Anda di halaman 1dari 21

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn.T DENGAN TB PARU

A. Identitas klien
Nama : Tn.T
Jenis Kelamin : Laki laki
Umur : 74 tahun
Alamat : Banjarmasin
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 4/04/2017
Tanggal Pengkajian : 6/04/2017
Diagnosa Medis : TB Paru
No. RM : 33.xx.xx

B. Identitas penanggung jawab


Nama : Ny.R
Jenis Kelamin : Permepuan
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Banjarmasin
Hubungan dengan klien : Anak Kandung

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama
Batuk Berdahak
2. Riwayat Penyakit
Pada tanggal 4 April 2017 pasien di bawa kerumah sakit ansari saleh Banjarmasin
dengan keluhan batuk berdahak dan sesak napas lebih 2 minggu lalu, pusing dan
lemah. Sebelumnya pasien sudah berobat ke puskesmas dengan keluhan yang sama
tetapi tidak mengalami perubahan dan akhirnya di bawa ke rumah sakit, pada saat
pengkajian klien mengeluh sesak napas jika berjalan kurang daei 100 meter dan naik
tangga, tidak nafsu makan dan batuk berdahak.

3. Riwayat penyakit dahulu


Pasien batuk berdahak sejak 4 bulan yang lalu,juga mempunyai penyakit hipertensi
dan asma

4. Riwayat penyakit kelurga


Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan TB Paru asma dan
hipertensi.

5. Genogram

Ket : : Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Tinggal Serumah
: Meninggal
74 : Umur

D. Riwayat aktivitas sehari - sehari


Sebelum masuk RS Sesudah masuk RS
Nutrisi Makan 3 x sehari dengan Makan 3 kali sehari porsi setengah yang
porsi cukup diberikan RS

Pola eliminasi BAB BAB


Frekuensi 1x/2 kali sehari Belum ada sejak masuk RS

BAK BAK
Frekuensi 5/6 Kali sehari Frekuensi 3-4 kali sehari

Pola tidur dan Tidur


istirahat Frekuensi 2x/ hari 1 x / hari
Klien sekolah dan biasanya Hanya tidur malam
Pola aktivitas berolahraga Tidur malam 7 8 jam
Klien hanya duduk dan berbaring di
ranjang,terpasang infuse dan O2

E. Data Psikososial
Konsep diri : klien merasa yakin bahwa keadaan klien akan membaik
Pola interaksi : klien tampak tampak seseorang yang mudah berinteraksi
Keadaan emosional : klien tidak tampak cemas dengan keadaanya dank klien
sangat berharap agar penyakitnya agar cepat sembuh

F. Data Sosial
Klien adalah seorang ayah mempunyai 4 orang anak dari perkawinannya sebelum sakit
klien mengatakan beraktifitas seperti berkebun dan bertani kadang kadang
menyempatkan diri untuk menonton TV atau berkunjung ke rumah saudaranya dan klien
selama di rumah sakit selalu bersikap ramah dengan sesama.

G. Data spiritual
Selama sakit pasien tidak bisa melaksanakan ibadah sholat sehubungan dengan penyakit,
tetapi saat sebelum saki klien mengatakan selalu menyempatkan waktu untuk beribadah.

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien
Klien tampak lemah
2. Tanda vital
Suhu : 36,7 C
Nadi : 80 x / menit
Pernapasan : 26x / menit
Tekanan darah : 150 / 100 Mmhg
3. Kesadaran
a. Kualitatif
E=4
V= 5
M= 6
b. Kuantitatif
Compos metis
4. Sistem pernafapasan
a. Inspeksi : Kiri kanan simetris bentuk dan pergerakan
Warna kulit sawo matang
Pernapasan memakai hidung
Retraksi interkosta (-)
Terpasang O2 2 lpm
Orthopneu
Bibir Pucat
Suara serak
Batuk
Produksi sputum/sekret

b. Palpasi : Pergerakan simetris


Permitus taktil teraba simetris
c. Perkusi : sonor
+ +
+ +
+ +

d. Auskultasi : vesikuler,ronkhi pada seluruh lapang paru, wheezing tidak ada


+ +
+ +
+ +
Ronkhi dann suara nafas menurun

5. Sistem kardiovaskuler
a. Inspeksi : ictus cordis ( - ), JVP (-),Conjungtiva non anemis bibir pucat

b. Palpasi : nyeri (-)


