Anda di halaman 1dari 37

BAB I

PENDAHULUAN

Anestesiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang mendasari berbagai tindakan


meliputi pemberian anestesi, penjagaan keselamatan penderita yang mengalami
pembedahan, pemberian bantuan hidup dasar, pengobatan intensif pasien gawat,
terapi inhalasi dan penanggulangan nyeri menahun.1
Pada prinsipnya dalam penatalaksanaan anestesi pada suatu operasi terdapat
beberapa tahap yang harus dilaksanakan yaitu pra anestesi yang terdiri dari persiapan
mental dan fisik pasien, perencanaan anestesi, menentukan prognosis dan persiapan
pada pada hari operasi.1
Laporan ini meliputi sebuah kasus Kehamilan Ektopik Terganggu yang kemudian
dilakukan laparatomi dengan teknik anestesi spinal. Kehamilan ektopik ialah
kehamilan dengan ovum yang dibuahi, berimplantasi dan tumbuh tidak di tempat
yang normal yakni dalam endometrium kavum uteri. Kehamilan ektopik ditemukan
pada hampir 1% kehamilan, dan lebih dari 90% kasus implantasi terjadi di tuba
fallopii (kehamilan tuba), ovarium, rongga abdomen dan bagian intrauterus dari tuba
fallopii (kehamilan interstisium). Terjadinya ruptur pada tempat nidasi dari ovum
yang telah dibuahi akibat tidak dapat menyesuaikan diri dengan besarnya buah
kehamilan menyebabkan kehamilan ektopik terganggu.2
Lokasi tersering kehamilan ektopik pada tuba fallopii yaitu ampulla, isthmus,
fimbria dan pars interstisialis. Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan
ektopik berumur antara 25 dan 35 tahun. Di Indonesia, kejadian kehamilan ektopik
sekitar 5-6 per seribu kehamilan.2
Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparatomi. Dalam
tindakan demikian, ada beberapa hal yang harus diperhatikan dan dipertimbangkan
yaitu kondisi penderita saat itu, keinginan penderita akan fungsi reproduksinya,
lokasi kehamilan ektopuk dan kondisi anatomik organ pelvis.2,3
Pembedahan pada kasus obstetri-gynekologi merupakan salah satu indikasi
dilakukannya anestesi regional.3

1
BAB II
LAPORAN KASUS DAN ANESTESI

2.1 IDENTITAS
Nama : Ny. RA
Umur : 21 Tahun
Jenis kelamin : Wanita
BB : 48 Kg
TB : 157 Cm
Gol. Darah : AB Rh+
Alamat : JL. P. Hidayat RT 15 NO 54 Kec. Kota Baru
No.RM : 616819
Ruangan : Kebidanan
Tanggal masuk : 21 Mei 2017 Pkl. 10:07 PM
Tanggal operasi : 22 Mei 2017 Pkl. 11.30 AM

2.2 ANAMNESIS
A. Keluhan Utama : Nyeri perut bagian bawah sejak 2 hari SMRS.
B. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah sejak 2 hari SMRS. Nyeri timbul
secara mendadak dan menjalar sampai ke pinggang sebelah kanan. Nyeri
dirasakan terus menerus dan semakin berat jika pasien bergerak. Mual(+),
muntah(-), riwayat trauma pada bagian perut(-), demam(-), nyeri saat BAK (-),
riwayat BAK berpasir (-), dan BAB tidak ada keluhan. Pasien juga mengeluh
keluar darah dari jalan lahir setelah keluhan nyeri timbul. Darah berwarna
cokelat tua dan tidak banyak. Pasien mengaku sedang hamil 5 minggu. Pasien
mengeluh badan lemas dan nafsu makan menurun.
C. Riwayat Obstetri
GPA : G1P0A0
Menarche umur : 11 tahun
HPHT : 14 April 2017

2
Haid : Teratur
Lama Haid : 6-7 hari
Siklus : 28 hari
Dismenorrhea : Tidak
D. Riwayat Perkawinan
Status Perkawinan : kawin
Berapa Kali : 1 kali
Usia kawin pertama : 21 tahun
E. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

No Tahun Umur Jenis Penolong penyulit Anak Ket


Partus Kehamilan persalinan JK/BB
1 Ini

F. Riwayat penyakit dahulu :


Riwayat hipertensi : -
Riwayat Asma : + sejak kecil; kambuh jika cuaca dingin dan terpapar
debu. Pengobatan dengan menggunakan inhaler
Riwayat DM :-
Riwayat Batuk Lama: -
Riwayat Operasi :-
Riwayat Alergi Obat : -
Riwayat Penyakit Lain: -
G. Riwayat kebiasaan :-
H. Pemeriksaan Fisik :
1. Tanda Vital
o Kesadaran : Compos mentis
o TD : 100/60 mmHg
o Suhu : 36,40C
o RR : 24 kali/menit
o Nadi : 88 kali/menit, reguller, kuat angkat, isi cukup
2. Kepala
o Mata : CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+), pupil isokor

3
o THT : Tidak ada kelainan
o Leher : Pembesaran KGB (-) dan kelenjar tiroid (-)
3. Thorax
Paru :
o Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
o Palpasi : Fremitus kiri dan kanan simetris
o Perkusi : Sonor (+/+)
o Auskultasi: Vesikuler +/+, rhonki -/- , wheezing -/-
Jantung:
o Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
o Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V 2 jari medial linea midclavicula
sinistra
o Perkusi batas jantung
Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Kanan : ICS II Linea sternalis dekstra
Kiri : ICS V 2 jari medial linea midclavicularis sinistra
o Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
4. Abdomen
o Inspeksi : simetris kiri dan kanan, striae (-), sikatriks (-), bekas operasi
(-)
o Palpasi : nyeri tekan perut bagian bawah (+), nyeri lepas (-),
massa (-) hepar dan lien tidak teraba
o Perkusi : Timpani
o Auskultasi : BU (+) normal
5. Genitalia : Pemeriksaan inspekulo tidak dilakukan, pemeriksaan
dalam tidak dilakukan
6. Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-/-)

2.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG


Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 21 Mei 2017 Pkl. 10:27 PM
o Darah Rutin
Hb : 12,3 g/dl (11,0-16,5 g/dl)

4
Lekosit : 3,92 x 103/mm3 (3,5-10,0 x 103/mm3)
Hematokrit : 35,9 % (35,0-50%)
Eritrosit : 4,3 x 106/mm3 (3,80-5,80 x 106/mm3)
Trombosit : 167 x 103/mm3 (150-390 x 103/mm3)
Masa Pendarahan: - (1-3 menit)
Masa Pembekuan:- (2-6 menit)
GDS : 91 mg/dl (<200 mg.dl)
o Pemeriksaan Khusus
Gravindex test: (+)
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 21 Mei 2017 Pkl. 11:37 PM
o Darah Rutin
Hb : 11,8 g/dl (11,0-16,5 g/dl)
Lekosit : 3,69 x 103/mm3 (3,5-10,0 x 103/mm3)
Hematokrit : 35,2 % (35,0-50%)
6 3
Eritrosit : 4,2 x 10 /mm (3,80-5,80 x 106/mm3)
Trombosit : 194 x 103/mm3 (150-390 x 103/mm3)
Masa Pendarahan :- (1-3 menit)
Masa Pembekuan :- (2-6 menit)
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 22 Mei 2017 Pkl. 01:06 AM
o Darah Rutin
Hb : 10,8 g/dl (11,0-16,5 g/dl)
Lekosit : 3,2 x 103/mm3 (3,5-10,0 x 103/mm3)
Hematokrit : 29,1 % (35,0-50%)
Eritrosit : 3,94 x 106/mm3 (3,80-5,80 x 106/mm3)
Trombosit : 159 x 103/mm3 (150-390 x 103/mm3)
Masa Pendarahan: - (1-3 menit)
Masa Pembekuan: - (2-6 menit)
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 22 Mei 2017 Pkl. 06:48 AM
o Darah Rutin
Hb : 11,7 g/dl (11,0-16,5 g/dl)
Lekosit : 2,67 x 103/mm3 (3,5-10,0 x 103/mm3)

