Anda di halaman 1dari 30

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

( LPLPO )
PUSKESMAS : NGULAK LAPORAN BULAN : MEI 2017
KODE PUSKESMAS : 01600061 PERMINTAAN BULAN : JUNI 2017
KECAMATAN : SANGA DESA NOMOR :
KABUPATEN : MUSI BANYUASIN TANGGAL : JUNI 2017
PROPINSI : SUMATERA SELATAN
STOK
PENERI- PERSE- SISA PERMIN-
NO NAMA OBAT SPESIFIKASI PEMAKAIAN
MAAN DIAAN STOK TAAN
1 2 3 4AWAL 5 6 7 8 9
Perbekalan Kesehatan :
1 Alat Suntik sekali pakai 1 ml Kotak 100 Set 400 200 600 100 500 200
2 Alat Suntik sekali pakai 2,5 ml Kotak 100 Set 350 200 550 150 400 200
3 Alat Suntik sekali pakai 3 ml Kotak 100 Set 215 200 415 220 195 200
4 Alat Suntik Sekali pakai 5 ml Kotak 100 Set 550 100 650 100 550 100
5 Alat Suntik sekali pakai 10 ml Kotak 100 Set 200 200 50 150 0
6 Alkohol Swab Box 100 Set 50 100 150 80 70 300
7 Blood Lancet No. 26 G Box 100 0 100 0 100 0
8 Catgut Chromic 2/0 Box 24's 0 0 0 0 0 100
9 Catgut Chromic 3/0 Box 24's 0 10 10 10 0 100
10 Eskamed Iv Canula WithInjection No. 18 Buah 10 10 5 5 50
11 Eskamed Iv Canula WithInjection No. 20 Buah 10 10 10 0 50
12 Eskamed Iv Canula WithInjection No. 22 Buah 10 10 10 0 50
13 Eskamed Iv Canula WithInjection No. 24 Buah 10 10 10 0 75
14 Eskamed Iv Canula WithInjection No. 26 Buah 0 10 10 10 0 100
15 Eskamed Iv Canula Without No. 18 Buah 0 0 0 0 0 50
16 Eskamed Iv Canula Without No. 20 Buah 0 0 0 0 0 50
17 Eskamed Iv Canula Without No. 22 Buah 0 0 0 0 0 50
18 Eskamed Iv Canula Without No. 24 Buah 0 0 0 0 0 50
19 Eskamed Iv Canula Without No. 26 Buah 0 0 0 0 0 50
STOK
PENERI- PERSE- SISA PERMIN-
NO NAMA OBAT SPESIFIKASI PEMAKAIAN
MAAN DIAAN STOK TAAN
1 2 3 4AWAL 5 6 7 8 9
20 Jarum Jahit ( Jarum Onemed 9 - 14 ) Pcs 0 0 0 0 0 50
21 Jarum Suntik ( Jarum 23 G Onemed ) Pcs 0 0 0 0 0 50
22 Kapas Pembalut Absorben 20 G Bungkus 0 3 3 3 0 5
23 Kasa Pembalut 2 m X 80 Cm Roll 0 10 10 10 0 50
24 Kasa Pembalut 4 m X 15 Cm Roll 0 10 10 10 0 50
25 Kasa Hydrophil Uk 16 X 16 Cm Roll 0 3 3 1 2 50
26 Infusion Set Dewasa Ktng / Set 0 15 15 15 0 100
27 Infusion Set Anak Ktng / Set 0 15 15 15 0 100
28 Masker Ear Loop Kotak 50 Sachet 0 100 100 50 50 200
29 Pembalut Gips 3 Inch Roll 18 0 18 0 18 0
30 Plester 5 X 2 Inch Roll 0 0 0 0 0 30
31 Pouches 15 X 5 Cm Roll 0 0 0 0 0 20
32 Pouches 20 X 5 Cm Roll 0 0 0 0 0 20
33 Safe Glove No. 6,5 Pasang 0 0 0 0 0 20
34 Safe Glove No. 7 Pasang 0 0 0 0 0 20
35 Sarung Tangan Steril 6,5/7 ( Safe Glove ) Pcs 0 25 25 20 5 50
36 Sterile Scalpel Blade Box 0 0 0 0 0 20
37 Urine Bag Steril Ktng / Set 46 0 46 0 46 0
Obat Tab/ Kaps
38 Alopurinol Tablet 100 mg Kotak 100 Tab 0 0 0 0 0 300
39 Aloprurinol Tablet 300 mg Kotak 100 Tab 0 0 0 0 0 300
40 Alprazolam Tab 0,25 mg Kotak 100 Tab 0 0 0 0 0 300