CRT > 2 detik detik
nadi reguler 80x / menit / pola normal
c. Perkusi : Batas kiri jantung atas ICS II kiri parasternal
Bawah ICS V kiri anterior aksila
Batas kanan jantung atas ICS II kanan parasternal
Bawah ICS IV kanan parasternal
d. Auskultasi : BJ SI S2 ( Lup Dup ) / 150 / 100 Mmhg

6. Sistem persyarafan
a. Inspeksi : GCS 456 compos metis
kaku kuduk (-)
Nervus I-XII Normal
reflek ekstrimitas kiri dan kanan 2/ ++

7. Sistem pencernaan
a. Inspeksi : simetris
tidak ada jaringan perut luka, vena dan strie
b. palpasi : tidak ada asites
tidak ada nyeri tekan
c.perkusi : bunyi timpani
Auskultasi : peristaltic 8 x / menit

8. System musculoskeletal
a. Inspeksi : otot simetris kiri dan kanan
postur tubuh anatomis
pergerakan sendi halus
Kekuatan otot 4/4
Tidak ada odema
b. palpasi : Tidak ada nyeri
odem ( - )
c. perkusi : Reflek patopisiologis dan fisiologis ( + )

9. Sistem integument
a. Inspeksi : warna kulit sawo matang
membran mukosa kering bibir pucat
turgor kurang elastis
b. palpasi : suhu normal 36,7
turgor < 3 detik
CRT > 2 detik

10. Sistem endokrin


a. Inspeksi : rambut rontok sedikit distribusi tidak merata
warna kulit sawo matang
b. palpasi ` : kulit lembab
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
11. Sistem genitourinaria
a. Inspeksi : Tidak terkaji pasien mengatakan tidak ada keluhan :

I. Data penunjang
1. Laboratorium
No Parameter Hasil Nilai rujukan
1 Blood glucose random 128 mg / dl 76-120
2 Blood urea 15,0 mg / dl 10.0-50.0
3 Creatinin 0.8 mg / dl 0.6-0.7
4 GOT 33 u/l 8-31
5 GPT 17 u/l 10-32
6 WBC 20,1 x103u/L 4,0-10,0
7 MCV 99,7 fL 82,0-95,0
8 MCH 31,9 pq 27,0-31,0
9 RDW-CV 16,6 % 11,5-14,5
10 RDW-SD 61,9 fL 35,0-56,0

2. Therapy yang di berikan


Inf RL 20 TPM
Inj Furosemide 1 ampul
Inj Ranitidine 1 ampul / 12 jam
Inj Ceftriaxone 2 gr/12 jam
Inj Antrain 1 ampul K/P
Inhalasi Nebulizer Combivent 1 respul / 6 jam

J. Analisa data
No. Data Masalah

1. DS: Akumulasi secret kental Bersihan jalan napas


klien mengatakan batuk
tidak efektif
berdahak

DO:
Klien Nampak batuk
Ronkhi di seluruh lapang
paru
Terlihat adanya secret
Terpasang O2 2 lpm
Suhu :36,7 C
Nadi :80 x/m
RR : 26x /m
TD :150 / 100

3. DS: Obstruksi jalan nafas Pola naps tidak efektif


- Pasien mengatakan
sesak napas jika berjalan
dan terlalu lama berbaring

DO:
- suara nafas menurun
- Orthopneu
- Bibir Pucat CRT >2
dtk
- Kelainan suara nafas
Ronkhi semia lapang paru
- Suara serak
- Batuk
- Produksi
sputum/secret
- Terpasang O2 2 lpm
Suhu :36,7 C
Nadi :80 x/m
RR : 26x /m
TD :150 / 100

K. Diagnosa keperawatan
1. Bersihan jalan napas b/d Akumulasi secret kental
2. Pola napas tidak efektif b/d Obstruksi jalan napas

L. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Bersihan Jalan Nafas NOC:
tidak efektif Respiratory 1. Pastikan kebutuhan oral /
berhubungan dengan status : Ventilation tracheal suctioning.
akumulasi secret kental Respiratory 2. Berikan O2 2 l/mnt, metode
status : Airway patency kanul
Aspiration 3. Anjurkan pasien untuk
Control istirahat dan napas dalam
Setelah dilakukan tindakan 4. Posisikan pasien untuk
keperawatan selama 3x24 jam memaksimalkan ventilasi
.pasien menunjukkan keefektifan 5. Lakukan fisioterapi dada jika
jalan nafas dibuktikan dengan perlu
kriteria hasil : 6. Keluarkan sekret dengan batuk
Indikator IR ER atau suction
Mendemonstrasika 4 5 7. Auskultasi suara nafas, catat
n batuk efektif dan adanya suara tambahan
suara nafas yang 8. Berikan bronkodilator :
bersih, tidak ada 9. Combiven 1 respul
sianosis dan 10. 2 cc NACL
dyspneu (mampu 11. Monitor status hemodinamik
mengeluarkan 12. Berikan pelembab udara Kassa
sputum, bernafas basah NaCl Lembab
dengan mudah, 13. Berikan antibiotik :
tidak ada pursed 14. Cefoperazone
lips) 15. Atur intake untuk cairan
Menunjukkan jalan 4 5 mengoptimalkan
nafas yang paten keseimbangan.
(klien tidak merasa 16. Monitor respirasi dan status
tercekik, irama O2
nafas, frekuensi 17. Pertahankan hidrasi yang
pernafasan dalam adekuat untuk mengencerkan
rentang normal, sekret
tidak ada suara 18. Jelaskan pada pasien dan
nafas abnormal) keluarga tentang penggunaan
Mampu 5 5 peralatan : O2, Suction,
mengidentifikasika Inhalasi.
n dan mencegah
faktor yang
penyebab.
Saturasi O2 dalam 4 4
batas normal
Foto thorak dalam 4 5
batas normal

Keterangan:
1. Tidak mandiri
2. Dibantu orang dan alat
3. Di bantu orang
4. Di bantu alat
5. Mandiri penuh

Pola napas tidak efektif NOC: NIC:


b/d Obstruksi jalan Respiratory 1. Posis
napas status : Ventilation ikan pasien untuk
Respiratory memaksimalkan ventilasi
status : Airway patency 2. Pasa
Vital sign ng mayo bila perlu
Status 3. Laku
Setelah dilakukan tindakan kan fisioterapi dada jika perlu
keperawatan selama 3x24 jam 4. Kelu
pasien menunjukkan keefektifan arkan sekret dengan batuk atau
pola nafas, dibuktikan dengan suction
kriteria hasil: 5. Ausk
Indikator I E ultasi suara nafas, catat adanya
R R suara tambahan
Mendemonstr 3 5 6. Berik
asikan batuk efektif an bronkodilator :
dan suara nafas 7. Berik
yang bersih, tidak an pelembab udara Kassa
ada sianosis dan basah NaCl Lembab
dyspneu (mampu 8. Atur
mengeluarkan intake untuk cairan
sputum, mampu mengoptimalkan
bernafas dg mudah, keseimbangan.
tidakada pursed 9. Moni
lips) tor respirasi dan status O2
Menunjukkan 3 5 10. Bersi
jalan nafas yang hkan mulut, hidung dan secret
paten (klien tidak trakea
merasa tercekik, 11. Perta
irama nafas, hankan jalan nafas yang paten
frekuensi 12. Obse
pernafasan dalam rvasi adanya tanda tanda
rentang normal, hipoventilasi
tidak ada suara 13. Moni
nafas abnormal) 3 5 tor adanya kecemasan pasien
Tanda Tanda terhadap oksigenasi
vital dalam rentang 14. Moni
normal (tekanan tor vital sign
darah, nadi, 15. Infor
pernafasan) masikan pada pasien dan
Keterangan:
keluarga tentang tehnik
1. Tidak mandiri
2. Dibantu orang dan alat relaksasi untuk memperbaiki
3. Di bantu orang pola nafas
4. Di bantu alat
5. Mandiri penuh 16. Ajar
kan bagaimana batuk efektif
17. Moni
tor pola nafas

