FORMAT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN (inisial pasien) DENGAN

GANGGUAN SISTEM UROLOGI : PERKEMIHAN
DI RUANGAN PRABU SILIWANGI RS GUNUNG JATI

A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas Klien
Nama : Ny.L
Jenis kelamin : perempuan
Umur : 40 tahun
Agama : islam
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Pend. Terakhir : SD
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Gol. Darah :B
Alamat : Desa Gumel blok Kirame
Diagnosa mendis :Nefrolitiasis
Tanggal masuk RS : 8 Oktober 2016
Tgl. pengkajian : 11 Oktober 2016
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn.S
Umur : 28 tahun
Alamat : Desa Gumel Blok Kirame
Pekerjaan : Buruh
2. Keluhan Utama / Alasan Kunjungan :
Nyeri pinggang bagian kanan / nyeri luka operasi pada pinggang sebelah kanan.

3. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien datang ke RSUD Gunung Jati Cirebon melalui IGD pada tanggal 8
Oktober 2016 jam 10.00 WIB dengan keluhan nyeri pinggang bagian kanan.
Menurut klien nyeri akan bertambah sakit pada saat BAK dan Bab seperti ada
yang tersumbat. Dengan skala nyeri 5, dari 0-10 skala nyeri. Saat ini klien telah
di lakukan tindakan pembedahan pada tanggal 9 Oktober 2016. Menurut klien
rasa sakit luka oprasi dengan skala nyeri 5 yaitu nyeri sedang, nyeri akan
bertambah pada saat bergerak dan nyeri akan berkurang pasa saat di istrahatkan
dan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital di dapat Td: 130/80 mmHg , Nadi : 80
x/menit , Suhu : 37,5oc , RR : 20x/ menit.

4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Menurut klien sudah kurang 3 bulan lalu klien mengalami nyeri pinggang
bagian kanan. Takron predisposisi, riwayat penyakit yang pernah di derita dan
pengobatannya selama pasien merasakan nyeri pasien di obati ke puskesmas
terdekat 2x dalam 1 bulan.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut klien keluarga tidak pernah mempunyai penyakit yang sama seperti
pasien saat ini .

6. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan Umum : pasien sakit sedang , terpasang cairan RL 20 tts/menit
dan kateter.
b. Tanda-Tanda Vital:
1) Tekanan Darah : 130/80 mmHg
2) Nadi : 80 x/ menit
3) Suhu : 37,5oc
4) RR : 20 x/menit
7. Riwayat Psikososial
a. Kemampuan mengenal masalah kesehatan
Klien tidak mengetahui betul penyakitnya, klien hanya memeriksakan
dirinya ke puskesmas dan mendapatkan obat dari puskesmas.

b. Konsep diri
Hubungan pasien dengan anak-anak nya dan keluarga baik.

c. Sumber stress
Klien mengatakan bingung dengan kondisi saat ini karena sulit melakukan
aktivitas sperti biasanya.

d. Mekanisme koping
Klien berusaha agar segera pulih dan bisa melakukan kewajibannya sebagai
Ibu Rumah Tangga.

e. Kebiasaan dan pengaruh budaya

Klien tidak memiliki kebiasaa dan pengaruh budaya dalam menangani
penyakitnya.

8. Dukungan emosional
a. Emosional
Klien mendapatkan support dan dukungan dan kesembuhan dari anak,suami
dan keluarganya
b. Finansial
Semua kebutuhan finansial klien di tanggung oleh BPJS dan keluarga klien
sehingga klien tidak mencemaskan biaya pengobatan.

