No. Bukti Kas : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.00.01.09.5.2.2.03.

12
Tahun Anggaran : 2008

KWITANSI

Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

Uang sebesar : = Empat ratus ribu rupiah =

Guna pembayaran : Biaya Pemeliharaan alat kantor untuk Puskesmas Rambipuji

bulan Mei sesuai faktur terlampir

Terbilang Rp. 400.000,-

Jember, 6 Mei 2008

Mengetahui ,
Kepala Puskesmas Bendahara Pembantu Yang Menerima
Pengeluaran

Dr. H. MOCH. HUSNAN LILIK KUSDARMI MARSUNIK

NIP. 140 202 297 NIP. 140 127 009
 Tanggal ..

Kepada Yth.
Puskesmas Rambipuji
di - J E M B ER

Nota No : ..

HARGA JUMLAH
NO. BANYAKNYA NAMA BARANG
SATUAN Rp Rp

Dirinci jenis belanjanya

TOTAL Rp. Rp.

Jember, 2008

Tanda Terima Yang Menerima

NAMA TERANG

No. Bukti Kas : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.00.01.09.5.2.2.03.12

 Tahun Anggaran : 2008

KWITANSI

Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

Uang sebesar : = Dua ratus ribu rupiah =

Guna pembayaran : Biaya Perawtaan komputer untuk Puskesmas Sumbersari

bulan Januari sesuai faktur terlampir

Terbilang Rp. 200.000,-

Jember, 2008

Mengetahui ,
Kepala Puskesmas Bendahara Pembantu Yang Menerima
Pengeluaran

Dr. H. MOCH. HUSNAN LILIK KUSDARMI _____________________

NIP. 140 202 297 NIP. 140 127 009
No. Bukti Kas : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.00.01.10.5.2.2.01.01
Tahun Anggaran : 2008

KWITANSI

Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

Uang sebesar : = Empat ratus ribu rupiah =

Guna pembayaran : Pembelian alat tulis kantor untuk Puskesmas Rambipuji

bulan Mei 2008 sesuai faktur terlampir

Terbilang Rp. 400.000,-

Jember, 6 Mei 2008

Mengetahui ,
Kepala Puskesmas Bendahara Pembantu Yang Menerima
Pengeluaran

Dr. H. MOCH. HUSNAN LILIK KUSDARMI SUGIHARTONO

NIP. 140 202 297 NIP. 140 127 009 RAMBIPUJI
No. Bukti Kas : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.00.01.11.5.2.2.06.02
Tahun Anggaran : 2008

KWITANSI

Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

Uang sebesar : = Delapan puluh ribu rupiah =

Guna pembayaran : Biaya penggandaan / foto copy untuk Puskesmas Rambipuji

bulan Mei 2008 sesuai faktur terlampir

Terbilang Rp. 80.000,-

Jember, 6 Mei 2008

Mengetahui ,
Kepala Puskesmas Bendahara Pembantu Yang Menerima
Pengeluaran

Dr. H. MOCH. HUSNAN LILIK KUSDARMI SUGIHARTONO

NIP. 140 202 297 NIP. 140 127 009 RAMBIPUJI
No. Bukti Kas : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.00.01.14.5.2.2.01.03
Tahun Anggaran : 2008

KWITANSI

Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

Uang sebesar : = Delapan puluh ribu rupiah =

Guna pembayaran : Biaya Pembelian alat listrik dan elektronik untuk Puskesmas Rambipuji
bulan Mei 2008 sesuai faktur terlampir

Terbilang Rp. 80.000,-

Jember, 6 Mei 2008

Mengetahui ,
Kepala Puskesmas Bendahara Pembantu Yang Menerima
Pengeluaran

Dr. H. MOCH. HUSNAN LILIK KUSDARMI B.SUCIPTO

NIP. 140 202 297 NIP. 140 127 009 RAMBIPUJI
No. Bukti Kas : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.00.01.14.5.2.2.01.05
Tahun Anggaran : 2008

