple: Aproximadamente el 90% de los nios que consultan

por enfermedad diarreica aguda, padece de un sndrome que puede
describirse como diarrea simple. Este sndrome se manifiesta por la
prdida diaria de varias deposiciones generalmente lquidas o
semilquidas y que puede acompaarse de vmitos, fiebre baja,
disminucin del apetito e irritabilidad; el cuadro puede prolongarse por
varios das, en general menos de siete. Virtualmente, cada agente
etiolgico de enfermedad diarreica puede causar este cuadro clnico.
En el caso de infecciones causadas por rotavirus, ECET, ECEP y
Cryptosporidium sp, la diarrea simple representa el sndrome clnico
principal causado por estos entero patgenos.

o Disentera (Sangre y Moco en las Heces): Aproximadamente el 5-

10% de los nios con enfermedad diarreica aguda, evaca heces con
sangre y moco. Usualmente el cuadro clnico es causado por un entero
 patgeno bacteriano invasor. La mayora de los casos de disentera
aguda en nios son causados por Shigella sp, C.jejuni. Este sndrome
clnico casi siempre incluye fiebre alta, sntomas txicos y clicos
abdominales intensos y tenesmo. Ocasionalmente se registran
convulsiones, particularmente en los casos ocasionados por Shigella.

o Diarrea Persistente (Por ms de 14 das): Aproximadamente del

2% al 4% de los nios menores de dos aos que son llevados a
consulta por diarrea, tienen una historia de enfermedad diarreica que
ha persistido por 14 o ms das despus del comienzo agudo. La
etiologa de la diarrea persistente se conoce solo en una minora de
casos (Shigella, ECEP Y G. lamblia son causas conocidas).

o Vmitos Acompaados de Poca o Ninguna Diarrea: En todos

estos casos debe descartarse una complicacin de tipo neurolgico
para aclarar el diagnstico. Los virus de gastroenteritis, tal como el
agente Norwalk, constituyen la etiologa ms importante de los casos
que se presentan con vmitos nicamente. En general se trata de un
problema agudo acompaado por fiebre baja. En los casos ms graves
pueden registrarse vmitos repetidos; sin embargo, la enfermedad
comnmente es de corta duracin, prolongndose por alrededor de 24
horas.
o Prdida Intensa de Heces Lquidas con Aspecto de Agua de
Arroz (clera o diarrea semejante al clera): Este sndrome
clnico se observa en aquellas reas geogrficas donde el clera es
endmico. En estos casos, el paciente elimina heces lquidas de gran
volumen con aspecto de agua de arroz, que tienen alta concentracin
de sodio (cerca de 100 mmol/1 en nios menores de dos aos y 135
mmol/1 en nios mayores y adultos). Los pacientes con este sndrome
clnico pueden desarrollar rpidamente una deshidratacin grave.

Segn su Etiologa:

o Etiologa No Infecciosa: Entre las causas no infecciosas estn los

cambios de osmolaridad o alteraciones de la flora intestinal del
paciente, ocasionadas por la dieta y/o medicaciones.

o Etiologa Infecciosa: Causadas por virus (rotavirus, adenovirus, etc),

bacterias (campylobacter, salmonella, e. coli, Shigella, etc) y parsitos
(Giardia Lamblia, Cryptosporidium, Entamoeba Histolytica, etc).

5. Tratamiento en los Diferentes Niveles de Atencin En base a la

determinacin del grado de deshidratacin deber seleccionarse uno de los
planes de tratamiento siguientes:

Plan de tratamiento A: Para prevenir la deshidratacin.

 Plan de tratamiento B: Para tratar la deshidratacin con la solucin de
SRO.
Plan de tratamiento C: Para tratar con rapidez la deshidratacin grave.

Plan de Tratamiento A - Prevencin de la Deshidratacin

Manejo en el Hogar del Nio con Diarrea, pero sin
Deshidratacin: Las medidas para prevenir la deshidratacin en un nio
con diarrea se aplican principalmente en el hogar, tanto en los casos que
consultan a un establecimiento de salud, como en los que la madre inicia
el tratamiento en el hogar. En ambas circunstancias se aplican las
mismas medidas.

El reemplazo de las prdidas de agua y electrolitos, desde que

comienza la enfermedad, es el paso ms importante para reducir su
peligrosidad.
Las madres deben aprender esto y empezar el tratamiento en sus
casas tan pronto como empieza la diarrea y antes de que el nio se
sienta mal, debido a la deshidratacin.
Considerando que el tratamiento se har en el hogar, ser importante
conocer los cuidados que la madre aplic a su hijo, preguntando
sobre:

Cules son las prcticas que ella usa en el hogar para tratar la
diarrea?
Qu lquidos y alimentos especficos usa ella para tratar la diarrea?
Usa alguna solucin especial (diferente a la de SRO) que ella prepara
en el hogar?
Cmo la administra?
Sabe la madre reconocer los signos de la deshidratacin?
Conoce la madre las SRO, sabe cmo prepararlas y cmo
administrarlas?

Los nios que estuvieron deshidratados y que fueron tratados con el

plan B, pasan a recibir el plan A para evitar que vuelvan a
deshidratarse. Es preciso ofrecerles los alimentos inmediatamente
despus de completar el tratamiento inicial de rehidratacin. Apenas
recuperen el apetito, hay que darles los alimentos que se encuentren
disponibles localmente y que sean adecuados para su edad.

o EL Tratamiento para Prevenir la Deshidratacin Descansa en

las Cuatro Reglas Siguientes:

1) AUMENTAR la ingesta de lquidos y seguir con la lactancia materna.

2) ADMINISTRAR Cinc.
3) SEGUIR dando los alimentos, incluyendo leche de vaca en los nios
ya destetados.
4) OBSERVAR si el nio tiene signos de deshidratacin.
PRIMERA REGLA: Dar al nio ms lquidos de lo usual.

A Las madres que amamantan a sus hijos deben darles de mamar

ms frecuentemente, adems de darles ms lquidos. Los nios
destetados, que toman leche de vaca, sea lquida o en polvo, pueden
seguir tomndola en pequeas cantidades pero ms frecuentemente,
o bien en las cantidades habituales diluyndola a la mitad con agua,
pero por no ms de dos das, al cabo de los cuales el nio debe volver
a recibir la leche sin diluir siempre que la diarrea no haya empeorado.
Dar al nio soluciones caseras preparadas sobre la base de
alimentos que estn disponibles en el hogar. Se debe tener presente
que la composicin de las soluciones caseras puede variar y no
contener suficiente cantidad de los ingredientes de las SRO, en
particular potasio y bicarbonato. Deben utilizarse al comienzo de la
diarrea con el propsito de prevenir la deshidratacin. En caso
necesario pueden administrarse simultneamente con solucin de
SRO, de la forma siguiente: Los nios menores de dos aos deben
recibir alrededor de 50 a 100 mi (un cuarto o media taza) de solucin
SRO, despus de cada deposicin intestinal; los nios de ms edad
deben recibir el doble de esa cantidad.
Algunos lquidos son potencialmente peligrosos y deben evitarse
durante la diarrea. Concretamente, las bebidas endulzadas con
azcar, que puede causar diarrea osmtica e hipernatremia. Algunos
ejemplos son: bebidas gaseosas comerciales, jugos de fruta
comerciales, t endulzado, caf.

SEGUNDA REGLA: ADMINISTRAR SUPLEMENTOS DE CINC (10 A 20 MG)

AL NIO TODOS LOS DAS DURANTE 10 A 14 DAS

El cinc puede presentarse en forma de jarabe o de comprimidos

dispensables; se administrar la presentacin que sea ms fcil de
conseguir y ms econmica. La administracin de cinc al comienzo
de la diarrea reduce la duracin y gravedad del episodio as como el
riesgo de deshidratacin. Si se continan administrando los
suplementos de cinc durante 10 a 14 das, se recupera
completamente el cinc perdido durante la diarrea y el riesgo de que
el nio sufra nuevos episodios en los 2 o 3 meses siguientes
disminuye.

TERCERA REGLA: Siga alimentando al nio.

Mantener sin comer a un nio que tiene diarrea puede causarle

desnutricin, o aumentarla si ya tena algn grado de desnutricin
antes de la diarrea. La experiencia ha demostrado que no debe
suspenderse la alimentacin a los nios con diarrea aguda. Una vez
que termine la diarrea se les debe dar durante un perodo breve,
mayor cantidad de comida que la acostumbrada. Es preciso disuadir
el uso habitual de cualquier frmula infantil de leche especial (por
ejemplo, productos sin lactosa), pues stos son necesarios solamente
en circunstancias excepcionales.
 CUARTA REGLA: Observar si hay signos de deshidratacin

Ensee a la madre cmo buscar los signos de deshidratacin que son

ms fciles de identificar: si no hay lgrimas, o estn disminuidas; si
los ojos estn hundidos; si las mucosas orales estn secas; si est
muy decado, o en los nios mayores, si tienen sed. Explquele que
debe consultar si estos signos aparecen.