5
Hematokrit : 34,6 % (35,0-50%)
Eritrosit : 4,14 x 106/mm3 (3,80-5,80 x 106/mm3)
Trombosit : 194 x 103/mm3 (150-390 x 103/mm3)
Masa Pendarahan: 3 (1-6 menit)
Masa Pembekuan: 4 (5-15 menit)
o Urin rutin
Warna : Kuning muda Sedimen : Leukosit 4-6/LPK
Berat jenis : 1005 Eritrosit 1-3/LPK
Ph :6 Epitel 6-8/LPB
Albumin :- Silinder :-
Glukosa :- Kristal :-
USG Abdomen Tanggal 22 Mei 2017 Pkl. 10:42 AM

X-Ray Thorax :-
EKG :

1. Irama sinus
2. Frekuensi 100 x/menit
3. Ritme : interval P-P reguler
4. Gelombang P : selalu diikuti
kompleks QRS
5. PR interval: normal
6. Kompleks QRS normal
7. Interval QRS: normal
8. Segmen ST: isoelektrik,
normal
9. Interval QT: normal
10. Gelombang T: normal

2.4 KUNJUNGAN PRA ANESTESI


Penentuan Status Fisik ASA: 1 / 2 / 3 / 4 / 5
Mallampati : Grade 2

6
Persiapan Pra Anestesi:
- Pasien telah diberikan Informed Consent
- Pro laparatomi
- Persiapan operasi :
a. Puasa 6 jam
b. Surat persetujuan tindakan operasi
c. Lab darah rutin, masa pembekuan, masa perdarahan
2.5 LAPORAN ANESTESI PASIEN
a) Diagnosis pra-bedah : G1P0A0 gravida 4-5 minggu dengan susp. KET
b) Diagnosis post-bedah : Ruptur tuba fallopi dextra pars ampularis
c) Jenis pembedahan : Laparatomi dan Salphingektomi dextra
d) Jenis anestesi : Regional Anestesi
e) Teknik anestesi : Spinal (Intrathecal)
f) Lokasi penusukan : L3-4
g) Premedikasi anestesi : Ranitidin 50 mg IV
Ondansentron 4 mg IV
Dexametasone 5 mg IV
h) Medikasi
Anestesi lokal : Bupivacaine HCL 0,5% (hiperbarik)
Jumlah : 4 cc
Adjuvant : Morphin 0.1 mg
Medikasi intra operasi : Efedrin 10mg + 10 mg +10 mg (IV)
i) Jumlah cairan
Input : RL 5 kolf (2500 ml)
HES 500 ml
Output : Sulit dinilai
Perdarahan : 200 cc
j) Respirasi : Kendali
k) Posisi : Terlentang
l) Operasi mulai : 11.45 AM
m) Operasi selesai : 12.45 AM WIB
n) Durasi operasi : 2 jam

7
o) Terapi cairan
Maintenance = 2 cc/KgBB/jam 2 cc x 48 Kg/jam = 96 cc/jam
Pengganti puasa = puasa x maintenance
= 6 jam x 96 cc/jam
= 586 cc
Stress operasi = 6 cc/KgBB/jam
= 6 cc x 48 Kg/jam
= 368 cc/jam
EBV = 65 cc/KgBB
= 65 cc x 48
= 3120 cc
Jadwal pemberian cairan (lama operasi 2 jam)
Jam I = PP + SO + M
= 293 + 368 + 96
= 757 cc
Jam II = PP + SO + M
= 146,5 + 368 + 96
= 610,5 cc
Input durante operasi
Total Kebutuhan Cairan yang masuk durante operasi = 1367,5 cc
RL 5 Kolf = 2500 cc
HES 1 Kolf = 500 cc
Output durante operasi
Urin Tampung: 80 cc
Perdarahan
- Tabung Suction : 200cc
- Kassa : 100cc
- Duk : 80 cc

8
p) Monitoring

Jam TTV Keterangan


(WIB)
11.30 TD 100/60 mmHg Pasien Masuk Kamar Operasi, dipasang EKG,
Nadi 89 x/menit dan Oxymetri
RR 25 x/menit Pemasangan infus RL 500 cc
SpO2 100 % Kateter dikosongkan
Pemberian obat premedikasi :
Deksametason 10 mg, Ondansentron 4 mg, mg
dan Ranitidin 50 mg secara IV
Dilakukan tindakan anestesi spinal (intrathecal)
11.45 TD 100/60 mmHg Operasi Dimulai
Nadi 100x/menit RL 500 cc
Efedrin 10 mg
12.15 TD 90/50 mmHg RL 1000 cc (2 Kolf)
Nadi 90x/menit Efedrin 10 mg
12.30 TD 112/70 mmHg RL 500 cc
Nadi 90x/menit HES 500 cc
Efedrin 10 mg
12.45 TD 70/40 mmHg Operasi Selesai
Nadi 88x/menit Urin tertampung 80 cc
RL + analgetik
Pasien masuk ke ruang RR

f) Ruang Pemulihan
1. Masuk Jam : 13.00 WIB
2. Keadaan Umum: Kesadaran: CM, GCS: 15
3. Tanda vital : TD : 116/85 mmHg
Nadi : 70 x/menit, reguler, isi cukup
RR : 16 x/menit
T : 36OC
4. Pernafasan : Baik
5. Scoring Alderate:
Aktifitas :1
Pernafasan :2
Warna Kulit :2
Sirkulasi :2
Kesadaran :2
Jumlah :9

9
Instruksi Post Operasi:
Monitoring tanda vital, kesadaran, dan perdarahan per 15 menit
Tirah baring menggunakan bantal 1x24 jam
Puasa sampai pasien sadar penuh
Boleh makan dan minum bertahap, BU (+)
Terapi sesuai operator dr.Zul, Sp.OG
Cek Hb post operasi
2.6 PASCA PEMBEDAHAN
Perawatan di bangsal kebidanan
Tanggal Perjalanan Penyakit Pengobatan / Tindakan
Selasa S : Nyeri luka operasi - IVFD RL 30 gtt/mt
23 Mei 2017 GCS: 15 E4 M5 V6 - Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
O: - Inf. Metronidazol 3x500 mg
- KU = sedang - Tramadol 3x1 amp
- TD= 110/80 mmhg
- N = 80 x/mnt
- RR = 20 x/mnt
- T = 36C
Hasil Px darah rutin post Op:
- Hb= 11,6
- WBC = 7,67
- PLT = 172
A: Post op laparatomi H-I a.i
KET

10
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Regional Anestesi


3.1.1 Pendahuluan
Kata anestesia diperkenalkan oleh Oliver Wendell holmes yang menggambarkan
keadaan tidak sadar yang bersifat sementara, karena pemberian obat dengan tujuan
untuk menghilangkan nyeri pembedahan.3
Tindakan anastesia pertama kali dilakukan di dunia moderen dan ditujukan untuk
mengurangi rasa nyeri didepan publik oleh Williem T.G Morton (1819-1868) pada
tahun 1846. Beliau adalah seorang dokter gigi yang menggunakan eter sebagai zat
anestesi. Beliau mendemostrasikan penggunaan eter secara inhalasi untuk operasi
vaskuler di daerah leher.3
Anestesi regional terdiri atas blok sentral (blok neuroaksial) dan perifer (blok
saraf). Blok sentral meliputi blok spinal, epidural dan kaudal sedangkan blok perifer
meliputi blok pleksus brakialis, aksiler, analgesia regional intravena, dan lain-
lainnya.3
3.1.2 Anatomi
1. Tulang punggung terdiri atas 7 vertebra servikal, 12 vertebra torakal, 5 vertebra
lumbal, 5 vertebra sakral menyatu pada dewasa dan 4-5 vertebra koksigeal
menyatu pada dewasa. Garis lurus yang menghubungkan kedua krista iliaka
tertinggi akan memotong prosesus spinosus vertebra L4 atau antara L4-5.3
2. Vertebra lumbal