41 Ambroxol Tab 30 mg Kotak 100 Tab 400 400 300 100 500
42 Amitriptyline Tab 25 mg Box 100 Tab 100 0 100 30 70 200
43 Amoksisilin Kaplet 500 mg Kotak 100 Kap 0 300 300 300 0 1500
44 Amoksisilin Kaplet 250 mg Kotak 100 Kap 0 500 500 500 0 1000
45 Amlodipin Tab 5 mg Kotak 30 Tab 0 180 180 150 30 500
STOK
PENERI- PERSE- SISA PERMIN-
NO NAMA OBAT SPESIFIKASI PEMAKAIAN
MAAN DIAAN STOK TAAN
1 2 3 4AWAL 5 6 7 8 9
46 Ampisilin Kap 500 mg Kotak 100 Caps 0 0 0 0 0 1000
47 Analsik (Metampiran + Diazyml ) Kotak 100 Tab 0 0 0 0 0 500
48 Antasida DOEN Tablet Komb Kotak 100 Tab 150 600 750 450 300 1000
49 Antimalaria Doen Komb Kotak 100 Tab 0 0 0 0 0 0
50 Apidra Solostar Box 5 Pen 0 0 0 0 0 0
51 Asam Askrobat ( Vit.C ) Tab 250 mg Kotak 100 Tab 0 0 0 0 0 500
52 Asam Askrobat ( Vit.C ) Tab 50 mg Kotak 100 Tab 300 200 500 350 150 500
53 Asam Asetilsalisilat ( Asetosal ) Kotak 100 Tab 160 200 360 60 300 0
54 Asam Mafenamat Tab 500 mg Kotak 100 Tab 0 0 0 0 0 1000
55 Betahistin Tab 6 mg Kotak 30 Tab 0 150 150 150 0 500
56 Bisoprolol Tab 5 mg Kotak 100 Tab 80 0 80 20 60 200
57 Bromifar Plus Tab Kotak 100 Tab 100 500 600 150 350 200
58 Calsix D Kap Box 100 Tab 400 100 500 100 400 300
59 Caranal Capsul Kotak 100 Cap 0 200 200 200 0 1000
60 Carsida Tablet Box 100 Tab 0 200 200 200 0 1500
61 Cefadroksil Kapsul 500 mg Kotak 100 Kap 0 0 0 0 0 1000
62 Cetrizin Tab 10 mg Kotak 50 Tab 0 200 200 200 0 600
63 Ciprofloksasin Tab 500 mg Kotak 100 Tab 0 0 0 0 0 1000
64 Clozapine Tab 25 mg Kotak 50 Tab 200 0 200 0 200 0
65 Coparcetin Kaplet Kotak 100 Kaplt 0 200 200 200 0 1000
66 Deksametason Tab 0.5 mg Kotak 100 Tab 0 500 500 400 100 1500
67 Diazepam Tab 5 mg Kotak 100 Tab 0 0 0 0 0 100
68 Dionicol Kaplet Box 100 Kaplt 100 0 100 100 500
69 Digoksin Kotak 100 Tab 0 0 0 0 0 300
70 Domperidon Tab 10 mg Kotak 100 Tab 400 200 600 300 300 200
71 Eltazon Tab 5 mg Kotak 100 Tab 230 100 330 200 130 500
72 Eritromisin Kapl 500 mg Kotak 100 Kapl 0 0 0 0 0 1000
STOK
PENERI- PERSE- SISA PERMIN-
NO NAMA OBAT SPESIFIKASI PEMAKAIAN
MAAN DIAAN STOK TAAN
1 2 3 4AWAL 5 6 7 8 9
73 Farsifen Plus Kotak 100 Tab 300 300 80 220 500
74 Faxiden Kaplet Kotak 100 Tab 50 200 250 150 100 300
75 Furosemid Tab 40 mg Kotak 100 Tab 200 200 400 70 330 500
76 Fitomenadion (Vit K ) Tab 10 mg Kotak 100 Tab 130 200 330 160 170 300
77 Gembibrozil Kap 300 mg Box 100 Tab 400 400 0 400 0
78 Haloperidol Tab 5 mg Kotak 100 Tab 0 0 0 0 0 0
79 Hidroklortiazid Tab 25 mg Kotak 100 Tab 0 0 0 0 0 300
80 Ibuprfen Tab 200 mg Kotak 100 Tab 500 500 200 300 200
81 Ibuprfen Tab 400 mg Kotak 100 Tab 0 200 200 60 140 300
82 Kalsium Laktat Tab Kotak 100 Tab 500 200 700 100 600 200
83 Kaptopril Tab 12,5 mg Kotak 100 Tab 300 200 500 400 100 500