M. Implementasi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan/ Implementasi Keperawatan


Masalah Kolaborasi Implementasi Evaluasi
Bersihan Jalan Nafas 1. Memastikan kebutuhan S : Pasien mengatakan masih batuk
tidak efektif oral / tracheal suctioning. berdahak
berhubungan dengan 2. Memberikan O2 2 l/mnt,
O : Pasien Nampak batuk,
akumulasi secret kental metode kanul Ronkhi di seluruh lapang paru
Terlihat adanya secret
3. Mengajurkan pasien untuk
Terpasang O2 3 lpm
6 April 2017 istirahat dan napas dalam Suhu :37,7 C
4. Memposisikan pasien Nadi :90 x/m
untuk memaksimalkan RR : 26x /m

ventilasi TD :150 / 90 mmhg

5. Melakukan fisioterapi
A : maslah belum teratasi
dada jika perlu
Indikator IR ER
6. Mengeluarkan sekret Mendemonstrasikan 4 5
dengan batuk atau suction batuk efektif dan
(mengajarkan batuk suara nafas yang
efektif ) bersih, tidak ada
7. Mengauskultasi suara sianosis dan dyspneu
nafas, catat adanya suara (mampu
tambahan mengeluarkan
8. Memberikan sputum, bernafas
bronkodilator : dengan mudah, tidak
9. Combiven 1 respul ada pursed lips)
10. 2 cc NACL
Menunjukkan jalan 4 5
11. Memonitor status
nafas yang paten
hemodinamik
(klien tidak merasa
12. Memberikan pelembab
tercekik, irama nafas,
udara Kassa basah NaCl
frekuensi pernafasan
Lembab
dalam rentang normal,
13. Memberikan antibiotik :
tidak ada suara nafas
14. Ciefoperazol
abnormal)
15. Mengatur intake untuk
Mampu
cairan mengoptimalkan
mengidentifikasikan 5 5
keseimbangan. dan mencegah faktor
16. Memonitor respirasi dan yang penyebab.
status O2 Saturasi O2 dalam 4 4
17. Mempertahankan hidrasi batas normal
yang adekuat untuk Foto thorak dalam 4 5
mengencerkan sekret batas normal
18. Menjelaskan pada pasien
P : Intervensi Dilanjutkan
dan keluarga tentang
penggunaan peralatan :
O2, Suction, Inhalasi.

Pola napas tidak efektif 1. P S: Pasien mengatakan


b/d Obstruksi jalan osisikan pasien untuk - sesak napas terlalu lama
napas memaksimalkan ventilasi berbaring dengan bantal rendah
2. P
asang mayo bila perlu O: Tampak masih
6 April 2017 3. L - suara nafas menurun
akukan fisioterapi dada - Orthopneu
jika perlu - Bibir Pucat CRT >2 dtk
4. K - Kelainan suara nafas Ronkhi
eluarkan sekret dengan semua lapang paru
batuk atau suction - Suara serak
5. A - Batuk
uskultasi suara nafas, catat - Produksi sputum/secret
adanya suara tambahan - Terpasang O2 3 lpm
6. B Suhu :37,7 C
erikan bronkodilator : Nadi :90 x/m
7. B RR : 26x /m

erikan pelembab udara TD :150 / 90 mmhg

Kassa basah NaCl


Lembab A: maslah belum teratasi
Indikator IR ER
8. A Mendemons 3 5
tur intake untuk cairan trasikan batuk
mengoptimalkan efektif dan suara
keseimbangan. nafas yang bersih,
9. M tidak ada sianosis
onitor respirasi dan status dan dyspneu
O2 (mampu
10. B mengeluarkan
ersihkan mulut, hidung sputum, mampu
dan secret trakea bernafas dg
11. P mudah, tidakada
ertahankan jalan nafas pursed lips) 3 5
yang paten Menunjukka
12. O n jalan nafas yang
bservasi adanya tanda paten (klien tidak
tanda hipoventilasi merasa tercekik,
13. M irama nafas,
onitor adanya kecemasan frekuensi
pasien terhadap pernafasan dalam
oksigenasi rentang normal,
14. M tidak ada suara 3 5
onitor vital sign nafas abnormal)
15. I Tanda Tanda
nformasikan pada pasien vital dalam
dan keluarga tentang rentang normal
tehnik relaksasi untuk (tekanan darah,
memperbaiki pola nafas nadi, pernafasan)
16. A P : Intervensi Dilanjutkan

jarkan bagaimana batuk


efektif
17. M
onitor pola nafas

Diagnosa Catatan Perkembangan


Keperawatan/
Tanggal Evaluasi
Masalah Kolaborasi
Bersihan Jalan Nafas S : klien mengatakan masih batuk berdahak
tidak efektif 7 April
O : Klien Nampak masih batuk,
berhubungan dengan 2017 Ronkhi di seluruh lapang paru
Terlihat adanya secret
akumulasi secret
RR : 24 x/menit irama ireguler
kental N : 90 x/m
TD: 140/90 mmhg
S : 36 , 8 C