Plan de Tratamiento B -Manejo del Nio con Diarrea y

Deshidratacin Leve a Moderada: Los nios deshidratados deben ser
rehidratados administrndoles la solucin de SRO. El proceso de
rehidratacin se completa, en general, en un perodo de cuatro a seis
horas, aunque algunos nios pueden rehidratarse en menos de cuatro
horas y otros en ms de seis horas.

Tratamiento de la deshidratacin.
El tratamiento de la deshidratacin exige el uso de una solucin
balanceada de glucosa y sales, tal como las SRO de OMS/UNICEF, que
se utiliza para el tratamiento de la deshidratacin por diarrea de
cualquier causa, en todos los grupos de edad.
La solucin de SRO se usa tanto para corregir la deshidratacin
(etapa de rehidratacin), como para mantener la hidratacin mientras
dure la diarrea (etapa de mantenimiento).
A travs de amplias experiencias se ha demostrado repetidamente la
seguridad y eficacia del uso de SRO como una solucin universal de
hidratacin.

o Aplicacin del Plan de Tratamiento B:

Cuando se conoce el peso de los nios: El volumen de SRO que se

administra durante el perodo corto de rehidratacin sirve para
reemplazar las prdidas de agua y electrolitos causadas por la diarrea
y/o vmitos.
Cuando existe deshidratacin leve a moderada, dichas prdidas se
estiman entre 50 y 100 ml por cada kilogramo de peso. Para calcular
el volumen de solucin SRO que se va administrar a estos casos, se
multiplica el peso del nio (en kilogramos) por 50 o 100 ml, tal como
se muestra en el cuadro 2.
Por ejemplo para lograr la rehidratacin de un nio de 5 kg de peso,
se le administrara entre 250 y 500 ml. Para los casos de
deshidratacin leve a moderada en nios de ms de 20 Kg de peso o
en adultos, se puede seguir la misma regla; sin embargo, estos
pacientes logran rehidratarse tomando la solucin SRO a libre
demanda, hasta que cesa la sed y desaparecen los signos de
deshidratacin.

Cuando no se conoce el peso de los nios: La experiencia con la

aplicacin de la TRO usando la solucin SRO ha mostrado que es posible
rehidratar a la mayora de los nios deshidratados administrndoles la
 solucin SRO, sin necesidad de estimar el porcentaje exacto de
deshidratacin.
Por consiguiente, no es necesario calcular exactamente el volumen
de solucin SRO que debe administrarse.
As pues, cuando no puede estimarse exactamente el porcentaje de
deshidratacin y/o no se cuenta con balanzas bien calibradas, puede
administrarse la solucin SRO a libre demanda.

Plan de Tratamiento C: Manejo del nio con diarrea y deshidratacin

grave.

El tratamiento que se describe a continuacin combina la

administracin por va intravenosa de una solucin polielectroltica
durante un perodo corto de 2 o 3 horas, que se complementa con
solucin de SRO por va oral.
El propsito es lograr una expansin rpida del volumen intravascular
y convertir la deshidratacin grave en una deshidratacin moderada.
El tratamiento se completa administrando la solucin SRO por va oral
hasta que desaparezcan los signos de deshidratacin.
El nio debe ser evaluado frecuentemente para determinar el
resultado del tratamiento IV y determinar cundo puede usarse
seguramente la va oral.

o Tcnica de administracin de Tratamiento Intravenoso (IV)

inicial seguido de TRO La tcnica para la administracin de
lquidos por la va IV slo puede y debe ensearse mediante una
demostracin prctica ofrecida por una persona con experiencia. La
terapia IV slo debe ser aplicada por personas adiestradas. Las agujas,
equipo, botellas y sueros utilizados para la terapia IV deben ser de
material desechable estril. Para su aplicacin se usan las venas de la
parte anterior del codo, el dorso de la mano, el tobillo o en los
lactantes, en el cuero cabelludo.

o Soluciones para la Infusin Intravenosa Hay varias soluciones

para uso IV. Sin embargo, algunas no contienen las cantidades
apropiadas o suficientes de los electrolitos necesarios para corregir el
dficit causado por la deshidratacin asociada con la diarrea aguda. Se
recomienda usar una solucin polielectroltica como la Solucin Lactato
de Ringer (tambin llamada Solucin Hartmann para inyeccin) que
proporciona una concentracin adecuada de Na+ , aunque pobre en
K+ y el lactato que contiene produce bicarbonato para corregir la
acidosis. Puede utilizarse en todos los grupos de edad para combatir la
deshidratacin debida a la diarrea aguda de cualquier origen, ya que
es adecuada para expandir el volumen del EEC en un tiempo corto.

o Aplicacin de la terapia IV seguida de la administracin de

solucin SRO para la deshidratacin grave El propsito de esta
terapia es dar al paciente, en forma rpida, una cantidad suficiente de
lquidos con objeto de reemplazar la gran prdida de agua y
electrolitos que se produce a raz de una deshidratacin grave.
 Comience rpidamente la terapia IV en la cantidad que se especifica
en el cuadro siguiente. En caso de dificultad para canalizar la vena,
inicie la administracin de la solucin SRO con cucharita, gotero o con
sonda nasogstrica, mientras el nio es llevado a otra institucin
donde pueda administrrsele el tratamiento endovenoso.