Gambar 1. Vertebra Lumbal

11
3. Peredaran darah
Medula spinalis diperdarahi oleh a. Spinalis anterior dan a. Spinalis posterior.
4. Lapisan jaringan punggung
Untuk mencapai cairan serebrospinalis, maka jarum suntuk akan menembus
kulit subkutis lig. Supraspinosum lig. Interspinosum lig. Flavum
ruang epidural duramater ruang subaraknoid
5. Medula spinalis
Berada dalam kanalis spinalis dikelilingi oleh cairan serebrospinalis dibungkus
meningen. Pada dewasa berakhir setinggi L1, pada anak L2, dan pada bayi L3
dan sakus duralis berakhir setinggi S2.
6. Cairan serebrospinalis
Cairan serebrospinalis merupakan ultrafiltrasi dari plasma yang berasal dari
pleksus arteria koroidalis yang terletak di ventrikel 3-4 dan lateral. Cairan ini
jernih tak berwarna mengisi subaraknoid dengan jumlah total 100-150 ml,
sedangkan yang di punggung sekitar 25-45 ml.
7. Ketinggian segmental anatomik
C3-C4 Klavikula
T2 ruang interkostal anatomik
T4-5 garis puting susu
T7-9 arkus subkostalis
T10 umbilikus
L1 daerah inguinal
S1-4 perineum
8. Ketinggian segmental refleks spinal
T7-8 epigastrik
T9-12 abdominal
L1-2 kremaster
L2-4 lutut
S1-2 plantar, pergelangan kaki
S4-5 sfingter anus, refleks kejut
9. Pembedahan Ketinggian kulit
Tungkai bawah T12

12
Panggul T10
Uterus-vagina T10
Buli buli prostat T10
Tungkai bawah (dengan manset) T8
Testis ovarium T8
Intraabdomen bawah T6
Intraabdomen lain T4

3.2 Anestesi Spinal


3.2.1 Pendahuluan
Anestesi spinal (intratekal, intradural, subdural, subaraknoid) ialah pemberian
obat anestetik lokal ke dalam ruang subaraknoi.3

Gambar 2. Penampang sagital tulang belakang


3.2.2 Indikasi dan Kontraindikasi
Indikasi dari anestesi spinal ialah:
Bedah ekstremitas bawah
Bedah panggul
Tindakan sekitar rektum-perineum
Bedah obstetri-ginekologi
Bedah urologi
Bedah abdomen bawah

13
Pada bedah abdomen atas dan bedah pediatri biasanya dikombinasi dengan
anestesi umum ringan.
Kontraindikasi absolut
Pasien menolak
Infeksi pada tempat suntikan
Hipovolemia berat, syok
Koagulopati atau mendapat terapi anti koagulan
Tekanan intrakranial meninggi
Fasilitas resusitasi minim
Kurang pengalaman/tanpa didampingi konsultan anestesi
Kontraindikasi relatif
Infeksi sistemik
Infeksi disekitar tempat suntikan
Kelainan neurologis
Kelainan psikis
Bedah lama
Penyakit jantung
Hipovolemia ringan
Nyeri punggung kronis
3.2.2 Persiapan Anestesi Spinal
Pada dasarnya persiapan untuk anestesi spinal seperti persiapan pada anestesi
umum. Daerah sekitar tempat tusukan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan
misalnya kelainan anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sekali sehingga tak
teraba tonjolan processus spinosus. Selain itu perlu diperhatikan:3
1. Informed consent
2. Pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan penunjang
3.2.3 Peralatan Anestesi Spinal
1. Peralatan monitor
Tekanan darah, nadi, oksimetri denyut, dan EKG
2. Peralatan resusitasi/anestesi umum

14
3. Jarum spinal
Jarum spinal dengan ujung tajam (ujung bambu runcing, Quinckebabock) atau
jarum spinal dengan ujung pensil (pencil point, whitecare)

Gambar 3. Jarum spinal

3.2.4 Teknik Anestesi Spinal


Posisi yang paling sering dikerjakan adalah posisi tidur lateral dekubitus atau
duduk dengan tusukan pada garis tengah.3
1. Setelah dimonitor, tidurkan pasien atau duduk kemudian pasien dibuat bungkuk
maksimal agar prosesus spinosus mudah teraba.
2. Tentukan L4 dan L5 dengan membayangkan perpotongan garis yang
menghubungkan krista iliaka tertinggi dengan tulang punggung. Tentukan
tempat tusukan misalnya L2-3, L3-4, L4-5. Tusukan pada L1-2 atau diatasnya
beresiko trauma terhadap medula spinalis.
3. Sterilkan tempat tusukan dengan alkohol atau betadine
4. Beri anestetik lokal pada tempat tusukan misalnya dengan lidokain 1-2% 2-3 ml.
5. Cara tusukan median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22 G, 23 G atau
25G dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk yang kecil 27G atau 29G
dianjurkan menggunakan introducer yaitu jarum suntik biasa semprit 10 cc.
Tusukkan introducer sedalam kira-kira 2 cm agak sedikit ke sefal, kemudian
masukkan jarum spinal beserta mandrinnya ke lubang jarum tersebut. Kjijka
menggunakan jarum tajam (Quincke-Babbock) irisan jarum (bevel) harus sejajar

15
dengan duramaater yaitu pada posisi tidur miring bevel mengarah ke atas atau ke
bawah, untuk menghindari kebocoran likuor yang dapat berakibat timbulnya
nyeri kepala pasca spinal. Setelah resistensi menghilang, mandrin jarum spinal
dicabut dan keluar likuor, pasang semprit berisi obat dan obat dapat dimasukkan
pelan-pelan (0,5ml/detik), diselingi aspirasi sedikit hanya untuk memastikan
posisi jarum tetap baik. Jika sudah yakin putar arah jarum 90 derajat biasanya
likuor keluar. Untuk anestesi spinal kontinyu dapat dimasukkan kateter.
6. Posisi duduk sering dikerjaka n untuk bedah perineal misalnya bedah hemoroid
dengan anestetik hiperbarik. Jarak kulit-ligamentum flavum dewasa sekitar 6
cm.
3.2.5 Anestesi Lokal untuk Anestesi Spinal
Berat jenis cairan serebrospinal pada suhu 370C ialah 1003-1008. Anestetik lokal
dengan berat jenis sama dengan CSS disebut isobarik. Anestetik lokal dengan berat
jenis lebih besar dari CSS disebut hiperbarik. Anestetik lokal dengan berat jenis
lebih kecil dari CSS disebut hipobarik.3
Anestetik lokal yang sering digunakan adalah hiperbarik diperoleh dengan
mencampur anestetik lokal dengan dekstrosa.3
Tabel 1. Dosis anestetik lokal1
Anestetik Lokal Berat Jenis Sifat Dosis
Lidokain
2% plain 1006 Isobarik 20-100 mg (2-5 ml)
5% dalam Dekstrosa 7,5% 1033 Hiperbarik 20-50 mg (1-2 ml)
Bupivakan (markain)
0,5% dalam air 1005 Isobari 5-20 mg (1-4 ml)
0,5% dalam Dekstrosa 8,25% 1027 Hiperbarik 5-15 mg (1-3 ml)

Penyebaran anestetik lokal tergantung:3


1. Faktor utama
a. Berat jenis anestetik lokal
b. Posisi pasien (kecuali isobarik)
c. Dosis dan volum anestetik lokal (kecuali isobarik)
2. Faktor tambahan
a. Ketinggian suntikan
b. Kecepatan suntikan
c. Ukuran jarum

16
d. Keadaan fisik pasien
e. Tekanan intraabdominal
Lama kerja anestetik lokal tergantung pada jenis anestetik lokal, besarnya dosis,
ada tidaknya vasokonstriktor dan besarnya penyebaran anestetik lokal.3
3.2.6 Komplikasi
1. Hipotensi berat
2. Bradikardi
3. Hipoventilasi
4. Trauma pembuluh darah
5. Trauma saraf
6. Mual-muntah
7. Gangguan pendengaran
8. Blok spinal tinggi atau spinal total