A : masalah belum teratasi


Indikator I E
R R
Mendemonstrasikan batuk efektif dan 4 5
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten 4 5
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Mampu
mengidentifikasikan dan mencegah 5 5
faktor yang penyebab.
Saturasi O2 dalam batas normal 4 4
Foto thorak dalam batas normal 4 5
P : Intervensi Dilanjutkan

Pola napas tidak 7 April S: Pasien mengatakan kadang kadang masih


efektif b/d Obstruksi 2017 - sesak napas
jalan napas
O: Tampak masih
- Orthopneu
- Bibir Pucat CRT <2 dtk
- Ronkhi semua lapang paru
- Suara serak
- Batuk berdahak
- Terpasang O2 3 lpm
RR : 24 x/menit irama ireguler
N : 90 x/m
TD : 140/90 mmhg
S : 36 , 8 C

A: maslah belum teratasi


Indikator IR ER
Mende 4 5
monstrasikan
batuk efektif
dan suara
nafas yang
bersih, tidak
ada sianosis
dan dyspneu
(mampu
mengeluarka
n sputum,
mampu 4 5
bernafas dg
mudah,
tidakada
pursed lips)
Menunj
ukkan jalan
nafas yang
paten (klien
tidak merasa 3 5
tercekik,
irama nafas,
frekuensi
pernafasan
dalam
rentang
normal, tidak
ada suara
nafas
abnormal)
Tanda
Tanda vital
dalam
rentang
normal
(tekanan
darah, nadi,
pernafasan)
P : Intervensi Dilanjutkan

Diagnosa Catatan Perkembangan


Keperawatan/ Tanggal Evaluasi
Masalah Kolaborasi
Bersihan Jalan Nafas S : Pasien mengatakan masih batuk berdahak
tidak efektif 8 April
O : Pasien masih Nampak batuk berdahak
berhubungan dengan 2017 Ronkhi di seluruh lapang paru
Terlihat adanya secret
akumulasi secret
Terpasng O2 3 lpm
kental RR : 24 x/menit irama ireguler
P : 88 x/menit
TD: 150/100 mmhg
S : 37, 7 C
A : masalah belum teratasi
Indikator I E
R R
Mendemonstrasikan batuk efektif dan 4 5
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten 4 5
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Mampu 5 5
mengidentifikasikan dan mencegah
faktor yang penyebab.
Saturasi O2 dalam batas normal 4 4
Foto thorak dalam batas normal 4 5

P : Intervensi Dilanjutkan
Pola napas tidak 8 April S: Pasien mengatakan kadang kadang masih
efektif b/d Obstruksi 2017 - sesak napas
jalan napas
O: Tampak masih sesak napas
- Orthopneu
- Bibir Pucat CRT <2 dtk
- Ronkhi
- Batuk berdahak
- Terpasang O2 3 lpm
RR : 24 x/menit irama ireguler
P : 88 x/menit
TD: 150/100 mmhg
S : 37, 7 C
A: maslah belum teratasi
Indikator IR ER
Mende 4 5
monstrasikan
batuk efektif
dan suara
nafas yang
bersih, tidak
ada sianosis
dan dyspneu
(mampu
mengeluarka
n sputum,
mampu 4 5
bernafas dg
mudah,
tidakada
pursed lips)
Menunj
ukkan jalan
nafas yang
paten (klien
tidak merasa 4 5
tercekik,
irama nafas,
frekuensi
pernafasan
dalam
rentang
normal, tidak
ada suara
nafas
abnormal)
Tanda
Tanda vital
dalam
rentang
normal
(tekanan
darah, nadi,
pernafasan)
P : Intervensi Dilanjutkan