Las enfermedades que deben tratarse con antimicrobianos se

enumeran a continuacin:

Casos de diarrea sanguinolenta (disentera): Se deben tratar todos con un

antibitico eficaz frente a las cepas de Shigella de la regin. A los nios con
disentera no se les debe administrar tratamiento contra la amibiasis.
Presuntos casos de clera con deshidratacin grave. Se tratarn con un
antibitico oral eficaz frente a Vibrio choleare de la regin.
Infecciones sintomticas, comprobadas en el laboratorio, por Giardia
duodenalis: Estas infecciones son muy frecuentes y generalmente son
asintomticas. El tratamiento de la giardiasis debe administrarse slo
cuando el nio padece diarrea persistente y se observan quistes o
trofozotos de G. duodenalis en las heces o el lquido del intestino delgado.
Los nios con diarrea aguda no deben recibir tratamiento contra la
giardiasis.
6. Valoracin del Nio con Diarrea Antes de indicar el tratamiento debe
evaluarse al nio para saber si est deshidratado, si tiene otras
complicaciones o enfermedades concomitantes y determinar qu
tratamiento le corresponde.

1.1 Historia de la Enfermedad:

Debern hacerse las siguientes preguntas:

Cuntas deposiciones lquidas, semilquidas o blandas ha hecho el nio

durante las ltimas 24 horas? Durante cunto tiempo ha tenido diarrea?
Hay sangre y/o moco en las deposiciones?
Ha habido algn vmito? En caso afirmativo, deber preguntarse:
Ha sido ms de una pequea cantidad?
Con qu frecuencia ha vomitado el nio durante las ltimas 24 horas?
Durante cuntos das ha tenido vmitos?
 Puede beber el nio? Tiene ms sed de lo normal?
Se suspendieron, disminuyeron, aumentaron los lquidos? Qu tipo de
lquidos se administraron?
Ha orinado el nio en las ltimas seis horas? En caso afirmativo, deber
preguntarse:
Es una cantidad normal o pequea?
Es ms oscura de lo normal?
En caso negativo pregunte: Cuntas horas hace que no orina?
Est mamando el nio? Se suspendi, disminuy o aument la
lactancia materna?
Est comiendo bien el nio? Se suspendieron, disminuyeron o
aumentaron sus alimentos? Por cunto tiempo? Qu alimentos se le
estn administrando?

1.2 Identificacin de los Signos de Deshidratacin:

A continuacin debern observarse las siguientes condiciones y
signos de deshidratacin:

Cul es el estado general del nio?

Est animado y alerta?
Se encuentra indispuesto, somnoliento o irritable?
Est muy somnoliento, laxo o inconsciente?
Ha tenido convulsiones?
Tiene lgrimas el nio cuando llora?
Sus ojos estn normales o hundidos? Estn muy secos y hundidos?
Su boca est hmeda, seca o muy seca?
Su respiracin es normal? Es ms rpida de lo normal? Es muy rpida y
profunda?
Muestra signos de desnutricin?
Tiene desnutricin grave? (kwashiorkor o marasmo)
Est presente el signo del pliegue? Cuando se pellizca la piel del
abdomen entre los dedos se forma un pliegue de piel; explore si el pliegue
de la piel desaparece con rapidez, con lentitud, o con mucha lentitud (ms
de dos segundos). Es muy importante saber, buscar y evaluar
adecuadamente este signo; tambin puede buscarse en la parte posterior
del cuello, o en el dorso de la mano. (Se debe tener cuidado al evaluar a
pacientes muy desnutridos u obesos).
Est normal la fontanela, hundida o muy hundida? Este signo es til solo
en los nios cuya fontanela no ha cerrado todava, usualmente nios
menores de doce meses.
Se puede sentir el pulso? En caso afirmativo, es normal, ms rpido de lo
normal, muy rpido, o dbil?
Tiene fiebre alta el nio (ms de 40 C)?