Komplikasi pasca tindakan:3


1. Nyeri tempat suntikan
2. Nyeri punggung
3. Nyeri kepala karena kebocoran likuor
4. Retensio urin
5. Meningitis
3.3 Kehamilan Ektopik Terganggu
3.3.1 Definisi Kehamilan Ektopik
Kehamilan ektopik ialah suatu kehamilan yang pertumbuhan sel telur yang
telah dibuahi tidak menempel pada dinding endometrium kavum uteri.Tempat
kehamilan normal ialah didalam cavum uteri. Kehamilan ektopik dapat terjadi diluar
rahim misalnya dalam tuba, ovarium atau rongga perut tetapi dapat juga terjadi
didalam cervix, pars interstitialis tubae, atau dalam tanduk rudimenter Rahim. Lebih
dari 95 % kehamilan ektopik berada disaluran telur (Tuba fallopii).2,3
3.3.2 Epidemiologi
Kehamilan ektopik ditemukan pada hampir 1% kehamilan, dan lebih dari 90%
kasus implantasi terjadi di tuba fallopii (kehamilan tuba), ovarium, rongga abdomen
3
dan bagian intrauterus dari tuba fallopii (kehamilan interstisium). Lokasi tersering

17
kehamilan ektopik pada tuba fallopii yaitu ampulla, isthmus, fimbria dan pars
interstisialis.2
Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 25-
35 tahun. Di Indonesia, kejadian kehamilan ektopik sekitar 5-6 per seribu kehamilan.
1
Angka kehamilan ektopik di Amerika Serikat mengalami peningkatan secara nyata
selama dua dekade terakhir. Kehamilan ektopik pada wanita bukan kulit putih pada
setiap kategori usia lebih tinggi dibanding wanita kulit putih, insiden ini juga
meningkat seiring dengan pertambahan usia.2
3.3.3 Etiologi
Kehamilan ektopik disebabkan oleh berbagai faktor yang menyebabkan
terjadinya hambatan dalam nidasi embrio ke endometrium. Faktor-faktor yang
disebutkan adalah sebagai berikut:
1. Faktor tuba
Adanya peradangan atau infeksi pada tuba menyebabkan lumen tuba
menyempit atau buntu. Keadaan uterus yang mengalami hipoplasia dan saluran
tuba yang berkelok-kelok panjang dapat menyebabkan fungsi silia tuba tidak
berjalan dengan baik. Juga pada keadaan pascaoperasi rekanalisasi tuba dapat
merupakan predisposisi terjadinya kehamilan ektopik.2
Faktor tuba yang lain ialah adanya kelainan endometriosis tuba atau
divertikel saluran tuba yang bersifat kongenital. Adanya tumor di sekitar saluran
tuba, misalnya mioma uteri atau tumor ovarium yang menyebabkan perubahan
bentuk dan patensi tuba, juga dapat menjadi etiologi kehamilan ektopik.2
2. Faktor abnormalitas dari zigot
Apabila tumbuh terlalu cepat atau umbuh dengan ukuran besar, maka zigot akan
tersendat dalam perjalanan pada saat melalui tua, kemudian terhenti dan tumbuh
di saluran tuba. 2
3. Faktor ovarium
Bila ovarium memproduksi ovum dan ditangkap oleh tuba yang kontralateral,
dapat membutuhkan proses khusus atau waktu yang lebih panjang sehingga
kemungkinan terjadinya kehamilan ektopik lebih besar.2
4. Faktor hormonal

18
Pada askseptor, pil KB yang hanya mengandung progesteron dapat
mengakibatkan gerakan tuba melambat. Apabila terjadi pembuahan dapat
menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik.2
5. Faktor lain
Pada pemakaian IUD dapat terjadi proses peradangan yang dapat timbul pada
endometrium dan endosalping dapat menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik.
Faktor umur penderita yang sudah menua dan faktor perokok juga sering
dihubungkan dengan terjadinya kehamilan ektopik.2
Faktor resiko lain yang meningkatkan kejadian kehamilan ektopik meliputi :
banyaknya pasangan seksual, terminasi kehamilan sebelumnya, keguguran, seksio
sesarea, wanita yang subfertil, reproduksi buatan seperti fertilisasi in vitro, kehamilan
heterotopik dan riwayat kehamilan ektopik.4
3.3.4 Klasifikasi

Gambar 4. Lokasi kehamilan ektopik


Berdasarkan lokasi terjadinya, kehamilan ektopik dapat dibagi menjadi berikut
ini:
A. Kehamilan tuba
Adalah kehamilan ektopik pada setiap bagian dari tuba fallopi meliputi > 95%
yang berlokasi di: pars ampularis (55%), pars isthmika (25%), pars fimbriae
(17%) dan pars insterstisialis (2%).2
Adapun sebab-sebab yang menghambat perjalanan ovum ke uterus sehingga
blastokista mengadakan implantasi di tuba ialah:4

19
a. Bekas radang pada tuba; hal ini menyebabkan perubahan-perubahan pada
endosalping sehingga walaupun fertilisasi masih dapat terjadi, gerakan ovum
ke uterus terlambat.
b. Kelainan bawaan pada tuba; divertikulum, tuba yang panjang.
c. Gangguan fisiologik tuba karena pengaruh hormonal, perlekatan perituba,
tekanan pada tuba oleh tumor dari luar
d. Operasi plastik pada tuba
e. Abortus buatan
B. Kehamilan ektopik lain (< 5%)
Terjadi di serviks uterus, ovarium atau abdominal. Kehamilan servikal jarang
dijumpai, biasanya terjadi abortus spontan didahului oleh perdarahan yang makin
lama makin banyak dan jarang sekali berlangsung lewat 20 minggu.2 Kehamilan
ovarial terjadi apabila spermatozoa memasuki folikel de graaf yang baru saja
pecah, dan menyatukan diri dengan ovum yang masih tinggal dalam folikel.2
Untuk kehamilan abdominal lebih sering merupakan kehamilan abdominal
sekunder dimana semula merupakan kehamilan tuba yang kemudian abortus dan
meluncur ke abdomen dari ostium tuba pars abdominalis yang kemudian embrio
mengalami reimplantasi di kavum abdomen, misalnya di
mesenterium/mesovarium atau di omentum. Kehamilan abdominal primer sangat
jarang ditemukan, terjadi apabila ovum dan permatozoa bertemu dan kemudian
bersatu di dalam satu tempat pada peritoneum dalam rongga perut, dan kemudian
juga berimplantasi di tempat tersebut.1
C. Kehamilan intraligamenter
Kehamilan ini jumlahnya sangat sedikit. Kehamilan intraligamenter berasal
dari kehamilan ektopik dalam tuba yang pecah. Konseptus yang terjatuh ke dalam
ruangan ekstra peritoneal ini apabila lapisan korionnya melekat dengan baik dan
memperoleh vaskularisasi di situ fetusnya dapat hidup dan berkembang dan
tumbuh membesar. Dengan demikian proses kehamilan ini serupa dengan
kehamilan abdominal sekunder karena keduanya berasal dari kehamilan ektopik
dalam tuba yang pecah.2
D. Kehamilan heterotopik

20
Merupakan kehamilan ganda di mana satu janin berada di kavum uteri sedangkan
yang lain merupakan kehamilan ektopik. Kejadian sekitar 15.000 - 40.000
kehamilan.2
E. Kehamilan ektopik bilateral
Kehamilan ini jumlahnya sangat sedikit.
3.3.5 Patofisiologi
Pada proses awal kehamilan apabila embrio tidak bisa mencapai endometrium
untuk proses nidasi, maka embrio dapat tumbuh di saluran tuba dan kemudian akan
mengalami beberapa proses seperti kehamilan pada umumnya. Karena tuba bukan
merupakan suatu media yang baik untuk pertumbuhan embrio atau mudigah, maka
pertumbuhan dapat mengalami bebrapa perubahan dalam bentuk berikut ini:
1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi.
Pada implantasi secara kolumna, ovum yang dibuahi cepat mati karena
vaskularisasi yang kurang dan dengan mudah diresobsi total. Dalam hal ini
seringkali adanya kehamilan tidak diketahui, dan perdarahan dari uterus yang
timbul sesudah meninggalnya ovum, dianggap sebagai haid yang datangnya agak
terlambat.2,5
2. Abortus ke dalam lumen tuba
Perdarahan yang terjadi karena terbukanya dinding pembuluh darah oleh vili
korialis pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari
dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis. Segera setelah
perdarahan, hubungan antara plasenta serta membran terhadap dinding tuba
terpisah bila pemisahan sempurna, seluruh hasil konsepsi dikeluarkan melalui
ujung fimbrae tuba ke dalam kavum peritonium. Dalam keadaan tersebut
perdarahan berhenti dan gejala-gejala menghilang.2
3. Ruptur dinding tuba
Penyebab utama dari ruptur tuba adalah penembusan dinding vili korialis ke
dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur tuba sering terjadi bila
ovum yang dibuahi berimplantasi pada isthmus dan biasanya terjadi pada
kehamilan muda, sebaliknya ruptur yang terjadi pada pars-intersisialis ialah pada
kehamilan lebih lanjut. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau yang disebabkan
trauma ringan seperti pada koitus dan pemeriksaan vagina.2

