Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI


DENGAN BBLR

Di susun oleh:
ANINDYA SEKAR UTAMI
20164030076

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017

0
A. DEFINISI
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500
gram tanpa memandang usia gestasi. BBLR dapat terjadi pada bayi kurang bulan
(kurang dari 37 minggu) atau pada bayi cukup bulan (intrauterine growth restriction/
IUGR) (Pudjiadi, dkk., 2010).

B. KLASIFIKASI
Klasifikasi BBLR menurut Fauziah (2013):
1. Menurut harapan hidupnya
a. Bayi berat lahir rendah (BBLR): bayi yang lahir dengan BB kurang dari 1500-
2500 gram
b. Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR): bayi yang lahir dengan berat badan
<1500 gram
c. Bayi berat lahir ekstrim rendah (BBLER): bayi yang lahir dengan berat badan
<1000 gram
2. Menurut masa gestasinya
a. Prematuritas murni yaitu masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan berat
badannya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi atau biasa disebut
neonatus kurang bulan sesuai untuk masa kehamilan (NKB-SMK).
b. Dismaturitas yaitu bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan
seharusnya untuk masa gestasi itu. Bayi mengalami retardasi pertumbuhan
intrauterin dan merupakan bayi kecil untuk masa kehamilannya (KMK).
C. ETIOLOGI
Etiologi menurut Pudjiadi, dkk (2010) adalah sebagai berikut:
1. Faktor ibu
a. Penyakit: Hal yang berhubungan dengan kehamilan seperti toksemia
gravidarum, perdarahan antepartum, trauma fisik, infeksi akut, serta kelainan
kardiovaskuler.
b. Gizi ibu hamil: Keadaan gizi ibu sebelum hamil sangat besar pengaruhnya
pada berat badan bayi yang dilahirkan. Pertumbuhan dan perkembangan janin
dalam kandungan sangat dipengaruhi oleh makanan yang dimakan oleh
ibunya. Agar dapat melahirkan bayi normal, ibu perlu mendapatkan asupan
gizi yang cukup dan seimbang.

1
c. Usia ibu : angka kejadian prematuritas tertinggi ialah pada usia ibu dibawah
20 tahun dan multi gravid yang jarak kelahirannya terlalu dekat.
d. Keadaan sosioal ekonomi : keadaan ini sangat berpengaruh terhadap
timbulnya prematuritas, kejadian yang tinggi terdapat pada golongan sosial
ekonomi yang rendah. Hal ini disebabkan oleh keadaan gizi yang kurang baik
dan pengawasan antenatal yang kurang.
e. Kondisi ibu saat hamil : peningkatan berat badan ibu yang tidak adekuat dan
ibu yang perokok.
2. Faktor janin
Faktor janin meliputi : kelainan kromosom, infeksi janin kronik (inklusi
sitomegali, rubella bawaan), gawat janin, dan kehamilan kembar.
3. Faktor plasenta
Faktor plasenta disebabkan oleh : hidramnion, plasenta previa, solutio plasenta,
sindrom tranfusi bayi kembar (sindrom parabiotik), ketuban pecah dini.
4. Faktor lingkungan Lingkungan yang berpengaruh antara lain : tempat tinggal di
dataran tinggi, terkena radiasi, serta terpapar zat beracun
D. MANIFESTASI KLINIK
1. Sebelum bayi lahir
a. Pada anamnesa sering dijumpai adanya riwayat abortus, partus prematurus dan
lahir mati.
b. Pembesaran uterus tidak sesuai tuanya kehamilan.
c. Pergerakan janin yang pertama (Queckening) terjadi lebih lambat, gerakan janin
lebih lambat walaupun kehamilannya sudah agak lanjut.
d. Pertambahan berat badan ibu lambat dan tidak sesuai menurut seharusnya.
e. Sering dijumpai kehamilan dengan oligohidramnion atau bisa pula dengan
hidramnion, hiperemesis gravidarum dan pada hamil lanjut dengan toksemia
gravidarum atau perdarahan ante partum.
2. Setelah bayi lahir
BB < 2500 gr