84 Kaptopril Tab 25 mg Kotak 100 Tab 0 200 200 200 0 800
85 Karbamazepin Tab 200 mg Kotak 100 Tab 180 180 50 130 200
86 Klobazam Tab 10 mg Kotak 100 Tab 100 0 100 0 100 100
87 Klorpheniramin Tab (CTM) 4 mg Kotak 100 Tab 100 500 600 400 200 1500
88 Klorpheniramin Tab (CTM) 4 mg Botol 1000 Tab 900 0 900 150 750 2000
89 Klorpromazin Tab 25 mg Kotak 100 Tab 0 0 0 0 0 200
90 Klorpromazin Tab 100 mg Kotak 100 Tab 0 0 0 0 0 200
91 Kotrimoksazol Tab 480 mg Kotak 100 Tab 360 100 460 170 290 400
92 Lansoprazole Kap 30 mg Kotak 20 Kaps 0 100 100 100 0 800
93 Lantus Solostar Box 5 Pen 0 0 0 0 0
94 Lorotadin Tablet 10 mg Kotak 50 Tab 0 0 0 0 0 500
95 Mediasma Tab Kotak 100 Tab 0 0 0 0 0 500
96 Meloksikam Tab 7,5 mg Box 50 Tab 0 200 200 200 0 500
97 Meloksikam Tab 15 mg Box 50 Tab 0 0 0 0 0 500
98 Mepromaag Tab Kotak 100 Tab 0 0 0 0 0 1000
99 Metformin Tab 500 mg Box 100 Tab 350 200 550 50 500 100
STOK
PENERI- PERSE- SISA PERMIN-
NO NAMA OBAT SPESIFIKASI PEMAKAIAN
MAAN DIAAN STOK TAAN
1 2 3 4AWAL 5 6 7 8 9
100 Metil Prednisolon Tab 4 mg Kotak 100 Tab 100 200 300 300 0 500
101 Metil Prednisolon Tab 8 mg Kotak 100 Tab 0 0 0 0 0 700
102 Metronidazol Tab 500 mg Kotak 100 Tab 140 200 340 150 190 500
103 Mirabion Kapsul Box 100 Tab 0 200 200 150 50 500
104 Miratrim Kaplet Kotak 100 Kapl 330 100 430 100 330 200
105 Miradol Kap Box 30 Tab 100 0 100 0 100 400
106 Mirasic Forte Kap 650 mg Kotak 100 Kaplt 200 500 700 600 100 1500
107 Mitadek Tab Kotak 100 Kap 0 100 100 100 0 1000
108 Natrium Diklopenak Tab 50 mg Kotak 50 Tab 0 0 0 0 0 500
109 Nova B. Komplek Botol 1000 Tab 1700 0 1700 100 1600 0
110 Novabiotic Tab 500 mg Box 100 Tab 50 100 150 100 50 500
111 Omeprazole Kap 20 mg Kotak 30 Kap 0 120 120 120 900
112 Ondansentron Tab 4 mg Kotak 12 Tab 4 24 28 20 8 200
113 Parasetamol Tablet 500 mg Kotak 100 Tab 0 300 300 300 0 1000
114 Pirantel Tab Score 125 mg Kotak 100 Tab 0 0 0 0 0 0
115 Piracetam Tab 800 mg Kotak 100 Tab 250 250 100 150 200
116 Pirexin Tab Kotak 200 Tab 0 0 0 0 0 1000
117 Piridoksin (Vit.B6) Tab 10 mg Kotak 100 Tab 200 200 400 300 100 300
118 Pravastatin Tab 20 mg Kotak 50 Tab 150 150 50 100 200
119 Prenase Kaplet Box 100 Tab 100 100 200 200 0 500
120 Propanolol Tab 10 mg Kotak 100 Tab 300 100 400 0 400 0
121 Ranitidin Tab 150 mg Kotak 100 Tab 0 300 300 300 0 500
122 Ravalgin Kap 500 mg Kotak 100 Kap 0 300 300 300 0 1000
123 Recansa Tab 10 mg Box 30 Tab 0 0 0 0 0 500
124 Salbutamol Tab 4 mg Kotak 100 Tab 0 0 0 0 0 500
125 Sefixime Kaps 100 mg Kotak 100 Kap 0 0 0 0 0 500
126 Simvastatin Tab 10 mg Kotak 30 Tab 0 150 150 100 50 300
STOK
PENERI- PERSE- SISA PERMIN-
NO NAMA OBAT SPESIFIKASI PEMAKAIAN
MAAN DIAAN STOK TAAN
1 2 3 4AWAL 5 6 7 8 9
127 Simvastatin Tab 20 mg Kotak 50 Tab 100 100 50 50 300