1.3 Determinacin del Grado de Deshidratacin:

En base a los sntomas y signos identificados, puede determinarse

el grado de deshidratacin, usando como el Cuadro 1 y siguiendo el
siguiente procedimiento:

Mirar primero en la columna C: Tiene el nio dos o ms de los sntomas

y signos enunciados en ella? En caso positivo deber considerarse que tiene
DESHIDRATACIN GRAVE.
Si no estn presentes dos o ms sntomas y signos de la columna
C, deber mirarse la columna B. Si se encuentran presentes dos o ms
de los sntomas y signos enunciados en ella, deber considerarse que el
paciente tiene ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN (en general son casos
de deshidratacin leve a moderada con 3 a 7% de deshidratacin).
Si el nio no manifiesta dos o ms sntomas y signos de la columna B,
deber considerarse que NO TIENE DESHIDRATACIN.
7. Complicaciones de las Diarreas: En pases en vas de desarrollo, los
nios menores de tres aos sufren de promedio tres episodios de diarrea al
ao.

Cada episodio priva al nio de nutrientes necesarios para su crecimiento.

En consecuencia, la diarrea es una importante causa de malnutricin, y
los nios malnutridos son ms propensos a enfermar por enfermedades
diarreicas.

Hirdrominerales:

Deshidratacin: La amenaza ms grave de las enfermedades

diarreicas es la deshidratacin.

Durante un episodio de diarrea, se pierde agua y electrolitos

(sodio, cloruro, potasio y bicarbonato) en las heces lquidas, los
vmitos, el sudor, la orina y la respiracin. Cuando estas prdidas
no se restituyen, se produce deshidratacin.

El grado de deshidratacin se mide en una escala de tres:

o Deshidratacin incipiente o leve: Sin signos ni sntomas.

Prdidas hdricas del 3-5% del peso corporal

o Deshidratacin moderada: (Prdidas del 6-9% del peso corporal)

Sed.
Comportamiento inquieto o irritable.
Reduccin de la elasticidad de la piel.
Ojos hundidos.

o Deshidratacin grave: (Prdidas superiores al 9% del peso

corporal) . Los sntomas se agravan:
 Choque, con prdida parcial del conocimiento.
Falta de diuresis.
Extremidades fras y hmedas.
Pulso rpido y dbil.
Tensin arterial baja o no detectable.
Palidez.

La deshidratacin grave puede ocasionar la muerte si no se

restituyen al organismo el agua y los electrolitos perdidos, ya sea
mediante una solucin de sales de rehidratacin oral (SRO), o
mediante infusin intravenosa.

Digestivas:
Perforacin Intestinal.
Desnutricin Grave.
leo Paraltico.
Sndromes especficos de deficiencia de vitaminas (glositis, queilosis y
estomatitis).
Peritonitis.
Dficit transitorio de disacridos.
Neumatosis Qustica Intestinal

Renales:
Sindrome Urmico Hemoltico: El sndrome urmico hemoltico por E.
Coli productora de la toxina tipo Shiga o Verotoxina (STEC-HUS, por sus
siglas en ingls) es un trastorno que ocurre generalmente cuando una
infeccin en el aparato digestivo produce sustancias txicas. Estas
sustancias txicas destruyen los glbulos rojos, causando lesin a los
riones.
Infeccin Urinaria.
Trombosis de la Vena Porta.
Necrosis Cortical Bilateral.
Pielonefritis.

Cardiolgicas y Hemticas:
Miocarditis.
Shock.
Septicemia.

Otras Complicaciones:
Intoxicacin Hdrica.
Convulsiones
Hipernatremia.
Aporte Insuficiente de Lquido.

8. Prevencin: Entre las intervenciones destinadas a prevenir las

enfermedades diarreicas la OMS destaca las siguientes En particular el
acceso al agua potable, el acceso a buenos sistemas de saneamiento y el
lavado de las manos con jabn permiten reducir el riesgo de enfermedad.
 Las enfermedades diarreicas pueden tratarse con una solucin de
agua potable, azcar y sal, y con comprimidos de zinc.

Tipos de Prevencin Las medidas de prevencin pueden dividirse en

dos grupos:

o Las que Interrumpen los Mecanismos de Transmisin de la

Enfermedad: A travs de un conjunto de acciones tcnicas y
socioeconmicas de salud pblica que tienen por finalidad la
promocin y el mejoramiento de las condiciones de vida urbana y
rural, como sera el uso higinico y un manejo adecuado del agua
potable ,as como un monitoreo rutinario de su calidad
bacteriolgica, la disposicin segura de las excretas, higiene
personal, el lavado de manos, el manejo correcto de los desechos
slidos y el correcto manejo de alimentos.

o Las que Incrementan la Resistencia del Husped: A travs de las

acciones de salud que coadyuvan a la prevencin de enfermedades
diarreicas, como son por ejemplo, la lactancia materna exclusiva, la
aplicacin correcta dele esquema de vacunacin, suplementos
alimenticios con vitamina A, entre otras.