PB < 45 cm

LD < 30 cm

LK < 33 cm

Kepala > badan

2
Kulit tipis transparan, lanugo banyak

Ubun-ubun dan sutura lebar

Genetalia immature

Rambut halus, tipis

Elastisitas daun telinga kurang

Tangis lemah

Tonus otot leher lemah


3. Bayi KMK, dibagi dalam stadium :
- I = Kurus relatif lebih panjang, kulit tipis & kering
- II = I + warna kehijauan pada kulit, plasenta, umbilicus
- III = I + warna kuning pada kulit, kuku dan tali pusat
E. PATOFISIOLOGI
Secara umum bayi BBLR ini berhubungan dengan usia kehamilan yang belum
cukup bulan (prematur) disamping itu juga disebabkan dismaturitas. Artinya bayi lahir
cukup bulan (usia kehamilan 38 minggu), tapi berat badan (BB) lahirnya lebih kecil
ketimbang masa kehamilannya, yaitu tidak mencapai 2.500 gram. Biasanya hal ini
terjadi karena adanya gangguan pertumbuhan bayi sewaktu dalam kandungan yang
disebabkan oleh penyakit ibu seperti adanya kelainan plasenta, infeksi, hipertensi dan
keadaan-keadaan lain yang menyebabkan suplai makanan ke bayi jadi berkurang.
Faktor-faktor lain selama kehamilan, misalnya sakit berat, komplikasi kehamilan,
kurang gizi, keadaan stres pada hamil dapat mempengaruhi pertumbuhan janin
melalui efek buruk yang menimpa ibunya, atau mempengaruhi pertumbuhan plasenta
dan transpor zat-zat gizi ke janin sehingga menyebabkan bayi BBLR.
Bayi BBLR akan memiliki alat tubuh yang belum berfungsi dengan baik. Oleh
sebab itu ia akan mengalami kesulitan untuk hidup di luar uterus ibunya. Makin
pendek masa kehamilannya makin kurang sempurna pertumbuhan alat-alat dalam
tubuhnya, dengan akibat makin mudahnya terjadi komplikasi dan makin tinggi angka
kematiannya. Berkaitan dengan kurang sempurnanya alat-alat dalam tubuhnya, baik
anatomik maupun fisiologik maka mudah timbul masalah misalnya:
1. Suhu tubuh yang tidak stabil karena kesulitan mempertahankan suhu tubuh yang
disebabkan oleh penguapan yang bertambah akibat dari kurangnya jaringan lemak

3
di bawah kulit, permukaan tubuh yang relatif lebih luas dibandingkan BB, otot
yang tidak aktif, produksi panas yang berkurang.
2. Gangguan pernapasan yang sering menimbulkan penyakit berat pada BBLR, hal
ini disebabkan oleh pertumbuhan dan pengembangan paru yang belum sempurna,
otot pernapasan yang masih lemah.
3. Gangguan alat pencernaan dan problem nutrisi, distensi abdomen akibat dari
motilitas usus kurang, volume lambung kurang, sehingga waktu pengosongan
lambung bertambah.
4. Ginjal yang immatur baik secara anatomis mapun fisiologis, produksi urine
berkurang.
5. Gangguan immunologik : daya tahan tubuh terhadap infeksi berkurang karena
rendahnya kadar IgG gamma globulin. Bayi prematur relatif belum sanggup
membentuk antibodi dan daya fagositas serta reaksi terhadap peradangan masih
belum baik.
6. Perdarahan intraventrikuler, hal ini disebabkan oleh karena bayi prematur sering
menderita apnea, hipoksia dan sindrom pernapasan, akibatnya bayi menjadi
hipoksia, hipertensi dan hiperkapnea, di mana keadaan ini menyebabkan aliran
darah ke otak bertambah dan keadaan ini disebabkan oleh karena tidak adanya
otoregulasi serebral pada bayi prematur sehingga mudah terjadi perdarahan dari
pembuluh kapiler yang rapuh.

4
F. PATHWAY

Factor ibu : malnutrisi, Factor janin : kehamilan Factor plasenta : nutrisi


anemia, preeklamsi ganda, premature ibu ke janin tidak efektif

Pertumbuhan janin
terhambat

BBLR

System System System System GI System imaturitas


pulmonary neurologi integumen imatur

Imaturitas Produksi Imaturitas Lemak Fungsi Reflek Fungsi


paru surfaktan hipotalamus subkutan GI belum hisap organ
tipis max lemah imatur

Produksi Paru2 blm Inefektif Pelepasa Gangguan Inefektif


Ketidak Pertahana
sputum brkembng pengaturan n panas absorsbsi breastfee
efektifan n tubuh
scr sempurna suhu tubuh makanan ding
pemberian lemah
ASI

Obstruksi PO2 , Gangguan Resiko


Hipotermia Nutrisi kurang Resiko
jalan nafas PCO2 termoregulasi Hipoterm dari kebutuhan infeksi
i tubuh

