En ,a de de se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Banmdica S.A., Institucin
de Salud Previsional, registrada bajo el cdigo de operacin nmero 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cdiz, Rut N 8.773.661-K,
ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el aliado(a):
Sr(a): Cdula de Identidad N:
Domiciliado en:
calle nmero comuna ciudad
que se regir por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:
LIBRE ELECCIN (a) MONTOS OFERTA PREFERENTE (b) (**) MONTOS PRESTADORES
PRESTACIONES Bonicacin MXIMOS Bonicacin MXIMOS DERIVADOS (n)
Usuario/Ao (m) Usuario/Ao (m)
% Tope % Tope % Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Slo Libre Eleccin
CONSULTA MDICA 1,15 UF
EXMENES DE LABORATORIO 2,2 veces AB5 80% Clnica Ciudad del
Mar, Centromed,
Sin Tope Clnica Ciudad del Mar, Clnica Reaca, Centromed, Hospital Sin Tope Clnica de Salud
IMAGENOLOGA 2,2 veces AB5 Clnico FUSAT Integral
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MDICOS
QUIRRGICOS (r) 70% 2,7 veces AB5
DERECHO PABELLN AMBULATORIO 5,3 veces AB5
FONOAUDIOLOGA 2,5 veces AB5 6,5 UF
KINESIOLOGA, MEDICINA FSICA Y FISIOTERAPIA 2,6 veces AB5 7,5 UF Slo Libre Eleccin
PRTESIS Y RTESIS AMBULATORIAS (e) 2,5 veces AB5 13 UF
ATENCIN INTEGRAL DE NUTRICIONISTA Y 1,8 veces AB5 2,5 UF
ENFERMERA (f)
PRESTACIONES DENTALES (PAD) (s) 40% 1 vez AB5 2 UF
Cl. Reaca, Cl.
Ciudad del Mar,
DROGAS ANTINEOPLSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CNCER (g) (r) 90% 18 UF 180 UF 90% Cl. Reaca, Cl. Ciudad del Mar, Hospital Clnico Sin Tope Hospital Cl.
FUSAT, Cl. Dvila, Cl. Santa Mara FUSAT, Cl. Dvila,
Cl. Santa Mara
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE PSIQUIATRA,
CIRUGA DE PRESBICIA Y CIRUGA BARITRICA O 25% de la Cobertura Genrica
DE OBESIDAD (h) Sin Tope Slo Libre Eleccin
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE CIRUGA 50% de la Cobertura Genrica
REFRACTIVA (h)
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRA Y 70% 1,15 UF 3,5 UF
PSICOLOGA
OTRAS PRESTACIONES
TRASLADOS (i) 2,5 veces AB5 5 UF
Slo Libre Eleccin
MARCOS Y CRISTALES PTICOS (j)
MEDICAMENTOS TRATAMIENTO ESCLEROSIS
70% 1,5 UF 1,5 UF
18 UF 210 UF
MLTIPLE (k) (r)
Las notas explicativas se encuentran en las siguientes pginas de este Plan de Salud
TABLA DE FACTORES DE PRECIO (CDIGO 1155)
Tipo de Beneciario Precio Base Nombre Arancel
Edad Cotizantes Cargas UF AB5 (*)
(Aos)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1,40 1,40 1,40 1,40 Precio Total Plan Unidad Arancel
2 a menos de 5 1,00 1,00 0,40 0,40 UF Pesos
5 a menos de 10 1,00 1,00 0,40 0,40 Para calcular la
10 a menos de 15 1,00 1,00 0,40 0,40 equivalencia del
15 a menos de 20 1,00 2,00 0,40 0,40 TIEMPOS MXIMOS DE ESPERA EN DAS CORRIDOS EN LOS
precio en moneda PRESTADORES IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA PREFERENTE
20 a menos de 25 1,00 2,00 0,40 0,60 (mientras sea mdicamente aconsejable)
nacional se utilizar
25 a menos de 30 1,00 2,00 0,60 1,60
el valor que tenga PRESTACIN N DAS
30 a menos de 35 1,00 3,00 1,00 1,60
Consulta Mdica 10 das
35 a menos de 40 1,00 3,00 1,00 1,60 la UF el ltimo
Exmenes de Laboratorio 4 das
40 a menos de 45 1,20 2,50 1,20 1,60 da del mes en
Imagenologa 4 das
45 a menos de 50 1,30 2,50 1,30 1,60 que se pagaron o
Procedimientos Diagnsticos y Teraputicos 5 das
50 a menos de 55 1,60 2,50 1,60 1,60 debieron pagarse las Intervenciones Quirrgicas Programadas 9 das
55 a menos de 60 2,10 2,50 2,10 1,60 remuneraciones del
60 a menos de 65 2,30 2,70 2,30 2,70 - Los tiempos se cuentan desde el da siguiente, al da en que
cotizante.
65 a menos de 70 3,00 3,00 3,00 3,00 el paciente solicite la prestacin.
70 a menos de 75 3,00 3,00 3,00 3,00 - En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos
75 a menos de 80 3,00 3,00 3,00 3,00 mximos de espera, el paciente ser derivado a otro prestador
80 y ms 3,00 3,00 3,00 3,00 por la Isapre.
