Prevalencia de la Resorcin Radicular Inflamatoria Interna

Materiales y mtodos.

Para el estudio se seleccionaron 30 dientes sanos (9 dientes), inflamados (8 dientes con

pulpitis irreversible), o pulpas necrticas (13 dientes con lesin apical). Los criterios de
inclusin fueron que toda la raz y al menos parte de la corona del diente estaban todava
presentes y no se haba realizado ningn tratamiento endodntico. Los dientes deban
ser extrados por una variedad de razones tales como dolor, imposible de restaurar, o
razones econmicas. El estudio fue aprobado por el consejo tico de la universidad, y se
obtuvo el consentimiento informado de los pacientes. Un examen oral completo fue
completado por uno de los autores (C.G.), y se midi la profundidad de la bolsa
periodontal de cada diente. Una radiografa estaba disponible para todos los dientes
(esto es un requisito de extraccin). Quince pacientes fueron incluidos en este estudio.
La pulpa fue diagnosticada como sana cuando no hubo radioluccin apical o dolor, el
diente reaccion positivamente a una prueba fra o una prueba de pulpa elctrica, y no
hubo caries profunda en la dentina. Los criterios para la pulpitis fueron los siguientes: el
diente era vital sin lesin apical, pero tena una lesin de caries profunda que se extenda
cerca o dentro de la pulpa; Muchos dientes en este grupo tambin eran dolorosos.

El diagnstico de la pulpa necrtica se determin cuando se observ una

radiotransparencia periapical en la radiografa y el diente no reaccion a una prueba fra
o prueba de pulpa elctrica (12). La edad de los pacientes vari de 17 a 61 aos, con una
edad media de 41,9 aos. Seis de los dientes eran de pacientes varones, y 24 de
pacientes de sexo femenino. El material del estudio incluy 11 dientes anteriores, 9
premolares y 10 molares. Despus de la extraccin, los dientes se mantuvieron a 4C en
hipoclorito de sodio al 0,01% hasta que se procesaron adicionalmente. Se localiz el
agujero apical en cada diente y se prepararon ranuras bucales y linguales utilizando un
disco de diamante de 0,3 mm de espesor. Los dientes se dividieron entonces en la
direccin bucolingual, de manera que la mitad del conducto radicular estaba expuesta en
cada mitad. Los especmenes se trataron entonces cada vez en 10 ml de NaOCl al 6%
durante 10 minutos bajo agitacin constante para eliminar todos los desechos orgnicos
y la predentina de las paredes del conducto radicular. Experimentos piloto han
demostrado que este tratamiento es eficaz para revelar todas las paredes de la dentina
en los conductos radiculares. Los especmenes se deshidrataron en la siguiente serie de
etanol graduada: 50%, 70% y 80% durante 5 minutos cada uno y luego 100% de etanol
durante 30 minutos. Los especmenes se secaron en un secador de punto crtico
(Tousimis Research Corporation, Rockville, MD) y se montaron, recubiertos por
pulverizacin con oro / paladio y se observaron con un microscopio electrnico de barrido
(Stereoscan 260, Cambridge Instruments, Cambridge, RU) a 7 a 9C. KV con un aumento
de 200 a 2.000. Las reas de reabsorcin interna de la raz pueden ser fcilmente
detectadas por sus bordes rugosos e irregulares y por la caracterstica apariencia de nido
de abeja de las lagunas de reabsorcin creadas por las clulas de odontoclastos
individuales. Todas estas reas fueron documentadas y fotografiadas. La hiptesis nula
se prob utilizando la prueba exacta de Fisher (SPSS para Windows 11.0, SPSS, Chicago,
IL), cuando era necesario, a un nivel de significacin de P <0,05
Figura 1. Imgenes microscpicas electrnicas de barrido de la resorcin interna en los
dientes examinados. (A) Una pequea lesin interna de resorcin en el tercio coronal de
un diente con necrosis. (B) Resorcin en el tercio medio de un canal radicular que implica
un canal lateral (diente necrtico). (C) Lesin con reabsorcin interna en el tercio medio
de un conducto radicular en un diente con pulpitis. (D) El extremo apical de una laguna
de resorcin de 1 mm de longitud en un diente necrtico. Las huellas tpicas de las
clulas odontoclsticas se pueden ver en las 4 reabsorciones