128 Solvinex Kotak 100 Tab 340 200 540 240 300 300
129 Vitamin B Komlek Tab Kotak 100 Tab 400 100 500 350 150 500
130 Thiamin (Vit.B1) Tab 50 mg Kotak 100 Tab 800 0 800 200 600 0
131 Triheksifenidil Tab 2 mg Kotak 100 Tab 200 0 200 0 200 300
132 Tetrasiklin Kapsul 250 mg Kotak 100 Caps 100 200 300 100 200 500
133 Tetrasiklin Kapsul 500 mg Kotak 100 Caps 0 100 100 50 50 500
134 Zink Tab 20 mg Kotak 100 Tab 90 0 90 40 50 300
Obat Syrup/Cairan
135 Amoksisilin Syrup 125 mg/ 5 ml Botol 60 Ml 0 25 25 25 0 100
136 Ampisilin Syrup Botol 60 Ml 0 0 0 0 0 50
137 Bionick Mild Syrup Botol 60 Ml 5 20 25 22 3 50
138 Carsida Suspensi Botol 60 ml 0 20 20 20 0 100
139 Domperidon Syrup Botol 60 Ml 10 10 20 8 12 20
140 Eritromisin Sirup Kering 200 mg / 5ml Botol 60 ml 0 0 0 0 0 20
141 Kotrimoksazol Komb Susp 240 mg / 5 ml Botol 60 ml 0 15 15 15 0 30
142 Mirasic Drops Botol 15 ml 33 0 33 7 26 0
143 Mirasic Syrup Botol 60 ml 0 25 25 25 0 100
144 Momilen Baby Gold Syrup Botol 60 ml 0 0 0 0 0 50
145 Obat batuk Hitam ( OBH ) Botol 100 ml 0 0 0 0 0 50
146 Parasetamol Syr 120 mg/ 5 ml Botol 60 ml 0 15 15 15 0 100
147 Pirexin Syrup Botol 60 ml 0 0 0 0 0 50
148 Sefiksim Sirup Kering 100mg / 5ml Botol 30 ml 0 5 5 5 0 50
149 Tabas Syrup Botol 100 ml 0 20 20 5 15 20
150 Ternix Plus Syrup Botol 60 cc 0 10 10 10 0 50
151 Zecadryl Syrup Botol 60 ml 0 10 10 10 0 50
152 Lisol (Kresol sabun) 50% Botol 100 Ml 21 0 21 8 13 12
STOK
PENERI- PERSE- SISA PERMIN-
NO NAMA OBAT SPESIFIKASI PEMAKAIAN
MAAN DIAAN STOK TAAN
1 2 3 4AWAL 5 6 7 8 9
153 Povidon lodida Larutan 60 ml Botol 60 ml 0 5 5 5 0 30
154 Etanol 70% Botol 300 Ml 0 5 5 5 0 30
155 Ringer Laktat (RL) Lar Inf Botol 500 ml 20 100 120 80 40 140
156 Glukosa Larutan Inf 5% Botol 500 ml 30 40 70 50 20 80
157 Natrium Klorida (NaCl) 0,9 % Botol 500 ml 40 40 80 30 50 80
Injeksi/Salep
158 Asiklovir Krim 5% 5 gr Tube 5 gram 0 0 0 0 0 20
159 Asam Traneksamat Inj 10% 500mg / 5ml Box 10 Amp 20 10 30 0 30 0
160 Aminophyline Injeksi Box 30 Amp 20 0 20 0 20 0
161 AntiFungi Doen Salep Komb Tube Gram 10 10 8 2 25
162 Antihemoroid Komb Kotak @10 Supp 15 10 25 5 20 10
163 Atropine Inj 0,25 mg / ml Box 100 Amp 25 0 25 0 25 0
164 Aqua Pro Injeksi Vial @20 ml 0 0 0 0 0 20
165 Cendo Lyteers 15 ml Botol 15 ml 0 0 0 0 0 30
166 Deksametason Inj Kotak 100 Amp 20 0 20 10 10 20
167 Diphendramin Injeksi Box 30 Amp 51 0 51 9 42 0
168 Etil Klorida Spray Vial/Can 100 ml 0 0 0 0 0 10
169 Epinepherine Injeksi 0,1 Box 100 Amp 35 0 35 10 25 0
170 Fenobarbital Injeksi 50 mg / ml Box 30 Amp 85 0 85 2 83 0
171 Fitomenadion (Vit K ) Inj Kotak 30 Amp 10 30 40 10 30 30
172 Gentamisin Tetes mata 0,3% Botol 5 ml 0 5 5 5 0 30
173 Hidrokortison Krim 2,5 % Tube @ 5 Gr 0 15 15 12 3 30
