Anda di halaman 1dari 16

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

IDENTITAS KLIEN

Nama Pasien :

Umur :

Jenis Kelamin :

No RM :

Nama keluarga :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat Kantor :

Alamat Rumah :

Diagnosa Medis :

Datang ke RS tanggal :

Kendaraan : Ambulan ; Mobil Pribadi ; Kendaraan lain..

PENGKAJIAN

Keluhan utama :

Riwayat Penyakit :

Pengkajian Keperawatan Masalah/Diagnosa Tindakan Keperawatan


Keperawatan
A. Airway Aktual Membersihkan jalan
Bebas Resiko nafas
Tidak bebas Bersihan jalan nafas tidak Memberikan posisi
Pangkal lidah jatuh
efektif nyaman fowler/semi
Sputum
Darah fowler
Spasme Mengajarkan teknik
Benda asing batuk efektif
Melakukan
pengisapan lender
Melakukan auskultasi
paru secara periodic
Suara nafas :
Normal Ma
Stidor Emasang oro/naso
Tidak ada suara nafas faringeal airway
Lain-lain. Memberikan posisi
miring mantap jika pasien
tidak sadar
Melakukan jaw thrust,
chin lift
Lain-
lain
.

B. Breathing Aktual Mengobservasi


Pola nafas : Resiko frekwensi, irama
Apneu Pola nafas tidak efektif kedalaman suara nafas
Dyspneu
Mengobservasi
Bradipneu
Takhypneu penggunaan otot bantu
orthopneu pernafasan
Bunyi Nafas : Memberikan posisi
Vesikuler semifowler
Stridor Jika tidak ada kontra
Wheezing indikasi
ronchi
Memperhatikan
Irama Nafas :
Teratur pengembangan dinding
Tidak teratur dada
Penggunaan otot bantu Melakukan fisioterapi
nafas : dada jika tidak ada kontra
Retraksi dada indikasi
Cuping hidung Kolaborasi : pemberian
Jenis Pernafasan : O2, dan pemeriksaan AGD
Pernafasan dada
Lain-
Pernafasan perut
Lain-laian.. lain
.
C. Circulation Aktual Mengawasi adanya
Akral :Hangat/dingin Resiko perubahan warna kulit
Pucat : ya/tidak Perubahan perfusi Mengukur tanda-
Cianosis : ya/tidak
jaringan serebral tanda vital
Pengisian kapiler : <2
detik/>2 dtk
Nadi : teraba/tidak teraba Mengkaji kekuatan
Tekanan darah : nadi perifer
..mmHg Mengkaji tanda-tanda
Perdarahan : ya/tidak, jika ya dehidrasi
..cc Mengobservasi
Lokasi keseimbangan cairan
perdarahan. Meninggikan daerah
Kelembaban kulit ; yang ceera jika tidak ada
lembab/kering kontra indikasi
Turgor : normal/kurang Memberikan cairan
Lain-lain: peroral jika
.. memungkinkan
Mengobservasi tanda-
tanda adanya
kompartemen syndrome
Lain-
lain
.
Adanya riwayat kehilangan Aktual Mengkaji tanda-tanda
cairan dalam jumlah besar : Resiko dehidrasi
diare( ), muntah ( ), luka Volume cairan tubuh Mengkaji tanda-tanda
bakar ( ), perdarahan ( ) kurang dari kebutuhan vital, tingkat kesadaran
Akral : hangat/dingin Memberikan cairan
Pucat : ya /tidak peoral jika masih
Cianosis : ya/tidak memungkinkan. Hingga
Pengisian kapiler : <2 detik/>2 2000-2500 cc/hr
dtk Memberikan cairan
Nadi : teraba/tidak teraba melalui intravena
Tekanan darah : Memonitor perubahan
..mmHg turgor, membrane mukosa
Perdarahan : ya/tidak, jika ya dan kapilari refill
..cc Memonitor intake-
Lokasi
output cairan setiap jam:
perdarahan.
pasang kateter
Kelembaban kulit ;
Menyiapkan alat-alat
lembab/kering
Turgor : normal/kurang untuk memasang CVP jika
Luas Luka bakar..% diperlukan
Grade :....... Memonitor CVP dan
Lain-lain: perubahan nilai elektrolit
.. tubuh