Reabsorcin de la raz interna: una revisin

1. Perspectivas del tratamiento
Una vez que se ha diagnosticado la reabsorcin interna de la raz, el clnico debe tomar
una decisin sobre el pronstico del diente. Si el diente se considera restaurable y tiene
un pronstico razonable, el tratamiento del conducto radicular es el tratamiento de
eleccin. El objetivo del tratamiento del conducto radicular es eliminar cualquier tejido
vital y apical que permanezca y la parte coronal necrtica de la pulpa que pueda estar
sosteniendo y estimulando las clulas de resorcin a travs de su suministro de sangre y
desinfectar y obturar el sistema de conductos radiculares. Las lesiones de reabsorcin
radicular interna presentan al endodoncista con dificultades nicas en la preparacin y
obturacin del diente afectado. La preparacin de cavidades de acceso debe ser
conservadora, preservando la mayor estructura de diente posible, y debe evitar un
debilitamiento adicional del diente ya comprometido. En los dientes con lesiones de
resorcin activa, el sangrado de los tejidos inflamados de la pulpa y de la granulacin
puede ser profuso y puede perjudicar la visibilidad durante las etapas iniciales del
desbridamiento quimiomecnico. La forma del defecto de reabsorcin generalmente lo
hace inaccesible para dirigir la instrumentacin mecnica.

2. Desbridamiento quimio-mecnico del canal radicular

La causa principal de la periodontitis apical persistente puede atribuirse a los

microorganismos que permanecen en el canal despus del tratamiento del conducto
radicular (109-112). Los conductos radiculares tienen una morfologa compleja que
alberga bacterias. A pesar de los avances en las tcnicas de endodoncia, los
instrumentos y los irrigantes no logran acceder de manera predecible a las reas
restringidas del espacio del canal (113-116). Se ha demostrado que el uso de
instrumentos ultrasnicos para agitar el irrigante mejora la eliminacin de los desechos
necrticos y las biopelculas de reas inaccesibles del conducto radicular (117). Se ha
demostrado que la activacin ultrasnica de los irrigantes despus de la preparacin
mecnica de los conductos radiculares reduce el nmero de bacterias. Dada la
inaccesibilidad de las lesiones de reabsorcin radicular interna al desbridamiento
qumico-mecnico, la activacin ultrasnica de los irrigants debe ser vista como un paso
esencial en la desinfeccin del defecto de la reabsorcin interna. Sin embargo, incluso
con el uso de instrumentos ultrasnicos, las bacterias podran permanecer en reas
confinadas (117). El desbridamiento quimio-mecnico del espacio del conducto radicular
no hace que el sistema de conductos radiculares est libre de bacterias (118-122). Por lo
tanto, se debe usar un medicamento antibacteriano intracanal para mejorar la
desinfeccin de los defectos inaccesibles de la reabsorcin de la raz (114). El hidrxido
de calcio es antibacteriano y ha demostrado erradicar eficazmente las bacterias que
persisten despus de la instrumentacin quimomecnica (123, 124). Tambin se ha
demostrado que el hidrxido de calcio tiene un efecto sinrgico cuando se usa junto con
hipoclorito de sodio para eliminar los desechos orgnicos del conducto radicular (125,
126). Sin embargo, algunos informes de casos demostraron la incapacidad del hidrxido
de calcio para eliminar las bacterias en ramificaciones debido a su baja solubilidad e
inactivacin por dentina, fluidos tisulares y materia orgnica (127, 128). A pesar de estas
limitaciones, se ha recomendado el uso de mltiples apsitos de hidrxido clcico para
potenciar el desbridamiento quimomecnico del defecto interno de la resorcin de la raz.
Figura 7. (a, b) Parxeles del incisivo lateral izquierdo superior mostrando la reabsorcin
interna (conducto radicular). Se ha utilizado un punto de gutapercha para rastrear el
seno. Los cortes sagitales (c) y axiales (d) reconstruidos de CBCT revelan que la lesin ha
reabsorbido ampliamente el aspecto palatino de la raz (flechas) y casi ha perforado la
pared de la raz. (E) El diente ha sido obturado con gutapercha mediante el uso de una
tcnica termoplastificada