Bersihan Hiperventilas
jalan nafas i
inefektif

Gangguan
Pola nafas integritas
inefektif kulit

5
G. PENATALAKSANAAN BAYI BBLR
Penatalaksanaan BBLR menurut Fauziah (2013):
1. Respirasi
Tujuan primer dalam asuhan bayi resiko tinggi adalah mencapai dan
mempertahankan respirasi. Banyak bayi memerlukan oksigen suplemen dan
bantuan ventilasi. Bayi dengan atau tanpa penanganan suportif ini diposisikan
untuk memaksimalkan oksigenasi karena pada BBLR beresiko mengalami
defisiensi surfaktan dan periadik apneu. Dalam kondisi seperti ini diperlukan
pembersihan jalan nafas, merangsang pernafasan, diposisikan miring untuk
mencegah aspirasi, posisikan tertelungkup jika mungkin karena posisi ini
menghasilkan oksigenasi yang lebih baik, terapi oksigen diberikan berdasarkan
kebutuhan dan penyakit bayi. Pemberian oksigen 100% dapat memberikan efek
edema paru dan retinopathy of prematurity.
2. Pengaturan Suhu Tubuh
Bayi BBLR mudah dan cepat sekali menderita Hypotermia bila berada di
lingkungan yang dingin. Kehilangan panas disebabkan oleh permukaan tubuh bayi
yang relatif lebih luas bila dibandingkan dengan berat badan, kurangnya jaringan
lemak dibawah kulit dan kekurangan lemak coklat ( brown fat). Untuk mencegah
hipotermi, perlu diusahakan lingkungan yang cukup hangat sehingga suhu tubuh
bayi tetap normal. Bila inkubator tidak ada, pemanasan dapat dilakukan dengan
membungkus bayi dan meletakkan botol-botol hangat di sekitarnya atau dengan
memasang lampu petromaks di dekat tempat tidur bayi atau dengan menggu nakan
metode kangguru.
3. Pencegahan Infeksi
a. Semua orang yang akan mengadakan kontak dengan bayi harus melakukan cuci
tangan terlebih dahulu.
b. Peralatan yang digunakan dalam asuhan bayi harus dibersihkan secara teratur.
Ruang perawatan bayi juga harus dijaga kebersihannya.
c. Petugas dan orang tua yang berpenyakit infeksi tidak boleh memasuki ruang
perawatan bayi sampai mereka dinyatakan sembuh atau disyaratkan untuk
memakai alat pelindung seperti masker ataupun sarung tangan untuk mencegah
penularan.

6
4. Nutrisi
Nutrisi yang optimal sangat kritis dalam manajemen bayi BBLR tetapi
terdapat kesulitan dalam memenuhi kebutuhan nutrisi mereka karena berbagai
mekanisme ingesti dan digesti makanan belum sepenuhnya berkembang. Jumlah,
jadwal, dan metode pemberian nutrisi ditentukan oleh ukuran dan kondisi bayi.
Nutrisi dapat diberikan melalui parenteral ataupun enteral atau dengan kombinasi
keduanya.
Bayi preterm menuntut waktu yang lebih lama dan kesabaran dalam
pemberian makan dibandingkan bayi cukup bulan. Mekanisme oral-faring dapat
terganggu oleh usaha memberi makan yang terlalu cepat. Penting untuk tidak
membuat bayi kelelahan atau melebihi kapasitas mereka dalam menerima
makanan. Toleransi yang berhubungan dengan kemampuan bayi menyusu harus
didasarkan pada evaluasi status respirasi, denyut jantung, saturasi oksigen, dan
variasi dari kondisi normal dapat menunjukkan stress dan keletihan.
Bayi akan mengalami kesulitan dalam koordinasi mengisap, menelan, dan
bernapas sehingga berakibat apnea, bradikardi, dan penurunan saturasi oksigen.
Pada bayi dengan reflek menghisap dan menelan yang kurang, nutrisi dapat
diberikan melalui sonde ke lambung. Kapasitas lambung bayi prematur sangat
terbatas dan mudah mengalami distensi abdomen yang dapat mempengaruhi
pernafasan. Kapasitas lambung berdasarkan umur dapat diukur sebagai berikut
(Fauziah, 2013):
a. Bayi baru lahir: 10-20ml
b. 1 minggu: 30-90ml
c. 2-3 minggu: 75-100
d. 1 bulan: 90-150ml
e. 3 bulan: 150-200
f. 1 tahun: 210-360ml
H. PENGKAJIAN FISIK
Keadaan Umum :
Tingkat kesadaran/keaktifan bayi
BB < 2500 gr
PB < 45 cm
LK < 33 cm
LD < 30 cm