KOLABORASI
Melakukan infuse dg
jarum yang besar 2 line
Menyiapkan
pemberian transfuse
darah jika penyebabnya
perdarahan, koloid jika
darah transfuse susah
didapat.
Lain-
lain
.
D. Disability Aktual Mengkaji karakteristik
Tingkat kesadaran : Resiko nyeri
Nilai GCS dewasa : E M Perubahan perfusi Mengukur tanda-
V jaringan serebral tanda vital
Pada anak : A V P U
Mengobservasi
Pupil : normal/tidak
Respon cahaya : +/- perubahan tingkat
Ukuran pupil : isokor/anisokor kesadaran
Diameter : 1 mm/2 Meninggikan kepala
mm/3mm/4mm 15-30 derajat jika tidak
Penilaian ekstremitas ada kontra indikasi
Sensorik : ya/tidak Mengobservasi
Motorik : ya/tidak kecukupan cairan
Kekuatan otot
Lain-lain..
KOLABORASI:
Pemberian oksigen
Pemasangan infuse
Monitor hasil AGD dan
laporkan hasilnya
Memberikan terafi
sesuai indikasi
Lain-
lain
.

E. Exposure Nyeri (akut/kronis) Mengkaji karakteristik


Adanya trauma pada nyeri, gunakan
daerah pendekatan PQRST
Adanya jrjas/luka pada Mengajarkan teknik
daerah.. relaksasi
Ukuran luas.cm
Membatasi aktifitas
Kedalaman luka: lain-lain:
yang meningkatkan
intensitas nyeri
Kolaborasi unuk
pemberian terapi ( )
analgetik, ( )Oksigen,
( )infuse, ( ) perekaman
EKG
Lain-
laian
..
F.Fahrenheit (suhu tubuh) Aktual mengobservasi
Suhu : Resiko
Lamanya terpapar Hyperthermia
suhupanas/dinginjam
Riwayat pemakaian obat.
Riwayat penyakit :
- Metabolic
- Kehilangan cairan

- Penyakit SSP
- Lain-lain:..

F.Fahrenheit (suhu tubuh) Aktual Monitor, TTV, Tingkat


Suhu : Resiko kesadaran, saturasi
Lamanya terpapar Hypothermia oksigen, irama jantung
suhupanas/dinginjam
Riwayat :
Melindungi pasien
- Cedera kepala
- Hipoglikemia dari lingkungan yang
- Dampak tindakan medis dingin
( ) pemberian cairan
infuse yang terlalu dingin Membuka semua
( ) pemberian transfuse pakaian pasien yang
Darah yang masih dingin basah

Lain-
Melakukan
lain
penghangatan tubuh
.
pasien secara bertahap (1
cc/jam) dg selimut tebal

Mengkaji tanda-tanda
cedera fisik akibat cedera
dingin: kulit melepuh,
edema, timbulnya
bula/vesikel, menggigil

Menganjurkan pasien
agar tidak
menggosok/menggaruk
kulit yang melepuh

Mengantisipasi jika
tindakan gagal melakukan
gastric lavage dengan air
hangat

Kolaborasi untuk:
( ) memberikan oksigen
sesuai dengan instruksi

( ) memberikan cairan
melalui intra vena dengan
cairan yang hangat

( ) menyiapkan alat-alat
intubasi jika diperlukan
Lain-
lain
.

Lain-lain, Misalnya :
- Resiko terhadap infeksi
- cemas
Tindakan Keperawatan dan evaluasi

Form : tindakan keperawatan dan evaluasi

Nama pasien :

No. medical record :

Tanggal :

Ja Tindakan paraf jam Evaluasi paraf


m keperawatan keperawatan
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
UNIT GAWAT DARURAT

IDENTITAS/BIODATA
Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Tanggal :

No. Medrec :

Diagnosa Medis :

Alamat :

ANAMNESA : (Kronologis kejadian)

...................................

Jam Data Masalah Jam Tindakan


Keperawatan Keperawatan
PRIMARY SURVEY
AIRWAY :

BREATHING :

CIRCULATION:
JAM EVALUASI
JAM DATA MASALAH JA TINDAKAN
KEPERAWATAN M KEPERAWATAN
SECONDARY
SURVEY:
JAM EVALUASI
JAM DATA MASALAH JAM TINDAKAN
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
JAM EVALUASI