174 Kloramfenikol Salep Mata Tube @ Gr 0 0 0 0 0 30
175 Klopromazin Injeksi 5 mg Box 30 Amp 0 0 0 0 0 30
176 Ketorolac Injeksi Box 12 Amp 0 0 0 0 0 24
177 Lidokain 2% (HCL) + Efineprin Dus @30 Amp 0 30 30 30 0 90
178 Lidokain Injeksi Box 100 Amp 0 30 30 30 0 100
STOK
PENERI- PERSE- SISA PERMIN-
NO NAMA OBAT SPESIFIKASI PEMAKAIAN
MAAN DIAAN STOK TAAN
1 2 3 4AWAL 5 6 7 8 9
179 Lodomer Inj ( Haloperidol Inj 5mg/ml ) Dus @ 12 Amp 20 20 40 0 40 0
180 Mikonazol Krim 2% Tube @ 10 Gr 0 10 10 10 0 30
181 Neurosanbe Inj Kotak 10 Amp 60 30 90 0 90 0
182 Ondansentron Injeksi Box 5 Amp 0 30 30 10 20 30
183 Piracetam Injeksi 1 mg / 5 ml Kotak 10 Amp 0 0 0 0 0 0
184 Prosogan Inj Box 1 Vial 0 0 0 0 0 30
185 Rantidin Inj 25 mg / 2 ml Kotak 10 Amp 0 10 10 10 0 30
186 Salep 2 - 4 Kombinasi Pot @30 Gram 0 7 7 5 2 12
187 Sefoktaksim Inj 0,5 G Dus 10 Vial 15 0 15 0 15 0
188 Sefoktaksim Inj 1 G Dus 2 Vial 10 10 20 0 20 0
189 Seftazidine 1 g Box 2 Vial 0 10 10 0 10 10
190 Sianokobalamin Inj (Vit 12) I ml Kotak 100 Amp 30 0 30 0 30 0
191 Siprofloksasin Infus Botol 100 ml 4 0 4 0 4 0
192 Stesolid ( Diazepam Lar. Rektal ) Dus 5 Alubag 10 0 10 1 9 10
193 Tramadol 50 mg / ml Inj Dus 10 Amp 0 0 0 0 0 20
194 Betametason Krim 0,1 % Tube 5 Gr 0 0 0 0 0 30
195 Ketokonazol Krim 2% Tube 10 Gr 0 5 5 0 5 30
196 Hidrokotrison Krim 2,5% Tube 5 gram 0 0 0 0 0 30
197 Hico Gel Tube 15 Gr 0 0 0 0 0 30
198 Lespain Cream Tube 15 Gr 0 10 10 6 4 30
199 Locoriz Cream Tube 5 Gram 0 0 0 0 0 30
200 Lusanoc Krim Tube 10 Gram 0 10 10 8 2 30
201 Neocenta Gel Tube 15 Gr 0 0 0 0 0 30
202 Tuderm N Krim Tube 5 Gram 8 10 18 6 12 20
Larutan/ Obat Gigi/ Vaksin/ Alat Rongsen
203 Larutan Metanol Botol 100 Ml 0 1 1 1 0 2
204 Larutan Benedict Botol 100 Ml 0 1 1 1 0 2
STOK
PENERI- PERSE- SISA PERMIN-
NO NAMA OBAT SPESIFIKASI PEMAKAIAN
MAAN DIAAN STOK TAAN
1 2 3 4AWAL 5 6 7 8 9
205 Larutan Eosin 2% Botol 100 Ml 0 1 1 1 0 2
206 Larutan Etanol Asam Botol 100 Ml 0 1 1 1 0 2
207 Larutan Giemsa Botol 100 Ml 0 1 1 1 0 2
208 Larutan Karbol Fuchin Botol 100 Ml 0 1 1 1 0 2
209 Larutan Metilen Blue Botol 100 Ml 0 1 1 1 0 2
210 Larutan Turk Botol 100 Ml 0 1 1 1 0 2
211 Larutan Etakridin 0,1% / Rivanol Botol 100 ml 0 2 2 2 0 15
212 Larutan H202 3% 100 ml Botol 100 ml 0 0 0 0 0 5
213 Biosat - 1,5 Amp 0 0 0 0 0 0
214 Biosave Amp 0 0 0 0 0 0
215 Glass lonomer cermen ART Botol Set 0 0 0 0 0 0
216 Kalsium Hidroksida Pasta Kotak 2 Tube 0 0 0 0 0 0
217 Semen Seng Fuspat Serbuk & Cairan Botol 0 0 0 0 0 0
218 Silver Amalgam 65-75% Srbk Pot 0 0 0 0 0 0
219 Devitalisasi Pasta (Non Arsen) Botol Kotak 0 0 0 0 0 0
220 Alkacide 1 L2ALKCID10 (Larutan) Botol 100 ml 0 0 0 0 0 0
221 Alkazyme (Serbuk) Pouch/25's 0 0 0 0 0 0