7
TD : 80/46 mmHg
Nadi : 120-160 x/menit
Pernafasan : 40 60 x / menit
Suhu : 36,5-37 C
Posture cenderung ekstensi
Catatan :
Untuk bayi normal :
PB : 48 55 cm
LK : 33-35 cm
LD : kurang dari 2-3 cm dari LK
Setelah beberapa hari LD=LK karena ada ekspansi paru
Ubun-ubun besar : 2-3 cm
Ubun-ubun kecil 0,5 1 cm
Ubun-ubun berbentuk khas Diamon
Posture fleksi
1. Pengkajian umum
a. Dengan menggunakan timbangan elektronik, timbang setiap hari, atau lebih sering
apabila diinstruksikan.
b. Ukur panjang dan lingkar kepala secara periodik.
c. Gambarkan bentuk dan ukuran tubuh umum, postur saat istirahat, kemudahan
bernafas, adanya edema, dan lokasinya.
d. Gambarkan adanya deformitas yang nyata.
e. Gambarkan adanya tanda disstres: warna buruk, mulut terbuka, kepala terangguk-
angguk, meringis, alis berkerut.
2. Pengkajian pernafasan
a. Gambarkan bentuk dada (barrel, cembung), kesimetrisan, adanya insisi, selang dada,
atau penyimpangan lain.
b. Gambarkan otot aksesori: pernafasan cuping hidung atau substansial, interkostal, atau
retraksi subklavikular.
c. Tentukan frekuensi dan keteraturan pernafasan.
d. Auskultasi dan gambarkan bunyi pernafasan: stridor, krekels, mengi, ronki basah, area
yang tidak ada bunyinya, mengorok, penurunan udara masuk, keseimbangan bunyi
nafas.
e. Tentukan apakah penghisapan diperlukan.

8
f. Gambarkan tangisan bila tidak diintubasi.
g. Gambarkan oksigen ambien dan metode pemberian, bila diintubasi gambarkan ukuran
selang, jenis ventilator dan penyiapannya, serta metode pengamanan selang.
h. Tentukan saturasi oksigen dengan oksimetri nadi dan tekanan parsial oksigen dan
karbon dioksida dengan oksigen transkutan dan karbondioksida transkutan.
3. Pengkajian kardiovaskular
a. Tentukan frekuensi dan irama jantung.
b. Gambarkan bunyi jantung, termasuk adanya murmur.
c. Tentukan titik intensitas maksimum, titik di mana bunyi dan palpasi denyut jantung
yang terkeras (perubahan pada titik intensitas maksimum dapat menunjukkan
pergeseran mediastinal).
d. Gambarkan warna bayi: sianosis, pucat, pletora, ikterik, mottling.
e. Kaji warna kuku, membran mukosa, bibir.
f. Tentukan tekanan darah. Tunjukkan ekstremitas yang digunakan dan ukutan manset,
periksa setiap ekstremitas setidaknya sekali.
g. Gambarkan nadi perifer, pengisian kapiler (< 2 3 detik), perfusi perifer mottling.
h. Gambarkan monitor, parameternya, dan apakah alarm berada pada posisi on.
4. Pengkajian gastrointestinal
a. Tentukan distensi abdomen: lingkar perut bertambah, kulit mengkilat, tanda-tanda
eritema dinding abdomen, peristaltik yang dapat dilihat, lengkung susu yang dapat
dilihat, status umbilikus.
b. Tentukan adanya tanda-tanda regurgitasi dan waktu yang berhubungan dengan
pemberian makan.
c. Gambarkan jumlah, warna, konsistensi, dan bau dari adanya muntah.
d. Gambarkan jumlah, warna, dan konsistensi feses, periksa adanya darah samar dan
atau penurunan substansibila diinstruksikan atau diindikasikan dengan tampilan feses.
e. Gambarkan bisisng usus, ada atau tidak ada.
5. Pengkajian genitourinaria
a. Gambarkan adanya abnormalitas genetalia.
b. Gambarkan jumlah urin (warna, pH, dll).
c. Periksa BB (pengkajian paling akurat untuk hidrasi).
6. Pengkajian neurologis-muskuloskeletal
a. Gambarkan gerakan bayi: acak, bertujuan, gelisah, kedutan, spontan, menonjol,
tingkat aktivitas dengan stimulasi, evaliasi berdasarkan usia gestasi.