En la Prevencin de Enfermedades Diarreicas las Acciones que se

recomiendan son las Siguientes:

o Promocin de la Lactancia Materna De manera exclusiva hasta

los 6 meses de edad, ya que esta provee todos los nutrientes
necesarios para el desarrollo adecuado de todos los sistemas del
nio, especialmente el gastrointestinal.

o Mejorar las Prcticas de Ablactacin y Destete La ablactacin

se refiere a la introduccin gradual de alimentos y lquidos diferentes
a la leche materna. Este proceso es muy importante ya que debido a
una mala tcnica de ablactacin y destete, aunado a la exposicin de
alimentos y utensilios contaminados sugiere un riesgo para las
Enfermedades Diarreicas en Nios.

Ablactacin Correcta:
Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad luego
comenzar la ablactacin.
Introducir un aliento nuevo a la vez (cada 2-3 das) para la
adecuada tolerancia del mismo.
No se deben combinar alimentos.
Ofrecer los nuevos alimentos y posteriormente el seno materno.
 A partir del ao de edad se le puede ofrecer pescados (bien
cocidos).

o Promocin de la Higiene en el Hogar:

Higiene y Almacenamiento de los Alimentos:

Lavarse las manos antes y despus de preparar los alimentos.
Lavar las manos al nio antes de cada comida.
Mantener las uas del nio cortas y limpias.
Lavar bien el rea dispuesta para preparar los alimentos
(utensilios, mesones, etc).
Evitar toser o estornudar encima de los alimentos cuando se est
preparando alguna comida.
Lavar de manera adecuada las carnes, los huevos, granos,
semillas, frutas, verduras y hortalizas.
Lavado de Manos: En varios estudios se ha demostrado que el lavado
de manos adecuado (con agua y jabn) previene la diseminacin de las
enfermedades diarreicas.
Manejo Adecuado de las Heces en Nios con Diarrea: Es
importante insistirles a las madres que las heces de los nios son igual
de peligrosas que las de un adulto, por lo que el manejo adecuad de los
paales y el lavado de manos despus de cambiar los mismos no deben
faltar en su rutina para evitar la diseminacin de enfermedades dentro
de su hogar.
Si los nios evacuan en bacinillas, las heces deben ser
desechadas lo antes posible y el recipiente debe desinfectarse
adecuadamente.

o Saneamiento Ambiental Los componentes bsicos del

saneamiento ambiental son:

Suministro de Agua Potable para el Consumo Humano: La

falta de agua potable y d saneamiento de las mismas son factores
de riesgo para que las comunidades se vean diezmadas por
enfermedades diarreicas.
Adecuado Alcantarillado.
Eliminacin Adecuada de Excretas: Es una parte importante
segn la OMS ya que las enfermedades diarreicas mayormente se
adquieren por una inadecuada eliminacin de excretas de personas
infectadas.
Los inodoros deben mantenerse limpios y desinfectados (sin
materia fecal).
Si no se dispone de inodoro o letrina se recomienda: Defecar
lejos de patios o lugares donde los nios acostumbren a jugar,
Enterrar las heces al menos a 10 metros del suministro de
agua, evitar que los nios vayan solos al lugar dnde
acostumbrar evacuar.
 Recoleccin y Disposicin de Desechos Slidos: Hace
referencia a lo que todos conocemos como basura.

9. Terapia de la Rehidratacin Oral La diarrea aguda en nios siempre

debe tratarse con una solucin de rehidratacin oral, segn se especifica en
el plan A, B o C. Los pacientes gravemente deshidratados deben tratarse
inicialmente con lquidos intravenosos hasta que puedan tomar lquidos por
va oral. Para la rehidratacin oral, es importante administrar la solucin en
pequeas cantidades a intervalos regulares como se indica ms adelante.

Tratamiento de la Deshidratacin: Recomendaciones de la OMS

Segn el grado de deshidratacin, se aconseja a los profesionales de la
salud que sigan uno de los 3 planes siguientes.