KWITANSI

Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

Uang sebesar : = Tiga ratus tujuh puluh lima ribu rupiah =

Guna pembayaran : Biaya Pembelian alat kebersihan dan bahan pembersih untuk Puskesmas
Rambipuji bulan Mei 2008 sesuai faktur terlampir

Terbilang Rp. 375.000,-

Jember, 7 Mei 2008

Mengetahui ,
Kepala Puskesmas Bendahara Pembantu Yang Menerima
Pengeluaran

Dr. H. MOCH. HUSNAN LILIK KUSDARMI NOVI

NIP. 140 202 297 NIP. 140 127 009 RAMBIPUJI

No. Bukti Kas : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.00.01.14.5.2.2.01.06

 Tahun Anggaran : 2008

KWITANSI

Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

Uang sebesar : = Dua ratus lima puluh ribu rupiah =

Guna pembayaran : Pengisian tabung gas / elpiji untuk Puskesmas Rambipuji

bulan Mei 2008 sesuai faktur terlampir

Terbilang Rp. 250.000,-

Jember, 7 Mei 2008

Mengetahui ,
Kepala Puskesmas Bendahara Pembantu Yang Menerima
Pengeluaran

Dr. H. MOCH. HUSNAN LILIK KUSDARMI MARSUNIK

NIP. 140 202 297 NIP. 140 127 009 RAMBIPUJI

Bukti Kas : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.00.02.26.5.2.2.20.03

 Tahun Anggaran : 2008

KWITANSI

Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

Uang sebesar : = Satu juta rupiah =

Guna pembayaran : Biaya Pemeliharaan gedung Puskesmas untuk Puskesmas Sumbersari

bulan Januari sesuai faktur terlampir

Terbilang Rp. 1.000.000,-

Jember, 2008

Mengetahui ,
Kepala Puskesmas Bendahara Pembantu Yang Menerima
Pengeluaran

Dr. H. MOCH. HUSNAN LILIK KUSDARMI _____________________

NIP. 140 202 297 NIP. 140 127 009

No. Bukti Kas : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.00.02.26.5.2.2.20.03

 Tahun Anggaran : 2008

KWITANSI

Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

Uang sebesar : = Satu juta rupiah =

Guna pembayaran : Biaya Pemeliharaan Pustu ntuk Puskesmas Sumbersari

bulan Januari sesuai faktur terlampir

Terbilang Rp. 1.000.000,-

Jember, 2008

Mengetahui ,
Kepala Puskesmas Bendahara Pembantu Yang Menerima
Pengeluaran

Dr. H. MOCH. HUSNAN LILIK KUSDARMI _____________________

NIP. 140 202 297 NIP. 140 127 009

No. Bukti Kas : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.00.02.26.5.2.2.20.03

 Tahun Anggaran : 2008

KWITANSI

Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

Uang sebesar : = Satu juta rupiah =

Guna pembayaran : Biaya Pemeliharaan Polindes Puskesmas Sumbersari

bulan Januari sesuai faktur terlampir

Terbilang Rp. 1.000.000,-

Jember,
2008

Mengetahui ,
Kepala Puskesmas Bendahara Pembantu Yang Menerima
Pengeluaran

Dr. H. MOCH. HUSNAN LILIK KUSDARMI _____________________

NIP. 140 202 297 NIP. 140 127 009
No. Bukti Kas : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.00.02.26.5.2.2.20.03
Tahun Anggaran : 2008

KWITANSI

Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

Uang sebesar : = Sepuluh juta sembilan puluh lima ribu rupiah =

Guna pembayaran : Pengadaan material untuk Pemeliharaan Gedung Puskesmas

Sumbersari Kecamatan Sumbersari

Terbilang Rp. 10.095.000,-

Penerima

CV.................................