9
b. Gambarkan posisi atau sikap bayi: fleksi, ekstensi.
c. Gambarkan reflek yang diamati: moro, menghisap, Babinski, reflek plantar, dan reflek
yang diharapkan.
d. Tentukan perubahan pada lingkar kepala (bila diindikasikan).
7. Pengkajian suhu
a. Tentuka suhu kulit dan aksila.
b. Tentukan dengan suhu lingkungan.
8. Pengkajian kulit
a. Gambarkan adanya perubahan warna, area kemerahan, tanda iritasi, lepuh, abrasi atau
area gundul, khususnya di mana alat pemantau, infus, atau alat lain lontak dengan
kulit, periksa juga dan perhatikan adanya preparat kulit yang digunakan (misal
plester,, providin-iodin).
b. Tentukan tekstur dan turgor kulit: kering, halus, pecah-pecah, terkelupas, dll.
c. Gambarkan adanya ruam, lesi kulit, atau tanda lahir.
d. Tentukan apakah kateter infus intravena atau jarum berada pada tempatnya dan amati
adanya tanda-tanda infiltrasi.
e. Gambarkan jalur pemadangn kateter infus intravena, jenis (arteri, vena, perifer,
umbilikus, sentral, vena sentral perifer), jenis infus (obat, salin, dekstrosa, elektrolit,
lemak, nutrisi parenteral total), jenis pompa infus dan frekuensi aliran, jenis jarum
(kupu=kupu, kateter), tampilan area insersi.

Tanda stres atau keletihan pada neonatus


1. Stres otonomik
a. Akrosianosis.
b. Pernafasan dalam dan cepat.
c. Frekuensi jantung reguler dan cepat.
2. Perubahan pada status
a. Status tidur atau dangkal.
b. Menangis atau rewel.
c. Mata berkaca-kaca atau kewaspadaan tegang.
3. Perubahan perilaku
a. Mata tidak berfokus atau tidak terkoordinasi.
b. Lengan dan kaki lemas.
c. Bahu flaksid turun ke belakang.

10
d. Cegukan.
e. Bersin.
f. Menguap.
g. Mengejan, buang air besar.

Diagnosa yang mungkin muncul


1. Ketidakefektifan pola nafas
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
3. Ketidakefektifan pemberian ASI
4. Hipotermia
5. Resiko infeksi

11
RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil
No Diagnosa keperawatan Intervensi Rasional
1 Ketidakefektifan Pola Napas NOC : NIC :
Respiratory
Definisi : Pertukaran udara inspirasi status : Ventilation Airway Management
dan/atau ekspirasi tidak adekuat Respiratory status : Airway Buka jalan nafas, guanakan teknik untuk mencegah adanya penyempitan
patency chin lift atau jaw thrust bila perlu jalan nafas.
Batasan karakteristik : Vital sign Status Posisikan pasien untuk posisi ini
- Penurunan tekanan Kriteria Hasil : menghasilkan perbaikan oksigenasi,
memaksimalkan ventilasi
inspirasi/ekspirasi Mendemonstrasikan batuk Identifikasi pembrian makan ditoleransi dengan
pasien perlunya
- Penurunan pertukaran udara per efektif dan suara nafas yang lebih baik, dan lebih mengatur pola
menit pemasangan alat jalan nafas buatan
bersih, tidak ada sianosis dan Lakukan fisioterapi dada jika perlu tidur.
- Menggunakan otot pernafasan dyspneu (mampu Menentuk
tambahan Keluarkan sekret dengan batuk atau
mengeluarkan sputum, an pentingnya pemasangan alat jalan
- Nasal flaring suction
mampu bernafas dengan nafas buatan
- Dyspnea mudah, tidak ada pursed lips) Auskultasi suara nafas, catat adanya
Mengeluar
- Orthopnea Menunjukkan jalan nafas suara tambahan
kan sekret
- Perubahan penyimpangan dada yang paten (klien tidak Berikan bronkodilator bila perlu
- Nafas pendek Membersi
merasa tercekik, irama nafas, Berikan pelembab udara Kassa basah hkan jalan nafas
- Assumption of 3-point position frekuensi pernafasan dalam NaCl Lembab
- Pernafasan pursed-lip Mengeval
rentang normal, tidak ada Atur intake untuk cairan
- Tahap ekspirasi berlangsung uasi bersihan jalan nafas
suara nafas abnormal) mengoptimalkan keseimbangan.
sangat lama Mengence
Tanda Tanda vital dalam Monitor respirasi dan status O2
- Peningkatan diameter anterior- rkan sekret dan sputum
rentang normal (tekanan
posterior Menjaga
darah, nadi, pernafasan) Oxygen Therapy
- Pernafasan rata-rata/minimal kelembaban udara pernafasan
Bersihkan mulut, hidung dan secret
Bayi : < 25 Mengghyi
trakea
atau > 60 ndari dehidrasi
Pertahankan jalan nafas yang paten
Usia 1-4 : < Mengeval
Atur peralatan oksigenasi
20 atau > 30 uasi keadaan pernafasan dan oksigenasi
Usia 5-14 : Monitor aliran oksigen
pasien
< 14 atau > 25 Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda

12
Usia > 14 : hipoventilasi
< 11 atau > 24 Monitor adanya kecemasan pasien
- Kedalaman pernafasan terhadap oksigenasi - Menjaga
Dewasa kebersihan jalan nafas
volume tidalnya 500 ml saat - Memastikan
istirahat Vital sign Monitoring aliran oksigen
Bayi volume Monitor TD, nadi, suhu, dan RR - Terjangkau dan
tidalnya 6-8 ml/Kg Catat adanya fluktuasi tekanan memudahkan tindakan perawat
- Timing rasio darah - Menjaga
- Penurunan kapasitas vital Monitor VS saat pasien berbaring, kepatenan pemberian
Faktor yang berhubungan : duduk, atau berdiri - Membantu
- Hiperventilasi Auskultasi TD pada kedua lengan kepatenan jalan nafas
- Deformitas tulang dan bandingkan - Mengetahui
- Kelainan bentuk dinding Monitor TD, nadi, RR, sebelum, secara dini kelainan pernafasan
dada - Mencegah
selama, dan setelah aktivitas
- Penurunan energi/kelelahan kecemasan pasien terhadap tindakan
Monitor kualitas dari nadi
- Perusakan/pelemahan Monitor frekuensi dan irama
muskulo-skeletal pernapasan
- Obesitas Monitor suara paru
- Posisi tubuh - Memonitor
Monitor pola pernapasan abnormal keadaan umum pasien
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom Monitor suhu, warna, dan - Mengetahui
- Nyeri kelembaban kulit keadaan tekanan darah dan keadaan
- Kecemasan Monitor sianosis perifer - Mengetahui
- Disfungsi Neuromuskuler perbedaan dan perubahan tekanan darah
- Kerusakan persepsi/kognitif - Mengevaluasi
- Perlukaan pada jaringan kepatenan pemeriksaan
syaraf tulang belakang - Mengetahui
pengaruh aktifitas terhadap vital sign
- Mengetahui
kemampuan jantung dalam
memaompakan darah
- Mengetahui
keadaan pernafasan pasien

13
- Mengetahui
kelaianan pada paru
- Mengetahui
gangguan pernafasan pasien
- Mengevaluasi
oksigensai jaringan
- Mengevaluasi
oksigenasi jaringan perifer
2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d NOC : NIC :
obstruksi jalan nafas oleh Respiratory status :
penumpukan lendir, reflek batuk. Ventilation Airway suction
Respiratory status : Airway Auskultasi suara nafas sebelum dan - Mengetahui keadaan paru-paru
Definisi : Ketidakmampuan untuk patency sesudah suctioning.
membersihkan sekresi atau obstruksi Aspiration Control Informasikan pada klien dan keluarga - Mengurangi kecemasan pasien dan
dari saluran pernafasan untuk Kriteria Hasil : tentang suctioning keluarga
mempertahankan kebersihan jalan Mendemonstrasikan batuk Minta klien nafas dalam sebelum
nafas. efektif dan suara nafas yang - Memaksimalkan cadangan oksigen
suction dilakukan.
bersih, tidak ada sianosis dan Berikan O2 dengan menggunakan dalam paru-paru
Batasan Karakteristik : dyspneu (mampu - Mensuplai oksigen sebelum
nasal untuk memfasilitasi suksion
mengeluarkan sputum, section
- Dispneu, Penurunan suara nafas nasotrakeal
- Orthopneu mampu bernafas dengan Gunakan alat yang steril sitiap
mudah, tidak ada pursed lips) - Mencegah infeksi nosokomial dan
- Cyanosis melakukan tindakan
Menunjukkan jalan nafas Anjurkan pasien untuk istirahat dan infeksi sekunder akibat tindakan
- Kelainan suara nafas (rales,
yang paten (klien tidak - Merelaksasikan jalan nafas dan
wheezing) napas dalam setelah kateter
merasa tercekik, irama nafas, optimalisasi oksigenasi
- Kesulitan berbicara dikeluarkan dari nasotrakeal
- Batuk, tidak efekotif atau tidak frekuensi pernafasan dalam Monitor status oksigen pasien
rentang normal, tidak ada Ajarkan keluarga bagaimana cara - Mengetahui status oksigenasi
ada
suara nafas abnormal) pasien
- Mata melebar melakukan suksion - Keluarga dapat berpartisipasi
- Produksi sputum Hentikan suksion dan berikan oksigen dalam tindakan keperawatan
- Gelisah apabila pasien menunjukkan - Mencegah aspiksia dan
- Perubahan frekuensi dan irama Mampu mengidentifikasikan
bradikardi, peningkatan saturasi O2, hipoksemia
nafas dan mencegah factor yang dll.
dapat menghambat jalan
Faktor-faktor yang berhubungan: nafas

