Anda di halaman 1dari 2

ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH

UPT SMK BUSTANUL ULUM


TERAKREDITASI
TAGANGSER LAOK WARU PAMEKASAN
Jl. Pontren Bustanul Ulum Tagangser Laok Kec. Waru Kab. Pamekasan
Website: http://smkbuwaru.sch.id email: smkbuwaru1@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN STUDY CLUB


I. NOMOR PENDAFTARAN :
II. IDENTITAS SISWA
1 Nama :
2 Jenis Kelamin :
3 Tempat/Tanggal Lahir :
5 Asal Sekolah :
6 Kelas :
7 Alamat Rumah :
8 No Telepon :
III. LAMPIRAN
1 Mengisi Formulir Pendaftaran
Pamekasan, ..
Calon Peserta

Potong Disini

I. NOMOR PENDAFTARAN :
II. IDENTITAS SISWA
1 Nama :
2 Jenis Kelamin :
3 Tempat/Tanggal Lahir :
5 Asal Sekolah :
6 Kelas :
7 Alamat Rumah :

8 No Telepon :
III. LAMPIRAN
1 Mengisi Formulir Pendaftaran
Pamekasan, ..
Panitia


CP. Panitia: 085941238411 / 083852980261
AH

san
com

UB

an, .. 2017

.
................

an, .. 2017