21
3.3.6 Manifestasi Klinik
Gejala dan tanda bergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu,
abortus atau ruptur tuba, tuanya kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi, dan
keadaan umum penderita sebelum hamil.
Nyeri
Nyeri merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu. Pada ruptur
tuba nyeri perut bagian bawah terjadi secara tiba-tiba dan intensitasnya disertai
dengan perdarahan yang menyebabkan penderita pingsan dan masuk ke dalam
syok. Biasanya pada abortus tuba nyeri tidak seberapa hebat dan tidak terus
menerus. Rasa nyeri mula-mula terdapat pada satu sisi, tetapi setelah darah masuk
ke dalam rongga perut, rasa nyeri menjalar ke bagian tengah atau seluruh perut
bawah. Darah dalam rongga perut dapat merangsang diafragma, sehingga
menyebabkan nyeri bahu dan bila membentuk hematokel retrouterina,
menyebabkan defekasi nyeri.2
Perdarahan pervaginam
Merupakan tanda penting kedua pada kehamilan ektopik yang terganggu. Hal ini
menunjukkan kematian janin, dan berasal dari kavum uteri karena pelepasan
desidua. Perdarahan yang berasal dari uterus biasanya tidak banyak dan berwarna
cokelat tua. Frekuensi perdarahan dikemukakan dari 51 hingga 93%.2
Amenorea
Lamanya amenorea bergantung pada kehidupan janin, sehingga dapat bervariasi.
Sebagian penderita tidak mengalami amenorea karena kematian janin terjadi
sebelum haid berikutnya. Frekuensi amenorea berkisar 23 hingga 97%.2
Nyeri goyang portio
Pada pemeriksaan vaginal timbul rasa nyeri saat serviks uteri digerakkan.
Demikian pula kavum douglas menonjol dan nyeri pada perabaan oleh karena
terisi oleh darah. Pada abortus tuba biasanya teraba dengan jelas suatu tumor di
samping uterus dalam berbagai ukuran dengan konsistensi yang lunak. Hematokel
retrouterina dapat diraba sebagai tumor di kavum douglas.2
Nyeri tekan abdomen dan pelvis

22
Nyeri tekan hebat pada pemeriksaan abdomen dan pervaginam, terutama bila
serviks digerakkan dapat ditemukan pada lebihdari tiga perempat wanita dengan
kehamilan ektopik tuba yang telah atau sedang megalami ruptur.5
Perubahan uterus
Karena hormonal plasenta, pada sekitar 25% kasus selama 3 bulan pertama
kehamilan ektopik, uterus tumbuh dengan ukuran yang hampir sama besar dengan
pada kehamilan normal. Uterus mungkin terdorong ke satu sisi oleh suatu massa
ektopik, atau jika ligamentum latum penuh darah, uterus dapat sangat tergeser.
Massa desidua yang berdegenerasi akan dikeluarkan pada 5-10% wanita,
keluarnya desidua ini dapat diikuti oleh kram yang mirip dengan kram pada
abortus spontan. 5
Tekanan darah dan denyut nadi
Sebelum ruptur, tanda-tanda vital umumnya normal. Respon dini terhadap
perdarahan dapat berupa perubahan tanda vital, sedikit peningkatan tekanan
darah, respon vasovagal disertai bradikardia dan hipotensi. Pada ruptur tuba
dengan perdarahan banyak tekanan darah dapat menurun dan nadi meningkat;
perdarahan lebih banyak akan menimbulkan syok hipovolemia
Suhu
Setelah perdarahan akut, suhu dapat normal atau bahkan rendah, atau suhu dapat
mencapai 38o C. Demam penting untuk membedakan kehamilan tuba
yangmengalami ruptur dengan beberapa kasus salpingitis akut.5
3. 3.7 Diagnosa
Jika ibu datang dengan keluhan gangguan haid yang disertai nyeri perut bagian
bawah, maka kemungkinan kehamilan ektopik harus difikirkan. Yang harus kita
lakukan adalah :1,2,5
1. Anamnesis
Biasanya ibu mengeluh terlambat haid (amenorrhea) dan kadang-kadang
terdapat gejala subjektif kehamilan. Kadang didapat nyeri perut bagian bawah,
nyeri bahu dan tenesmus, perdarahan biasanya terjadi setelah nyeri perut
bagian bawah
2. Pemeriksaan umum

23
Keadaan umum dan tanda vital dapat baik sampai buruk.Penderita tampak
kesakitan dan pucat.Pada perdarahan abdominal dapat dijumpai tanda shock
atau akut abdomen. Cavum douglas yang menonjol menunjukkan adanya
hematocele retrouterina. Suhu kadang naik sehingga menyulitkan pembedaan
dengan infeksi pelvis.
3. Tes kehamilan
Tes kehamilan berguna bila positif, namun hasil negatif tidak menyingkirkan
kemungkinan kehamilan ektopik terganggu karena kematian hasil konsepsi dan
degenerasi trofoblas menyebabkan produksi human chorionic gonadotropin
menurun dan menyebabkan tes kehamilan negatif.
4. Pemeriksaan ginekologi
Tanda kehamilan mungkin dapat ditemukan.Nyeri pada pergerakan serviks
positif. Uterus terasa sedikit membesar dan kadang teraba massa disamping
uterus dengan batas yang sukar ditentukan.
5. Pemeriksaan laboratorium
Berguna menegakkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu, terutama bila
terdapat tanda-tanda perdarahan intraabdominal.Perlu diingat bahwa penururnan
HB baru terlihat setelah 24 jam.Tes urine b-HCG (+), tapi bisa juga (-). Tes
kehamilan berguna apabila positif, akan tetapi hasil tes kehamilan negative tidak
menyingkirkan kemungkinan adanya kehamilan ektopik.
6. Kuldosentesis
Adalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum Douglas
ada darah. Cara ini sangat berguna dalam membantu membuat diagnosis
kehamilan ektopik terganggu. Teknik kuldosintesis dapat dilaksanakan dengan
urutan berikut : 1
1. Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi
2. Vulva dan vagina dibersihkan dengan antiseptik
3. Spekulum dipasang dan bibir belakang porsio dijepit dengan tenakulum,
kemudian dilakukan traksi ke depan hingga forniks posterior tampak
4. Jarum spinal no.18 ditusukkan ke dalam Cavum Douglas dan dengan
semprit 10 ml dilakukan pengisapan

24
Gambar 5. Kuldosintesis
Bila pada pengisapan ditemukan darah, maka isinya disemprotkan pada kain kassa
dan diperhatikan apakah darah yang dikeluarkan merupakan:2
Darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan membeku; darah
ini berasal dari pembuluh darah di dekatnya yang pecah dan bukan kehamilan
ektopik yang berdarah.
Darah tua berwarna cokelat sampai hitam yang tidak membeku, atau yang
berupa bekuan kecil-kecil; darah ini menunjukkan adanya hematokel
retrouterina atau hemoperitoneum yang disebabkan oleh kehamilan ektopik.
7. Ultrasonografi
Pemeriksaan USG dapat dilakukan secara perabdominal atau pervaginam.
Umumnya kita akan mendapatkan gambaran uterus yang tidak ada kantong
gestasinya dan mendapatkan gambaran kantong gestasi yang berisi mudigah di
luar uterus. 2
Apabila sudah terjadi ruptur maka kantong gestasi sudah tidak jelas, tetapi
akan mendapatkan bangunan massa hiperekoik yang tidak beraturan, tidak
berbatas tegas, dan di sekitarnya didapati cairan berbas (gambaran darah
intraabdominal).2
Gambar USG kehamilan ektopik sangat bervariasi bergantung pada usia
kehamilan, ada tidaknya gangguan kehamilan (ruptur, abortus) serta banyak dan
lamanya perdarahan intraabdomen. Diagnosis pasti kehamilan ektopik secara
USG hanya bisa ditegakkan bila terlihat kantong gestasi berisi mudigah atau janin
hidup yang letaknya di luar kavum uteri. Namun, gambaran ini hanya dijumpai
pada 5 - 10% kasus. 2
8. Laparoskopi
Laparoskopi hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostik terakhir untuk
kehamilan ektopik apabila hasil penilaian prosedur diagnostik yang lain