UMUM
ASKES JUMLAH
JUMLAH KUNJUNGAN TIDAK BAYAR BAYAR

YANG MENERIMA LAPORAN


STOK
PENERI- PERSE- SISA PERMIN-
NO NAMA OBAT SPESIFIKASI PEMAKAIAN
MAAN DIAAN STOK TAAN
1 2 3 4AWAL 5 6 7 8 9
Pimpinan Puskesmas
Ngulak Kec.Sanga Desa

SHOLIHIN, SKM, MM
NIP.19770214 199703 1 004
DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
( LPLPO )

TAHUN 2017

PEMBERIAN
KET
PKD LAIN-LAIN
10 11 13
PEMBERIAN
KET
PKD LAIN-LAIN
10 11 13
PEMBERIAN
KET
PKD LAIN-LAIN
10 11 13
PEMBERIAN
KET
PKD LAIN-LAIN
10 11 13
PEMBERIAN
KET
PKD LAIN-LAIN
10 11 13
PEMBERIAN
KET
PKD LAIN-LAIN
10 11 13
PEMBERIAN
KET
PKD LAIN-LAIN
10 11 13
PEMBERIAN
KET
PKD LAIN-LAIN
10 11 13
PEMBERIAN
KET
PKD LAIN-LAIN
10 11 13

YANG MEMBUAT LAPORAN


PEMBERIAN
KET
PKD LAIN-LAIN
10 11 13
Petugas Puskesmas
Ngulak Kec.Sanga Desa

SUANDI
NIP.19800405 201407 1 006
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
( LPLPO )

PUSTU/POSKESDES : LAPORAN BULAN :