El valor indicado rige individualmente para cada beneciario por ao de vigencia de benecios. La bonicacin corresponde a la diferencia entre el precio de la
prestacin menos el copago del aliado. Cuando la suma de las bonicaciones en un ao sea superior al monto mximo anual, se otorgar la cobertura mnima que
establece la ley, determinndose de esta forma el nuevo copago del aliado.
Para los Pagos Asociados a Diagnstico (PAD) de Prestaciones Dentales, el monto mximo, para cada uno de los cdigos, por beneciario y por ao-contrato, ser
la cobertura indicada para la respectiva prestacin en el Arancel de Modalidad Libre Eleccin de Fonasa.
El tope general anual por beneciario es nico y comprende todas las bonicaciones otorgadas por la Isapre, tanto por libre eleccin y por oferta preferente, en el
periodo anual de vigencia de benecios. Alcanzado este tope general anual, se otorgar la cobertura mnima que establece la ley.
n) Cuando se congura una insuciencia de todos los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuentra imposibilitado de realizar alguna de las
prestaciones que forman parte de la oferta preferente, el beneciario o familiar deber solicitar a la Isapre la derivacin a algn prestador indicado en la columna
Prestadores Derivados. En caso que este prestador corresponda a Vidaintegra, la derivacin se efectuar a un Vidaintegra de otra comuna, que tenga en esa opor-
tunidad la capacidad tcnica y fsica correspondiente. La solicitud de derivacin podr realizarse en cualquier sucursal de la Isapre. El monto del copago, la cobertura
y tope de bonicacin ser el que hubiese correspondido al beneciario de haberse mantenido en el prestador preferente.
o) La cobertura mnima del plan de salud para cada prestacin no podr ser inferior al 25% de la cobertura del plan para la prestacin genrica correspondiente y
ser siempre la que resulte mayor entre sta y la cobertura Nivel 1 del Arancel Fonasa Libre Eleccin. En el evento, que la cobertura estipulada resultare inferior a
la cobertura Fonasa antes indicada, la Isapre otorgar sta ltima de acuerdo al artculo 190 del Decreto con Fuerza de Ley N 1, de 2005, del Ministerio de Salud.
p) La atencin dental proceder slo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a travs de centros o profesionales en convenio con la Isapre. Este benecio
rige por medio de descuentos acordados entre la Isapre y dichos centros o profesionales en convenio. Se excluye de estos descuentos, los Pagos Asociados a
Diagnstico (PAD).
q) La Isapre otorgar cobertura internacional de acuerdo a los siguientes criterios:
El aliado y los beneciarios del contrato tendrn derecho a bonicacin por las prestaciones otorgadas en el extranjero. La cobertura internacional ambulatoria y
hospitalizada rige por los porcentajes de bonicacin, topes y montos mximos usuario/ao indicados en la columna Libre Eleccin del Plan de Salud. Los tems que
no tengan topes expresados en ella, tendrn un tope de bonicacin de un 90% del arancel de Clnica Santa Mara, con un tope nico y total en medicamentos y
materiales clnicos de 300 UF anuales. Para requerir esta cobertura, el aliado deber atenerse a lo indicado en el artculo 10 letra b) de las Condiciones Generales
del Contrato de Salud. La bonicacin correspondiente se pagar en moneda nacional al cambio ocial vigente de la moneda con que se efectu el pago, el ltimo
da del mes anterior a la fecha de la prestacin. Con todo, el beneciario deber requerir el reembolso de las prestaciones mdicas presentando los documentos
originales legalizados traducidos al espaol, que identiquen y detallen las prestaciones mdicas y su valor cuya bonicacin se solicita y dentro del plazo de 180
das contados desde la fecha de facturacin, transcurrido dicho plazo la Isapre no estar obligada a otorgar benecio alguno.
r) Todos los medicamentos, materiales clnicos e insumos, incluidas las drogas antineoplsicas y los medicamentos para el tratamiento de la esclerosis mltiple, se
bonicarn nicamente en la medida que estn registrados por el Instituto de Salud Pblica (I.S.P.) con nes curativos (por lo que se exceptan, en consecuencia,
los medicamentos con nes de investigacin y experimentacin).
s) Los Pagos Asociados a Diagnstico (PAD) de Prestaciones Dentales slo tendrn bonicacin en modalidad de libre eleccin, sujeto a los mismos trminos, topes
y condiciones aplicables bajo el arancel Fonasa modalidad libre eleccin, por lo que la cobertura se otorgar slo a los beneciarios que tengan entre 12 aos y 17
aos 11 meses 29 das.
t) Para los efectos de este plan de salud, se entiende por Gamma Knife las prestaciones de radiociruga de rganos de la cabeza que incluye Gamma Knife y radioci-
ruga y que actualmente solo otorga la Clnica Dvila.
NORMAS DE BONIFICACIN
Orden Mdica: Toda prestacin ambulatoria, excepto la consulta mdica y los anteojos para presbicia para mayores de 40 aos, requerir tanto para obtener el reem-
bolso como la orden de atencin, acompaar la indicacin mdica que lo origin con su correspondiente diagnstico o hiptesis diagnstico.
La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonicacin, cuando corresponda. Los topes de bonicacin se
expresan en Unidades de Fomento o UF o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonicacin y Montos Mximos Usuario/Ao, se
calcularn de acuerdo al valor que tenga la UF el ltimo da del mes anterior a la fecha de la prestacin al igual que para el clculo de la cotizacin.
Este Plan de Salud se rma en dos ejemplares, quedando uno en poder del aliado.
BRSSCU01