25
meragukan. Melalui prosedur laparaskopik, alat kandungan bagian dalam dapat
dinilai, mulai dari keadaan uterus, ovarium, tuba, kavum douglas dan ligamentum
latum. Adanya darah dalam rongga pelvis mungkin mempersulit visualisasi alat
kandungan, tetapi hal ini menjadi indikasi untuk dilakukan laparotomi.2
Keuntungan lain laparaskopi sebagai alat diagnostik ialah dapat sekaligus
mengangkat massa ektopik dengan laparoskopi operatif dan menyuntikkan agen
kemoterapi ke dalam massa ektopik secara langsung.2
3.3.8 Diagnosa Banding
a. Apendisitis
Nyeri pada kuadran kanan bawah, anorexia, mual dan muntah ditemukan
pada apendisitis. Pada apendisitis tidak ditemukan nyeri pada gerakanserviks
uteri seperti yang ditemukan pada kehamilan ektopik terganggu.4
b. Salpingitis
Gejala yang menyertai infeksi pelvik biasanya timbul waktu haid dan jarang setelah
mengenai amenore. Nyeri perut bagian bawah dan tahanan yang dapat diraba
pada pemeriksaaan vaginal pada umumnya bilateral. Pada infeksi pelvik
perbedaan suhu rektal dan ketiak melebihi 0,5oC, selain itu leukositosis lebih
tinggi daripada kehamilan ektopik terganggu dan tes kehamilan menunjukkan
hasil negatif.4
c. Abortus imminens atau abortus incompletus
Dibandingkan dengan kehamilan ektopik terganggu perdarahan lebih merah
sesudah amenore, rasa nyeri yang sering berlokasi di daerah median, dan
adanya perasaan subjektif penderita yangmerasakan rasa tidak enak di perut
lebih menunjukkan ke arah abortus imminens atau permulaan abortus
incipiens. Pada abortus tidak dapat diraba tahanan di samping atau di
belakang uterus, dan gerakan servik uteri tidak menimbulkan rasa nyeri.5
d. Korpus luteum atau kista folikel yang pecah.
Ruptur korpus luteum dapat menimbulkan gejala yang menyerupai kehamilan
ektopik terganggu. Anamnesis yang cermat mengenai siklus haid penderita
dapat memperkuat dugaan adanya ruptur korpus luteum. 5
e. Torsi kistoma ovarii

26
Gejala dan tanda kehamilan muda, amenore, dan perdarahan pervaginam
biasanya tidak ada. Tumor pada kista ovarium lebih besar dan lebih bulat
dibandingkan kehamilan ektopik terganggu.4
3.3.9 Komplikasi
1. Ruptur tuba
Ruptur tuba dapat menimbulkan perdarahan masif, syok, DIC (disseminated
intravascular coagulopathy), hingga kematian. 4
2. Kematian maternal pada trimester pertama
Kematian maternal tercatat 9 13% dari semua kematian dalam kehamilan.4
3. Komplikasi bedah
Baik itu laparotomi atau laparaskopi dapat menimbulkan komplikasi berupa
perdarahan, infeksi, dan kerusakan organ kandung kemih, ureter dan pembuluh
darah sekitar.4
3.3.10 Penatalaksanaan
Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi. Dalam
tindakan demikian, beberapa hal harus diperhatikan dan dipertimbangkan yaitu;
kondisi penderita saat itu, keinginan penderita akan fungsi reproduksinya, lokasi
kehamilan ektopik, kondisi anatomik organ pelvis, kemampuan teknik bedah mikro
dokter operator, dan kemampuan teknologi fertilisasi invitro setempat. Hasil
pertimbangan ini menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi pada kehamilan
tuba, atau dapat dilakukan pembedahan konservatif dalam arti hanya dilakukan
salpingostomi atau reanastomosis tuba. Apabila kondisi penderita buruk, misalnya
dalam keadaan syok, laparoskopi operatif merupakan pilihan utama, salpingostomi
atau salpingektomi dapat digunakan untuk mengangkat embrio dan kantong
gestasi.4,5
a. Salpingostomi
Salpingostomi digunakan untuk mengangkat kehamilan kecil, yang panjangnya
biasanya kurang dari 2 cm, dan terletak di sepertiga distal tuba fallopii. Insisi
linear sepanjang 10 sampai 15 mm dibuat pada tepi antimesenterik tepat di atas
kehamilan ektopik. Produk konsepsi biasanya terdorong keluar dari insisi dan
dapat diangkat keluar dengan hati-hati. Tempat-tempat perdarahan kecil
dikendalikan dengan elektrokauter jarum atau laser dan insisinya dibiarkan

27
tanpa dijahit agar mengalami penyembuhan per sekundam. Prosedur ini cepat
dan mudah dilakukan.5
b. Reanastomosis
Anastomosis tuba kadang kala digunakan untuk kehamilan isthmus yang tidak
ruptur. Prosedur ini menyebabkan pembentukan jaringan parut dan
penyempitan lebih lanjut pada lumen yang sudah kecil. Setelah segmen dibuka,
mesosalping di bawah tuba diinsisi dan isthmus tuba yang berisi massa ektopik
direseksi. Mesosalping dijahit sehingga dapat merekatkan kembali tuba.
Selanjutnya segmen tuba kemudian diaposisikan satu sama lain secara berlapis
dengan jahitan terputus dan dibuat tiga jahitan di lapaisan muskularis dan tiga
lapisan di serosa, dengan perhatian khusus untuk menghindari lumen tuba.5
c. Salpingektomi
Tindakan ini dilakukan jika tuba fallopii mengalami penyakit atau kerusakan
yang luas. Ketika mengangkat tuba, dianjurkan untuk melakukan eksisi
berbentuk segitiga/baji tidak lebih dari sepertiga luar bagian interstitial tuba
tersebut.5
d. Kemoterapi
Pada kasus kehamilan ektopik di pars ampularis tuba yang belum pecah pernah
dicoba dengan menggunakan kemoterapi untuk menghindari tindakan
pembedahan. Kriteria kasus yang diobati dengan cara ini ialah:5
- Kehamilan di pars ampularis tuba belum pecah
- Diameter kantong gestasi 4 cm
- Perdarahan dalam rongga perut 100 ml
- Tanda vital baik dan stabil
e. Metotreksat
Metotreksat adalah suatu obat antineoplastik yang bekerja sebagai antagonis
asam folat dan sangat efektif terhadap trofoblas yang berproliferasi dengan
cepat. Terapi dosis tunggal lebih mudah diberikan dan dipantau daripada terapi
metotreksat dosis variabel, yang mempunyai angka kegagalan yang lebih
tinggi.5

28
3.3.11 Prognosis
Kematian karena kehamilan ektopik terganggu dapat dicegah dengan diagnosis
dini dan persedian darah yang cukup. Pada umumnya, kelainan yang menyebabkan
kehamilan ektopik bersifat bilateral. Sebagian wanita menjadi steril setelah
mengalami kehamilan ektopik atau dapat mengalami kehamilan ektopik berulang pad
atuba yang lain. Untuk wanita yang telah memiliki anak sebaiknya dilakukan operasi
salpingektomi bilateral.2,3