9. Pola aktifitas
No Jenis Aktivitas Saat di Rumah Di RS
1. Nutrisi :
a. Frekuensi dan porsi 3x1 porsi 3x1 porsi
b. Jenis makanan nasi lauk pauk tim (diit DM)
c. Pola makan teratur teratur
d. Nafsu makan baik kurang baik
e. Pantangan tidak ada tidak ada
f. Alergi tidak ada tidak ada
g. Kesulitan/hambatan tidak ada tidak ada
2. Minum :
a. Jenis air minum air putih air putih
b. Frekuensi dan porsi 8 gelas tidak teratur
c. Kesulitan tidak ada tidak ada
3. Personal hygine :
a. frekuensi mandi 2x1 belum pernah
b. frekuensi keramas 1x1 belum pernah
c. oral hygine 2x1 belum pernah

4. Eliminasi :
a. Eliminasi fecal
1) Frekuensi BAB 2 hari sekali tidak teratur
2) Warna feces kuning kuning
3) Konsistensi lembek lembek
b. Eliminasi Urin :
1) Frekuensi BAK tidak teratur terpasang
2) Warna urin kuning kateter
3) Konsistensi cair kuning
cair
 5. Istirahat/tidur :
a. Kualitas nyenyak tidak nyenyak
b. Kuantitas 6-8 jam 5-6 jam
c. Hambatan tidak ada tidak ada
6. Latihan/olah raga
a. Jenis kegiatan jalan-jalan pagi tidak pernah
b. Sikap aktif pasif

10. Pemeriksaan Head to toe

N Jenis Inspeksi Palpasi Auskultasi Perkusi
o
1 Kepala rambut tidak ada tidak di tidak di
kucel/ kelainan lakukan lakukan
tidak ada
kelainan
2 Wajah tidak ada tidak ada tidak di tidak di
kelainan kelainan lakukan lakukan
Mata
tidak ada tidak ada tidak di tidak di
kelainan kelainan lakukan lakukan

3 Leher tidak ada tidak ada tidak di tidak di

kelainan kelainan lakukan lakukan

4 Dada tidak ada tidak ada tidak di tidak di

kelainan kelainan lakukan lakukan

5 Abdomen terlihat tidak ada tidak di tidak di

luka kelainan lakukan lakukan
oprasi
6 Eksremita
s tidak ada tidak ada tidak di tidak di
a. Atas kelainan kelainan lakukan lakukan

tidak ada tidak ada tidak di tidak di

b. Bawah kelainan kelainan lakukan lakukan

11. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 9 Oktober 2016
No Jenis Nilai Hasil Nilai Normal Interpretasi
Pemeriksaa
n

1 Hemoglobin 11.9 gr/dl 12-18 g/dL Tidak

normal
2 Lekosit 14400 /uL 4500 13000 Tidak
/uL normal
3 Trombosit 256 150 400 Normal
ribu/uL ribu/uL
4 Eritrosit 4,5 juta/ uL 3.8-5.4 juta/uL Normal
5 Hematokrit 36,2 % 37-5.4 % Tidak
normal
 6 MCV 87.2 mikro 82-98 mikro M Normal
M
7 MCH 28.7 Pg 27-34 pg Normal
8 MCHC 32.9 g/dL 32-36 g/dL Normal
9 RDW CV 13.3 % 11-16 % Normal

b. Radiologi
Tanggal 9 Oktober 2016
Pemeriksaan BNO IVP
USG : Terjadinya kristal

c. Terapi Obat obatan

- NaCl 0,9 %
- Ceftriaxon 1x2 gr IV
- Ranitidin 2x1 amp IV
- Tramadol 2x1 amp IV

d. Terapi Lain
Post op
Terpasang infus

1. Data Fokus
Data Subjektif Data Objektif

1. Pasien mengatakan sakit - klien tampak kebingungan /cemas,

di luka operasi skala cemas 3 (1-4)
- Pasien meringis Kesakitan

2. pasien mengatakan - skala nyeri 5 (0-10)

tubuhnya takut digerakan,
luka operasi takut terbuka.

