Divisi Regional : Bojonegoro

Kantor Cabang : Tuban

: SEMARANG

Rujukan FKTP Puskesmas

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 130502020117 Y000121
Puskesmas : Kebonsari Kode : 13050202
Kabupaten/ Kota : KAB. TUBAN Kode :

Kepada Yth. TS dr. Poli : GIGI /RS.NU TUBAN

Di RS :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : NOOR ISTICHAWARI Umu : 50T

No.Kartu
0000103050191: r : H Utama/Tanggung ( P L/P
BPJS : Stat (U ) an )
M3 dextra impegted
Diagnosa us
:
Telah
diberikan

Salam Sejawat, 14-01-2017

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon selanjutnya penderita :

Nama :
Diagnosa :
Terapi :

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

.. Konsultasi Selesai
Control kembali ke RS tanggal : . .. Tgl

Lain-lain : ..

Dokter RS,

( .
.. )