29
BAB IV
PEMBAHASAN

Pasien Ny. RA, umur 21 tahun datang dengan keluhan Pasien mengeluh nyeri
perut bagian bawah sejak 2 hari SMRS. Nyeri timbul secara mendadak dan menjalar
sampai ke pinggang sebelah kanan. Nyeri dirasakan terus menerus dan semakin berat
jika pasien bergerak. Mual(+), muntah(-), riwayat trauma pada bagian perut(-),
demam(-), nyeri saat BAK (-), riwayat BAK berpasir (-), dan BAB tidak ada
keluhan. Pasien juga mengeluh keluar darah dari jalan lahir setelah keluhan nyeri
timbul. Darah berwarna cokelat tua dan tidak banyak. Pasien mengaku sedang hamil
5 minggu. Pasien mengeluh badan lemas dan nafsu makan menurun. Pemeriksaan
fisik menunjukkan TD 100/60 mmHg, HR 88 kali/menit, reguller, kuat angkat, isi
cukup, conjungtiva anemis (-/-) dan akral hangat. Kemudian dilakukan pemeriksaan
HB serial setiap 1 jam pada hari I sebanyak 2 kali dan didapatkan hasilnya secara
berurutan yaitu 12,3 g/dl dan 11,8 g/dl. Pemeriksaan USG ditemukan kesan suspek
KET.
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang tersebut pasien
didiagnosis dengan KET.
Kehamilan ektopik ialah suatu kehamilan yang pertumbuhan sel telur yang telah
dibuahi tidak menempel pada dinding endometrium kavum uteri. Kehamilan ektopik
ditemukan pada hampir 1% kehamilan, dan lebih dari 90% kasus implantasi terjadi di
tuba fallopii (kehamilan tuba), ovarium, rongga abdomen dan bagian intrauterus dari
tuba fallopii (kehamilan interstisium). Terjadinya ruptur pada tempat nidasi dari
ovum yang telah dibuahi akibat tidak dapat menyesuaikan diri dengan besarnya buah
kehamilan menyebabkan kehamilan ektopik terganggu yang ditandai dengan nyeri
perut mendadak disusul syok atau pingsan.3,4
Berbagai faktor yang dapat menyebabkan KET yaitu faktor tuba, faktor
abnormalitas dari zigot, faktor ovarium, faktor hormonal dan faktor resiko lain yang
meningkatkan kejadian kehamilan ektopik meliputi: banyaknya pasangan seksual,
terminasi kehamilan sebelumnya, keguguran, seksio sesarea, wanita yang subfertil,
reproduksi buatan seperti fertilisasi in vitro, kehamilan heterotopik dan riwayat
kehamilan ektopik.2,3,4

30
Gejala dan tanda bergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus
atau ruptur tuba, tuanya kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi, dan keadaan
umum penderita sebelum hamil. Nyeri merupakan keluhan utama pada kehamilan
ektopik terganggu dan dapat disertai dengan perdarahan yang menyebabkan
penderita pingsan dan masuk ke dalam syok.3,4 Pada pasien ini, keadaan masih baik
dengan umur kehamilan 5 minggu dan Hb awal 12,3 g/dl. Pada pasien ini
direncanakan tindakan laparotomi atas indikasi KET.
4.1 Kunjungan Pra Anestesi
Kunjungan pra anestesi dilakukan kurang dari 24 jam sebelum operasi, hal ini
benar dilakukan karena perkenalan dengan pasien dan keluarga pasien sangat penting
untuk memberi penjelasan mengenai masalah pembedahan dan anestesi yang
dilakukan. Pada kunjungan tersebut dilakukan penilaian tentang keadaan pasien
secara umum, keadaan fisik dan mental penderita.1
Untuk menilai kebugaran seseorang sesuai The American Society of
Anesthesiologists (ASA) yaitu:1
Kelas I : Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimia
Kelas II : Pasien dengan penyakit sistemik ringan atas sedang, tanpa pembatasan
aktivitas.
Kelas III : Pasien dengan penyakit sistemik berat, sehingga aktivitas rutin terbatas.
Kelas IV : Pasien dengan penyakit sistemik berat tak dapat melakukan aktivitas
rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya setiap saat.
Kelas V :Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan
hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam
Berdasarkan The American Society of Anesthesiologists (ASA), pasien Ny. RA
merupakan ASA II E , yaitu terdapat penyakit sistemik ringan atau sedang tanpa
pembatasan aktivitas yaitu adanya masalah obstetrik berupa kehamilan diluar
endometrium cavum uteri dan pembedahan dilakukan secara darurat.
4.2 Pemilihan Jenis Anestesi
Pasien ini direncanakan untuk dilakukan operasi laparotomi. Laparotomi
merupakan sebuah jenis operasi bedah mayor yang dilakukan di daerah abdomen.
Pembedahan dilakukan dengan penyayatan pada lapisan-lapisan dinding abdomen
untuk mendapatkan bagian organ abdomen yang mengalami masalah, seperti

31
hemoragik, perforasi, kanker dan obstruksi. Pada pasien ini dilakukan anestesi
regional dengan teknik spinal (intrathekal). Teknik tersebut tidak menyebabkan
masalah selama operasi dan post operasi. Terdapat beberapa keuntungan anestesi
regional dibandingak dengan anestesi umum yaitu:6
a. Pemulihan lebih cepat
b. Berkurangnya keluhan mual/muntah
c. Nyeri postoperasi lebih sedikit
d. Durasi rawat inap post operasi lebih singkat
e. Kepuasan pasien meningkat
f. Lebih aman
g. Perubahan hemodinamik lebih sedikit
Ada beberapa kerugian anestesi regional yaitu nyeri bahu sekunder akibat iritasi
diafragma. Selain itu, efek samping yang paling sering timbul adalah hipotensi yang
berhubungan dengan gangguan perfusi hepar. Namun hipotensi dapat dicegah sejak
awal dan diterapi. Hipotensi dapat dicegah dengan memberikan cairan preload
sebelum operasi.6
4.3 Tindakan Premedikasi
Premedikasi adalah pemberian obat 1-2 jam sebelum anastesi dilakukan, dengan
tujuan melancarkan anastesia. Tujuan Premedikasi sangat beragaman, diantaranya
:4,11
- Mengurangi kecemasan dan ketakutan
- Memperlancar induksi dan anesthesia
- Mengurangi sekresi ludah dan broncus
- Meminimalkan jumlah obat anesthetic
- Mengurangi mual dan muntah pada pasca bedah
- Menciptakan amnesia
- Mengurangi isi cairan lambung
- Mengurangi reflek yang membahayakan
Sebagai obat premedikasi pada pasien ini yaitu: Ranitidin 50 mg, Ondansetron 4
mg, dan Deksametason 10 mg IV. Cairan lambung 25 ml dengan pH 2,5 dapat
menyebabkakn pneumonitis asam. Cairan lambung dapat meningkat seiring dengan