KODE PUSKESMAS : PERMINTAAN BULAN :
KECAMATAN : NOMOR :
KABUPATEN : MUSI BANYUASIN TANGGAL :
PROPINSI : SUMATERA SELATAN
STOK
PENERI- PERSE- SISA PERMIN-
NO NAMA OBAT SPESIFIKASI PEMAKAIAN
MAAN DIAAN STOK TAAN
1 2 3 4AWAL 5 6 7 8 9
Perbekalan Kesehatan :
1 Alat Suntik sekali pakai 1 ml Kotak 100 Set
2 Alat Suntik sekali pakai 3 ml Kotak 100 Set
3 Alkohol Swab Box 100 Set
4 Catgut Chromic 3/0 Box 24's
5 Eskamed Iv Canula WithInjection No. 18 Buah
6 Eskamed Iv Canula WithInjection No. 20 Buah
7 Eskamed Iv Canula WithInjection No. 22 Buah
8 Eskamed Iv Canula WithInjection No. 24 Buah
9 Eskamed Iv Canula WithInjection No. 26 Buah
10 Kapas Pembalut Absorben 20 G Bungkus
11 Kasa Pembalut 2 m X 80 Cm Roll
12 Kasa Hydrophil Uk 16 X 16 Cm Roll
13 Infusion Set Dewasa Ktng / Set
14 Infusion Set Anak Ktng / Set
15 Masker Ear Loop Kotak 50 Sachet
16 Pembalut Gips 3 Inch Roll
17 Sarung Tangan Steril 6,5/7 ( Safe Glove ) Pcs
Obat Tab/ Kaps
18 Alprazolam Tab 0,25 mg Kotak 100 Tab
19 Ambroxol Tab 30 mg Kotak 100 Tab
20 Amoksisilin Kaplet 500 mg Kotak 100 Kap
21 Amoksisilin Kaplet 250 mg Kotak 100 Kap
STOK
PENERI- PERSE- SISA PERMIN-
NO NAMA OBAT SPESIFIKASI PEMAKAIAN
MAAN DIAAN STOK TAAN
1 2 3 4AWAL 5 6 7 8 9
22 Amlodipin Tab 5 mg Kotak 30 Tab
23 Ampisilin Kap 500 mg Kotak 100 Caps
24 Antasida DOEN Tablet Komb Kotak 100 Tab
25 Asam Askrobat ( Vit.C ) Tab 250 mg Kotak 100 Tab
26 Asam Mafenamat Tab 500 mg Kotak 100 Tab
27 Bromifar Plus Tab Kotak 100 Tab
28 Calsix D Kap Box 100 Tab
29 Caranal Capsul Kotak 100 Cap
30 Carsida Tablet Box 100 Tab
31 Cefadroksil Kapsul 500 mg Kotak 100 Kap
32 Cetrizin Tab 10 mg Kotak 50 Tab
33 Ciprofloksasin Tab 500 mg Kotak 100 Tab
34 Coparcetin Kaplet Kotak 100 Kaplt
35 Deksametason Tab 0.5 mg Kotak 100 Tab
36 Dionicol Kaplet Box 100 Kaplt
37 Eltazon Tab 5 mg Kotak 100 Tab
38 Farsifen Plus Kotak 100 Tab
39 Faxiden Kaplet Kotak 100 Tab
40 Ibuprfen Tab 200 mg Kotak 100 Tab
41 Kaptopril Tab 25 mg Kotak 100 Tab
42 Klorpheniramin Tab (CTM) 4 mg Kotak 100 Tab
43 Lansoprazole Kap 30 mg Kotak 20 Kaps
44 Mediasma Tab Kotak 100 Tab
45 Meloksikam Tab 7,5 mg Box 50 Tab
46 Mepromaag Tab Kotak 100 Tab
47 Metil Prednisolon Tab 8 mg Kotak 100 Tab
48 Mirabion Kapsul Box 100 Tab
49 Miratrim Kaplet Kotak 100 Kapl
50 Miradol Kap Box 30 Tab
51 Mirasic Forte Kap 650 mg Kotak 100 Kaplt
52 Mitadek Tab Kotak 100 Kap
STOK
PENERI- PERSE- SISA PERMIN-