3. klien mengatakan bingung - terlihat luka operasi

dengan kondisi pasien - luka oprasi yang di balut
saat ini. - keadaan luka terlihat tanda - tanda
luka

4. Diagnosa Keperawatan
1. Analisa Data
 No Masalah Etiologi Data
2. 1. gangguan rasa DS :- Pasien Dia
nyaman nyeri batu ginjal / mengatakan sakit di gn
Nefroliliatis luka operasi osa

tindakan oprasi DO:- Pasien

meringis kesakitan,
Terputusnya/rusaknya sekala nyeri 5 (1-10)
kontinuitas jaringan terdapat luka
kulit operasi di abdomen
bagian kanan
Adanya luka insisi
bedah

Nyeri

2. Ansietas incontinuinitas jaringan DS: pasien

kulit mengatakan tubuhnya
takut digerakan, luka
jaringan mengelurkan operasi takut terbuka.
zat kimia (bradikinin, DO: klien tampak
serotin, histamin) kebingungan.
skala cemas 3 (cemas
saraf afferent Ne 1-4)

thalamus

saraf efferent

dipersepsikan
Hospitalisasi

kurang nya informasi

stresor bagi klien

3 resiko terhadap DS : klien
infeksi adanya luka insisi mengatakan bingung
bedah dengan kondisi pasien
saat ini.
sistem imun /
pertahanan terganggu DO:
terlihat luka oprasi.
port de entry kuman luka oprasi yang di
patogen melalui insisi balut.
bedah keadaan luka tidak
terlihat tanda-tanda
luka oprasi.
Keperawatan (NANDA)
1) Gangguan rasa nyaman nyeri akut b/d terputusnya/ rusaknya kontinuitas
jaringan kulit ditandai dengan :
Ds : Pasien mengatakan sakit di luka operasi
Do : - Pasien meringis Kesakitan
- skala nyeri 5 (0-10)
2) Ansietas b/d kurangnya informasi pengobatan dan perawatan di tandai
dengan :
 3) Ds : pasien mengatakan tubuhnya takut digerakan, luka
operasi takut terbuka.
4) Pasien mengatakan kebingungan dengan keadaanya saat
ini
Do : klien tampak kebingungan /cemas, skala cemas 3 (1-4)
5) Resiko infeksi b/d adanya luka insisi bedah ditandai dengan :
DS : klien mengatakan bingung dengan kondisi pasien saat ini.
DO : - terlihat luka operasi
- luka oprasi yang di balut
- keadaan luka terlihat tanda - tanda luka

5. Perencanaan Keperawatan
No DIAGNOSA NOC NIC
.
1 gangguan rasa nyaman - tingkat kenyamanan - Pemberian
nyeri b/d terputusnya atau perasaan secara fisik analgetik :
rusaknya kontinuitas dan psikologi penggunaan
jaringan kulit. - perilaku agen-agen
mengendalikan nyeri farmakologi
- pasien akan untuk
mengenali faktor mengurangi
penyebab dan atau
menggunakan tindakan menghilangka
untuk mencegah nyeri . n nyeri.
- pasien akan - Penatalaksanaa
melaporkan nyeri pada n nyeri
petugas perawat . menghilangka
- perawat memberikan n atau
tindakan mengurangi menangani
nyeri dengan nyeri sampai
analgetik. tingkat
- gunakan kata-kata kenyamanan
yang mudah di yang dapat di
mengerti pasien. terima oleh
pasien.
- Minta pasien
untuk menilai
nyeri ketidak
nyamanan
pada skala 0
sampai 10.
- Gunakan kata-
kata yang bisa
di mengerti
pasien.
- Instruksikan
pasien untuk
menginformas
ikan kepada
perawat jika
pengurangan
nyeri tidak
tercapai.
 - Berikan
informasi
tentang nyeri
seperti
penyebab
nyeri.

