Anda di halaman 1dari 8

ANAK LAMPIRAN I d KEPUTUSAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN


NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 202
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GAVERNI VERONIKA DJUARI, AM.Keb

Tempat / Tanggal Lahir : Kendari, 17 Juni 1991

Agama : Kristen

Alamat : Desa Tongauna Kecamatan Sawa

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan

pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hokum yang tetap, karena

melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.


2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri

atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai

Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN /

BUMD dan pegawai swasta.


3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Republik Indonesia atau Negara

Lain yang ditentukan oleh pemerintah.


5. Tidak menjadi anggota dan / atau Pengurus Partai Politik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya

bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala

tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti

pernyataan saya ini tidak benar.

Wanggudu, 1 Maret 2017


Yang membuat,

Gaverni Veronika Djuari, AM.Keb


ANAK LAMPIRAN I d KEPUTUSAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 202
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rosdiana, AM.Keb

Tempat / Tanggal Lahir : Tinanggea, 4 November 1989

Agama : Islam

Alamat : Desa Puulemo Kecamatan Lembo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan

pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hokum yang tetap, karena

melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.


2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri

atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai

Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN /

BUMD dan pegawai swasta.


3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Republik Indonesia atau Negara

Lain yang ditentukan oleh pemerintah.


5. Tidak menjadi anggota dan / atau Pengurus Partai Politik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya

bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala

tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti

pernyataan saya ini tidak benar.

Wanggudu, 1 Maret 2017


Yang membuat,
Rosdiana, AM.Keb

ANAK LAMPIRAN I d KEPUTUSAN


KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 202
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Helnita Sari, AM.Keb

Tempat / Tanggal Lahir : Tumpas, 20 Desember 1990

Agama : Islam

Alamat : Desa Tongalino Kecamatan Lembo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan

pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hokum yang tetap, karena

melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.


2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri

atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai

Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN /

BUMD dan pegawai swasta.


3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Republik Indonesia atau Negara

Lain yang ditentukan oleh pemerintah.


5. Tidak menjadi anggota dan / atau Pengurus Partai Politik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya

bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala

tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti

pernyataan saya ini tidak benar.

Wanggudu, 1 Maret 2017


Yang membuat,
Helnita Sari, AM.Keb

ANAK LAMPIRAN I d KEPUTUSAN


KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 202
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ari Idria, AM.Keb

Tempat / Tanggal Lahir : Raha, 30 April 1990

Agama : Islam

Alamat : Desa Taipa Kecamatan Lembo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan

pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hokum yang tetap, karena

melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.


2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri

atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai

Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN /

BUMD dan pegawai swasta.


3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Republik Indonesia atau Negara

Lain yang ditentukan oleh pemerintah.


5. Tidak menjadi anggota dan / atau Pengurus Partai Politik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya

bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala

tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti

pernyataan saya ini tidak benar.

Wanggudu, 1 Maret 2017


Yang membuat,
Ari Idria, AM.Keb

ANAK LAMPIRAN I d KEPUTUSAN


KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 202
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Asrawati, AM.Keb

Tempat / Tanggal Lahir : Raha, 30 November 1988

Agama : Islam

Alamat : Desa Lembo Kecamatan Lembo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan

pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hokum yang tetap, karena

melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.


2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri

atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai

Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN /

BUMD dan pegawai swasta.


3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Republik Indonesia atau Negara

Lain yang ditentukan oleh pemerintah.


5. Tidak menjadi anggota dan / atau Pengurus Partai Politik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya

bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala

tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti

pernyataan saya ini tidak benar.

Wanggudu, 1 Maret 2017


Yang membuat,
Asrawati, AM.Keb

ANAK LAMPIRAN I d KEPUTUSAN


KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurpei, AM.Keb

Tempat / Tanggal Lahir : Bungguosu, 1 Januari 1990

Agama : Islam

Alamat : Desa Lapalu Kecamatan Lembo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan

pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena

melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.


2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri

atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai

Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN /

BUMD dan pegawai swasta.


3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Republik Indonesia atau Negara

Lain yang ditentukan oleh pemerintah.


5. Tidak menjadi anggota dan / atau Pengurus Partai Politik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya

bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala

tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti

pernyataan saya ini tidak benar.

Wanggudu, 1 Maret 2017


Yang membuat,

Nurpei, AM.Keb

ANAK LAMPIRAN I d KEPUTUSAN


KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tri Puspa Rani, A.Md.Keb

Tempat / Tanggal Lahir : Kendari, 22 april 1991

Agama : Hindu

Alamat : Desa Bungguosu Kecamatan Lembo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan

pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hokum yang tetap, karena

melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.


2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri

atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai

Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN /

BUMD dan pegawai swasta.


3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Republik Indonesia atau Negara

Lain yang ditentukan oleh pemerintah.


5. Tidak menjadi anggota dan / atau Pengurus Partai Politik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya

bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala

tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti

pernyataan saya ini tidak benar.


Wanggudu, 1 Maret 2017
Yang membuat,

Tri Puspa Rani, A.Md.Keb