Plan A: Sin Deshidratacin El consejo nutricional y el aumento de la

ingesta de lquidos son suficientes (caldo, arroz, agua y yogur, o incluso
agua).
En lactantes menores de 6 meses que todava no han empezado a tomar
slidos, la solucin de rehidratacin oral se debe administrar antes de la
leche.
Deben tomar la leche materna o de vaca en polvo sin restricciones
concretas.
En caso de alimentacin mixta con leche materna/artificial, hay que
aumentar la proporcin de lactancia materna.
Plan B: Deshidratacin Moderada Cualquiera que sea la edad del nio,
se aplica un plan de tratamiento cada 4 horas para evitar los problemas a
corto plazo.
Inicialmente, no est prevista la alimentacin. Se recomienda que los
padres sepan cmo administrar aproximadamente 75 ml/kg de solucin
de rehidratacin oral con una cuchara durante un perodo de 4 horas y se
sugiere que los padres vigilen para ver la tolerancia al principio del
tratamiento.
Se puede administrar una mayor cantidad de solucin si el nio sigue
presentando defecaciones frecuentes. En caso de vmitos, se debe
suspender la rehidratacin durante 10 minutos y despus reanudar a una
velocidad ms lenta (una cucharita cada 2 minutos). Se debe reevaluar el
estado del nio a las 4 horas para decidir el tratamiento posterior ms
adecuado. Una vez se haya corregido la deshidratacin, se debe seguir
ofreciendo la solucin de rehidratacin oral durante el tiempo que el nio
siga presentando diarrea.
Plan C: Deshidratacin Grave Es necesaria la hospitalizacin, pero la
prioridad ms urgente es iniciar la rehidratacin.
En el hospital (o en otro centro), si el nio puede beber, la solucin de
rehidratacin oral se debe administrar mientras se espera, e incluso
durante, la infusin intravenosa (20 ml/kg cada hora por va oral antes de
 la infusin, despus 5 ml/kg cada hora por va oral durante la
rehidratacin intravenosa).
Para el suplemento intravenoso, se recomienda una solucin compuesta
de lactato sdico (vase la seccin 26.2) administrada a una velocidad
adaptada a la edad del nio (lactante menor de 12 meses: 30 ml/kg
durante 1 hora despus 70 ml/kg durante 5 horas; nios mayores de 12
meses: las mismas cantidades durante 30 minutos y 2,5 horas
respectivamente).
Si no es posible la va intravenosa, tambin se puede administrar la
solucin de rehidratacin oral a travs de una sonda nasogstrica, a una
velocidad de 20 ml/kg cada hora. Si el nio vomita, hay que reducir la
velocidad de administracin de la solucin oral.

SALES DE REHIDRATACIN ORAL

Solucin Glucosalina
Cloruro Sdico 2,6 g/litro de agua limpia
Citrato Sdico 2,9 g/litro de agua limpia
Cloruro Potsico 1,5 g/litro de agua
Glucosa (anhidra) 13,5 g/litro de agua limpia
Cuando no se dispone de glucosa ni 27 g/litro de agua limpia
citrato sdico, se pueden sustituir por
sacarosa (azcar normal).
Bicarbonato Sdico 2,5 g/litro de agua limpia
NOTA. La solucin se puede preparar con mezclas de azcar/sal
empaquetados o de sustancias a granel y agua. Las soluciones deben
ser recin preparadas, preferiblemente con agua recin hervida y
enfriada. Es importante medir y mezclar cuidadosamente los
ingredientes de la disolucin en el volumen correcto de agua limpia.
La administracin de soluciones ms concentradas puede dar lugar a
hipernatremia.

o Rehidratacin Con solucin salina de rehidratacin oral (SRO). Las

SRO son una mezcla de agua limpia, sal y azcar. Cada tratamiento
cuesta unos pocos cntimos. Las SRO se absorben en el intestino
delgado y reponen el agua y los electrolitos perdidos en las heces.
o Complementos de Zinc Los complementos de zinc reducen un
25% la duracin de los episodios de diarrea y se asocian con una
reduccin del 30% del volumen de las heces.
o Rehidratacin con Fluidos Intravenosos en caso de
deshidratacin severa o estado de choque.
o Alimentos Ricos en Nutrientes El crculo vicioso de la
malnutricin y las enfermedades diarreicas puede romperse
continuando la administracin de alimentos nutritivos (incluida la
leche materna) durante los episodios de diarrea, y proporcionando una
alimentacin nutritiva (incluida la alimentacin exclusiva con leche
materna durante los seis primeros meses de vida) a los nios cuando
estn sanos.
 10. Programa Control de Enfermedades Diarreicas (CED) La OMS
estableci el Programa en 1978 con el objetivo de reducir la mortalidad y
morbilidad debido a enfermedades diarreicas.