3. Obturacin del Canal de la Raz

El objetivo principal del tratamiento del conducto radicular es desinfectar el sistema del
conducto radicular. Esto es seguido por la obturacin del canal desinfectado con un
material de relleno de la raz apropiado para prevenir la reinfeccin. Por su propia
naturaleza, los defectos de reabsorcin interna de la raz pueden ser difciles de obturar
adecuadamente. Para sellar completamente el defecto de resorcin, el material de
obturacin debe ser fluido. La gutapercha es el material de relleno ms utilizado en
endodoncia. Gencoglu et al (129) examinaron la calidad de los rellenos de raz en los
dientes con cavidades de resorcin interna creadas artificialmente. Ellos encontraron que
las tcnicas termoplsticas de gutapercha de Microseal (Sybron Endo, Orange, CA) y
Obtura II (Spartan, Fenton, MO) eran significativamente mejores en el llenado de
cavidades artificiales de resorcin que el ncleo de ncleo blando Thermafil (Dentsply,
York, PA) (CMS Dental, Copenhague, Dinamarca), y condensacin lateral fra (CLC). La
tcnica CLC produjo un nmero ligeramente menor de vacos que Obtura II, pero una
mayor proporcin del espacio del canal se llen con sellador con esta tcnica. Goldman y
cols. (130) tambin concluyeron que el sistema Obtura II mejor estadsticamente en la
obturacin de defectos de resorcin que el CLC, Thermafil y una tcnica hbrida. Stamos
y Stamos (131) informaron 2 casos de reabsorcin radicular interna en los que se utiliz
el sistema Obtura II para obturar con xito los canales. Conclusiones similares fueron
alcanzadas por otros (132). En situaciones en que se ha perforado la pared de la raz, el
agregado de trixido mineral (MTA) debe considerarse el material de eleccin para sellar
la perforacin. MTA es biocompatible (133) y ha demostrado ser eficaz en la reparacin
de las perforaciones de furcacin (134) y perforaciones de la raz lateral (135). El
material es bien tolerado por los tejidos perirradiculares y se ha demostrado que apoya
la regeneracin casi completa del periodonto (134). Adems, el MTA tiene propiedades
de sellado superiores cuando se compara con otros materiales (136).
Tambin se puede usar una tcnica hbrida para obturar canales; El conducto apical al
defecto de resorcin se obtura con gutapercha, y luego el defecto de reabsorcin y la
perforacin asociada se sellan con MTA (137, 138). Cuando la reabsorcin interna ha
hecho que el diente no sea tratable o no pueda ser restaurado, la extraccin es la nica
opcin de tratamiento.

Figura 8. (a, b) Las radiografas revelan la reabsorcin interna del conducto radicular
(canal radicular) del incisivo central izquierdo superior; Observe que la lesin permanece
centrada con la segunda vista de paralaje. (C) Las imgenes coronarias (izquierda) y
axial (derecha) reconstruidas por CBCT del diente indican que el tejido calcificado estaba
presente en la parte coronal del defecto. (D) El diente fue obturado con gutapercha
usando una tcnica termoplstica; Observe los bordes irregulares y la radiodensidad
variable del relleno de la raz asociado dentro de la lesin de reabsorcin radicular
interna. (E) radiografa de revisin de 2 aos.

Comentarios finales y direcciones futuras

Hasta la fecha, el tratamiento del conducto radicular sigue siendo el nico tratamiento de
eleccin con dientes diagnosticados con reabsorcin radicular interna. Debido a que el
defecto de reabsorcin es el resultado de una pulpa inflamada y las clulas precursoras
clsticas se reclutan predominantemente a travs de los vasos sanguneos, el control del
proceso de reabsorcin interna de la raz es conceptualmente fcil, cortando el
suministro de sangre a los tejidos de resorcin con terapia de conducto convencional.
Dicho esto, la deteccin temprana y un diagnstico diferencial correcto son esenciales
para el manejo exitoso del resultado de la reabsorcin interna para evitar el sobrepeso
de las estructuras radiculares restantes y las perforaciones radiculares. El advenimiento
de CBCT sin duda ha mejorado la capacidad de diagnstico del clnico para la reabsorcin
interna de la raz. Sin embargo, la reabsorcin interna de la raz es a menudo
asintomtica, y los sntomas dolorosos no aparecen hasta una etapa avanzada de la
lesin. Por lo tanto, la capacidad del clnico para detectar esta entidad patolgica debe
basarse en gran medida en el uso de radiografas en los exmenes orales de rutina.
Aunque el advenimiento de CBCT proporciona una herramienta de diagnstico adyuvante
importante para diferenciar entre la reabsorcin de raz interna y ECR, no abre nuevos
caminos desde una perspectiva de tratamiento. Independientemente de si la lesin se
manifiesta histolgicamente como la forma inflamatoria o la forma de reemplazo de la
enfermedad, el ltimo tratamiento de eleccin para los dientes prognosticamente
favorable sigue siendo tratamiento de canal radicular no quirrgico. Aunque esta
condicin patolgica ha sido reportada por ms de un siglo, nuestro conocimiento sobre
la patognesis de esta enfermedad es, por desgracia, sorprendentemente delgado. La
mayora de la documentacin que existe en la literatura est en forma de informes de
casos, y slo hay un nmero limitado de estudios que examinaron las manifestaciones
histolgicas y los aspectos biolgicos de la enfermedad. En particular, los aspectos
patognicos de esta enfermedad todava contienen un alto grado de incertidumbre, con
gran parte de la informacin adaptada de nuestra comprensin de la reabsorcin
radicular externa. Esto podra deberse, en parte, a la relativamente rara ocurrencia de
este tipo de reabsorcin y la ausencia de un modelo in vivo, aparte del intento previo
sobre el uso de la diatermia, para reproducir predeciblemente la condicin para el
estudio. Desde una perspectiva histolgica, parece que la enfermedad puede
manifestarse como una forma puramente destructiva, causada por la inflamacin y las
funciones elsticas elaborativas, y otra forma que se acompaa de reparacin, aunque
una "reparacin frustrada", como resultado De la deposicin de hueso metaplstico /
cemento-como los tejidos en lugar de la verdadera dentina. En el esquema general de las
cosas, la forma reparadora de la enfermedad exhibe manifestaciones histolgicas que no
son tan diferentes a la manifestacin de reparaciones frustradas similares en la
dentinognesis reparadora (por ejemplo, el recubrimiento directo de la pulpa, Ricucci et
al, resultados no publicados, 2009) y la revascularizacin De las pastas dentales no
vitales (92). Sigue habiendo una gran brecha de conocimiento en nuestra comprensin
de las condiciones que precipitan las 2 diferentes formas de reabsorcin interna de la
raz.

Por ejemplo, no se sabe si se puede alterar el estado inflamatorio y microbiano de la

pulpa involucrada para desplazar la manifestacin de la enfermedad de una forma
puramente destructiva a una que est acompaada por al menos alguna forma de
reparacin. Tal nocin puede parecer filosfica para el clnico en ejercicio. Sin embargo,
podra tener un llamamiento de divulgacin a los bilogos moleculares y cientficos de
clulas madre dentro de nuestra profesin en su bsqueda para controlar el compromiso
de los tipos de clulas progenitoras capaces de recapitular los eventos embrionarios en
odontognesis primaria como una futura estrategia de tratamiento endodntico. A
medida que el concepto de regeneracin pulpar se convierte en una realidad previsible,
es prudente elaborar si tal estrategia de tratamiento podra ser adaptable para el manejo
de los dientes con reabsorcin radicular interna. Existen similitudes y diferencias entre el
estado actualmente alcanzable de la revascularizacin pulpar y la forma de reemplazo de
la reabsorcin radicular interna. Las similitudes son evidentes en las manifestaciones de
reparacin frustrada por los tejidos duros metaplsicos despus de la senescencia de los
odontoblastos primarios. La pulpa dental est equipada con el potencial de regeneracin
de clulas similares a odontoblastos de clulas madre pulpares dentales a travs de
mecanismos de sealizacin molecular limitados despus de sucumbir a crosstalks
ectomesenquimales que se producen durante la dentinognesis primaria. Los cientficos
estn comenzando a captar los fundamentos de estos intrincados mecanismos de
sealizacin; Sin embargo, el control todava carece de la capacidad de delinear con
precisin el linaje odontoblstico del linaje osteoblstico. Sin embargo, los avances
logrados hasta ahora han sido fenomenales. Despus de todo, la creatividad de la
evolucin en la que la naturaleza explora todas las opciones y produce la mejor solucin
ha tomado millones de aos para llevar a la perfeccin. Por el contrario, las terapias de
genes y clulas madre slo han sido proactivas durante ms de dos dcadas. Sin
embargo, a diferencia de los procedimientos de revascularizacin pulpar, el inicio de la
reabsorcin radicular interna se caracteriza por el reclutamiento de precursores clsticos,
su activacin y posterior fijacin a matrices mineralizadas ricas en osteopontina. Por lo
tanto, incluso si se dispone de controles precisos de los mecanismos de sealizacin para
la diferenciacin de odontoblastos de sus clulas progenitoras, estrategias adicionales
deben estar dirigidas a pacificar las actividades de las clulas clsticas en 1 de las tres
etapas mencionadas (es decir, reclutamiento, activacin y fijacin). Aunque estas tareas
pueden parecer formidables, es en el nivel de sealizacin molecular que se anticipa la
mayor expansin de horizontes. Los avances en diferentes disciplinas cientficas
enriquecern el conjunto de ideas para estrategias teraputicas futuras, adems de la
terapia convencional de conducto radicular, en el tratamiento de la reabsorcin radicular
interna. El alcance de la profundizacin de esta piscina es tremendo.