CEK LIST VALIDASI GIZI

UPT PUSKESMAS : ................................................................

Tanggal : ...............................................................
N URAIAN R1 GIZI F2 GZ KOHOR KET
O T
1 Sasaran Bayi (0-11 bln) (S) L / P / / /
Sasaran Bayi (12-24 bln) (S) L / P / / /
Sasaran Bayi (24-60 bln) (S) L / P / / /
2 Jum. Bayi (0-11 bln) ditimbang (D) L/P / / /
Jum. Balita (12-24 bln) ditimbang (D) L/P / / /
Jum. Balita (25-60 bln) ditimbang (D) L/P / / /
3 Jum. Bayi (0-11 bln) naik timbangannya (N) L/P / / /
Jum. Balita (12-24 bln) yg naik timbangannya (N) L/P / / /
Jum. Balita (25-60 bln) yg naik timbangannya (N) L/P / / /
4 Jum. Bayi (0-11 bln) yg timbangannya turun (T) L/P / / /
Jum. Balita (12-24 bln) yg timbangannya turun (T) L/P / / /
Jum. Balita (25-60 bln) yg timbangannya turun (T) L/P / / /
5 Jum. Bayi ASI Eksklusif (E1) / / /
Jum. Bayi ASI Eksklusif (E2) / / /
Jum. Bayi ASI Eksklusif (E3) / / /
Jum. Bayi ASI Eksklusif (E4) / / /
Jum. Bayi ASI Eksklusif (E5) / / /
Jum. Bayi ASI Eksklusif (E6) / / /
6 Jum. Bayi (0-11 bln) yangg BGM L/P / / /
Jum. Balita (12-24 bln) yang BGM L/P / / /
Jum. Balita (25-60 bln) yang BGM L/P / / /
7 Jum. Bayi dan Balita menderita Gizi Buruk / / /
8 Jum. Balita BGM mendapatkan PMT / / /
Juml. Balita Gizi buruk mendapatkan PMT / / /
9 Cakupan Vitamin A bayi 6-11 bln (A0) Februari / / /
Cakupan Vitamin A bayi 6-11 bln (A0) Agustus / / /
Cakupan Vitamin A balita 12-60 bln (A1) Februari / / /
Cakupan Vitamin A balita 12-60 bln (A2) Agustus / / /
10 Jum. Bufas dapat Vitamin A
11 Jum. WUS KEK
12 Jum. Bumil KEK
13 Jum. Bumil KEK mendapatkan PMT
14 Jum. Bumil dapat Fe 1
Jum. Bumil dapat Fe 2
Jum. Bumil dapat Fe 3
15 Jum. Kader

16. Jumlah ketersediaan obat dan sarana prasarana program gizi

OBAT GIZI/SARANA Diterima dari Dikeluarka Stok Keterangan
Dinkes Kab n
Vit. A kapsul biru
Vit. A kapsul merah
Tablet Fe
PMT Balita
PMT Bumil
Mineral Mix
Tablet Zinc
Dacin
Celana Timbang
Sarung Timbang
KMS
Lain-lain ...................
17. Apa saja kegiatan program gizi yang mendapatkan dukungan dana dari BOK/lainnya ?
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

18. Kendala-kendala yang dihadapi oleh puskesmas berkaitan dengan program gizi ?
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
19. Saran berkaitan dengan kendala yang dihadapi oleh puskesmas berkaitan dengan program gizi?
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

Sumenep, ..............................................

................................................................
NIP.