El aumento en forma extraordinaria de las investigaciones sobre los

agentes etiolgicos que causan la diarrea, su patognesis y
tratamiento, impuls en gran parte el desarrollo del Programa CED.
Con fundamento en los nuevos conocimientos obtenidos de las
investigaciones cientficas, se desarroll la frmula de las Sales de
Rehidratacin Oral (SRO), cuyo uso constituye la base de la Terapia
de Rehidratacin Oral (TRO).
La TRO comprende las medidas para la prevencin y tratamiento de
la deshidratacin, as como los cuidados generales del nio con
diarrea, incluyendo su alimentacin durante la enfermedad.

Desde su creacin en 1978, ha defendido una estrategia

cudruple para el control de las diarreas:

a) Mejor tratamiento de los casos, haciendo hincapi en el uso precoz de

la terapia de rehidratacin oral en pacientes con diarrea aguda, y en
el mantenimiento de la alimentacin adecuada durante la
enfermedad y la convalecencia.
b) La mejor atencin de salud materno infantil, en la que se da
importancia a la lactancia materna, las prcticas de destete, la
higiene personal y domstica y la alimentacin materna.
c) Mejor uso y mantenimiento de las instalaciones de abastecimiento de
agua potable y saneamiento y mejor higiene de los alimentos.
d) Deteccin y el control de epidemias de enfermedades diarreicas.

Posibles medidas para reducir la morbilidad y mortalidad por diarrea

en nios menores de cinco aos.

Tratamiento del caso

1. Terapia de Rehidratacin Oral:

Administracin de rehidratacin oral en el hogar.
Administracin de rehidratacin oral en un establecimiento de atencin
mdica.
2. Terapia de Rehidratacin no oral:
Administracin de rehidratacin por va I.V o por otras vas en un
establecimiento de atencin mdica.
3. Mantenimiento de la alimentacin:
Fomento de la alimentacin adecuada de los nios durante la enfermedad
diarreica y la convalecencia.
4. Quimioterapia:
Administracin de agentes antimicrobianos en el hogar.
Administracin de agentes antimicrobianos en un establecimiento de
salud.
Aumento de la resistencia del husped a la infeccin, a la enfermedad
o a la muerte:

1. Nutricin Materna:
Mejora de la nutricin prenatal para reducir la insuficiencia de peso al
nacer.
Mejora de la nutricin pre y posnatal para mejorar la calidad de la leche
materna.

2. Nutricin Infantil:
Fomento de la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad y
de la lactancia materna parcial de ah en adelante.
Mejora de las prcticas de destete de los nios de 4 a 18 meses
(introduciendo alimentos distintos de la leche, continuando la lactancia
materna por el mayor tiempo posible y empleando alimentos de destete
nutritivos y producidos localmente).
Alimentacin suplementaria para mejorar el estado nutricional de los
nios de 6 a 59 meses.
3. Inmunizacin:
Inmunizacin del nio o de la madre contra rotavirus o clera.
Inmunizacin contra el sarampin para reducir la incidencia de sarampin
asociada con diarrea.
4. Quimioprofilaxis:
Quimioprofilaxis de los nios expuestos a riesgos particulares, por
ejemplo, contactos con casos conocidos, para reducir la incidencia o la
gravedad de la diarrea o ambas cosas.

Reduccin de agentes patgenos de enfermedades diarreicas:

1. Abastecimiento de agua y eliminacin de excretas:

Construir: Sistemas de abastecimiento de agua que mejoren su calidad y
disponibilidad en el uso domstico, e instalaciones para mejor evacuacin
de excretas. Ofrecer apoyo educativo para garantizar empleo y
mantenimiento de esas instalaciones.

2. Higiene Personal y Domstica:

Fomento de medidas especficas de higiene personal y domstica, por
ejemplo, lavado de manos, por medio de campaas educativas
apropiadas.
3. Higiene de los Alimentos:
Fomento de mejores prcticas de preparacin y almacenamiento de
alimentos tanto en los establecimientos comerciales como en el hogar,
haciendo hincapi en la preparacin higinica de los alimentos de
destete.
4. Control de Reservorios Zoonticos:
 Control de las infecciones de los animales domsticos y de los empleados
en las fincas, causadas por agentes patgenos que producen diarrea en el
hombre.
5. Control de las moscas:
Control de las moscas, especialmente de los criaderos que abundan
donde hay heces de origen humano y animal.

Control o la prevencin de epidemias de enfermedades diarreicas:

1. Vigilancia, investigacin y control de epidemias:

Mejorar la capacidad para identificar e investigar una epidemia recin
iniciada y para tomar medidas de control eficaces.