NO NAMA OBAT SPESIFIKASI PEMAKAIAN
MAAN DIAAN STOK TAAN
1 2 3 4AWAL 5 6 7 8 9
53 Novabiotic Tab 500 mg Box 100 Tab
54 Omeprazole Kap 20 mg Kotak 30 Kap
55 Parasetamol Tablet 500 mg Kotak 100 Tab
56 Pirexin Tab Kotak 200 Tab
57 Prenase Kaplet Box 100 Tab
58 Ranitidin Tab 150 mg Kotak 100 Tab
59 Ravalgin Kap 500 mg Kotak 100 Kap
60 Solvinex Kotak 100 Tab
61 Vitamin B Komlek Tab Kotak 100 Tab
62 Thiamin (Vit.B1) Tab 50 mg Kotak 100 Tab
63 Tetrasiklin Kapsul 250 mg Kotak 100 Caps
64 Zink Tab 20 mg Kotak 100 Tab
Obat Syrup/Cairan
65 Amoksisilin Syrup 125 mg/ 5 ml Botol 60 Ml
66 Ampisilin Syrup Botol 60 Ml
67 Bionick Mild Syrup Botol 60 Ml
68 Carsida Suspensi Botol 60 ml
69 Kotrimoksazol Komb Susp 240 mg / 5 ml Botol 60 ml
70 Mirasic Drops Botol 15 ml
71 Mirasic Syrup Botol 60 ml
72 Momilen Baby Gold Syrup Botol 60 ml
73 Obat batuk Hitam ( OBH ) Botol 100 ml
74 Tabas Syrup Botol 100 ml
75 Ternix Plus Syrup Botol 60 cc
76 Zecadryl Syrup Botol 60 ml
77 Lisol (Kresol sabun) 50% Botol 100 Ml
78 Povidon lodida Larutan 60 ml Botol 60 ml
79 Etanol 70% Botol 300 Ml
80 Ringer Laktat (RL) Lar Inf Botol 500 ml
Injeksi/Salep
81 Asiklovir Krim 5% 5 gr Tube 5 gram
STOK
PENERI- PERSE- SISA PERMIN-
NO NAMA OBAT SPESIFIKASI PEMAKAIAN
MAAN DIAAN STOK TAAN
1 2 3 4AWAL 5 6 7 8 9
82 AntiFungi Doen Salep Komb Tube Gram
83 Cendo Lyteers 15 ml Botol 15 ml
84 Deksametason Inj Kotak 100 Amp
85 Etil Klorida Spray Vial/Can 100 ml
86 Hidrokortison Krim 2,5 % Tube @ 5 Gr
87 Lidokain 2% (HCL) + Efineprin Dus @30 Amp
88 Neurosanbe Inj Kotak 10 Amp
89 Prosogan Inj Box 1 Vial
90 Rantidin Inj 25 mg / 2 ml Kotak 10 Amp
91 Salep 2 - 4 Kombinasi Pot @30 Gram
92 Sianokobalamin Inj (Vit 12) I ml Kotak 100 Amp
93 Hico Gel Tube 15 Gr
94 Lespain Cream Tube 15 Gr
95 Locoriz Cream Tube 5 Gram
96 Lusanoc Krim Tube 10 Gram
97 Neocenta Gel Tube 15 Gr
98 Tuderm N Krim Tube 5 Gram

UMUM
ASKES JUMLAH
JUMLAH KUNJUNGAN TIDAK BAYAR BAYAR

YANG MENERIMA LAPORAN


Pimpinan Puskesmas
.
STOK
PENERI- PERSE- SISA PERMIN-
NO NAMA OBAT SPESIFIKASI PEMAKAIAN
MAAN DIAAN STOK TAAN
1 2 3 4AWAL 5 6 7 8 9


NIP.
N LEMBAR PERMINTAAN OBAT
PLPO )

TAHUN : 20

PEMBERIAN
KET
PKD LAIN-LAIN
10 11 13
PEMBERIAN
KET
PKD LAIN-LAIN
10 11 13
PEMBERIAN
KET
PKD LAIN-LAIN
10 11 13
PEMBERIAN
KET
PKD LAIN-LAIN
10 11 13

YANG MEMBUAT LAPORAN


Petugas Pustu / Poskesdes
.
PEMBERIAN
KET
PKD LAIN-LAIN
10 11 13

NIP.