32
stress operasi yang timbul. Ranitidin (antagonis H2 histamin) diberikan sebagai
profilaksis dari pneumonitis asam dan aspirasi selama operasi.1,7
Ondansetron 4 mg (golongan antiemetik) digunakan untuk mengurangi mual
dan muntah pasca pembedahan. Mekanisme kerja obat ini adalah mengantagonisasi
reseptor 5HT-2 yang terdapat pada Chemoreseptor Trigger Zone di area postrema
otak dan pada aferen vagal saluran cerna, Ondancentron juga mempercepat
pengosongan lambung, mual dan muntah pasca pembedahan. Obat-obatan lainnya
yang biasa dipakai sebagai anti emetik adalah dexamethasone (4 mg I.V), droperidol
(0.625 mg I.V), diphenhydramine (25 mg I.V) yang dapat diberikan tunggal ataupun
kombinasi. Dosis pemberian ondansentron sudah tepat yakni 4 mg sesuai dengan
dosisnya berdasarkan berat badan pasien 48 kg, yakni 0,05-0,2 mg/kgBB = 2,4 mg-
9,6 mg dan pemberian deksametason seharusnya 0,15/kgBB = 7,2 mg pada pasien ini
diberikan 10 mg.
4.4 Anestesi Regional
Anestesi regional mulai dilakukan, posisi pasien duduk tegak dengan kepala
menunduk sambil memeluk bantal di dada yang bertujuan agar prossesus spinosus
mudah teraba. Dicari perpotongan garis yang menghubungkan kedua krista illiaca
dengan tulang punggung yaitu antara vertebra lumbal 4 atau L4-5, lalu ditentukan
tempat tusukan pada garis tengah yaitu L3-4. Kemudian disterilkan tempat tusukan
dengan alkohol dan betadin. Dilakukan tusukan median dengan jarum spinal. Setelah
resistensi menghilang, mandrin jarum spinal dicabut dan keluar likuor. Jarum
dihubungkan dengan semprit berisi bupivakain 0,5% 4 cc. Obat dimasukkan pelan-
pelan diselingi aspirasi.1
Bupivacain merupakan anestesi lokal golongan amida. Obat ini mulai kerja lebih
lambat namun berakhir lebih lama yaitu 8 jam. Obat ini memiliki kadar toksisitas
yang rendah. Untuk anestesi spinal, bupivakain digunakan dengan konsentrasi 0,5%
dengan volum 2-4 ml iso atau hiperbarik. Obat anestesi regional bekerja pada
reseptor spesifik pada saluran natrium, mencegah permeabilitas sel saraf terhadap ion
natrium dan kalium, sehingga terjadi depolarisasi pada selaput saraf dan hasilnya tak
terjadi konduksi saraf yang menghantarkan rasa nyeri.1

33
4.5 Monitoring Intraoperatif
Pada pasien ini dilakukan anestesi spinal. Monitoring tekanan darah serta nadi
dilakukan setiap 15 menit sekali untuk mengetahui penurunan tekanan darah yang
bermakna. Hipotensi merupakan salah satu komplikasi yang terjadi pada pasien
dengan anestesi spinal. Hal ini terjadi akibat relaksasi otot polos arteriol dan depresi
langsung pada miokard sehingga menurunkan resistensi vaskuler sistemik dan
cardiac output.1,9 Pada orang dewasa dapat dicegah dengan pemberian infus cairan
elektrolit 1000 ml atau 500 ml koloid. Namun pada pasien ini hanya diberikan 500
ml.1,7 Hipotensi terjadi bila terjadi penurunan tekanan darah sebesar 20-30% atau TD
sistole kurang dari 100 mmHg. Hipotensi dan bradikardi merupakan salah satu efek
dari pemberian obat anestesi spinal, karena penurunan kerja dari syaraf simpatis.
Pada pasien ini beberapa kali terjadi penurun tekanan darah sehingga diberikan
efedrin 10 mg + 10 mg + 10 mg. Efedrin adalah golongan simpatomimetik non
katekolamin yang bekerja pada reseptor 1, 2, 1 dan 2. Efek kardiovaskuler
efedrin menyerupai efek epinefrin tetapi berlangsung kira-kira 10 kali lebih lama.
Tekanan sistolik dan diastolik meningkat sebagian disebabkan oleh vasokonstriksi
dan terutama oleh stimulasi jantung. Dosis yang diberikan pada pasien ini telah tepat
yaitun 5-25 mg. Untu pencegahan hipotensi dapat juga diberikan efedrin 0,1
mg/kgBB IV.1,9
4.6 Ruang Pemulihan (RR)
Masuk ke ruangan pemulihan (RR) pada Pkl.13.00 keadaan umum cukup,
Kesadaran CM, GCS 15. Tanda Vital dalam keadaan stabil (TD 116/85 mmHg, N:
70 x/I reguller, kuat angkat, isi cukup, RR: 16 x/i pernafasan baik)
Di ruang RR dilakukan pemantauan pemulihan dari anestesi regional yang telah
dilakukan. RR terletak berdekatan dengan ruang operasi sehingga apabila terjadi
suatu kondisi yang memerlukan pembedahan ulang tidak akan mengalami kesulitan.
Pada saat di RR, dilakukan observasi rutin pada pasien seperti di ruang operasi
meliputi pemberian oksigen, pemantauan saturasi oksigen, frekuensi nafas, tekanan
darah, denyut nadi, skor nyeri, review lokasi operasi, suhu dan urin output jika perlu
dan cairan atau obat yang sedang diberikan.8

34
Pasien dapat dipindahkan dari RR apabila sudah mencapai skor Alderete 8.
Sedangkan pada pasien ini, didapatkan skornya 8 dan pasien dipindahkan ke bangsal
kebidanan jam 13.20 WIB.
Instruksi Anestesi :
Monitoring tanda vital, kesadaran, dan perdarahan per 15 menit
Tirah baring menggunakan bantal 1x24 jam
Puasa sampai pasien sadar penuh
Boleh makan dan minum bertahap, BU (+)
Terapi sesuai operator dr.Zul, Sp.OG
Cek Hb post operasi
Instruksi yang diberikan sudah tepat, perlunya obsevasi keadaan umum, vital sign
post operasi sangat penting untuk menilai apakah ada komplikasi yang terjadi pasca
pembedahan.
4.7 Permasalahan Pada Saat Tindakan Pembedahan Yang Mungkin Terjadi
Laparotomi pada pasien ini dilakukan dengan teknik spinal anestesi dengan
menggunakan bupivakain. Pada pasien ini juga perlu diperhatikan resiko terjadinya
ketidakseimbangan elektrolit dan cairan tubuh, karena kehamilan ektopik terganggu
beresiko untuk terjadinya syok. Untuk memantau hal ini agar tidak terjadi maka
harus diperhatikan tekanan darah, nadi, urine output setiap 15 menit intraoperatif.

35
BAB V
KESIMPULAN

Kunjungan pra anestesi memegang peranan penting pada setiap operasi yang
melibatkan anestesi. Pemeriksaan yang teliti memungkinkan kita mengetahui kondisi
pasien dan memperkirakan masalah yang mungkin timbul sehingga dapat
mengantisipasinya.
Pada makalah ini disajikan kasus penatalaksanaan anestesi spinal pada pasien
wanita 21 tahun, status fisik ASA II E dengan diagnosis Kehamilan Ekopik
Terganggu.
Untuk mencapai hasil maksimal dari anestesi seharusnya permasalahan yang ada
diantisipasi terlebih dahulu sehingga kemungkinan timbulnya komplikasi anestesi
dapat ditekan seminimal mungkin. Dalam kasus ini selama operasi berlangsung tidak
ada hambatan yang berarti baik dari segi anestesi maupun dari tindakan operasinya.
Selama di ruang pemulihan juga tidak terjadi hal yang memerlukan penanganan
serius. Secara umum pelaksanaan operasi dan penanganan anestesi berlangsung
dengan baik meskipun ada hal-hal yang perlu mendapat perhatian.

36
DAFTAR PUSTAKA

1. Latief, S.A., Suryadi, K.A. & Dachlan, M.R. Eds. Petunjuk Praktis Anestesiologi.
Edisi ke-2. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI. Jakarta; 2009
2. Prawirohardjo S. Ilmu kebidanan. Jakarta; Bina Pustaka Sarwono Prowirohardjo;
2009.
3. Wiknjosastro H. Ilmu bedah kebidanan. Jakarta; Bina Pustaka Sarwono
Prowirohardjo; 2007
4. Morgan GE, Mikhail MS, Clinical anesthesiology. Stamford: Appleton & Lange,
1996.
5. Sastrawinata S. Obstetri Fisiologi. Bandung: FK Unpad; 2001.
6. Gunusen, et al. Spinal anesthesia in gynecological laparascopic surgery. EJM
(internet). 2010;49(3):213-6
7. ASA. Practice guidelines for obstetric anesthesia. Anesthesiology (2015).
2015;124(2):5
8. Allman K, et al. Monitoring in the recovery room. UA (internet). p. 45. Diunduh
dari: http://e-safe- anaesthesiaorg/ e_library/ 05/ Monitoring_ in_the_ recovery_
room_ Update _2000.pdf
9. Kusumawardhani RR. Perbandingan dosis efedrin 0,1 mg/kgBB dengan 0,2
mg/kgBB untuk mencegah hipotensi akibat spinal anestesi. FK UNSEMAR
(internet). 2009. Hal.5

37