14
- Lingkungan : merokok,
menghirup asap rokok, perokok Airway Management
pasif-POK, infeksi Buka jalan nafas, guanakan teknik
- Fisiologis : disfungsi chin lift atau jaw thrust bila perlu - Memastikan adekuati jalan nafas
neuromuskular, hiperplasia Lakukan fisioterapi dada jika perlu - Untuk mengeluarkan sekret jalan
dinding bronkus, alergi jalan nafas
Keluarkan sekret dengan batuk atau
nafas, asma. - Membersihkan jalan nafas
- Obstruksi jalan nafas : spasme suction - Mengevaluasi bersihan jalan nafas
jalan nafas, sekresi tertahan, Auskultasi suara nafas, catat adanya - Untuk mengencerkan sekret agar
banyaknya mukus, adanya jalan suara tambahan mudah dikeluarkan
nafas buatan, sekresi bronkus, Kolaborasikan pemberian
adanya eksudat di alveolus, bronkodilator bila perlu
adanya benda asing di jalan
nafas.
3. Ketidakefektifan Pemberian ASI NOC : NIC :
Definisi: Kesulitan memberikan susu Breastfeeding Breastfeeding assistance
pada bayi atau anak secara langsung Estabilshment : infant Fasilitasi kontak ibu dengan bayi - mengenalkan bayi kepada ibunya
dari payudara, yang dapat Knowledge : breastfeeding sawal mungkin (maksimal 2 jam - Meningkatkan nyaman akan
memengaruhi status nutrisi Breastfeeding Maintenance setelah lahir ) meningkatkan motivasi menyusui
bayi/anak. Sediakan kenyamanan dan privasi - Menentukan tindakan lanjutan bila
Kriteria Hasil : selama menyusui bayi tidak bisa menyusui
Batasan karakteristik :
Klien dapat menyusui Monitor kemampuan bayi - Ibu mengetahui kebutuhan bayi
Tidak responsive pada
untukmenggapai putting menyusui
tindakan kenyamanan. dengan efektif
Dorong ibu untuk tidak membatasi - Meningkatkan kenyamanan bayi
Dari hasil observasi : asupan Memverbalisasikan tehnik
bayi menyusu dan ibu dalam menyusui
bayi tidak adekuat untk mengatasi masalah
Ketidakcukupan menyusui Instruksikan perawatan putting
untukmencegah lecet - Membantu mengeluarkan ASI
pengosongan masing masing Bayi menandakan - Mensuplai masukan cairan untk
payudara pada setiap kepuasan menyusu Diskusikan penggunaan pompa ASI
memproduksi susu
menyusui Ibu menunjukkan harga diri kalau bayi tidakmampu menyusu
Beyi mengaliat dan yang positif dengan Dorong ibu untuk minum jika sudah
menangis saat disusui. menyusui merasa haus
Bayi memperlihatkan rewel
dan menangis pada jam

15
pertama setelah menyusu
Ketidakadekuatan suplai ASI
yang dirasakan
Tidak terlihat tanda tanda
pengeluaran oksitosin
Menghisap pada payudara
tidak terus menerus
Faktor yang berhubungan
Keluarga tidak mendukung
Keletihan ibu
Anomali payudara ibu
Diskontinuitas pemberian
ASI
Kurang pengetahuan tentang
teknik menyusui
Premature
Riwayat kegagalan
menyusui
Lemahnya reflek menghisap
bayi
Kecemasan ibu
4. Hipotermi NOC : NIC :
Definisi : suhu tubuh dibawah Thermoregulation Temperature regulation
rentang normal Thermoregulation : neonate Monitor suhu minimal tiap 2 jam - mengevaluasi suhu tubuh pasien
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil : Monitor TD, nadi, dan RR - Mengetahui keadan suhu pasien
Penurunan suhu tubuh di Suhu tubuh dalam rentang Monitor tanda-tanda hipertermi dan - Mengevaluasi sedini mungkin
bawah rentang normal normal hipotermi adanya kelaianan suhu
Pucat, menggigil Nadi dan RR dalam Tingkatkan intake cairan dan nutrisi - Mencegah kehilsangan kehangatan
Kulit dingin rentang normal Selimuti pasien untuk mencegah lewat kulit
Hipertensi hilangnya - Menurunkan suhu tubuh
Piloereksi Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
Pengisian kapiler lambat penanganan yang diperlukan
Takikardi

