Anda di halaman 1dari 9

PROGRAM PROFESI NERS

KEP GADAR DAN KRITIS


FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN

BIODATA PASIEN

NO MEDREC : RUANG :

I. IDENTITAS PASIEN

Nama :

Tanggal lahir :

Umur :

Agama :

Alamat :

Kultur :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Cara bayar :

Dx. Medis :

Tgl. MRS :

Tgl. Pengkajian :

II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :

Umur :

Alamat :

Agama :

Hub. Dengan klien :


PROGRAM PROFESI NERS
KEP GADAR DAN KRITIS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN

PENGKAJIAN

TANGGAL :
PROGRAM PROFESI NERS
KEP GADAR DAN KRITIS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN

PENGKAJIAN

TANGGAL :

V. DATA PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi


PROGRAM PROFESI NERS
KEP GADAR DAN KRITIS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN

VI. TERAPI MEDIS

Nama Obat Dosis Jalur Pemberian Indikasi


PROGRAM PROFESI NERS
KEP GADAR DAN KRITIS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN

INTERVENSI KEPERAWATAN

WAKTU DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL NAMA


KEP TTD
PROGRAM PROFESI NERS
KEP GADAR DAN KRITIS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

WAKTU DIAGNOSA KEP. TINDAKAN RESPON NAMA &


TTD
PROGRAM PROFESI NERS
KEP GADAR DAN KRITIS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN

EVALUASI

WAKTU DIAGNOSA EVALUASI KEPERAWATAN NAMA &


TTD
KEP.
PROGRAM PROFESI NERS
KEP GADAR DAN KRITIS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH


PROGRAM PROFESI NERS
KEP GADAR DAN KRITIS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN