Format : S-13

Nomor Statistik Sekolah

Sekolah Dasar : ..........................................

Alamat : ..........................................

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : ...................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah ....................................

Kecamatan ..............................................................................................
Kab/Kota .................................................................................................
Provinsi .................................................................. menerangkan bahwa :
Nama : ............................................................
Nomor Induk : ............................................................
Jenis Kelamin : Lak-laki/Perempuan *)
Siswa Kelas : ............................................................
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali siswa *)
Nama : ............................................................
Pekerjaan : ............................................................
Alamat : ............................................................
telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar .....................................
di ........................................... dengan alasan ...............................................
.....................................................................................................................
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) yang
bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua/wali siswa.

..............................................
Kepala Sekolah

...............................................
NIP. ........................................
*) Coret yang tidak perlu.

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi
danlembar kedua dikirim pada kami.

Nomor Statistik Sekolah

1 0 1 0 3 6 3 0 4 0 3 1

NAMA SEKOLAH : .........................................................

STATUS SEKOLAH : .........................................................
ALAMAT : .........................................................
DESA/KELURAHAN : .........................................................
*)
KECAMATAN : .........................................................
KAB/KOTA*) : .........................................................
PROVINSI : .........................................................
DITERIMA : .........................................................
TANGGAL
DI KELAS : .........................................................
..............................................
Kepala Sekolah

...............................................
NIP. ........................................
*) Coret yang tidak perlu.