2 ansietas b/d - kontrol ansietas - Kaji dan

kurangnya informasi - pasien akan dokumentasika
pengobatan dan meneruskan n tingkat
perawatan aktivitas yang kecemasan
dibutuhakan pasien.
meskipun ada - Sediakan
kecemasan. informasi
- pasien akan aktual
mengkomunika menyangkut
sikan dignosa
kebutuhan dan perawat.
perasaan - prognosis
negatif secara instruksikan
tepat. pasien tentang
teknik
relaksasi.
- Jelaskan
semua prosedur
termasuk sensai
yang biasanya
di rasakan
selama
prosedur.
- Bantu
pasien
memfokuskan
pada situasi
saat ini sebagai
alat untuk
mengidentifika
si mekanisme
koping yang di
butuhkan untuk
mengurangi
ansietas.

3 resiko tinggi terhadap - Setelah di - Pantau

infeksi b/d adanya lakukan tanda
luka insisi bedah tindakan gejala
keperawatan infeksi
pre op di ( suhu
harapkan tidak tubuh ,
terjadi infeksi penampila
paksa oprasi n luka ,
dengan kriteria penampila
hasil evaluasi n urine ,
faktor infeksi suhu
akan hilang tubuh ,
dengan di lesi kulit ,
buktikan oleh keletihan
ke adekuat dan
 status imu malaisis.
pasien. - Jaga
- Pengendalian sterilisasi
infeksi dan dengan
secara teknik
konsisten antiseptik.
menunjukan - Pengendal
perilaku deeksi ian
resiko dan infeksi.
pengendalian - Beri terapi
resiko. antibiotik
bila perlu

6. Catatan Keperawatan
HARI NO TINDAKAN & RESPON NAMA
TANGGA DX JELAS
L PARAF
T1 : Mengkaji tingkat nyeri pasien
11-10-2016 I (skala 0-10)
R : Pasien mengatakan nyeri pada
sekala 5
T2 : Mengajarkan teknik relaksasi
(napas dalam)
R : Pasien melakukan apa yang di
instruksikan, napas dalam
T3 : monitor TTV pasien
R : TD : 130/80 mmhg, N : 80 x/m, S :
37,5 C, RR : 20 X/M
T4 : Kolaborasi memberikan
Analgetic
(tramadol 2x1 Ml/g.
11-10-2016 II
T1 : Mengkaji tingkat kecemasan
pasien
R : Pasien mengatakan sekala
cemas
3
T2 : Memberikan informasi faktual,
menyangkut kondisi pasien dan
tindakan perawat
R : Pasien memahami tentang
informasi yang di berikan
T3 : memberikan teknik relaksasi
R : Pasien mau lakukan teknik nafas
dalam
T4 : Mengkaji informasi sumber
cemas
pasien
Selasa III R : Paasien mengatakan cemas
11-10-2016 karena
kondisi pasien sekarang

T1 : Memantau tanda gejala infeksi

R : Tidak terdapat tanda gejala
infeksi
T2 : Melakukan perawaan luka yang
 aseptik
R : Pasien mau dilakukan tindakan
perawatan luka
T3 : Mengganti balutan tiap hari
R : Pasien kooporatif dan mau
dilakukan tindakan
T4 : Memberikan Antibiotik
(ceftriaxon 1x2)
R : Pasien Kooporatif

7. Catatan Perkembangan
HARI NO TINDAKAN & RESPON NAMA
TANGGA DX JELAS
L PARAF
kamis I S : pasien mengatakan nyeri
13-10-2016 berkurang
O : skala nyeri 3 ( 1-10 )
A : rasa nyeri teratasi sebagian
P : pertahankan Intervensi
I : anjurkan pasien melakukan
teknik relaksasi ( nafas dalam )
E : masalah teratasi sebagian.
R : intervensi di hentikan / pasien
pulang

selasa II S : pasien mengatakan lebih tenang

11-10-2016 O : pasien tidak tampak lebih cemas
A : masalah teratasi
P : intervensi di hentikan

kamis III S:
13-10-2016 O : tidak terjadi tanda-tanda infeksi
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi
I : anjurkan perawatan luka
antiseptik di rumah
E : masalah teratasi
R : intervensi di hentikan / pasien
pulang