___________________
Direktur

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Pembuat Komitmen

SOEJATNO, SH.MM dr. Hj. NURBAITI, M.Kes

NIP. 140 080 623 NIP. 140 243 457

Pengguna Anggaran Lunas dibayar

Tgl ..................
Bendahara
Pengeluaran

dr. OLONG FADJRI MAULANA, MARS Hj. HARIYATI, SKM

NIP. 140 106 350 NIP. 140 069 244

REKAPITULASI PEMELIHARAAN GEDUNG

PUSKESMAS SUMBERSARI
 KECAMATAN SUMBERSARI

NO NAMA BARANG JUMLAH HARGA JUMLAH

BARANG SATUAN
A BAHAN MATERIAL
1 Keramik Dinding 30x 30 76 m2
2 Kusen Alumunium 14.6 m2
3 Kaca Riben 5 mm 26 m
4 Kusen Pintu Kayu 1 bh
5 Daun Pintu 3 bh
6 List Gibsum 80 m
7 Pasir 18 m3
8 Semen PC 40 kg 38 sak
9 Batu merah 2000 bh
10 Cat Tembok 39 kg
11 Cat Kayu 10 kg
12 Cat Meni 2 kg
13 Palmir Tembok 26 kg
14 Plamir Kayu 3 kg
15 Minyak cat/Tiner 8 ltr
16 Kran Air 2 bh
17 Kunci Pintu 4 bh
18 Lampu TL 8 set
19 Kipas Angin Gantung 2 bh
20 Paku
21 Grendel Tanam 20 bh
22 Karan + Wastafel 2 bh
23 Kunci Pintu 2x Pilar 2 bh
24 Lampu TL 2 bh
JUMLAH BAHAN

B JUMLAH ONGKOS TUKANG

TOTAL KESELURUHAN

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Pembuat Komitmen

SOEJATNO, SH.MM dr. Hj. NURBAITI, M.Kes

NIP. 140 080 623 NIP. 140 243 457
No. Bukti Kas : Kode Rekening :
1.02.1.02.01.00.02.26.5.2.2.20.03
Tahun Anggaran : 2008
 KWITANSI
Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

Uang sebesar : = =

Guna pembayaran : Ongkos Tukang untuk Pemeliharaan Gedung Puskesmas Sumbersari

Kecamatan sumbersari

Terbilang Rp.

NO NAMA PEKERJA JUMLAH Ongkos JUMLAH TANDA

HARI Perhari TANGAN
A ONGKOS TUKANG
PAIJAN 16 Oh
SAIFUL BAHRI 16 Oh
AMIN 16 Oh
AHMAD ROSIDI 16 Oh

JUMLAH
ONGKOS PEMBANTU
B
TUKANG
AHNAN 13 Oh
SAPIUDIN 13 Oh
ACUN 13 Oh
ARIF 13 Oh
IKBAL 14 Oh
JUMLAH

TOTAL SELURUHNYA

Mengetahui, Bendahara Pembantu Pengeluaran

Kepala Puskesmas Sumbesari

NIP NIP

Pejabat Pelaksana Teknis Pejabat Pembuat Komitmen Lunas dibayar

Kegiatan Tgl .....................
Bendahara
Pengeluaran

SOEJATNO, SH.MM dr. Hj. NURBAITI, M.Kes Hj. HARIYATI, SKM

NIP. 140 080 623 NIP. 140 243 457 NIP. 140 069 244

No. Bukti Kas : Kode Rekening :

1.02.1.02.01.00.02.26.5.2.2.20.03
Tahun Anggaran : 2008

KWITANSI
Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

Uang sebesar : = =

Guna pembayaran : Ongkos Tukang untuk Pemeliharaan Gedung Puskesmas Sumbersari

Kecamatan sumbersari

Terbilang Rp.

Mengetahui, Bendahara Pembantu Pengeluaran

Kepala Puskesmas Sumbesari

NIP NIP
 Terbilang Rp. 1.000.000,-

Jember,
2008

Mengetahui ,
Kepala Puskesmas Bendahara Pembantu Pengeluaran Yang Menerima
TOKO & STEMPEL
NAMA TERANG
TTD + MATERAI
6000
_____________________ __________________________ _____________________
NIP. NIP.