16
Faktor yang berhubungan :
Berada di lingkungan yang
dingin/sejuk
Medikasi yang menyebabkan
vasodilatasi
Malnutrisi
Pakaian yang tidak memadai
Penyakit/trauma
Evaporasi kulit di
lingkungan dingin
Penurunan rata rata
metabolic
Kerusakan hipotalamus
Konsumsi alcohol
Usia lanjut
5. Risiko Infeksi NOC NIC - Mengetahui keadaan terbaru pasien dan
Definisi: rentan mengalami invasi Kontrol Risiko: Proses Infeksi Kontrol Infeksi & Perawatan Luka membantu menentukan tindakan/latihan
dan multiplikasi organisme - Monitor TTV yang akan dilakukan.
patogenik yang dapat mengganggu Kriteria hasil: - Observasi luka terhadap adanya tanda- - Mengetahui tanda-tanda infeksi lebih
kesehatan tanda infeksi: pus, dolor, kalor, rubor, dini sehingga mencegah keadaan yang
Faktor Risiko: - Suhu tubuh normal (36,5- tumor, fungsio laesa semakin buruk
- Kurang pengetahuan untuk 37,50C) - Inspeksi kondisi insisi dan balutan luka - Mengetahui perkembangan luka post
menghindari pemajanan - Tidak terdapat tanda-tanda - Perawatan luka: op: semakin baik atau buruk
patogen infeksi: dolor, kalor, rubor, Angkat balutan dan plester perekat - Merawat luka agar meminimalkan
- Malnutrisi tumor, fungsio laesa Cukur rambut di sekitar daerah yang risiko infeksi
- Obesitas terkena, sesuai kebutuhan - Mengetahui tanda-tanda infeksi lebih
- Penyakit kronis (mis: DM) Bersihkan dengan normal saline dini sehingga mencegah keadaan yang
- Prosedur invasif semakin buruk
Berikan rawatan insisi pada luka,
Pertahanan Tubuh Primer Tidak - Memaksimalkan intervensi yang
yang diperlukan
Adekuat: diberikan pada pasien
- Gangguan integritas kulit Berikan balutan yang sesuai dengan
- Gangguan peristaltis jenis luka
- Merokok Pertahankan teknik balutan steril
ketika melakukan perawatan luka,

17
- KPD dengan tepat
- Pecah ketuban lambat Ganti balutan sesuai dengan jumlah
- Penurunan ketuban lambat eksudat dan drainase.
- Penurunan kerja siliaris Bandingkan dan catat perkembangan
- Perubahan pH sekresi luka setiap mengganti balutan
- Stasis cairan tubuh - Ajarkan keluarga untuk mengenali
Pertahanan tubuh sekunder tidak tanda dan gejala infeksi
adekuat - Jaga pasien tetap bersih dan kering
- Imunosupresi - Kolaborasi pemberian antibiotic
- Leukopenia
- Penurunan hemoglobin
- Supresi respons inflamasi
- Vaksinasi tidak adekuat

18
DAFTAR PUSTAKA

Fauziah, A. 2013. Asuhan Kebidanan Neonatus Resiko Tinggi dan


Kegawatdaruratan. Yogyakarta: Nuha Medika.
Maryunani, A, Nurhayati. 2014. Asuhan Kegawatdaruratan dan Penyulit Pada
Neonatus. Jakarta: CV Trans Info Media.
Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak. 2011. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Bagian
Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Guyton, Arthur, C. Hall, John, E. 2014. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9.
Jakarta : EGC;. p. 598.
Donna L. Wong, 2013, Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik Edisi 4, Penerbit
Buku Kedokteran EGC, Jakarta
Pantiawati, I. 2015. Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah. Yogyakarta: Nuha
Medika
Pudjiadi, dkk. 2015. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia.
Jakarta: IDAI.

19